Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Литературный обзор 10
1.1 Проблема предболезненных психических расстройств . 10
1.2 Система адаптации и нервно-психическая неустойчивость 17
1.3 Экстремальные факторы радиационной аварии 30
1.4 Нервно-психические и психологические изменения у облученных малыми дозами в отдаленном периоде 35
Глава 2 Объект и методы исследования 42
2.1 Объект исследования и организация эксперимента 42
2.2 Характеристика методов исследования .45
2.2.1 Методы исследования психических процессов , 45
2.2.2 Методы исследования личности ' 54,
2.2.3 Методы изучения самосознания 61
Глава 3 Результаты исследования . 68
3.1 Характеристика аттенционного процесса 68
3.2 Особенности мнестической деятельности 75
33 Характеристика интеллектуальных функций 8.4
3.4 Особенности личности и самосознания 87
Глава 4 Обсуждение результатов 104
4.1 Структура патопсихологических расстройств : 104
4.2 Опыт применения ряда методов психотерапии 125
Выводы 130
Литература 132
Приложения
- Проблема предболезненных психических расстройств
- Объект исследования и организация эксперимента
- Характеристика аттенционного процесса
- Структура патопсихологических расстройств
Введение к работе
Диссертационное исследование касается актуальных проблем современности: последствий экологических катастроф и проблемы преморбид-ных состояний.
Диапазон приспособительных способностей человека, не измеряется альтернативой здоровье или болезнь. Существует целая гамма промежуточных состояний, указывающих на особые формы приспособления, близкие то к здоровью, то к заболеванию, но не являющиеся ни тем, ни другим. Без всестороннего изучения состояний организма, предшествующих и предрасполагающих к развитию болезни, невозможна научно обоснованная профилактика заболеваний. В специальной литературе такие состоя Ї
ния обозначаются терминами "предболезнь", "донозологические состояния", "бессимптомная стадия болезни", "дезадаптация", "нервно-психическая неустойчивость". Экстремальные воздействия и неблагоприятные условия существования могут нарушать сложившиеся соотношения качественно различных состояний здоровья в сторону увеличения донозологичёских и нозологических расстройств. Таким экстремальным воздействием явилась авария на Чернобыльской АЭС, потребовавшая участия в ликвидации ее последствий значительного количества людей. Отличительной особенностью аварии было крайне неблагоприятное сочетание экстремальных факторов. Интегральным показателем патогенности аварийной ситуации служит величина
J . психических и соматических расстройств у "ликвидаторов". Применяемые в:;настоящее время лечебно-реабилитационные мероприятия оказываются недостаточно эффективными и обеспечивают лишь приостановку прогрес-сйрования системных нарушений. Это обстоятельство, а также наметив-шаяся тенденция к увеличению численности инвалидизированных по со-стоянию здоровья участников ликвидации последствий аварии настоятельно требуют проведения дальнейших исследований по изысканию перспективных методов профилактики и лечения.
;. До последнего времени проводилось недостаточно медико-психологических исследований, адекватно выявляющих изменения психического и психологического здоровья пострадавших. Сложившееся положение затрудняет клиническую диагностику, проведение лечебно-реабилитационных мероприятий, врачебной и социально-трудовой экспертиз.
С учетом отмеченных положений выбор области исследования опре делен теоретической и практической значимостью изучаемых вопросов и предполагаемой возможностью оптимизации их решения на базе совре- . менных достижений психологии. .\ Преимущество данной темы состоит в том, что в процессе ее разра ботки решается несколько направлений: помимо изучения психологических коррелятов донозологических состояний, исследуются последствия
влияния малых доз радиации на организм и психику человека, проблема
•регресса психических функций. :
Целесообразность выполнения работы диктуется острой необходи мостыо решения задач по совершенствованию организации оказания квалифицированной и специализированной медико-психологической помощи участникам ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и по профилактике грубых психических нарушений у лиц с донозологическими расстройствами. Актуальность исследования конкретизируется и обусловливается следующими: положениями;"
- неизученностыо психологических нарушений и закономерностей их формирования в условиях радиационной аварии;
- значительным уровнем заболеваемости и инвалидизации участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС с обязательным присутствием в картине болезни патопсихологических расстройств;
- недостаточной эффективностью лечебно-реабилитационных мероприятий "ликвидаторам" из-за отсутствия в системе таких мероприятий методов психологической коррекции и психотерапии;
- неразработанностью критериев установления причинно-следственных взаимоотношений при проведении врачебной и социально-трудовой экспертизы данному контингенту;
- отсутствием системы медико-психологической помощи облученным ма-лыми дозами.
Целью работы являлось выявление особенностей психологического реагирования на действие комплекса экстремальных факторов радиационной аварии лиц с нервно-психической неустойчивостью.
Задачи работы состояли 1)в изучении состояния ведущих психических процессов: памяти, внимания, мышления и прослеживании их динамики у пострадавших в результате аварии; 2) в исследовании особенностей личности у данного контингента; 3)в изучении изменений в сфере самосознания и характере рефлексии; 4) в изучении причинной связи между воздействием комплекса факторов и . развитием патопсихологических нарушений, выявлении различий в реа-гировании лиц с разными степенями нервно-психического здоровья на • действие экстремальных факторов радиационной аварии; \ 5)в разработке системы психокоррекционных и психотерапевтических методов с целью повышения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий.
Для решения поставленных задач применялись методы психологической диагностики и математической статистики, і
Научная новизна состоит в изучении проблемы донозологических состояний на фоне экологической катастрофы. Впервые прослежены варианты психологического реагирования лиц с различными степенями нервно-;психического здоровья на действие экстремальных факторов в условиях радиационной аварии. Обоснована причинная связь между воздействием ! экстремальных факторов и развитием патопсихологических нарушений на
уровнях нозологии и предболезни. Полученные данные могут служить критериями при проведении ме
дико-психологической, врачебной и социально-трудовой экспертизы, по-зволяют разработать систему психокоррекционных и психотерапевтических методов для повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. Различные проявления психологических нарушений у "ликвидаторов" обусловлены воздействием комплекса экстремальных факторов и исходным состоянием психического здоровья. Знание этих аспектов . имеет важное значение для разработки этапов медико-,-, психологической помощи пострадавшим и профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости в экстремальных услови-ях, позволяет осуществлять прогностическую оценку состояния специалистов.
Предварительные результаты отражены в пяти публикациях и научных .статьях. Доклады по теме исследования прозвучали на следующих конференциях: Экологическая конференция под эгидой ВОЗ - июль 1994 года, конферен # !
." ция по новым методам диагностики и лечения в медицине - март 1995 года, XIII
научная конференция молодых ученых и специалистов ВМедА - декабрь 1996 года, на текущих конференциях по проблемам психологии и медицины. Полу- . ченные результаты послужили материалом для учебного процесса Военно- "медицинской академии при обучении слушателей по циклам, "медицинская психология", "военная психофизиология", "избранные вопросы психофизиологии и профотбора". ; ; Положения, выносимые на защиту: . 1. Реагирование на экстремальные факторы лиц с нервно-психической не
. устойчивостью отличается от реагирования иных с точки: зрения исход- :• ного психического здоровья групп.
2. У лиц с преморбидными особенностями в поставарийном периоде на-. блюдаются нарушения памяти, внимания, интеллектуальные расстрой-, ства. У данного контингента происходят изменения личностных харак-;_, теристик и сферы самосознания. Побочным результатом изменений в со-•" стоянии здоровья в отдаленном периоде является, социально-ш психологическая дезадаптация.
.3. Изменения в состоянии здоровья обусловлены воздействием комплекса " экстремальных факторов радиационной аварии, длительностью стрессо-, вой ситуации и уровнем адаптивных возможностей человека, связанным
с исходным состоянием нервно-психического здоровья. 4. Выявляемые нарушения образуют стойкие симптомокомплексы и имеют нозологическую трактовку, во многом не совпадают с проявлениями синдрома посттравматических стрессовых расстройств и не подлежат
интерпретации исключительно в этом ключе. .Исследование позволило разработать и апробировать систему методов !; психологической коррекции и-психотерапии для повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. Полученные результаты могут быть критериями при проведении медико-психологической, врачебной и социально-трудовой экспертиз.
Проблема предболезненных психических расстройств
Актуальность и необходимость изучения предболезненных нервно-психических расстройств диктуются теми сдвигами, которые происходят в психиатрии и медицинской психологии сегодня, где акцент постепенно переносится с "большой" психиатрии на "малую". Возникновение концепции предболез-ни оказалось диалектическим решением противоречия между дискретностью и непрерывностью во взаимоотношениях нормы и патологии.
В донозологическом периоде психиатрии господствующее положение занимало среднестатистическое понимание нормы. На другом полюсе ему противостояли идеалистические концепции, трактующие норму как идеал и свободу воли. Толкование нормы как идеала было свойственно, однако, не только идеалистическим представлениям. К нему пришли и соматики, абсолютизировав среднестатистический критерий, приняв его за эталон. В психиатрии среднестатистический критерий нормы нашел своих приверженцев в лице Ч.Ломброзо и Б.Мореля. Б.Морель считал: все, выходящее за пределы средней арифметической величины, относится к дегенерации. В дальнейшем в нозологическом периоде был сделан шаг в сторону снятия упрощенной трактовки здоровья и болезни как абсолютно противоположных альтернативных явлений. Э.Крепелин, отмечая, что душевные болезни чаще всего развиваются очень медленно, указывал, насколько трудно бывает установить их истинное : начало. Таким образом, он приходит к мысли о необходимости отказа от альтернативного подхода И выдвигает более гибкую концепцию, допускающую существование обширной области переходных состояний, относительно кото-,, рых возможна лишь оценка в степени их отличий от состояния здоровья.
Большую роль в разработке нового подхода сыграл В.Х.Кандинский. Щ Особого внимания заслуживает то, что, признавая существование всякого рода ; "ненормальных психических состояний", В.Х.Кандинский считает необходи-v мым проводить четкую грань между болезненными и неболезненными расстройствами. Тем самым вводится новое "нозоцентрическое" понимание нор-; мы. Таюке и у других исследователей начала нозологического периода вместо ; решения вопроса "болен-здоров" предлагается более гибкий критерий степени душевного здоровья.
Таким образом, переход к нозологическому периоду сопровождался переосмыслением понятия нормы, которая, в противоположность свойственному : симптоматологическому периоду понимания ее как застывшего идеала и сред-нестатистической величины, предстала как динамический движущийся процесс, целенаправленный на то, чтобы адаптироваться к условиям существования и противостоять болезнетворным влияниям. Было также признано, что в процессе борьбы с последними может складываться примерное равенство противостоя-щих сил, в результате чего возникают переходные состояния, клинические осо бенности которых зависят и от конституциональной нормы. Выдвижение кон-:ституциональной или типологической нормы явилось еще одним завоеванием нозологического периода. Прежнее абстрактное понятие идеальной нормы на-\ полнилось конкретным содержанием, и норма предстала как группа дискретных . состояний, имеющих каждое свои особенности.
Попытки сформулировать определение нормы безотносительно к патоло ;-;.гии есть абсолютизация дискретности во взаимоотношениях нормы и патоло ,; гии. Единственно верной альтернативой такому подходу, по-видимому, являет I. ся нозоцентрическое ее понимание. Нозоцентризм рассматривает здоровье как сборную группу качественно различных состояний, отличающихся друг от дру у:; га предрасположенностью либо к тем, либо к другим заболеваниям (или классам заболеваний). Обнаружено, что среди факторов, благоприятствующих возникновению того или иного заболевания, определенную роль играют не только конституциональные типы, но и особенности преморбидной личности, и даже характер микросоциальных и культурных условий [9].
Необходимым противовесом нозоцентризму должен служить нормоцен-тризм. Нормоцентризм основывается на учете существования саногенных факторов, препятствующих дальнейшему ухудшению наблюдаемых патологических радикалов и их трансформации в болезнь. Для правильной ориентации в любом из состояний здоровья необходимо оценивать как меру заложенных в нем нозонаправленных тенденций, так и тенденций, противостоящих болезни. Чем более выражены первые, тем легче усмотреть в данном состоянии определенные специфические проявления и, наоборот, чем эффективнее защита, тем более неспецифическим представляется данное состояние.
Объект исследования и организация эксперимента
Объектом исследования послужили военнослужащие, принимавшие участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, и жители загрязненных территорий, проходившие обследование в 1992-1994 гг. в психосоматическом отделении ВМедА. Экспериментальную выборку составили 124 человека, мужчины, в возрасте от 25 до 55 лет, средний возраст 41 год (приложение 1), у которых в преморбиде была диагностирована нервно-психическая неустойчивость (глава 1.2, приложение 2). Данный признак устанавливался клиническим методом донозологической диагностики. Предварительный диагноз астено-невротическое состояние был выставлен 34 пациентам, неврозоподобное состояние - 45, психоорганический синдром - 19, прочие диагнозы - 26. В зависимости от времени пребывания в зоне аварии испытуемые распределялись следующим образом: 1986 г. - 69 человек, 1987 г. - 25, 1988-1989 гг. - 18, проживавшие на территории с повышенным радиоактивным фоном - 12. Доза облучения - от 5 до 45 R, средняя доза облучения 17,76 R (приложение 1). Уровни облучения определялись методом индивидуальной дозиметрии, расчетным методом, методові подсчета хромосомных аберраций. Средняя продолжительность пребывания в экстремальной ситуации 59 дней. Контрольную выборку составили 40 военнослужащих, мужчины, в возрасте от 25 до 53 лет, средний возраст 37 лет (приложение 1), без признаков НПН. Около 40 % лиц контрольной выборки ранее какое-то время находились в экстремальных условиях - служба на подводных атомных лодках, участие в боевых действиях в Афганистане, в ликвидации последствий катастроф (землетрясение в Армении 1988 года).
Психологическое обследование проводилось индивидуально, преимущественно в первую половину дня. После предварительной беседы с лицами экспериментальной группы, в ходе которой выяснялась структура жалоб, проводилось исследование мнемических и аттенционных процессов, функций интеллекта. Личностные тесты заполнялись обследуемыми в последующие дни (таблица 2Л). Перед применением личностных методик осуществлялась рандомизация с использованием таблицы случайных чисел.
В процессе обработки результатов был задействован аппарат математической статистики: анализ параметров распределений, коэффициенты линейной и ранговой корреляции, определение достоверности различий в помощью t - критерия Стыодента и х2 - критерия Пирсона [49, 58]. 2.2. Характеристика методов исследования
Оценка объема динамического внимания Четыре таблицы Горбова размером 35x35 см, где в каждой клетке в случайном порядке расположены числа от 1 до 25; секундомер и указка. Испытуемый находится на таком расстоянии от вертикально расположенной таблицы, чтобы видеть ее целиком; приступает к выполнению задания после устной инструкции: "На таблицах нарисованы цифры от 1 до 25. Необходимо как можно быстрее найти и показать указкой все цифры." Время выполнения задания по каждой из четырех таблиц фиксируется экспериментатором и заносится в протокол [38]. Подсчитывается общее время поиска цифр по всем четырем таблицам. Для целей последующего сопоставления данных по объему внимания с.другими характеристиками аттенционной функции возможен перевод показате ,лей объема внимания в шкальные оценки (приложение 3).
Нужно показывать и называть черные цифры в возрастающем порядке от 1 25, а красные - в убывающем порядке от 24 до 1. Необходимо вести счет по : переменно: сначала называть черную цифру, потом красную, и так до тех пор, пока счет не будет окончен. Выполнять задание нужно быстро и без Ошибок."
Экспериментатор в протоколе фиксирует время отдельно по каждому из пяти этапов и ошибки испытуемого следующих типов: замена порядка - ошибка, при которой испытуемый цифры, называемые им в возрастающем порядке, начина .. . ет называть в убывающем порядке, и наоборот; замена цифры - изменение ее порядкового номера: вместо 21 называет 23; замена цвета - вместо черной называет и показывает цифру красного цвета [38].
Методика предполагает расчет общего показателя переключения внимания, равного сумме показателей по пяти этапам. Для его вычисления необходимо определить успешность выполнения задания "поиск цифр с переключением" для каждого этапа отдельно. Единый оценочный критерий, отражающий показатель переключения внимания, равен времени поиска цифр с учетом совершенных ошибок; он рассчитывается по формуле А = Т - С, где А - показатель переключения внимания, Т и С - балльные оценки времени и ошибок соответственно. Для сопоставления межмодальных аттенционных характеристик осуществляется перевод индивидуального показателя переключения внимания в шкальные оценки (приложение 3).
Характеристика аттенционного процесса
Среди основных свойств внимания выделяют объем и переключение. Материал получен по экспериментальной и контрольной выборкам с помощью таблиц Шульте-Горбова. Для оценки объема внимания использовались показатели среднего време ни выполнения таблиц. Для оценки динамики аттенционной функции - время выполнения каждой из четырех таблиц. І Средние значения объема внимания и ошибки средних значений составляют в экспериментальной группе 56,04 (п. 2,26), в контрольной 40,32 (ц 1,81).
Значения объема динамического внимания экспериментальной (основной) группы значительно отличаются от значений контрольной и от нормативных показателей для лиц среднего возраста (N-40-50"). Статистическая обработка результатов измерений подтверждает достоверность различий с доверительной вероятностью 0,999. Время выполнения каждой из четырех таблиц в экспериментальной и контрольной выборках также существенно различается, что дополнительно подтверждает закономерность отличий результирующего показателя (таблица 3.1).
Существенных изменений скорости в зависимости от этапа эксперимента не обнаружено - темп выполнения равномерный. Из рисунка видно, что максимальные различия по объему внимания меж ду выборками относятся к области предельно низких значений и области значе ний выше средних. Наибольший процент лиц контрольной выборки (90 %) по падает в область низких и средних значений и не выходит за верхнюю границу нормы, в то время как большинство испытуемых основной выборки (54 %) по лучили значения, не соответствующие нормативным. Время выполнения таблицы в основной выборке значимо превышает этот показатель в контрольной выборке (р 0,05). Показатели представлены в таблице 3.2. Динамика переключения внимания видна из сравнения времени нахождения каждых десяти чисел (рисунок 3.2). Кривая результатов контрольной группы имеет более равномерный харак тер по сравнению с кривой результатов основной группы. Особенно отставание последней проявляется при нахождении второй, третьей и четвертой десятки чисел, когда наступает утомление, концентрация внимания осліабляется, замед ляется переключение. Ошибки отмечены в обеих выборках (65 % лиц основной и 42 % лиц контрольной выборки допускают погрешности в процессе поиска чисел), причем если в контрольной выборке по мере выполнения задания ошибки распределены более-менее равномерно с тенденцией повышения их количества на первом этапе эксперимента и уменьшения на последующих, когда наступает врабаты-ваемость, в экспериментальной выборке количество ошибок возрастает на Ш, IV, V этапах, что сопряжено с сокращением времени поиска чисел к концу эксперимента и свидетельствует об утомляемости и снижении мотивации к текущей деятельности.
Таким образом, переключение внимания у обследованных основной группы замедлено. Выявлена истощаемость по гиперстеническому варианту, который хараісгеризуется удовлетворительным начальным уровнем результатов, затем резким спадом (в данном случае замедлением поиска чисел и увеличением количества ошибок) и возвратом к исходным показателям.
В зону нормативных значений (7±2) попадает 81 % обследованных основной и 84 % контрольной выборки. Результаты у .19 % основной выборки находятся за пределами нижней границы нормы. Ни один из испытуемых контрольной группы не получил значения объема кратковременной памяти ниже нормативных, но 16 % лиц этой выборки имеют объем кратковременной памяти, превышающий верхнюю границу нормы; вероятно, эти испытуемые при запоминании пользовались мнемоническими приемами, например, объединением чисел в группы.
Структура патопсихологических расстройств
Проведенное комплексное психологическое исследование і позволило выявить у обследованных основной выборки нарушения ведущих психических функций, изменения личности и самосознания.
Низкое качество выполнения аттенционных проб отражает снижение объема динамического внимания - у 54,4 % обследованных, замедление переключения внимания - у 42,5 %, неустойчивость и истощаемость внимания, связанные с общей астенизацией - у 75 %. Причем, наиболее характерным является гиперстенический вариант истощаемости, выражающийся в удовлетворительном начальном уровне результатов, последующем резком спаде ;и возврате к исходным показателям.
Аттенционные изменения не существуют изолировано и всегда сопряжены с нарушениями мнестической функции. Последние включают снижение объема кратковременной памяти до нижней границы нормы - у; 66,7 % обследованных, затруднение запоминания - у 58 %, сохранения и воспроизведения информации, которое проявляется в забывании или повторении уже названных слов, значительном количестве " лишних" слов при повторении стимульного ряда - 56 %. Анализ динамики заучивания свидетельствует о снижении способности к оперативному сохранению стимульного материала (количество заучен ных слов при первом предъявлении), то есть, о нарушении оперативной памяти, делающем невозможной активную переработку сенсорной информации. В соче тании с ослаблением аккумулирующего эффекта мнестической функции (количество заученных слов при третьем предъявлении) эти изменения приво дят к снижению общего потенциала функции памяти. !
Во многих случаях в эксперименте дополнительно были проведены пробы с предъявлением стимульного материала в зрительной модальности (IX субтест ТСИ, запоминание геометрических фигур), которые дали неудовлетворительные результаты, что позволило сделать вывод о полимодальном і характере мнестических нарушений. Ухудшение памяти является наиболее ранней и распространенной жало-бой среди обследованных. При интегральном анализе жалоб пациентов отмечено, что мнестическое и аттенционное снижение раньше субъективно осознается у лиц умственного труда и у тех, от кого требуется оперативнее восприятие и оценка сложных ситуаций. При необходимости быстрой мобилизации памяти затрудняется воспроизведение, ухудшается одновременно как пассивное, так и активное внимание. Часто проявляется симптом искания какой-либо вещи. У значительного количества обследованных с нарушениями памяти выявлены изменения номинативной стороны памяти: вначале и чаще страдает способность воспроизводить имена знакомых, реже - родственников; наблюдаются расстройства датировки событий, реже - их давности и продолжительности. В меньшей степени оказывается пораженной смысловая память., опосредованная опорой на логические конструкции, хуже удается непроизвольное запечатление, запечатленный материал лучше проявляется в узнавании, чем в воспоминании. Страдает способность приобретать новый зрительный и слуховой опыт. Затруднено усвоение и воспроизведение эмоционально незначимой информации и полнота запоминания, которое становится выборочным чтобы снизить нагрузку на мнестическую функцию, особенно при частом и быстром переключении внимания. Все эти явления затрудняют социально-трудовую адаптацию.
Нарушения мнестических процессов не являются производными астенических и аттенционных расстройств. Отличительной является кривая запоминания, которая носит ригидный характер, в то время как при астенических состояниях она имеет преимущественно истощаемый, зигзагообразный характер.
Подобное снижение памяти может иметь нейрохимическое объяснение. Исследования системы РНКаза - специфический белковый ингибитор [65] показали большую чувствительность ингибитора к функциональным нагрузкам и радиационному воздействию. В условиях действия длительного облучения в малых дозах происходит усиление деструктивных процессов в тканях головного мозга, при этом решающим является дисбаланс системы РНКаза - специфический белковый ингибитор, в конечном итоге приводящий к изменению концентрации и деградации РНК, сопровождающемуся развитием мнестических изменений в психической деятельности.
Снижение одних сторон и параметров памяти не компенсируется другими параметрами, как и снижение интегрального показателя мнемической функции не уравновешивается другими психическими функциями.
Выявлены нарушения всех трех составляющих системы интеллекта [4]: функциональной, операциональной и мотивационной.
Обращает на себя внимание низкая результативность выполнения тестов "Обобщение", "Исключение слов", "Установление связей по аналогиям". Ошибки по конкретно-ситуационному типу, перечисление предметов, их отношений или функций при невозможности найти какое-либо решение говорят о снижении способности к абстрагированию и обобщению, нарушении целостного интегративного мышления - у 42,5 % обследованных. Оперирование второстепенными незначимыми признаками свидетельствует об искажении процесса обобщения - у 24,2 %, выраженные симптомы обстоятельности и конкретности мышления - у 12,5 %. Ответы по типу определений, затраты времени при выполнении теста УСА говорят о ригидности мыслительных процессов - у 50 %. Сочетанные нарушения мышления имеют место в 65,8 % случаев, выраженное снижение интеллекта - 25 %.
![Гигиеническая оценка модифицирующего действия факторов окружающей среды химической и радиационной природы на организм человека [Электронный ресурс]](/i/i/4501/178797.png "Гигиеническая оценка модифицирующего действия факторов окружающей среды химической и радиационной природы на организм человека [Электронный ресурс] Воробьев Андрей Павлович")
