Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор 11
1.1 Предпосылки к клинико-психологическому и экспериментально-психологическому исследованию больных сахарным диабетом ц
1.2 Клинико-психологическое исследование больных сахарным диабетом
1.2.1 Клинико-психологическое исследование нарушений в эмоционально-мотивационной сфере при сахарном диабете 17
1.2.2. Клинико-психологическое исследование психосоциальных факторов поведенческой адаптации к сахарному диабету 25
1 -3 Экспериментально-психологическое
исследование больных сахарным диабетом 29
1.3.1 Экспериментально-психологическое исследование психосоциальных факторов поведенческой адаптации к сахарному диабету 29
1.3.2 Экспериментально-психологическое исследование качества жизни при сахарном диабете 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1 Общая клиническая и социально-демографическая характеристика обследованных больных 45
2.2 Методы исследования 53
2.2.1 Симптоматический опросник невротических расстройств (ОНР-Си) 53
2.2.2 Шкала для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации (УН) 55
2.2.3 Опросник «Самооценка личностных состояний» (шкалы самооценки агрессивности, тревожности, фрустрированности и ригидности) 56
2.2.4 Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни «ТОБОЛ» 57
2.2.5 Опросник «Способы копинга» 58
2.2.6 Краткий общий опросник оценки статуса здоровья SF-36 59
2.2.7 Математико-статистическая обработка данных 61
ГЛАВА 3. Результаты исследования 62
3.1 Результаты экспериментально-психологического исследования выраженности и структуры неврозоподобной симптоматики в выборке 62
3.2 Результаты экспериментально-психологического исследования внутренней картины болезни и факторов, влияющих на ее формирование 84
3.3 Результаты экспериментально-психологического исследования совладающего со стрессом поведения 101
3.4 Результаты экспериментально-психологического исследования комплайенса пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом Ю9
3.5 Результаты экспериментально-психологического обследования больных инсулинозависимым сахарным диабетом, подверженных гипогликемическим состояниям 122
3.6 Результаты экспериментально-психологического исследования качества жизни больных инсулинозависимым сахарным диабетом 128
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 137
Выводы 164
Литература 167
Приложение 179
- Клинико-психологическое исследование нарушений в эмоционально-мотивационной сфере при сахарном диабете
- Симптоматический опросник невротических расстройств (ОНР-Си)
- Результаты экспериментально-психологического исследования внутренней картины болезни и факторов, влияющих на ее формирование
- Результаты экспериментально-психологического обследования больных инсулинозависимым сахарным диабетом, подверженных гипогликемическим состояниям
Введение к работе
Важным этапом в развитии современного здравоохранения, которое достигло высокой эффективности благодаря расширению технических и информационных возможностей, стало признание необходимости дополнения естественнонаучной парадигмы болезни и здоровья парадигмой гуманитарной, базирующейся на достижениях психологии, и в первую очередь ее гуманистического направления (Вассерман Л.И. с соавт., 2001; Гордеев В.И., Александрович Ю.С., 2001; Nelson А., 1989; Vesely М., 1990; Brulde В., 2001). Успехи современной медицины переместили акцент с проблемы выживания при многих хронических заболеваниях на проблему полноценного соматического и психосоциального функционирования больных, то есть, проблему улучшения и поддержания на приемлемом уровне качества жизни (КЖ) пациентов (Birnbacher D., 1999; Kaplan R., 2003). Решение этой проблемы оказалось невозможным без теоретико-методологического осмысления самого понятия КЖ, возникновение которого было подготовлено развитием концепции психической адаптации (Воложин А.И., Субботин Ю.К., 1987; Березин Ф.Б., 1988; Вассерман Л.И. с соавт., 1994; Александровский Ю.А., 2000), опирающейся на биопсихосоциальную трактовку здоровья и болезни (Вассерман Л.И. с соавт., 2000; Гордеев В.И., Александрович Ю.С., 2001).
Особую актуальность проблема улучшения КЖ приобретает при хронических заболеваниях, физиологическую компенсацию которых позволяют обеспечить современные методы вторичной профилактики, что, однако, не уменьшает, а, скорее, лишь увеличивает значимость психической адаптации к жизни с бременем болезни. В структуре подобных заболеваний важное место занимает сахарный диабет (СД), рост заболеваемости которым по оценкам специалистов (Балаболкин М.И., 1994; Ефимов А.С., Скробонская Н.А., 1998; Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2002; Jervell J., 2000; Barrett Е., 2004) составляет 5-7% ежегодно, приближаясь к масштабам эпидемии. Это обстоятельство активизирует
усилия медиков по выработке методов первичной профилактики самого СД и инвалидизирующих диабетических осложнений. Результаты этой работы свидетельствуют о необходимости тесного сотрудничества представителей «естественно-научного» и «гуманитарного» направлений.
Следует с сожалением отметить, что признание самостоятельного значения психосоциального аспекта в структуре КЖ при СД, признание, отраженное и в самом понятии КЖ, и в концепции психосоматических-соматопсихических соотношений (Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1981; Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Исаев Д.Н., 2000), пока в недостаточной мере реализуется в практическом сотрудничестве специалистов в области физического и психического здоровья.
Вместе с тем ряд исследований убедительно свидетельствует о важной, а порой и решающей роли психологической составляющей КЖ в течении СД (Rubin R., Peyrot М., 1992; Rose М. et al., 1998; Snoek F., 2000), в успешной адаптации пациента к создаваемой болезнью жизненной ситуации, которая содержит в себе отчетливый элемент витальной угрозы, определяющей специфику реакции пациентов на заболевание и особенности приспособления.
Это особенно наглядно проявляется при рассмотрении «критической» формы СД - инсулинозависимого СД (ИЗСД)1. Витальная угроза при ИЗСД имеет два основных источника: риск развития опасных для жизни гипо- и гипергликмических состояний, а также труднообратимый процесс развития поздних осложнений, с которыми, собственно, и связана повышенная в 2-3 раза смертность больных СД (Ефимов А.С., Скробонская Н.А., 1998). Кроме того, психотравмирующее действие болезни сочетается с хроническими метаболическими и неврологическими нарушениями, создающими почву для
' В 1999 году в докладе консультантов ВОЗ (Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation, 1999; Балаболкин М.И., Клебанова E.M., Креминская B.M., 2000) была предложена новая классификация сахарного диабета, в которой рекомендуется заменить термины "инсулинозависимый" и "инсулшюнезависимый" сахарный диабет на "сахарный диабет 1 типа" и "сахарный диабет 2 типа". Сохранение в настоящей работе прежней терминологии (ИЗСД) призвано подчеркнуть сущностные характеристики данной формы СД, имеющие отношение к психологическому аспекту качества жизни больных.
7 развития соматогенных психических расстройств (Гиндикин В.Я., 2000). Следует также отметить, что при неблагоприятных условиях ИЗСД может привести к снижению социального статуса (например, к потере работы в связи со значительным снижением зрения и т.п.), при этом само снижение статуса и перспектива такового служат дополнительным стрессогенным фактором, влияющим на внутреннюю картину болезни (ВКБ) и способным провоцировать личностные реакции дезадаптивного характера.
Учитывая этот, в значительной мере фрустрирующий, характер ИЗСД, особую актуальность приобретает изучение механизмов адаптации к данной болезни, позволяющих минимизировать ее негативное влияние на качество жизни (КЖ), а также факторов и закономерностей нарушения адаптации к жизни с ИЗСД. В научной литературе, посвященной этой проблеме, пристальное внимание уделяется коморбидным ИЗСД эмоционально-волевым расстройствам, полиэтиологичность которых отмечают многие авторы (Анциферов М.Б. с соавт., 2003; Суркова Е.В. с соавт., 2003; Jacobson A.M. et al., 1997a; Peyrot M., Rubin R., 1997; Kohen D. et al., 1998; de Groot M. et al., 2001), особенностям совладающего со стрессом поведения (Rose М. et al., 2002; Coelho R. et al., 2003; Seiffge-Krenke I., Stemmler ML, 2003), отношению к болезни и представлениям о ней (Зелинский СМ., 1995; Атаманов В.М., 2001; Сидоров П.И. с соавт., 2004; Hams R. et al., 1984; Harris R., Linn M., 1985; Glasgow R.E. et al., 1997a; Karlson В., Agardh CD., 1997), проблемам комплайенса и обучения навыкам контролирования симптомов СД в так называемых «Школах диабета» (Древаль А.В. с соавт., 1999; Галстян Г.Р. с соавт., 2004; Мельникова О.Г. с соавт., 2004; Сегсопеу К., Hart L., 1980; Glasgow R., Anderson R., 1999; Peyrot M. et al., 1999; Snoek F., 2000; Glasgow R. et al., 2001; Skinner Т., Hampson S., 2001); влиянию поздних осложнений при СД на психосоциальное функционирование пациентов и способам их профилактики в плане мотивирования больных к выполнению медицинских рекомендаций (Wikblad К. et al., 1996; Glasgow R. et al., 1997; Price P., Harding K., 2000; de Groot M. et al., 2001; Hahl J. et al., 2002).
В большинстве комплексных исследований в качестве стержневой, интегрирующей идеи используется идея КЖ (общего и диабет-специфического), однако и во многих исследованиях с более специфическими целями можно обнаружить стремление авторов поместить полученные ими результаты в более широкий контекст концепции КЖ. Вместе с тем, изучение КЖ нередко сводится к простой констатации его уровня и связи с соматическими и психосоциальными переменными, что не позволяет получить представления о механизмах, посредством которых произошло формировании констатируемого КЖ.
Обширные исследования психопатологических проявлений при СД к настоящему моменту позволили сделать выводы о негативном влиянии депрессии и тревоги на КЖ лиц с ИЗСД, однако недостаточно изучен более широкий спектр сопутствующей СД невротической и неврозоподобной симптоматики, дискутируемым остается вопрос о ее этиологии, что препятствует разработке целенаправленных психопрофилактических и психокоррекционных программ.
Следует также отметить, что недостаточное сближение позиций медицины и психологии нередко приводит к тому, что суть интерпретаций клинико-психологических данных сводится к перечислению различного рода дисфункций, что, в сущности, превращает пациента в носителя болезни (и соматической, и психической), а не целостную личность, для которой болезнь - это не совокупность симптомов, а событие жизни.
В этом плане реакцию на ИЗСД, по-видимому, можно рассматривать как некий закономерный результат усилий личности по адаптации к ситуации болезни, что в частности подтверждают данные о способности эффективного копинг-поведения служить буфером, препятствующим пагубному влиянию стресса болезни (Абабков В.А., Перре М., 2004; Rose М. et al., 2002; Turan В. et al., 2002; Coelho R. et al., 2003; Seiffge-Krenke I., Stemmler M., 2003). Вместе с тем нуждается в уточнении то, какие конкретно копинг-стратегии используют пациенты с ИЗСД в жизненной ситуации,
9 создаваемой заболеванием, каковы опосредующие факторы их действия и влияние их на процесс формирования ВКБ в ходе адаптации к ИЗСД и его последствиям.
Таким образом, современные исследования психосоциального аспекта КЖ пациентов с ИЗСД раскрывают значение и взаимосвязи множества факторов в его структуре, отражающих сложные соматопсихические и психосоматические соотношения при этом заболевании. Однако пристальное внимание исследователей к интегративным показателям степени адаптированности пациентов сочетается с одной стороны — с недостаточной изученностью более тонких и глубинных механизмов психической адаптации (и нарушения адаптации) к жизни с ИЗСД, а с другой стороны — с недостатком (в особенности отечественных) исследований, основанных на комплексном подходе к изучению КЖ пациентов с ИЗСД, который подразумевает и комплексный, личностно-ориентированный подход к их психологическому обследованию.
Попыткой реализации подобного подхода явилось комплексное медико-психосоциальное исследование больных ИЗСД, проведенное в рамках сотрудничества Санкт-Петербургского Государственного Медицинского университета им. И.П. Павлова и Научно-исследовательского Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева на базе Санкт-Петербургского Городского диабетологического центра №1. Психологическая часть этого исследования представлена в настоящей работе.
В ее основе лежит представление о том, что ИЗСД и его последствия создают особый, по большей части неблагоприятный, контекст жизнедеятельности личности, и вызывают соответствующий системный адаптационный ответ организма как биопсихосоциальной целостности (Александровский Ю.А., 2000), который в некоторых случаях может приобрести и патологическую форму.
Изучение механизмов и результатов адаптации пациентов к жизни с ИЗСД в рамках комплексного биопсихосоциального подхода способно, по
10 нашему мнению, не только уточнить психологическую структуру и содержательные компоненты КЖ лиц с ИЗСД в контексте сложных кольцевых психосоматических и соматопсихических связей, но и использовать полученные данные в практических целях — в психопрофилактической и психокоррекционной работе с пациентами.
В соответствии с вышеизложенным в настоящем исследовании была поставлена следующая цель: изучить закономерности и факторы нарушения психической адаптации пациентов с ИЗСД, а также определить место и значения этих факторов в психологической структуре их КЖ .
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
Оценить выраженность и провести анализ структуры неврозоподобных расстройств при ИЗСД как феноменов аффективного уровня внутренней картины болезни и соотнести их с особенностями течения основного заболевания.
Определить актуальные эмоционально-личностные характеристики пациентов и оценить их роль в формировании отношения к болезни.
Изучить особенности эмоционально-личностного реагирования пациентов с ИЗСД на факт и последствия заболевания и соотнести эти особенности с клиническими характеристиками больных, в том числе с успешностью достижения оптимальных физиологических показателей посредством добросовестного выполнения медицинских рекомендаций (комплайенса) и осознанного сотрудничества с врачом.
Установить особенности совладаю ще го со стрессом поведения больных и определить преобладающие копинг-стили как клинико-психологические характеристики, имеющие прогностическое значение для психосоциального функционирования пациентов.
Оценить уровень и психологическую структуру качества жизни пациентов, ее взаимосвязи с объективными параметрами основного заболевания и внутренней картиной болезни.
Клинико-психологическое исследование нарушений в эмоционально-мотивационной сфере при сахарном диабете
Использование клинико-психологического метода при обследовании больных СД связано с двумя основными направлениями: изучением феноменологии коморбидных СД эмоционально-волевых нарушений и изучением особенностей взаимодействия пациента с лечебным учреждением (врачом), влияющих на успешность адаптации к заболеванию (в первую очередь, на комплайенс). В рамках первого направления клинический подход обычно дополняется экспериментально-психологическим, в частности, использованием стандаризированных опросников для оценки выраженности депрессивной и тревожной симптоматики (Шкала тревоги и тревожности Спилбергера, Госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала Цунга, опросник депрессивности Бека и т.д.). Вместе с тем, обобщения и выводы, которые на основании полученных таким образом результатов делают авторы, имеют скорее клиническое (феноменологическое) значение, поэтому данные исследования включены в раздел клинико-психологических.
Коморбидные ИЗСД нарушения в эмоционально-мотивационной сфере -предмет наиболее пристального внимания специалистов, изучающих соматопсихические и психосоматические соотношения при ИЗСД, что обусловлено в первую очередь доказанным дезадаптирующим эффектом этих нарушений, их негативным влиянием на КЖ, комплайенс и, как следствие, — на объективное физическое состояние пациентов (Jacobson A. et al., 1997а; Ciechanowski P. et al., 2000; Van Tilburg M. et al., 2001; Ciechanowski P. et al., 2003).
Многочисленные исследования свидетельствуют о повышенном риске развития эмоционально-волевых нарушений при СД, которые можно квалифицировать и как симптоматические (соматогении), и как невротические (психогении/нозогении), достигающие соответствия критериям МКБ-10 для постановки психиатрического диагноза, либо не достигающие этого соответствия, но проявляющиеся в виде отчетливой симптоматики.
Так, из 620 пациентов с СД в выборке В.М.Прихожана (1981) расстройства психической деятельности наблюдались у 435 (70,2%). По результатам этого клинического обследования автор делает вывод о преобладании в структуре выявленных им неврозоподобных и психопатоподобных расстройств неврастенического синдрома (70,8%: у 26,4% - в гипостенической и у 44,4% - в гиперстенической форме).
Е.В.Елфимова (1995), а также М.В.Коркина с соавт. (1997) провели клинико-психологическое обследование 124 больных СД (в возрасте от 17 до 60 лет) и обнаружили нервно-психические расстройства у 92,7% пациентов в виде неврозоподобных нарушений (65,3%) и патологического развития личности (27,4%о). Авторы отмечают, что у больных с ИЗСД чаще встречается астено-депрессивный (8,1%) и истериоформный (3,2%) неврозоподобные синдромы, а также истерический вариант патологического развития личности (5,6%), в то время как астенический (15,3%) и астеноипохондрический (4,8%) неврозоподобные синдромы, обсессивный (8,9%), эксплозивный (10,5%) и психосоматический (18,5%) варианты патологического развития личности — у пациентов, страдающих ИНСД.
Как явствует из приведенных выше данных, в структуре неврозоподобной симптоматики при ИЗСД центрально место занимают астенические и депрессивные симптомы. Вместе с тем, есть убедительные свидетельства подверженности больных СД тревожным расстройствам: по оценкам М. Peyrot, R.Rubin (1997) симптомы тревоги обнаруживаются у 49,2% лиц с СД; P.Winocour et al. (1990) выявили высокий уровень тревоги у 8-13% пациентов с ИЗСД. По итогам систематического обзора, обобщившего результаты 18 исследований, Grigsby A. et al. (2002) сделали вывод о наличии генерализованного тревожного расстройства у 14% лиц с СД, субклинической тревожной симптоматики у 40% (по сравнению с 27% в популяции), большей распространенности тревоги среди женщин (р 0,0001) и отсутствии различий в вероятности тревоги между лицами с ИЗСД и ИНСД.
Симптомы тревоги нередко сочетаются с декомпенсацией СД и могут ошибочно расцениваться как ее проявления (Lustman Р., 1988). Кроме того, есть указания на специфическую для СД тревогу, связанную с риском внезапной и неконтролируемой гипогликемии - состояния, несущего реальную витальную угрозу (Wredling R. et al., 1992; Cryer P., Childs В., 2002). К условиям, способствующим развитию этой тревоги, можно отнести высокий уровень тревожности как характерологической особенности, трудности в дифференцировании симптомов-предвестников гипогликемии и опыт частых и тяжелых гипогликемии (Polonsky W.H. et al., 1992).
Симптоматический опросник невротических расстройств (ОНР-Си)
Экспериментально-психологическая часть комплексного медико-психологического исследования пациентов с ИЗСД состояла в использовании следующих методик:
1) симптоматический опросник невротических расстройств (ОНР-Си);
2) шкала для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации (УН)
3) шкалы самооценки агрессивности, тревожности, ригидности и фрустрированности;
4) методика для психологической диагностики типов отношения к болезни («ТОБОЛ»);
5) опросник «Способы копинга»;
6) «Краткий общий опросник оценки статуса здоровья» (SF-36).
2.2.1 Симптоматический опросник невротических расстройств (ОНР-Си)
Симптоматический опросник невротических расстройств (ОНР-Си) является модификацией опросника "S"i"0", разработанного в Польше под руководством J.W.Aleksandrowicz (1981). Опросник, в том числе его компьютеризированный вариант, является вспомогательным средством для количественного определения степени выраженности невротических и неврозоподобных расстройств, а также качественного анализа жалоб больного (Червинская К.Р., Щелкова О.Ю., 2002; Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003). Опросник апробирован в отделении неврозов и психотерапии НИПНИ им. В.М.Бехтерева. В лаборатории клинической психологии института им. В.М.Бехтерева уточнены психодиагностические критерии методики и разработана ее компьютеризированная версия с базой данных и базой «знаний», пригодная для проведения массовых обследований (Червинская К.Р., 2003).
В практической и научной деятельности методика используется для выяснения качественных особенностей невротических проявлений и степени редукции невротической симптоматики, а также определения прогностической значимости для проведения терапии.
Опросник состоит из 138 пунктов (в компьютерном варианте 20 пунктов повторяется с целью изучения надежности), фиксирующих разнообразные жалобы, которые объединяются в 13 невротических и неврозоподобных симптомокомплексов:
1) тревожно-фобические расстройства;
2) депрессивные расстройства;
3) аффективная напряженность;
4) расстройства сна;
5) аффективная лабильность;
6) астенические расстройства;
7) сексуальные расстройства;
8) дереализационные расстройства;
9) обсессивные расстройства;
10) нарушение социальных контактов;
11) ипохондрические расстройства;
12) ананкастические расстройства;
13) сомато-вегетативные расстройства. Пациенту предлагается определить наличие и оценить степень выраженности соответствующих жалоб по четырехбалльной шкале. Общий уровень невротичности оценивается по шкале стенов со следующей градацией: отсутствие невротических/неврозоподобных симптомов - 1 стен, незначительный уровень невротичности - 2-4 стена, умеренный уровень невротичности - 5-6 стенов и высокий уровень невротичности — 7-10 стенов. Преимущества данной методики заключаются в том, что она многомерна по сути моделирует клинико-психологическую беседу, охватывает широкий спектр возможных жалоб, создает основу для дальнейшего углубленного обследования, обеспечивает легкую компьютерную обработку результатов (Червинская К.Р., 2003).
Результаты экспериментально-психологического исследования внутренней картины болезни и факторов, влияющих на ее формирование
ВКБ, понимаемая как комплекс представлений, переживаний и поведенческих установок, связанных с заболеванием и отражающий личностный смысл болезни для пациента, изучалась с помощью методики для психологической диагностики типов отношения к болезни «ТОБОЛ» (Вассерман Л.И. с соавт., 1987). В Таблице 3.2.1 представлены средние шкальные оценки и показатели частоты доминирования различных компонентов ВКБ в выборке.
Как явствует из данных, приведенных в Таблице 3.2.1, у обследованных пациентов в основном отмечалось условно адаптивное отношение к болезни с тенденцией к гипонозогнозии (эргопатический и анозгнозический варианты реагирования). Пик усредненного «профиля» отношения к болезни соответствовал гармоничному отношению, характеризующемуся трезвой оценкой своего состояния, стремлением содействовать успеху лечения, нежеланием обременять других тяготами ухода за собой, готовностью продолжать посильную социальную активность, несмотря на болезнь и т.п.
Полученные данные в целом совпадают с данными П.И.Сидорова с соавт. (2004), хотя доля пациентов с гармоничным отношением к болезни в нашей выборке оказалась несколько выше.
В то же время, как явствует из Таблицы 3.2.1, 45 пациентов (35,7% выборки) испытывали значительную обеспокоенность своим состоянием здоровья, которая оказывалась препятствием к полноценному психосоциальному функционированию. В структуре гипернозогнозий центральное место занимали сенситивное отношение к болезни, отражающее чувство неловкости пациентов из-за СД, стремление скрывать от окружающих свою болезнь, опасаясь нежелательной реакции, что может быть обусловлено как мнимой, так и реальной возможностью неблагоприятных последствий, а также диффузный тип отношения к болезни, для которого характерна мультимодальная аффективная насыщенность негативных переживаний по поводу заболевания. Примечательно, что вероятность гипернозогнозического отношения к болезни статистически значимо не зависела от тяжести течения основного заболевания, оценивавшейся как по количеству поздних диабетических осложнений, так и по критерию статуса инвалида III, II группы или отсутствия статуса инвалида. Доля больных с гипернозогнозией в группе с неосложненным и осложненным ИЗСД составляла 29,2% и 36 3% соответственно, среди пациентов без статуса инвалидности ю инвалидов ПГ и II групп доля с гипернозогнозиями составляла 30,8%, 43,6% и 32,4%, соответственно. Вероятность гипернозогнозического отношения к болезни не зависела ни от продолжительности заболевания, ни от социально-демографических характеристик за исключением, уровня образования: в группе больных с гипернозогнозическим отношением к болезни доля лиц с высшим и неоконченным высшим образованием была несколько меньше (31,8% против 50%; р 0,05), что, хотя и; не проясняет причинно-следственные связи между меньшей склонностью к психосоциальной дезадаптации в связи с заболеванием и более высоким уровнем образования, лишний раз подчеркивает саногенное значение этой социальной характеристики.
Кроме того, пациенты с гипернозогнозиями чаще отмечали; что заболевание негативно отразилось и/или отражается" на их материальном состоянии: средибольных с гипернозогнозиями 5 5,6% указывал и на то, что заболевание привело к ухудшению их материального состояния по сравнению с 30,9% (р 0,01) пациентов с нормаонозогнозиями. По-видимому, материальные трудности (то есть, социальная фрустрация в связи с заболеванием) способствовали формированию гипернозогнозического отношения к болезни. Вместе с тем, ухудшение материального положение могло явиться следствием чрезмерной фрустрированности болезнью, неспособности пациентов адаптироваться к условиям болезни, например, совместить выполнение медицинских рекомендаций с выполнением профессиональных обязанностей. Несмотря на невозможность (по этико 87 деонтологическим соображениям) соотнести самоотчеты пациентов с объективными данными об их материального положении, есть основания полагать, что гипернозогнозическое отношение к болезни заставляло пациента преувеличивать негативное влияние заболевания на свою жизнь, то есть видеть в нем «источник всех бед».
На Рисунке 3.2.1 представлены «профили» отношения к болезни у больных с осложненным и неосложненным ИЗСД. Соответствующие данные о статистической значимости различий представлены в Таблице VI Приложения. Как явствует из Рисунка 3.2.1, наиболее чувствительным к изменению соматического состояния в обследованной выборке оказался ипохондрический компонент ВКБ и в несколько меньшей мере -анозогнозический, апатический, меланхолический, неврастенический и дисфорический компоненты. Вместе с тем наличие тех или иных осложнений не меняло кардинальным образом структуру ВКБ и гипернозогнозические тенденции не приобретали в ней доминирующее положение.
Результаты экспериментально-психологического обследования больных инсулинозависимым сахарным диабетом, подверженных гипогликемическим состояниям
Анализ связей частоты эпизодов гипогликемии и чувствительности к ней с соматическим статусом обследованных пациентов позволил рассматривать «гипогликемический фактор» как относительно самостоятельную соматическую переменную, то есть, интерпретировать его взаимосвязи с психологическими переменными как в незначительной мере зависимые от действия поздних диабетических осложнений.
Вместе с тем следует отметить, что пациенты с более частыми эпизодами гипогликемии в целом были несколько старше (р = 0,05) и чаще страдали гипертонией (р 0,05). Пациенты со сниженной чувствительностью к гипогликемии (28 человек: 22,2%) так же были старше (р 0,01), имели больший диабетический стаж (р 0,01) и чаще страдали гипертонией (р 0,05).
Данные о связях между частотой гипогликемических эпизодов и выраженностью неврозоподобной симптоматики представлены в Таблице 3.5.1. Как явствует из Таблицы 3.5.1, для пациентов, подверженных гипогликемическим состояниям, была характерна более выраженная неврастеноподобная симптоматика (астенические, сомато-вегетативные, сексуальные расстройства (р 0,05)) в сочетании с повышенной аффективной напряженностью (тревожно-эксплозивной симптоматикой) (р 0,05).
У пациентов со сниженной чувствительностью к гипогликемии (28 человек) неврозоподобные расстройства проявлялись особенно отчетливо, 123 дополняясь повышенной аффективной лабильностью (р = 0,01) и расстройствами сна (р = 0,01) (Рисунок 3.5.1). По сравнению с пациентами, обладающими нормальной чувствительностью к гипогликемии, пациенты со сниженной чувствительностью к гипогликемии обнаруживали более выраженную неврозоподобную симптоматику (депрессивную, ипохондрическую (р 0,05), астеническую (р 0,01), сомато-вегетивную (р 0,05), аффективную лабильность (р 0,01) и сексуальные расстройства (р 0,05). По-видимому, напряжение, тревожное ожидание и некоторая беспомощность, которую испытывали пациенты со сниженной чувствительностью к гипогликемии, наряду с последствиями тяжелых гипогликемических состояний создавали картину более выраженных эмоционально-волевых нарушений, в структуре которых важное место занимал не только гипостеническии, но и гиперстеническии компонент (аффективная лабильность и аффективная напряженность). эпизодами гипогликемиии обнаруживалась повышенная тревожность (р 0,05). В еще большей мере тревожность была свойственна пациентам со сниженной чувствительностью к гипогликемии (р 0,01), у которых также отмечалась повышенная фрустрированность (р 0,05).
В целом пациенты со сниженной чувствительностью к гипогликемии демонстрировали более выраженную неврозоподобную симптоматику и отличались в негативную сторону даже от пациентов с частыми (1-2 раза в неделю и чаще) эпизодами гипогликемии, но с нормальной чувствительностью к ней (28 человек), хотя указанные различия обнаруживались лишь на уровне тенденции (Рисунок 3.5.2).
Выявленные различия позволяют предположить, что эффект подверженности гипогликемическим состояниям определялся главным образом нормальной/сниженной чувствительностью к гипогликемии, то есть фактором контролируемости/неконтролируемости гипогликемии, а также количеством тяжелых гипогликемии в анамнезе, поскольку именно нарушение чувствительности к гипогликемии является основной причиной тяжелых гипогликемических состояний (Cryer P., Childs В., 2002).
Особенности ВКБ при нормальной и сниженной чувствительности к гипогликемии (Рисунок 3.5.3; Таблица X Приложения) так же позволяют предположить негативное влияние сниженной чувствительности к гипогликемии на психосоциальное функционирование пациентов.
