Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современные аспекты этиологии, патогенеза, клинического течения и терапии атопического дерматита 14
1.2. Применение физиотерапевтических методов при лечении атопического дерматита 25
1.3. Методы фототерапии в дерматологии 33
Глава 2. Объект и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 45
2.2. Специальные методы исследования 50
2.2.1. Определение индексов тяжести кожного процесса 50
2.2.2. Оценка качества жизни больных 52
2.2.3. Методы исследования барьерной функции кожи 55
2.2.4. Исследование состояния микроциркуляции 55
2.3. Клинико-биохимические методы исследования 58
2.4. Иммунологические методы исследования 59
2.5.Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы 60
2.5.1. Проведение и трактовка клиностатической пробы 60
2.5.2. Проведение и трактовка ортостатической пробы 60
2.5.3. Исследование дермографизма 61
2.5.4.Исследование вегетативного статуса методом кардиоинтервалографии 61
2.6. Методы и методики лечения 62
2.7. Методы статистической обработки результатов исследования 67
Глава 3. Применение электромагнитных полей ультрафиолетового диапазона в комплексном лечении больных атопическим дерматитом
3.1. Сравнительный* анализ влияния- ультрафиолетового излучения различных диапазонов на клиническую симптоматику у взрослых больных атопическим дерматитом 67
3.2. Сравнительный анализ влияния ультрафиолетового излучения различных диапазонов на состояние клеточного и гуморального звена иммунитета - 76
3.3. Влияние сочетанной средневолновой узкополосной и длинноволновой, широкополосной фототерапии на состояние микроциркуляции у больных атопическим дерматитом 85
3.4. Сравнительный, анализ влияния ультрафиолетового излучения различных диапазонов; на клинико-биохимические показатели, у взрослых больных атопическим дерматитом 87
3.5. Сравнительный анализ, влияния- ультрафиолетового излучения различных диапазонов на состояние барьерной функциикожи 93
3.6. Сравнительный анализ влияния различных методов фототерапии на качество жизни у взрослых пациентов с атопическим дерматитом 97
3.7. Терапевтическая эффективность различных методов фототерапии больных атопическим дерматитом 102
Глава 4. Лазерное и инфракрасное облучение в комплексном лечении больных атопическим дерматитом
4.1. Сравнительный анализ эффективности лазеротерапии при различных методических подходах с учетом клинической симптоматики и качества жизни у взрослых больных атопическим дерматитом 105
4.2. Сравнительный анализ влияния импульсного инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения различных режимов на состояние вегетативного статуса у больных атопическим дерматитом 109
4.3. Сравнительный анализ влияния лазеротерапии при различных методических подходах на состояние клеточного и гуморального звена иммунитета 117
4.4. Сравнительный анализ влияния импульсного инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения различных режимов на клинико-биохимические показатели у больных атопическим дерматитом 126
4.5. Эффективность применения фотофореза Лонгидазы при ограниченных формах АтД 132
4.6. Эффективность применения поляризованного света у взрослых пациентов с атопическим дерматитом 138
Глава 5. Методы фототерапии в медицинской реабилитации и профилактике атопического дерматита
5.1 Отдаленные результаты применения различных видов фототерапии с учетом дерматологического статуса и качества жизни больных 149
5.1.1. Отдаленные результаты применения УФО различных сректральных диапазонов — 149
5.1.2. Отдаленные результаты применения фотофореза Лонгидазы и Пайлер-терапии — 152'
5.2. Сравнительный анализ эффективности применения различных видов фототерапии в межрецидивный период 157
5.3. Результаты влияния электромагнитных полей оптического диапазона на регуляторные системы организма и система применения различных видов фототерапии у больных атопическим дерматитом 161
Заключение 165
Выводы 187
Практические рекомендации 190
Список литературы
- Применение физиотерапевтических методов при лечении атопического дерматита
- Определение индексов тяжести кожного процесса
- Сравнительный анализ влияния ультрафиолетового излучения различных диапазонов на состояние клеточного и гуморального звена иммунитета
- Сравнительный анализ влияния импульсного инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения различных режимов на состояние вегетативного статуса у больных атопическим дерматитом
Введение к работе
На современном; этапе: развития медицинской науки и практического здравоохранения восстановительная! медицина обеспечивает не только- научное обоснование, но ш возможность системного применения, немедикаментозных технологий в комплексной профилактике, терапии и медицинской реабилитации, с учетом адаптивных возможностей организма (Разумов* А.Н., 2005; 2007). Преимущества немедикаментозных методов восстановительной, коррекции функциональных резервов; организма основываются, прежде всего, на. активации эндогенных биорегуляторов, что обеспечивает отсутствие явлениш тахифилаксии, аллергических, токсических и других побочных эффектов, свойственных . медикаментозной терапииг и- позволяет снижать, эффективную: терапевтическую- дозу лекарств'.; или* полностью обходиться*, бёзг них (Бобровницкий И; П., 2003;. 2007; Єтародубов В1. Щ, 2004> Однош из основных задач- восстановительноШ медицины и физиотерапии является* разработка;: медицинских^ технологий! применения лечебных' физических факторов* в* целях, активного^ восстановления? функционального состояния! организма;. нарушенного неблагоприятным воздействием факторов' внешней среды^ профессиональной деятельностью или болезнью.
В последние годы большое внимание уделяется разработке технологий восстановительной медицины, основанных на применении естественных и преформированных физических факторов; в лечении кожных заболеваний. Среди аппаратных физиотерапевтических методов, применяемых в дерматологии, по-прежнему основное место занимает фотолечение (Улащик В:С, 2003; Волнухин В; А., 2007; Олисова О.Ю., 2007; Aydogan> К., 2008; Engin В., 2008; Kircik L., 2008). Патогенетическая направленность различных видов фототерапии, возможность влиять на* регуляторные системы организма в сочетании с непосредственным воздействием^ на функциональное состояние кожи делают это направление физиотерапии приоритетным; применительно к кожным заболеваниям;. В; полной мере это- относится и; Кт атопическому дерматиту.
Совершенствование технологий лечения АтД - является серьёзной
медицинской и социальной проблемой, значимость которой определяется,
прежде всего, широким распространением этой патологии. По данным ВОЗ
заболеваемость атопическим дерматитом за последнее десятилетие увеличилась
в два раза и составляет 5-20% населения планеты (Хаитов Р. М., Кубанова А.
А., 2004; Proksch Е. 2008; Thurmond* R., 2008). По данным Департамента
здравоохранения г. Москвы в 2007 году удельный вес пациентов с атопическим
дерматитом, состоящих на диспансерном учете, составил 46,1%, а среди
впервые зарегистрированных дерматологических больных - 49,1%.
Актуальность проблемы разработки комплексных технологий
восстановительной1 медицины для лечения больных АтД, обусловлен тем обстоятельством, что'Этиопатогенез атопического дерматита не представляется в достаточно полной степени изученным и в научно-исследовательском плане весьма актуальным продолжает оставаться* необходимость дальнейшие исследований механизмов этого заболевания и на их основе разработка и совершенствование системы применения физиотерапевтических технологий восстановительной коррекции функционального состояния различных регуляторных систем организма, нарушенных данной патологией.
Известно, так же, что социально-поведенческие стороны жизни, дополняемые* экономическими, особенно подвержены неблагоприятным изменениям, когда при частых обострениях, длительных госпитализациях ущемляются возможности больного к полноценной жизнедеятельности, что в целом приводит к общему снижению качества жизни пациентов, их социальной дезадаптации (Сосунова И. А., 2003; Скрипкин Ю. К., 2006; Brenninkmeijer Е., 2008; Chida Y., 2008; Verhoeven Е., 2008).
Не смотря на то, что в последние1 годы появились работы, свидетельствующие об эффективности применения- различных видов фототерапии при атопическом дерматите (Владимиров В. В., 2004; Хан М. А., 2006; Олисова О. Ю., 2007; Lipozencic J., 2007; Meduri N., 2007; Engin В., 2008), эта проблема еще далека от решения и требует дальнейшего изучения. Вместе с
7 тем, перспективным направлением современной физиотерапии является оптимизация воздействий, в том числе и лазерных, которая может осуществляться различными способами (Миненков А. А., 2004; Илларионов В. Е., 2006; Кончугова Т. В., 2008). Так же актуальным остается вопрос о сравнительном, анализе эффективности, обобщении и систематизации результатов применения различных методов фотолечения, создания единого концептуального и дифференцированного подхода к назначению этих физических факторов с учетом клинической картины заболевания и стадии патологического процесса. Определенный интерес представляет разработка схем применения антиоксидантных препаратов, топических адъювантных средств - как неотъемлемой части фототерапии у больных атопическим дерматитом (Олисова О.Ю., 2007; Потекаев Н. Н., 2007; Катунина О. Р., 2008).
Все вышеперечисленное' определило цель и задачи настоящего исследования:
Цель исследования: Разработать и дать научное обоснование системы , технологий* дифференцированного применения электромагнитных полей оптического диапазона1 в, лечении и- профилактике атопического дерматита у взрослых пациентов в зависимости от тяжести заболевания и особенностей функционального состояния организма.
Задачи исследования:
1. В сравнительном аспекте изучить влияние сочетанного применения
узкополосного средневолнового и широкополосного длинноволнового
излучения (УФБ311нм/УФА320-400нм) на клеточный и гуморальный
иммунитет, процессы аллергизации и сенсибилизации у взрослых больных
атопическим дерматитом.
2. Выявить особенности влияния сочетанного применения узкополосного
средневолнового и широкополосного длинноволнового излучения на состояние
микроциркуляции у пациентов с атопическим дерматитом.
3'... Исследовать, влияние- ультрафиолетового облучения различного спектрального диапазона на: содержание трансэпидермальной жидкости в роговом слое; состояние барьерной функции кожи у больных атопическим дерматитом т оценить, эффективность применения- адъювантных топических средств; с целью профилактики ранних;, негативных эффектов ультрафиолетового облучения;
Оценить. терапевтическую и профилактическую ценность сочетанного применения-, узкополосного средневолнового и широкополосного длинноволнового излучения^ взрослых больных атопическим дерматитом по данным: непосредственных и отдаленных результатов;, с учетом клинической симптоматикиш качества жизни;
В сравнительном аспекте изучить влияние:, на тяжесть клинических проявлений^ на*^ состояние вегетативной нервной системы, механизмы, аллергизациш и сенсибилизации; низкоинтенсивного' импульсного лазерного1 излучения в; режиме: постоянно? меняющейся? частоты; приї различных: локализациях воздействия у больных атопическим»дерматитом.
Разработать метод фотофореза: Лонгидазьг 3000 ME, изучить клиническую эффективность с учетом состояния-гуморального:звена иммунной' системы и микроциркуляции у пациентов с ограниченными формами атопического дерматита, резистентными к традиционной терапии.
Изучить особенности: механизма действия некогерентного низкоэнергетического поляризованного света у больных с ограниченной формой атопического дерматита с учетом клинической симптоматики и состояния адаптивных систем организма.
Разработать критерии и показания: для дифференцированного применения различных видов фототерапии^ в лечении и профилактике атопическогощерматита с учетом анализа их эффективности'независимости от особенностей4 исходного дерматологического статуса и функционального состояния организма;
Научная новизнаr
В'1 работе впервые научно' обоснована система дифференцированного применения: различных, видов, фототерапии в зависимости от тяжести заболеваниями особенностей функционального состояния организма у взрослых больных атопическим'дерматитом.
Результатами проведенного исследования доказана более высокая^ клиническая, эффективность/ сочетанного; применения узкополосного, средневолнового и: широкополосного длинноволнового- УФгоблучения* (82%),.
ЧЄМ;: узКОПОЛОСНОГО' СрЄДНЄВОЛНОВОГО облучения? (60%); И ІШфОКОПОЛОСНОГО
(37%); при среднетяжелой итяжелош степени; тяжестт атопинеского дерматита, как при лихеноидной; форме, так и: при эритематосквамозной: с. лихенизацией
форме. ...'' ;
Установлено; .что высокий терапевтическишэффект разработанного метода, у больных .атопическим дерматитом базируется? нат коррекции? иммунного^ дисбаланса; как. в^клеточном;;так:тв^гуморальном^звеньях,.иммунитета в виде-. достоверного восстановления до» нормальных; значений всех существенно; измененных* показателей; и, что'особенно важно; общего иммуноглобулина Е. Крометого, доказано десенсибилизирующее и противоаллергическое действие сочетаннош УФ-фототерапии, о чем свидетельствует восстановление, функциональной- активности нейтрофилов; достоверное* снижение уровня. гистамина исеротонина и устранение эозинофилии в периферической крови.
Доказано, что применение сочетанного узкополосного средневолнового и
широкополосного длинноволнового УФ-облучения у больных атопическим
дерматитом* вызывает улучшение капиллярного кровотока, за счет коррекции
гемоциркуляции в артериолярном и венулярномї отдел ах микроциркуляторного
русла:,, '..''....'..' ' ;:"
Установлено,;, что; сочетанная- УФБЗ'11=нм/УФА320-400нм-фототерапия< предупреждает, развитие ранних негативных .последствий^ УФ>"за, счет восстановления барьерной функции; кожи у больных атопическим дерматитом.
.'" :::': " ."'.. '..,. ;. .-:/..-.. ю-;' " "' .:; .v -. / ..-''Л//./ .'.;/
В работе дано научное обоснование применения' низкоэнергетического импульсного лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты на область проекции, шейных симпатических- узлов^ у больных атопическим дерматитом. Доказано, что НІШ'ИМЧ оказывает более выраженное, по сравнению- с лазерным излучением^ в: режиме постоянной: частоты, корригирующее1 влияние на вегетативную дисфункцию у.больных атопическим дерматитом, что проявляется;; в устранении, гиперсимпатикотонии - одного из важных,патогенетических механизмов заболевания.
Впервые разработан и» научно обоснован метод фотофореза Лонгидазы
3000*ME у пациентов с: ограниченным;, торпидным процессом, лихеноидной
форме: атопйчёского дерматита^ который вызывает коррекцию; в системе
мйкроциркуляцищ купирование: активности воспалительного процесса-в; очагах
поражения; что.1, подтверждается^ данными- ЛДФ* ш' индексами,
дерматологическогоістатуса: , . . ч^ : '
Установлена; высокая . профилактическая? эффективность превентивных: курсов применения: сочетаннош УФ-фототерапищ низкоэнергетического* лазерного излучения в режиме постоянно: меняющейся частоты- й поляризованного света? в период клинической' ремиссии, что, доказывается повышением, функциональных резервов иммунной, вегетативной систем организма и улучшением психо-эмоционального состояния.
Практическая значимость и внедрение
Для практического здравоохранения предложена система дифференцированного применения высокоэффективных немедикаментозных и комбинированных фармако-физиотерапевтических методов при атопическом дерматите,, для»; увеличения: периода ремиссии' и улучшения» качества жизни: больных:
Разработанныйшетод сочетаннойУФБЗ 11 нм/УФА 3201400нм фототерапии является! высокоэффективным. : методом лечения распространенных: форм атопйчёского дерматита у взрослых больных, который позволяет улучшить
качество жизни больных, сократить сроки и снизить затраты на лечение в целом. Наряду с этим, сочетанная УФ-фототерапия за счет постепенного минимального наращивания дозы облучения, приводит к сокращению суммарной дозы облучения и способствует предупреждению развитияфанних негативных последствий УФО.
Применение ИК НЛИ ПМЧ на область проекции шейных симпатических узлов у больных атопическим дерматитом является эффективным методом лечения ограниченных форм с преобладанием процессов лихенизации. При преобладании в клинической картине процессов экссудации показана терапия поляризованным светом.
Использование разработанной методики фотофореза Лонгидазы 3000 ME позволяет существеннот повысить эффективность лечения ограниченных, торпидных к традиционной терапии форм АтД.
Разработанные новые методы могут быть рекомендованы для« применения* при« атопическом дерматите в различных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе кожно-венерологических диспансерах и специализированных отделениях профильных больниц, госпиталей, а так же в санаторно-курортных условиях.
По результатам исследований для практического здравоохранения разработано 1 пособие для врачей, утвержденное Ученым Советом Минздрава России: «Применение препарата Лонгидаза 3000 ME при заболеваниях, сопровождающихся патологией соединительной ткани» (М.,2008), зарегистрирована заявка на изобретение «Способ лечения атопического дерматита», № 2008116643 с приоритетом от 29.04.2008.
Разработанные технологии внедрены в практику работы отделения физиотерапии КВКД №1 ДЗ г.Москвы, отделения4 физиотерапии реабилитационного комплекса- ФГУ «РНЦ ВМ^ и К Росздрава», Клинической больницы №6 ФМБА РФ.
Материалы диссертации используются в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины ММА имени И.М.Сеченова, кафедре
. 12 .
физиотерапии, курортологии, и восстановительной; медицины института повышения квалификации ФМБА РФ.!
Научные положения^выносимые:на защиту
1.Применение сочетанного узкополосного средневолнового и
широкополосного длинноволнового УФ-облучения и адъювантных топических
средств -і в комплексной- терапии* у пациентов с АтД' среднетяжелого и тяжелого
течения5 вызывает высокий: терапевтический эффект, за счет восстановления
нарушенного комплекса адаптивных изменений со стороны регуляторных и
исполнительных систем организма. УФБ (31Тнм)/УФА (320-400 нм)-
фототерапия/ обладает выраженным иммунокорригирующим эффектом,
положительно влияет на^ состояние микроциркуляции. и восстанавливает
барьерную ^функцию кожи. ; . ' -. .
2.. Инфракрасное импульсное лазерное излучение в режиме постоянно меняющейся! частоты: при? локализации Г воздействий; нщ область проекции симпатических нервных узлов і у больных АтДbv период обострения обладает болеевыраженнымвегетокорригириющимэффектом; приэтом;сопоставимым с сочетанной УФ-фототерапией десенсибилизирующим и противоаллергическим действием, положительно влияя'нафункциональные резервы организма.
3: Применение фотофореза Лонгидазы 3000 ME при ограниченных, торпидных; к традиционному лечению формах атопического дерматита с выраженной; лихенизацией, способствует разрешению кожного процесса, улучшению микроциркуляции и восстановлению барьерной функции кожи. При преобладании, в клинической картине атопического дерматита эритемато-сквамозных элементов, эффективна терапия поляризованным светом преимущественно за счет преобладания десенсибилизирующего и вегетокорригирующего эффектов.
4. Применение превентивного курса фототерапии,- аналогичного основному,, через. 20-22 недели после . окончания» лечения: у больных атопическим дерматитом- способствует увеличению периода ремиссии у 70% пациентов в 2 раза и сокращению количества обострений-в:год в 2,5-3 раза.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:
Юбилейной научно-практической конференции памяти профессора М.М. Желтакова. (г.Москва,2004);
Юбилейной научно-практической конференции «Хронические дерматозы -новые аспекты патогенеза и терапии». (Москва,2005);
13 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2006);
Научно-практической конференции «Новые аспекты патогенеза, диагностики и терапии в дерматовенерологии, микологии и врачебной косметологии» (Москва,2006);
Саммите дерматовенерологов Черноземья (Воронеж,2007);
- Научно-практическойч конференции дерматовенерологов Центрального1
федерального округа РФ (Москва,2007);
- Заседании Московского научного общества дерматологов и венерологов им.
А.И. Поспелова (Москва,2007);
II Международном конгрессе «Immune-Mediate Diseases: From theory to Therapy» (Москва,2007);
XII международной конференции «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Италия,2007);
Заседании Московского научного общества дерматологов и венерологов им. А.И. Поспелова (Москва,2008);
Ежемесячных городских симпозиумах по дерматовенерологии и смежным специальностям (Москва32003-2008);
Международном конгрессе «Индустрия красоты: от прикладной эстетики до коррекции патологии» (Москва,2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, в том числе 17 статей в журналах рекомендуемых ВАК, 1 монография, 1 пособие для врачей.
14 .
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 230 страницах машинописного текста; состоит из введения; обзора литературы, 5 глав результатов»собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами, 34 рисунками. Список литературы включает 202 отечественных и 205 зарубежных источников.
Применение физиотерапевтических методов при лечении атопического дерматита
В последние годы оправданным при атопическом дерматите является включение в лечебный комплекс методов физиотерапии. Преимуществами немедикаментозных методов воздействия является то, что их воздействие определяется не только местным влиянием того или иного физического фактора, но и тем, что дозированное его использование оказывает регулирующее влияние на функции всего организма (Бобровницкий И. П., 2003, 2007; Разумов А. Н., 2006, 2007; Стародубов.В. И., 2004). Физические факторы корригируют трофику органов, выступая пр этом в роли специфических раздражителей, или стимуляторов тех или иных функций организма [2,9,17,28,182].
В настоящее время, благодаря достижениям в области смежных наук: биофизики, клинической физиологии, радиоэлектроники и др.; значительно расширились возможности физиотерапии, появились новые методы и методики аппаратного физиолечения, научно обоснована целесообразность сочетанного и комбинированного их назначения [26,27,53,149,184]. Это имеет большое значение при атопическом дерматите.
Высокая эффективность комплексной физиотерапии основана на синергизме, потенцировании, проявлении новых лечебных эффектов ФТ факторов; а так же увеличении продолжительности эффекта последействия физических методов [28,55,145]. Хроническое течение атопического дерматита требует динамического физиолечения, при необходимости нужно корригировать параметры, длительность и частоту проведения физиопроцедур. Необходимо помнить, что небольшие дозировки физических методов предпочтительны, так как способны стимулировать собственные- защитные силы организма и оказывать регулирующее влияние на различные органы и системы организма [3,28,64,146]. Включение в комплексную терапию АтД, наряду с диетотерапией и медикаментозными средствами, искусственных и естественных ФТ факторов значительно повышает эффективность проводимого лечения и улучшает качество жизни больных.
Неотъемлемой частью комплексного лечения и вторичной профилактики атопического дерматита является использование естественных природных факторов. Доказано, что применение природных пелоидов при АтД способствует повышению1 эффективности лечения, в том числе и в подострую стадию [56,74,75,103]. Пелоидотерапия улучшает кровообращение и лимфоток, ускоряет обменные, окислительно-восстановительные и пролиферативные процессы. При воздействии на очаг поражения грязевые аппликации оказывают противовоспалительное, противозудное и рассасывающее действия. К механизмам, лечебного действия так же можно отнести и абсорбционные свойства грязи-, благодаря которым поглощаются продукты метаболизма, бактерии, что способствует очищению поверхности кожи и нормализации ее функции.
При наличии хронических, инфильтрированных, лихенифицированных очагов поражения с успехом применяются аппликации парафина или озокерита, которые способствуют рассасыванию очагов [27,84,105,112]. Повышая местную температуру, эти процедуры улучшают микроциркуляцию, стимулируют метаболические и трофические процессы в коже, оказывают выраженное противозудное действие.
Применение с лечебной целью низких температур называется криотерапией. В» настоящее время назначение гипотермии для лечения атопического дерматита весьма ограничено и используется лишь при локализованных формах с целью уменьшения зуда [55,129,175]. Применяются туширование очагов поражения? жидким азотом; холодные души,, компрессы, .протирания льдом
Для; активации; окислительно-восстановительных и трофических процессов, с целью: уменьшения зуда и: оказания противовоспалительного и гипосенсибилизирующего действия? используется;- оксигенотерапия. Є этой целью при лечении- атопического дерматита; в, последнее время- применяется гипербарическая; оксигенация. — насыщение организма кислородом под давлением; Мо; данным ряда авторов оксигенотерапия; весьма эффективна в острую стадию АтД.[56;84,105; 170];
Водо1 бальнеолечение - это; метод физиотерапии; объединяющий два самостоятельных метода:-гидротерапия — применение с лечебной: целью преснойі воды; w баільнеолечение! — применение" естественных и искусственно приготовленных минеральных вод. При наружном использовании вода. оказывает термическое, механическое w химическое действие;-. Термическое: действие: обусловлено большой теплоемкостью;.хорошей теплопроводностью и; конвекционной? способностью;. Bt зависимости; от клинической .симптоматики: кожного- процесса И; сопутствующей?соматической? патологии, наиболее часто применяются индифферентные и теплые ванны, оказывающие успокаивающее; рассасывающее; спазмолитическое, гипосенсибилизирующее действие [28j75,84,137]. Для; усиления,- химического действия пресных вод к ним добавляются различные лекарственные и: ароматические вещества, (хвоя, шалфей, ромашка; череда, календула, отвар из листьев грецкого ореха, скипидар, мыльный порошок с сапонинами,.крахмал, квасцы); .
Достаточно эффективным методом лечения и реабилитации, больных с АтД, является бальнеолечение. Наиболее широко используются минеральные, газовые и радоновые ванны [60,157].
Определение индексов тяжести кожного процесса
Для оценки тяжести?состояния; и эффективности: проводимого; лечения? использовалась общепринятая оценкам дерматологического статуса: с учетом -индексов SCORAD, EASI; ДИШС [:Г,87,224,286,302;365]. В практической деятельности принято; выделять атопический дерматит легкой, средней и тяжелой! степени; однако для объективной, оценки степени тяжести кожного процесса и-динамики; течения заболевания в 1993 году Европейской; рабочей-группой по атопическому дерматиту предложена шкала SCORAD (scoring atopic dermatitis).
Шкала SCORAD учитывает следующие показатели: А — распространенностькожныхпоражений, ;.; В"—интенсивность клинических проявлений; _ . С — субъективные СИМПТОМЬК Расчет площади- поражения кожи (А) проводится» по правилу «девяток»: голова; и шея — 9%; передняя и задняя- поверхность туловища--— по; 18%, верхние конечности — по 9%, нижние конечности — по 18%, область промежности и половые органы — 1%.
Интенсивность клинических проявлений (В) оценивается по шести симптомам: эритема (гиперемия), отек7 папулообразование, мокнутие / корки, экскориации, лихенификация / шелушение, общая сухость кожи. Выраженность каждого признака оценивается от 0 до 3 баллов: 0 — отсутствие, 1 — слабо выражен, 2 — умеренно выражен, 3 — выражен резко.
Оценка субъективных симптомов (С) — интенсивность кожного зуда и степень нарушения сна оцениваются по 10-балльной шкале.
Итоговая величина индекса SCORAD рассчитывается по формуле индекс SCORAD = А/5 + 7В/2 + G. Значения, индекса могут варьировать от 0 (нет заболевания) до 103 (тяжелое течение атопического дерматита).
Предложенный в 200 V году группой американских ученых (Hanifin J. et al.) высоко валидный индекс тяжести заболевания и площади поражения EASL позволяет оценивать степень, тяжести АтД, используя1 четыре области тела. Индекс рассчитывается по формуле EASI= Н+ UC+ Т+ LE, где Н — голова и шея (10%), UL - верхние конечности (20%), Т - туловище (30%), LL - нижние конечности (40%). Процент пораженной площади оценивается в пределах каждой области: Ібалл - 10%, 2 балла- 10%-29%, 3 балла- 30%-49%, 4 балла - 50%-69%, 5 баллов- 70%-89%, 6 баллов- 90%-100%. Каждая из 4 областей оценивается по ключевым признакам: эритема (Е), инфильтрация (I), экскориации (Ех), лихенификация (L) по 4-х бальной шкале (0 - отсутствие признака, 1 - слабая степень, 2 - умеренная степень, 3 — тяжелая степень).
Расчет производится для каждой- области отдельно. Голова (Н) = (E+1+Ex+L) х S х ОД. Верхние конечности (UL) = (E+I+Ex+L) х S х 0,2. Туловище (Т)= (E+I+Ex+L) х S х 0,3. Нижние конечности (LL) = (E+I+Ex+L) х S х 0,4. Индекс EASB варьирует от 0 (полная ремиссия) до 72 баллов (тяжелое течение):
Наиболее простой в применении дерматологический индекс шкалы симптомов — ДИШС рассчитывается с учетом девяти основных клинических проявлений заболевания: эритема, отек, мокнутье, лихенификация . папулы, сухость, шелушение, трещины, зуд.. Оценка признаков производится по 4 бальной системе: 0,— отсутствие признака, 1 — слабо выражен, 2 — умеренно выражен и 3 балла - сильно выражен; Расчет ДИШЄ осуществляется простой суммацией баллов; максимальное значение - 27 баллов (тяжелое течение АтД)". Индекс не учитывает площадь поражения, что в отдельных случаях позволяет более адекватно оценивать степень тяжести АтД; так как порош при достаточно -ограниченных формах, локализованных на открытых участках тела и сопровождающихся нестерпимым зудом,, процесс,оценивается-как легкий при этом качество;жизни больных в значительной степени?снижено..Таким образом, на наш взгляд,.данный индекс более точно:отражает степень, тяжест кожного процесса, что в совокупности с простотой расчета делает его приоритетным..
При клиническом обследовании больных основной жалобой был зуд, с различной интенсивностью от умеренного до? нетерпимого, с локализацией; от ограниченной; зоны высыпаний до; нескольких; зон и генерализованного характера; даже1 на участках, тела без кожных проявлений. Оценка эффективности предложенных методов, лечения АтД проводилась с учетом индекса зуда - Пруриндекса [178,235,390] . Интенсивность зуда оценивалась самим больным только один раз в сутки (для удобства пациентов) по 6-бальной системе: 0 - зуда нет, 1 - слабый, 2 - заметный, 3 - выраженный, 4 - сильный, 5 -очень сильный.
Традиционно критериями эффективности лечения являются физикальные и лабораторные данные. Несмотря на то, что эти традиционные, параметры являются основными критериями: эффективности; лечения; они не отражают самочувствия больного, его функционирования в повседневной .жизни [12,253,298,399]. При длительно; протекающих, хронических заболеваниях оценка пациентом;.своего состояния-является: самым -важным; показателем здоровья [123;176,307,330]. Существуют различные определения качества жизни :. Тем? не менее, общепризнано что: качество жизни - это многомерное понятие, которое отражает влияние, заболевания, и лечения, на благополучие больного [12,87,122]; В- большинстве клинических исследований оценивают качество жизни связанное со;ЗДоровьем,:которое;характеризует, каким образом физическое,: эмоциональное; и: социальное состояние больного изменяется- под влиянием заболевания: и его лечения:- Таким образом, улучшение: качества жизни г больных, являясь- главной: целью лечения;, затрагивает не только медицинские: аспекты, ножотражает благополучие человека в обществе..
На;, современном этапе включение исследования качества жизни - является неотъемлемой; частью: клинических исследований эффективности- различных методовшечения, а:в период отсутствияшидимыхпроявленишзаболевания;- это единственный .способ оценить, состояние: больного? и: влияние болезнш на различные:аспекты:жизнедеятельности;человека; .
Оценка?физического,: психоэмоционального-состояния,пациентов; а:такг же комфортностишроводимого; лечения: оценивалась с помощью индексаїкачестваї . жизни. Анкетирование проводилось, до; и-; после: лечения различными? методами. Использовался: стандартизированный вопросник в форме: самооценки: пациентов, что. имеет преимущества: с точки зрения, простоты и быстроты: применения. Дерматологический:; индекс качества жизни - ДИКЖ- -(Dermatology Life Quality Index - Finlay, 1994) включал 10 вопросов и заполнялся самимишациентами (табл. 5).
Каждый вопрос оценивался по 3-бальнои; системе: очень сильно (очень часто) — 3 балла, сильно (часто) — 2.балла; несильно - 1 баллі совсем нет или затрудняюсь, ответить — 0 баллов. На 7 вопрос при ответе: да — 3" балла, при ответе нет- 0 баллов. Если.без ответа оставалось более двух.вопросов, анкета не:засчитывалась., Подсчет индекса осуществлялся простым: суммированием всех баллов: минимальное: значение - 0 баллов; максимальное значение. - 30 баллов; Чем - больше показатель, тем: более отрицательное воздействие оказьівалоізаболевание на качество жизни;
Сравнительный анализ влияния ультрафиолетового излучения различных диапазонов на состояние клеточного и гуморального звена иммунитета
В связи с важной ролью иммунного дисбаланса в возникновении, развитии и течении атопического дерматита, а также с наличием противоречивых данных о механизмах иммунной перестройки под влиянием различных спектров ультрафиолетового излучения, нами было изучено состояние клеточного и гуморального звена иммунитета у наблюдаемого контингента больных..
До лечения у большинства больных (96,8%) обнаружены существенные изменения на уровне большинства исследуемых. показателей- в системе специфического иммунитета; что выражалось в изменении профиля и количественного состава субпопуляций? лимфоцитов, что в свою очередь . предполагает формирование иммунного дисбаланса.
В исходе у 82,1% пациентов отмечался.выраженный лейкоцитоз - 7370±52 (р 0;01) против4 5800±60; со значительным- увеличением как абсолютного 3486±59- (р 0,01) против 1920±40, так и относительного» количества лимфоцитов - 49,4±0,8% (р 0,05). против 34,1±1,7%. Общее количество Т-лимфоцитов в среднем по группам было увеличено в 1,5- раза - 2094±23 (р 0,05) норма - 1260±43, при этом у 48,4% пациентов их относительное количество былоснижено - 55,6±1,2% (р 0,05) при норме 66,3±2,2%.
До лечения в среднем по группам отмечено повышение абсолютного числа хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов в 1,3 раза - 1196±43 (р 0,01) норма 942±26. В отношении абсолютного количества цитотоксической субпопуляции Т-лимфоцитов в целом у больных отмечалась тенденция к уменьшению, при этом- у 71,5% больных их относительное и абсолютное количество было достоверно снижено: 22,5±1,9% .(pOjOOl) по сравнению» с нормальными значениями 33,9±1,7%- и 642±18 (р 0,01) против 846±32 соответственно. У 72,6% пациентов иммунорегуляторный индекс был повышен— 1,71±0;04 при р 0;01 (норма 1,13±0,04), что свидетельствует об изменении оптимального количественного соотношения; субпопуляций- хелперных и супрессорных Т-лимфоцитов:
Одновременное этим до-лечения у 91,6% больных АтД; отмечено, резкое . увеличение абсолютного числа клеток популяции? В-лимфоцитов - 602± 15 (р 0 05) поі.сравнениюг.с: нормой (287±3) и. натуральных киллеров (ЕКК) -561±4 (р 0;0 Г) (норма 330±20); В исходном, состоянии выявлено увеличение: абсолютного? числа,активированных по HLA-DR-антигену не Т-лимфоцитов:: 797±11= против 420±15;; (p 0;05)j. что наблюдалось у 82,1% пациентов. Одновременно- с этим у 631,2% больных отмечено значительное снижение активности активированных по- HEA-DR-антигену /Е-лимфоцитов 5,4±0,3 (р с0;01?)по(сравнению с:нормош9;5± 0 2.
В среднем; Bi-l группе после леченияютмечалось значительноегуменьшениё? р,4 раза) общего количествам лейкоцитов;. 55 Г5±53 р 0 01 по- сравнению/ с: нормой 5800±60-.а также процентного абсолютного? содержания лимфоцитов; 36/7±2;8; против; 52,6±ї 5- (р 0;05)« ж L980±56« против 4060±63 (р 0;0 ), что; соответствует: нормальным; значениями Было выявлено снижение, абсолютного " числа: Т-хелперной; субпопуляции В; 1,4 раза; с исходного 1257±65 (р 0;05) до 893±15: (р 0;0Г): Отмечена также: тенденция к увеличению Т-цитотоксических клеток, однако их значение ещё достоверно; отличалось от нормы (846±32): а 671±12 (р 0,05): против 793±5 (р 0,01). Изменения в Т-клеточном .звене касались иммунорегуляторного индекса, который исходно был повышен по сравнению с нормой в 1,4 раза он. достоверно значительно улучшился.с 1,6Г ±0,17 до 1,14 ±0,16 и достиг пределов нормы.. Одновременно с этим после лечения было отмечено достоверно значимое уменьшение естественных клеток-киллеров, их содержание; после лечения составило 298±7 (р 0,01) против 547±1-8 (р 0 01) прю норме 330±20;; Количество В-лимфоцитов значительно увеличенное в; исходе (724±Г2 р 0 05),. уменьшилось в 1,8; раза -397±5 (р 0,001), но: еще достоверно1 отличалось, от нормальных значений (287±3) (табл.1 К):
Активность не Т-лимфоцитов активированных по HLA-DR-антигену снизилось с 630±25 (р 0,05) до 396±16 (р 0,05), что соответствует нормальным значениям. Исходно сниженное количество активированных по HLA-DR-антигену Т-лимфоцитов в целом по группе имело тенденцию к повышению с исходного 5,6±0,5% (р 0,001) против 7,1±0,2% (р 0,01), однако этот показатель достоверно отличался от нормы (9,5±0,2%).
При оценке состояния клеточного звена иммунитета во 2 группе пациентов в отношении большинства показателей отмечалась схожая с 1 группой динамика, однако выраженная в значительно- меньшей степени (табл. 12). После комплексного лечения с применением узкополосной УФБ(ЗПнм) — фототерапии выявлено снижение количества лейкоцитов с исходного 7108±72 (р 0,01) до 6242±36 (р 0,05), однако этот показатель ещё достоверно отличался от нормальных значений (5800±60). У большинства больных (80%) отмечена тенденциям уменьшению абсолютного числа Т-лимфоцитов с 2050±44 (р 0,01) до 1910±48 (р 0,05), но ещё значительно превышающее нормальное значение -1260±43. В отношении Т-хелперной и Т-супрессорной субпопуляций лимфоцитов достоверно значимых изменений не отмечалось: в целом по группе определялась лишь тенденция к снижению абсолютного числа хелперной и цитотоксической субпопуляций Т-лимфоцитов: 1113±10 (р 0,05) против 1172±13 (р 0,01) в сравнении с нормой (942±26) и 613±11 (р 0,01) против 645±8 (р 0,01) в сравнении с нормой (846±32) соответственно, при этом их соотношение оставалось повышенным - 1,56±0,07 (норма 1,13±0,04). Абсолютное число В-лимфоцитов уменьшилось в 1,5 раза до 379±11 (р 0,01) в сравнении с исходом, однако еще значительно превышало норму (287±3). После лечения у 73,3% пациентов было отмечено достоверно значимое уменьшение естественных клеток-киллеров (433±13, р 0,01), но их уровень все ещё превышал нормальные значения в 1,3 раза (330±20)
Сравнительный анализ влияния импульсного инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения различных режимов на состояние вегетативного статуса у больных атопическим дерматитом
В связи t с важной ролью дисбаланса вегетативной нервной системы в возникновении, развитии и течении заболевания, а так же несомненной роли вегетативной нервной системы в регуляции резервных и адаптивных возможностей организма, нами в сравнительном аспекте было изучено состояние вегетативной системы у наблюдаемого контингента больных под влиянием различных лазерных воздействий. С этой целью мы использовали такие традиционные и легко воспроизводимые, но в то же время« информативные- вегетативные пробы как изучение дермографизма, ортостатическую и клиностатическую пробы и кардиоитервалографикк с оценкой ее по Баевскому.
В исходном состоянии у подавляющего большинства больных (80,8%) выявлялся белый уртикарный дермографизм, достаточно стойкий до 5 минут и более, что свидетельствует о выраженной вегетативной дисфункции с явлениями гиперсимпатикотонии. У 16,7% больных наблюдался смешанный дермографизм в виде красного разлитого с возвышающимся белым валиком по краям, и лишь у 2,5% больных определялся быстрый и нестойкий красный дермографизм, характерный для здоровых лиц.
Сравнительный анализ влияния различных методик ИК НЛИ на состояние дермографизма, показал, что наиболее выраженное корригирующее влияние на состояние вегетативной дисфункции у больных атопическим дерматитом отмечается? под влиянием ИК НЛИ при локализации воздействий на проекцию симпатических нервных узлов, но в большей степени при применении режима постоянно меняющейся частоты. Это подтверждалось тем,
что после курса лечения лишь у 6,7% больных Ш подгруппы и у 12% I подгруппы сохранялся белый дермографизм, а у большинства больных 93,3% и 88% соответственно, наблюдался красный дермографизм, характерный для здоровых лиц.
Под влиянием ИК НЛИ ПМЧ при локализации воздействий на проекцию коры надпочечников отмечалась та же направленность сдвигов, что и в I и III подгруппах, хотя их значения выражались в достоверно меньшей степени. Это проявлялось в исчезновении белого дермографизма у 54,5% больных, в наличии смешанного - у 22,7% больных, то есть у большинства больных также наблюдался регресс проявлений гиперсимпатикотонии.
При применении ЛИ в режиме постоянной частоты на область проекции коры надпочечников, хотя и наблюдалась позитивная динамика в состоянии вегетативной нервной системы, но ее показатели были значительно ниже, чем в предыдущих группах. Динамика вышеуказанного показателя во II подгруппе была следующей: белый дермографизм оставался после лечения у 31,8% больных, при этом смешанный дермографизм стал определяться у 40,9% больных, и нормальный у 27,3% (рис. 17).
Таким образом, показатели дермографизма свидетельствуют о более выраженном корригирующем влиянии ИК НЛИ при воздействии на область проекции симпатических нервных узлов, чем при локализации воздействия на область проекции коры надпочечников, в особенности при ЛИ в режиме постоянно меняющейся частоты, на состояние вегетативной нервной системы, проявляющимся в устранении гиперсимпатикотонии-.
Полученные результаты подтверждались и данными ортоклиностатических проб. Так, при проведении клиностатической пробы у 66,7% больных выявлялась извращенная сосудистая реакция на изменение положения тела из вертикального в горизонтальное, что выражалось вместо урежения значительным увеличением частоты сердечных сокращений на 12,3±1,4 (р 0,05)- ударов, в мин., у остальных больных (33,3%) значения клиностатической пробы были в пределах нормы.
Результаты проведения-" ортостатическош пробы также выявили у преобладающего большинства» больных (70,7%) извращение сосудистой реактивности в1 виде резкого преобладания активности симпатической нервной системы. Явления гиперсимпатикотонии проявлялись, в увеличении пульса на 31,2±3 ,5 ударов в мин. Парасимпатической реакции на изменение положения тела из,горизонтального в вертикальное не наблюдалось ни у одного больного. Нормальная, реакция выявлялась у 33% больных, но при этом наблюдалось учащение пульса до-верхней границы, приближаясь вплотную к симпатической реакции, что выражалось в учащении пульса на 18,4±1,5.
Таким образом, результаты проведения ортоклиностатических проб свидетельствуют о наличии вегетативной дисфункции у подавляющего числа обследованных больных с преобладанием явлений типерсимпатикотонии, что подтверждалось извращенной сосудистой реакцией на изменение положения тела. Под влиянием различных методов ИК НЛИ у больных атопическим дерматитом были получены различные результаты коррекции состояния вегетативной нервной системы, проявляющееся не в- разнонаправленности сдвигов, а лишь вих количественном проявлении.
