Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1. Острый эндомиометрит: современные представления об этиопатогенезе; клиника, диагностика, методы терапии. 7
1.2. Клинико-физиологическое обоснование применения ГБО у больных острым эндомиометритом после самопроизвольного прерывания беременности. Опыт клинического применения ГБО 15
Глава 2. Материалы и методы исследования. 32
Глава 3. Результаты комплексного клинико-физиологического обследования больных с острым эндомиометритом после самопроизвольного прерывания беременности в I и II триместрах 41
3.1. Клиническая характеристика больных 41
3.2. Результаты клинико-лабораторного обследования 44
Глава 4. Результаты применения ГБО в комплексном лечении больных с острым эндомиометритом после самопроизвольного прерывания беременности в I и II триместрах 50
Глава 5. Результаты применения традиционной противовоспалительной терапии у больных с острым эндомиометритом после самопроизвольного прерывания беременности в I и II триместрах 73
Глава 6. Сравнительная характеристика результатов лечения больных основной группы и группы сравнения . 95
Заключение 110
Список литературы
- Клинико-физиологическое обоснование применения ГБО у больных острым эндомиометритом после самопроизвольного прерывания беременности. Опыт клинического применения ГБО
- Клиническая характеристика больных
- Результаты клинико-лабораторного обследования
- Результаты применения традиционной противовоспалительной терапии у больных с острым эндомиометритом после самопроизвольного прерывания беременности в I и II триместрах
Клинико-физиологическое обоснование применения ГБО у больных острым эндомиометритом после самопроизвольного прерывания беременности. Опыт клинического применения ГБО
Необходимо отметить тот факт, что большинство клиницистов и экспериментаторов, имеющих дело с ГБО, фиксируют свое внимание на успешности терапии в конце ее курса (132), приводя в подтверждение своих наблюдений данные морфологических и функциональных методов исследования, сделанных в ходе или после окончания курса ГБО, не оценивая отдаленные результаты. Это оправдано в тех случаях, когда курс ГБО вызвал полное выздоровление, связанное с ликвидацией причины болезни (особенно если это острая стадия заболевания) или ускорил выздоровление, оказав воздействие на патогенетические звенья какого-либо хронического заболевания (42, 43).
В основе вышеперечисленных эффектов лежит, так называемое «тренирующее» действие ГБО, основой которого является повторяющееся многократное действие одного и того же фактора (гипербарической гипероксии). Следствием этого является нормализация или восстановление адаптационно-приспособительных реакций.
По мнению авторов, именно такой характер воздействия на организм курса ГБО лежит в основе формирования компенсаторно-приспособительных реакций, улучшающих функциональную активность основных жизненно важных систем и повышающих устойчивость организма не только к фактору, инициировавшему развитие адаптации, но и к некоторым другим (в том числе и патогенным) воздействиям (29, 42, 225). Наличие адаптивного эффекта после курса ГБО является одним из признаков правильно подобранного оптимального режима, оказывающего значимый лечебный эффект.
Гипербарический кислород находит применение в настоящее время в акушерстве, гинекологии и перинатологии. Проведенные клинические исследования по влиянию ГБО на течение осложненной беременности свидетельствуют о ряде положительных эффектов. Так, выявлено, что применение ГБО в режиме 1,35 ата длительностью 30 мин. курсом 5 дней в сочетании с традиционной терапией антенатальной гипоксии плода при угрозе невынашивания беременности увеличивает частоту донашивания беременностей на 30%, снижает частоту патологических родов на 32%, увеличивает массу новорожденных при рождении на 364,7 г, снижает частоту асфиксий у новородженных на 22% (1, 30, 59).
Важную роль играет применение гипербаротерапии и в лечении фето-плацентарной недостаточности (ФПН) с поздними гестозами (ПГ) в восстановлении нарушенного кровообращения в пуповине плода, что имеет важное значение в ликвидации его гипоксии и дисбаланса коагуляционной и фибринолитической активности (117).
Авторами исследована морфология плацент родоразрешенных женщин, страдавших тяжелыми гестозами. При использовании у таких больных ГБО, в плацентарной ткани компенсаторно-приспособительные механизмы носят диффузный характер и заключаются в гиперплазии терминальных ворсин с пролиферацией капилляров и формированием синцитио-капиллярных мембран. Таким образом, сравнительные морфологические исследования плацент свидетельствуют о заметном положительном влиянии ГБО при ФПН на морфофункциональные компенсаторно-приспособительные процессы в плаценте с существенным улучшением фето-плацентарного кровообращения (75).
Исследования Друмовой С.А. (51) свидетельствуют о том, что действие гипербаричесого кислорода предупреждает или уменьшает нарушения, связанные с гипоксией тканей и расстройством систем метаболизма (о чем свидетельствуют показатели васкуляризации плаценты) по сравнению с женщинами, у которых ГБО не входила в курс терапии. Действие ГБО приводит к увеличению показателя межворсинчатого пространства в центральной зоне плацент и увеличению отложения фибриноида. Автор полагает, что эти результаты достигаются в большей мере путем компенсаторных реакций плацентарного барьера, развивающихся на тканевом, клеточном, молекулярном уровнях.
Также широкое применение гипербаротерапия получила у беременных, поздние гестозы которых связаны с сахарным диабетом. Включение курсов ГБО в комплексную терапию у таких больных приводит к снижению артериального давления, уменьшению протеинурии, отеков, положительной динамики со стороны глазного дна, исчезновению одышки, цианоза, повышению в крови концентрации эстриола и плацентарного лактогена. Сахароснижающий эффект ГБО исследователи объясняют подавлением контринсулярных гормонов, стимуляцией гормонального аппарата и повышением чувствительности клеток к инсулину (148).
Ряд авторов рекомендуют начинать ГБО беременным с сахарным диабетом в возможно ранние сроки беременности либо по мере выявления этого заболевания (117). Первый курс состоит их 6-10 ежедневных сеансов в режиме 1,3-2,0 ата продолжительностью 40 мин. Второй курс рекомендуют проводить в сроке 24-26 недель. Другие исследователи утверждают, что положительный эффект достаточно стойкий и наиболее выражен при раннем применении - в первом триместре беременности (55, 59, 87). Здесь может возникнуть вполне правомочный вопрос: в каких случаях, и у каких больных возможно примененние ГБО без риска прерывания беременности? Насколько оправдан риск применения ГБО у беременных? Эти вопросы опять же, касаются, в основном, индивидуальной дозы гипероксии, особенно при различной патологии беременности.
Клиническая характеристика больных
Как видно из представленных данных, грамположительные кокки (анаэробные и аэробные) преобладали у 62% больных; у 28% - преобладали грамотрицательные палочки, в 10% наблюдалось сочетание грамположительной и грамотрицательной флоры. Из всех обследованных у 43% при микробиологическом исследовании выявлена Candida spp.. Из группы грамположительных микроорганизмов наиболее часто встречался Staphilococcus viridans (28%), несколько реже (22%) - Staphylococcus epidermidis, у 10% был обнаружен Peptostreptococcus spp. и у 4% — Corynebacterium spp..
Грамотрицательная флора была преимущественно представлена Fusobacterium spp. - 12%, Bacteroides spp. - 9%, E.coli - 4%, и Enterobacter spp. - 4%. Степень колонизации была высокой, составив 109-10иКОЕ/мл. Результаты проведенной рН- метрии влагалищного отделяемого выявили повышение значений рН у большинства (63%) больных, что свидетельствовало о наличии благоприятных условий для роста патогенных микроорганизмов.
Таким образом, результаты проведенного микробиологического исследования свидетельствуют о преобладании условно-патогенной флоры у обследованных больных. Надо полагать, что под влиянием неблагоприятных факторов, таких как хронические воспалительные заболевания органов женской половой сферы, стрессовые ситуации (преждевременное прерывание беременности с последующим оперативным вмешательством), снижение иммунологической реактивности организма и нарушение адаптационно-присособительных механизмов, способствовало активации патогенных свойств указанных микроорганизмов, что привело к развитию острых и (или) обострению хронических форм воспалительных заболеваний органов женской половой сферы у обследованных больных.
Проведенное биохимическое исследование крови указывало как на наличие острой стадии воспалительного процесса, так и признаков мультиорганной дисфункции у обследованных больных. Обращало на себя внимание снижение уровня общего белка до 59,6 ± 3,4 г/л (р 0,05) и альбумина до 32,5 ± 1,2 г/л (р 0,05). Оценка уровня ряда ферментов выявила повышенную их активность, а именно высокий уровень АлАТ - 38,5 ±2,7, АсАТ - 44,9 ± 1,7, ГГТ - 35,5 ±2,1 и ЩФ - 103,5± 3,8 U/L (р 0,05). На наличие острой стадии воспалительного процесса в эндо- и миометрии указывал повышенный уровень СРБ, составивший 9,6 ± 0,8 мг/л (р 0,05). Отсутствовали изменения таких показателей как железо, мочевая кислота, протромбин и фибриноген, уровень которых соответствовал нормальным показателям. Уровень железа сыворотки крови составил 10,4±2,6ммоль/л, мочевой кислоты - 244,6 ± 43,2 мкмоль/л, протромбина - 89,9± 2,5 и фибриногена - 242,3± 15,6 г/л (р 0,1).
Изучение показателей иммунологической реактивности свидетельствовало о повышении иммунологической реактивности у всех обследованных пациенток, о чем свидетельствовало повышение содержания иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. Так, уровень Ig А составил 5,25± 0,7 (р 0,05), IgM - 4,16± 0,4 (р 0,05), IgG - 21,3± 2,3г/л (р 0,05). Содержание ЦИК в сыворотке крови было повышено до 8,6±0,5 мг/л (р 0,05) у всех больных. Приведенные изменения свидетельствуют как о наличии острой фазы воспалительного процесса, так и о нарушении иммунологического гомеостаза у обследованных больных. Исследование исходного уровня кортизола в сыворотке крови, проведенное с учетом сроков прервавшихся беременностей до начала лечения выявило следующее. У больных, срок беременности которых соответствовал первому триместру, уровень кортизола был повышен до 779,9 ± 15,9 нмоль/л (р 0,05), а его концентрации у пациенток после прервавшихся беременностей во втором триместре составили 789,6±18,8 нмоль/л (р 0,05), что так же превышало нормальные показатели.
Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют характеризовать острый эндомиометрит как заболевание, для которого присущи не только воспалительные реакции, но и появление симптомокомплекса с нарушением ряда метаболических процессов, снижением иммунологической реактивности и адаптационно-приспособительных механизмов. Все вышеперечисленное дает основание характеризовать острый эндомиометрит с позиций полисистемного заболевания.
Результаты клинико-лабораторного обследования
Результаты проведенных нами исследований по окончании лечения характеризовались положительной динамикой большинства показателей у обследованных больных. Тем не менее, анализ результатов исследований, полученных после лечения, позволил выявить существенные различия между группами.
Рассматривая данные клинической картины острого эндомиометрита после самопроизвольного прерывания беременности, следует отметить, что положительная динамика воспалительного процесса была достоверно более выражена у больных основной группы после 5-6 сеансов ГБО, на 6-7 сутки послеоперационного периода. Это характеризовалось снижением частоты и интенсивности болевого синдрома, отсутствием болезненности при пальпации нижних отделов живота и скудными сукровичными выделениями, что позволило оценить клинический статус в 1,5 ± 0,02 баллов.
Что касается выраженности клинической картины на 6-7 сутки у больных контрольной группы, характерными симптомами ее оставались периодические схваткоообразные боли в нижних отделах живота с иррадиацией в пояснично-крестцовую область; болезненность при пальпации нижних отделов живота носила умеренный характер. Оценка в баллах соответствовала 2,8±0,06 баллов, и как видно из таблицы 22, свидетельствовала о недостоверной динамике по сравнению с исходными данными (р 0,05).
В группе медикаментозной терапии на 9-10 сутки послеоперационного периода клиническая картина заболевания соответствовала 2,0 ± 0,04 баллам, что характеризовалось безболезненной пальпацией нижних отделов живота, сохраняющимися жалобами больных на умеренные тянущие боли в нижних отделах живота и пояснично-крестцовой области, незначительными сукровичными выделениями из половых путей. Как видно из таблицы 22, динамика симптомов на этот период исследования у больных обеих групп была не достоверной по сравнению с предыдущими данными (р 0,05) и значительно отличалась от исходных показателей (р 0,05). При этом различие между группами в оценке клинических симптомов было достоверным (р 0,05).
Окончательный регресс признаков острого эндомиометрита после самопроизвольного прерывания беременности во второй группе произошел к 14 і 0,4 суткам после выскабливания полости матки, что соответствовало 1,0 ± 0,02 баллам.
Оценивая характер динамики температурной реакции у обследованных больных, следует отметить, что в группе комплексной терапии к 6-7 суткам лечения, после проведения 5-6 сеансов гипербарической оксигенации лишь у 15 (25%) больных наблюдался подъем температуры до 37,2 ± 0,3 С, в то время как в контрольной группе на этот период лечения подъем аксилярной температуры до 37,3± 0,2С был отмечен у 20 (67%) пациенток. После проведения 8-9 сеансов ГБО, на 9-10 сутки терапии подъема температуры тела выше 36,8±0,2С не наблюдалось ни в одном из наблюдений, а в группе медикаментозной терапии подъем температуры до 37,2± 0,3С был зафиксирован у 4 (12%) обследованных. Лишь к 14 суткам послеоперационного периода в группе традиционной терапии не наблюдалось повышения температуры тела выше 36,7 ± 0,3С ни в одном из наблюдений.
Анализируя динамику данных бимануального и ультразвукового исследований у больных основной группы, следует отметить, что их результаты на 6-7 сутки лечения достоверно отличались от исходных данных. По результатам гинекологического осмотра отмечался регресс воспалительных явлений в матке до 1,7± 0,02 в первой подгруппе (р 0,05) и до 1,5±0,03 - во второй (р 0,05). Результаты ультразвукового исследования на 6-7 сутки лечения свидетельствовали о значительном сокращении полости матки и уменьшении ее размеров, повышении эхо-плотности эндо-и миометрия, что соответствовало снижению балльной оценки до 1,8 ± 0,03 в первой подгруппе и до 1,6 ± 0,02 - во второй подгруппе больных (р 0,05).
По сравнению с результатами в основной группе динамика данных гинекологического и ультразвукового исследований у больных группы контроля была менее значимой. Так, данные бимануального исследования на 6-7 сутки послеоперационного периода соответствовала 2,8±0,07 баллам в первой подгруппе и 3,0±0,01 баллам - во второй подгруппе больных (р 0,05). Как видно из представленной ниже таблицы 23, балльная оценка результатов бимануального и УЗ-исследования на 6-7 сутки лечения была достоверно ниже у больных основной группы (в обеих подгруппах), что свидетельствует о более выраженном регрессе воспалительного процесса.
Результаты применения традиционной противовоспалительной терапии у больных с острым эндомиометритом после самопроизвольного прерывания беременности в I и II триместрах
Представляют интерес исследования И.В. Прошиной (1986) о применении ГБО у женщин с вторичной аменореей, у которых после первого курса ГБО наступила менструальноподобная реакция. Исследование эстраген-рецепторного аппарата эндометрия выявило увеличение количества ядерных и цитоплазматических рецепторов в 2-3 раза после проведения 6-8 сеансов ГБО.
Учитывая вышеизложенные результаты проведенных ранее исследований можно отметить, что наиболее быстрое восстановление функции яичников у больных первой группы в отдаленном периоде можно объяснить совокупностью эффектов ГБО. Во-первых, более выраженное противовоспалительное действие ГБО в острый период после прерывания беременности оказывало позитивное влияние на состояние эндо- и миометрия, ускоряя регресс воспалительных явлений. Во-вторых, нормализация иммунологического гомеостаза и стабильное состояние адаптационных реакций в отдаленном периоде наблюдения оказывали положительное влияние на состояние системы гипоталамус-гипофиз-яичники (ГГЯ).
При отсутствии достоверного объяснения механизмов столь отсроченного действия ГБО, следует учитывать, что появление полноценной реакции эндометрия в ответ на повышение секреции эстрогенов имеет немаловажное значение, поскольку у ряда пациенток анамнез был отягощен хроническим эндомиометритом, бесплодием и невынашиванием беременности. Сопоставить в полной мере результаты полученных нами исследований в отдаленном периоде с проведенными ранее работами по изучению влияния ГБО на менструальную функцию не представляется возможным. Это объясняется тем, что авторами наблюдались эффекты ГБО на секрецию гонадотропных гормонов непосредственно после сеансов ГБО, а полученные нами результаты по восстановлению функции яичников зафиксированы спустя 3-6 месяцев по окончании курса ГБО.
Таким образом, полученные результаты, свидетельствуют о нормализации эндокринного гомеостаза и активации адаптационно-приспособительных реакций у больных группы комплексной терапии. Здесь, по всей видимости имеет место упомянутый нами выше, так называемый пролонгированный и адаптационно-стимулирующий эффект гипербарического кислорода. К сожалению, на сегодняшний день в литературе описаны лишь предполагаемые механизмы, которые ведут к столь отсроченному влиянию ГБО. Можно лишь предполагать, что это происходит за счет сохраняющихся структурных изменений в эндометрии, а также неирогуморальных и неироэндокринных сдвигов, индуцированных при применении ГБО у обследованных нами больных в раннем послеоперационном периоде.
Тем не менее, анализ данных литературы и полученных нами результатов, дает основание полагать, что применение гипербарического кислорода в комплексной терапии острого эндомиометрита оказывает более выраженное противовоспалительное влияние, приводя к инволюции матки за относительно короткие сроки. Быстрый регресс симптомов острой стадии воспалительного процесса обусловлен и фармакодинамическим эффектом ГБО, приводящем к ускорению доставки лекарственных препаратов в очаг воспаления. Об этом свидетельствует достоверная динамика показателей лейкоцитарного звена, скорости оседания эритроцитов периферической крови, нормализация показателей белковообразующей функции печени наряду со снижением ее функционального напряжения. Таким образом, применение ГБО может быть показано для включения в комплексную терапию больных с эндомиометритом, имеющих выраженные признаки мультиорганной дисфункции: снижение общего белка и альбумина сыворотки крови и гиперферментемия.
Следует отметить эффективность проведенного лечения в отношении ликвидации признаков анемии у больных после самопроизвольного прерывания беременности. Другая часть эффектов связана с улучшением показателей иммунологической реактивности и состояния адаптационно-приспособительных механизмов, как непосредсвенно в раннем послеоперационном, так и в отдаленном периоде наблюдения, что свидетельствует о стабильности достигнутых результатов лечения и снижении частоты обострений хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Важным моментом являются и результаты, свидетельствующие о достаточно раннем восстановлении гормональной функции яичников в отдаленном периоде, а также, сроки и процент наступления беременностей у больных группы комплексной терапии.
Таким образом, анализ данных литературы и результаты исследований свидетельствуют о том, что применение гипербарической оксигенации в комплексной терапии острого эндомиометрита у больных после самопроизвольного прерывания беременности в первом и втором триместрах оказывает более выраженное противовоспалительное влияние, приводя к быстрому и значимому регрессу клинико-лабораторных показателей острой фазы воспаления и эндогенной интоксикации, а также формированию более стойкого терапевтического эффекта. Надо полагать, что в основе реализации терапевтического эффекта ГБО лежит, в том числе, способность гипероксии активизировать обменные процессы и ликвидировать гипоксию в тканях, что способствует активному выведению продуктов перекисного окисления и медиаторов воспаления. Так же существенная роль принадлежит и фармакодинамическому эффекту ГБО. Одним из важных механизмов лечебного действия комплексной терапии с применением ГБО является возможность снижения частоты обострений хронических воспалительных заболеваний органов женской половой системы при минимизации формирования хронических форм заболеваний
![Клинико-иммунологические аспекты самопроизвольного прерывания беременности в I триместре гестации [Электронный ресурс]](/i/i/4294/195238.png "Клинико-иммунологические аспекты самопроизвольного прерывания беременности в I триместре гестации [Электронный ресурс] Озерова Регина Иосифовна")
