Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.; 13
1.1. Семья ребёнка с патологией развития 13
1.1.1. Влияние рождения ребёнка с патологией развития на психологический микроклимат в семье 13
1.1.2. Особенности воспитания ребёнка с патологией развития 15
1.1.3. Личностные проблемы родителей, решаемые за счёт ребёнка 22
1.2. Психологические проблемы отклонений семейного воспитания ребёнка, связанные с особенностями перинатального периода 27
1.2.1. Мотивы зачатия ребёнка 27
1.2.2. Стадии жизненного цикла семьи, на которых был рождён ребёнок, и семейное воспитание 29 1.2.3. Влияние эмоционального стресса матери на течение беременности и родов, на тип психологического компонента гестационнои доминанты и стиль воспитания ребёнка 32
1.3. Клинико-психологические аспекты детского церебрального паралича .38
1.3.1. Клиническая картина и клинические формы детского церебрального паралича 38
1.3.2. Этиология и патогенез детского церебрального паралича 40
1.3.3. Факторная недостаточность высших психических функций у детей с детским церебральным параличом (нейропсихологический анализ) 43
1.3.4. Семья и личность ребёнка с детским церебральным параличом 1.3.4.1. Социально-психологический портрет семьи ребёнка с детским церебральным параличом 48
1.3.4.2. Эмоционально-личностная характеристика ребёнка с детским церебральным параличом и его матери
1.3.5. Психокоррекция и психотерапия детей с детским церебральным параличом и членов их семей 66
1.4. Клинико-психологические особенности детей с нарушением ритма сердца по типу экстрасистолии 69
1.4.1. Клиническая картина, патогенез и этиология экстрасистолии 71
1.4.2. Клинико-демографическая и психологическая характеристика ребёнка с нарушением ритма сердца по типу экстрасистолии и его семьи 73
Глава 2. Материалы и методы исследования 77
2.1. Характеристика выборки 77
2.2. Описание методик исследования 85
2.3. Методы обработки данных 96
Глава 3. Результаты клинико-психологического исследования 97
3.1. Клинико-психологические особенности перинатального периода 97
3.1.1. Клиническая характеристика перинатального периода 97
3.1.1.1. Анализ заболеваемости матерей во время беременности 97
3.1.1.2. Анализ осложнений у женщин во время беременности 98
3.1.1.3. Характеристика осложнений в родах у матерей и в состоянии плода 99
3.1.1.4. Характеристика сопутствующих соматоневрологических заболеваний у детей 102
3.1.2. Психологические аспекты перинатального периода 104
3.1.2.1. Анализ стадий жизненного цикла семьи, на которых были рождены дети 104
3.1.2.2. Анализ типов психологического компонента гестационнои доминанты у матерей 106
3.1.2.3. Анализ факта «запланированности» ребёнка и мотивов зачатия 108
3.2. Характеристика психоэмоциональной сферы матерей и детей 109
3.2.1. Особенности психоэмоционального состояния матерей 109
3.2.2. Особенности высших психических функций и эмоциональной сферы у
детей 113 3.3. Особенности материнско-детских и семейных взаимоотношений- 119
3.3.1. Материнско-детские и семейные взаимоотношения с точки зрения матери 119
3.3.1.1. Типы воспитания детей и личностные проблемы их матерей 119
3.3.1.2. Оценка отношений матери с ребёнком 124
3.3.1.3. Оценка положения матери в системе межличностных отношений в семье 125
3.3.2. Семейные взаимоотношения и другие типы отношений с точки зрения ребёнка 126
3.3.2.1. Оценка детьми внутрисемейных отношений 126
3.3.2.2. Оценка положения ребёнка в системе межличностных отношений в семье 128
3.3.2.3. Характеристика системы отношений у детей 129
3.4. Результаты корреляционного анализа 133
Глава 4. Психологическая реабилитация семьи ребёнка с детским церебральным параличом 148
4.1. Этапы программы игровой психологической реабилитации 148
4.2. Содержание программы игровой психологической реабилитации матери и ребёнка с церебральным параличом «Я, мама и зверята» 149
4.3. Оценка динамики психологических показателей в процессе игровой психологической реабилитации 181
4.4. Анализ случаяНасти К., 6 лет, и её матери 185
Заключение 189
Выводы 199
Список литературы
- Психологические проблемы отклонений семейного воспитания ребёнка, связанные с особенностями перинатального периода
- Клиническая картина, патогенез и этиология экстрасистолии
- Анализ заболеваемости матерей во время беременности
- Содержание программы игровой психологической реабилитации матери и ребёнка с церебральным параличом «Я, мама и зверята»
Введение к работе
Актуальность проблемы. Исследования в области психоневрологических заболеваний в целом и заболевания детским церебральным параличом (ДЦП) у детей в частности проведены такими известными специалистами, как Р.Я. Абрамович-Лехтман, К. Акош, Л.О. Бадалян, А.Я. Варга, И.В. Добряков, В.А. Качесов, Е.Т. Лильин, Р.А. Лурия, Е.М. Мастюкова, М.И. Мамайчук, Э.Г. Эйдемиллер, J. Foley, N.A. Fletcher, К.Н. Gustavson, J. Hyghes, К. Nelson и др. Несмотря на это, изучение данной проблемы актуально на сегодняшний день.
По данным Миздрава РФ за последние пять лет рост инвалидности в стране составляет 8-10%, при резком увеличении числа детей - инвалидов. По оценкам К.А. Семёновой, к 2015 году доля здоровых новорождённых может сократиться до 15-20% от их общего числа. Функциональные отклонения выявляются у 33-50% новорождённых, из них у 70% имеются начальные признаки патологии опорно-двигательного аппарата. 85% инвалидов с детства - инвалиды по психоневрологическому профилю.
Распространённость ДЦП составляет 23,9 на 10 тыс. детей при отчётливой тенденции к его росту. Наиболее частые - спастические формы заболевания (спастическая диплегия, спастический гемипарез, двойная гемиплегия).
Дети с ДЦП уже 155 лет находятся в сфере пристального внимания специалистов, усилия которых сосредоточены на профилактике, раннем выявлении заболевания, проведении комплексной реабилитации, вопросах воспитания и обучения данных детей. Особое значение имеют исследования семей детей с ДЦП. Без этого трудно выявить этиологию и патогенез нарушений, поставить клинический и семейный диагноз, выработать терапевтическую тактику. А.И. Захаров, Э.Г. Эйдемиллер, И.В. Добряков отмечают особое значение перинатальных аспектов, связанных с нервно-психическим развитием ребёнка и психоэмоциональным состоянием его матери, материнско-детскими отношениями и стилем воспитания. В улучшении здоровья такого ребёнка большое значение имеет семейная психотерапия.
Ряд звеньев патогенеза ДЦП, таких как перинатально-психологические факторы, остаются мало изученными. Это стадии жизненного цикла семьи (ЖЦС), на которых был рождён ребёнок, тип психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД) у матерей. Недостаточно исследованы социально-демографические характеристики таких семей в настоящее время и семейные взаимоотношения. Актуальность проблемы обусловлена также отсутствием моделей психотерапии и реабилитации, направленных на оптимизацию материнско-детских отношений в семье ребёнка с ДЦП.
Проблема гармонизации материнско-детских отношений, психофизического
и эмоционального состояния матери и ребёнка, больного ДЦП, имеет высокую
медико-социальную значимость. В связи с этим была сформулирована цель
исследования: изучить взаимосвязи между клинико-психологическими
аспектами перинатального периода и материнско-детскими
взаимоотношениями в семьях детей с ДЦП.
В соответствии с поставленной целью были выдвинуты задачи:
Изучить клинические и психологические аспекты перинатального периода (ПКГД, СЖЦ семьи, на которой произошло рождение ребёнка) у матерей, родивших детей с ДЦП.
Исследовать особенности психоэмоционального состояния матерей и их детей с ДЦП.
Выявить особенности материнско-детских взаимоотношений в семьях детей с ДЦП.
Сравнить указанные характеристики в семьях: детей с ДЦП, детей с нарушением ритма сердца по типу экстрасистолии (НРС) и здоровых детей.
Выявить взаимосвязи между клинико-психологическими аспектами протекания перинатального периода, материнско-детскими взаимоотношениями, психоэмоциональным состоянием матери и ребёнка с учётом социально-демографических характеристик семьи, факторов пола, возраста и степени нарушения психических функций у детей.
Разработать и апробировать программу психологической реабилитации, направленную на оптимизацию материнско-детских отношений и улучшение эмоционального состояния матери и ребёнка с ДЦП.
Объект исследования: 110 семей (мать и ребёнок в возрасте от 5 до 10 лет), всего 220 человек. В 50 семьях (основная группа) у ребёнка - спастическая форма ДЦП, в 30 семьях (1 контрольная группа) у ребёнка - кардиальная патология - НРС по типу экстрасистолии. Ещё в 30 семьях (2 контрольная группа) дети здоровы (не имеют хронических соматических и неврологических заболеваний).
Предмет исследования: клинико-психологические аспекты перинатального периода у матерей; психоэмоциональное состояние матерей и их детей; материнско-детские отношения с учётом социально-демографических характеристик семьи, факторов пола, возраста и степени нарушения психических функций у детей.
Гипотезы исследования:
1. Ребёнок с ДЦП чаще рождается на стадиях добрачных отношений и
конфронтации жизненного цикла семьи.
2. В семьях детей с ДЦП оптимальный тип ПКДГ у матери отмечается реже,
чем в семьях детей с НРС по типу экстрасистолии и в семьях здоровых детей.
3. В семьях ребёнка с ДЦП чаще имеют место гиперпротекция и
неустойчивый тип воспитания.
Методологическая и теоретическая основа исследования: принципы интегративной «биопсихосоциальной» модели болезни и здоровья (G.L. Engel), согласно которой на благополучие и нездоровье влияет взаимосвязь биологических, психологических и социальных факторов (В.М. Бехтерев, Д. Баумринд, Л.С. Выготский, Л.И. Вассерман, А.Я. Варга, И.В. Добряков, А.И. Захаров, Б.Д. Карвасарский, А.Е. Личко, В.Н. Мясищев, Е.М. Мастюкова, И.И. Мамайчук, С. Минухин, Э.Г. Эйдемиллер, Y.S. Anastasiadis, W.S. Becker, D.M. Levi, К. Leonhard, M.J. Rosental, Ginott и др.); теория психологии отношений (В.Н. Мясищев); учение о гестационной доминанте (А.А Ухтомский, И.А. Аршавский, И.В. Добряков); теория периодизации жизненного цикла семьи (J.J.
Zilbach, E.M. Duvall, И.В. Добряков), теоретические положения клинической психологии семьи (И.М. Никольская, Э.Г. Эйдемиллер). Для диагностики были использованы следующие методы:
1. Клинико-биографический: метод полуструктурированного интервью;
метод изучения документации (амбулаторная карта и история болезни ребёнка).
2. Психологический.
Для исследования матерей: опросник «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) Э.Г. Эйдемиллера, В.Юстицкиса; тест отношений беременной И.В. Добрякова; проективный тест «Семейная социограмма»; модифицированный Л.М. Собчик восьмицветовой тест М. Люшера (МЦВ); проективный рисунок «Я и мой ребёнок»; личностная шкала тревоги О. Тейлора в адаптации Т.А. Немчина; метод включённого наблюдения.
Для исследования детей: проективный тест «Семейная социограмма»; рисунок «Моя семья»; модифицированный Л.М. Собчик восьмицветовой тест М. Люшера (МЦВ); цветовой тест отношений (ЦТО) A.M. Эткинда; авторская анкета «Определение уровня тревожности ребёнка»; стандартизированный набор нейропсихологических методик; метод включённого наблюдения.
3. Статистический.
Методы обработки данных: дифференциация материалов по группам; процентный подсчёт результатов; балловая оценка факторов; статистическая программа (Statistika 6.0).
Достоверность научных результатов подтверждается теоретическим обоснованием актуальности исследования, адекватностью выбранных методов поставленным целям и задачам, применением валидных и надёжных психодиагностических методик, репрезентативностью выборки, наличием контрольных групп, корректным использованием методов статистической обработки полученных результатов.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Оптимальный тип ПКГД у матерей детей с ДЦП, НРС по типу
экстрасистолии и здоровых не имеет различий по частоте встречаемости.
Женщины, родившие ребёнка с ДЦП, чаще имеют в структуре ПКГД высокие
показатели гипогестогнозического и тревожного типов, матери детей с НРС по
типу экстрасистолии - высокий показатель тревожного типа, а матери здоровых
детей - эйфорического типа.
Стадии жизненного цикла семьи, на которых был рождён ребёнок, не имеют достоверных взаимосвязей с риском его заболевания ДЦП или НРС по типу экстрасистолии. Стадия добрачных отношений чаще взаимосвязана с рождением ребёнка с патологией развития, а стадия компромиссов - с рождением здорового ребёнка.
Особенности типа ПКГД, планирования ребёнка и стадий ЖЦС, на которых произошло его рождение, взаимосвязаны с показателями семейных отношений. Имеются сходные и специфические взаимосвязи между этими показателями в семьях детей с ДЦП, НРС по типу экстрасистолии и здоровых детей.
4. Патологизирующее семейное воспитание и личностные проблемы
родителей, решаемые за счёт ребенка, взаимосвязаны с наличием у него
болезни.
5. Особенности материнско-детских и семейных отношений взаимосвязаны
со степенью нарушения психических функций у ребёнка, его возрастом и
полом, уровнем образования матери, составом семьи и числом детей в семье.
Научная новизна. Впервые изучены перинатальные аспекты материнско-детских взаимоотношений в семьях детей с ДЦП, НРС по типу экстрасистолии и семьях здоровых детей. Показано, что:
оптимальный тип ПКГД у матерей детей трёх групп не различается по частоте встречаемости и не взаимосвязан с состоянием здоровья ребёнка и гармоничностью его воспитания;
имеются взаимосвязи тревожного и гипогестогнозического типов в структуре ПКГД у матерей с рождением детей с ДЦП, тревожного - с рождением ребёнка с НРС по типу экстрасистолии, эйфорического - с рождением здорового ребёнка.
дети с патологией развития чаще рождаются на стадии добрачных отношений ЖЦС, а здоровые дети - на стадии компромиссов;
продуктивный детородный возраст, запланированность ребёнка и желание женщины стать матерью не связаны с рождением здорового ребёнка.
С учётом полученных данных разработана авторская программа игровой психологической реабилитации «Я, мама и зверята» для матерей и детей с ДЦП. Ее апробация выявила положительную динамику психоэмоционального состояния матерей и детей, оптимизацию семейных отношений.
Теоретическая значимость работы. Установленные взаимосвязи между клинико-психологическими аспектами перинатального периода, материнско-детскими отношениями, психоэмоциональным состоянием матери и ребёнка с учётом социально-демографических характеристик семьи, факторов пола, возраста и степени нарушения психических функций у детей с разным состоянием здоровья вносят вклад в разработку теоретических основ клинической психологии семьи и перинатальной клинической психологии, в обоснование биопсихосоциального подхода к изучению заболеваний у детей.
Практическая значимость
Результаты диссертационной работы могут быть использованы:
- в целях профилактики нарушений развития у детей на уровнях: клинико-
психологической диагностики, психокоррекции, психотерапии детей и матерей;
клиническими психологами (нейропсихологами), врачами различных специальностей, педагогами, педагогами - психологами и социальными работниками в работе с семьёй, где ребёнок страдает ДЦП;
при подготовке специалистов в области клинической психологии, специальной психологии, психотерапии;
Апробация диссертационной работы
Предложенный комплекс методов диагностики может быть использован в изучении социально-демографических и клинико-психологических факторов в
генезе и динамике психоневрологических и соматических заболеваний у детей, материнско-детских отношений в семье.
Разработанная и апробированная программа игровой психологической реабилитации «Я, мама и зверята» может быть рекомендована к внедрению в клиническую практику с целью улучшения психоэмоционального состояния матери и ребёнка с ДЦП, оптимизации их отношений.
Результаты работы доложены на научно-практической конференции «Семья в современном обществе» (г. Вологда, 2005); областной научно-практической конференции специалистов охраны психического здоровья населения Вологодской области (г. Вологда, 2006); научно-практической конференции медицинских психологов «Состояние и задачи клинико-психологической службы области» (г. Вологда, 2007); на еженедельных конференциях врачей Вологодской областной детской больницы (ГУЗ ВОДБ), на заседаниях общества клинических психологов, неврологов (г. Вологда), на заседании кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии СПб МАЛО (2008), на заседании проблемной комиссии «Нервные и психические заболевания» СПб МАЛО (2008). Результаты диссертационной работы обобщены в 6 печатных работах.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 234 страницах компьютерного текста и состоит из введения, четырёх глав с описанием обзора литературы, материалов и методов исследования, изложением результатов собственного исследования и их обсуждением, описанием собственной программы психологической реабилитации, заключения, выводов, списка литературы, включающего отечественные и иностранные источники. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 6 рисунками, дополнена 11 приложениями. Список литературы содержит 376 источников, в том числе 252 отечественных и 124 источника на иностранном языке.
Психологические проблемы отклонений семейного воспитания ребёнка, связанные с особенностями перинатального периода
Влияние семьи на психическое развитие ребёнка подробно изучено отечественными и зарубежными специалистами, такими как М. Босанц, В.Н. Мясищев, Г.Е. Сухарева, А.Е. Личко, В.И1 Гарбузов, М. Боуэн, Т. Георгиу, Г. Стейнер, А.И. Захаров, Э.Г. Эйдемиллер, MJ. Rosental и др. [26, 40-42, 71-81, 84, 122, 123, 154-157, 217, 218, 245-249, 352, 353].
Однако закономерно исследовать также процесс влияния ребёнка на развитие семейных отношений. Семья; в которой родился больной ребёнок (вне зависимости от характера патологии), оказывается особой группой с присущей только для неё атмосферой межличностных отношений, которые по-разному проявляются и в различной степени влияют на развитие ребёнка, протекание его заболевания, на общее психическое состояние родителей и их самооценку. Такие семьи, по сравнению с обычными семьями, испытывают гораздо больше трудностей. Их психологический микроклимат, с одной стороны, отражает адаптацию семьи к хронически больному ребёнку, а, с другой, - к окружающему «здоровому» миру [292].
При рождении больного ребёнка надежды и ожидания родителей, относительно будущего их малыша, резко меняются, приобретают оттенок болезни ребёнка, направляясь чаще всего в сторону его выздоровления и реабилитации. Установление оптимальных взаимоотношений между родителями и больным ребёнком в значительной степени зависит от глубины и осознанности переживания родителями болезни своего малыша. Ведь болезнь - это не просто особенность отдельного человека, но и отражение качества взаимоотношений в семье и обществе [294, 295, 296, 297].
После рождения больного ребёнка родители становятся более тревожными, менее уверенными в себе, так как оказываются неподготовленными к такому трагическому для них событию, и ощущают беспомощность. Связано это и с преувеличением тяжести болезни, повышением напряжения, появлением чувства вины. Наблюдается ухудшение и формализация супружеских отношений, вплоть до их распада. Характерна ригидность семейных правил и ритуалов, жёсткое иерархичное построение семейной организации [100].
Когда женщина, долгие девять месяцев- ожидавшая появления здорового ребёнка, вдруг узнаёт, что её малыш болен, то она постепенно погружается в психологический вакуум, теряет опору в жизни, веру в её смысл [109].
Многочисленные исследования в российской и зарубежной психологии показали, что детская патология негативно влияет на материнские установки, ограничивает способность матери эффективно общаться с ребёнком и приводит к его искажённому восприятию. Степень нарушения материнского отношения зависит от тяжести патологии ребёнка. Нередко матери излишне концентрируются на ребёнке и испытывают чувство самопожертвования. Изменения, происходящие с женщиной в этот период, носят социально-психологический и личностный характер. Женщина вынуждена адаптироваться к новой роли - роли «матери больного ребёнка», к новому образу жизни, меняется её взгляд на занятия, которые прежде казались важными, на отношения с людьми, на жизнь в целом.
Характерные для «начинающих матерей» процессы адаптации к новому образу жизни в ситуации рождения больного ребёнка замедляются. Перед женщиной стоит «личностная» задача, отличающаяся от той, которую решают матери здоровых детей: приспособиться к расхождению образов «реального» и «идеального» ребёнка. Эти переживания настолько интенсивны, что матери больных детей обычно «закрыты» по отношению к ним. Такие переживания мало вербализуются и рефлексируются, а ответственность за вызвавшие их обстоятельства зачастую атрибутируется вовне. В результате, собственная жизнь кажется враждебной и тревожной, а личность матери невротизируется [Г, 3, 13, 26, 28, 33, 40, 41, 42, 64, 77, 78, 100, 109, 207, 318, 320, 330, 338, 339].
Аналогичной закономерности подчиняются отношения с мужем, которые приобретают для женщины особую значимость, но становятся менее стабильными [143]. Мужчины глубоко страдают. Им нестерпима мысль о том, что их ребёнок, которому они хотели передать жизненный опыт, в ком видят воплощение своих неосуществлённых надежд и планов, кому смогут передать по наследству своё имущество, болен [109].
Таким образом, рождение ребёнка с отклонениями в развитии нарушает весь ход жизни семьи. Страх за будущее ребёнка, растерянность, незнание особенностей воспитания, приводят к тому, что родители отгораживаются от близких и друзей, предпочитая переносить своё горе в одиночку. Ещё один путь - отдать ребёнка на воспитание бабушкам и дедушкам или определить в интернат [64, 80, 85, 100, 109, 131, 138, 204].
Со временем- родительский стресс даже увеличивается. Это связано с увеличением забот о ребёнке и родительским пессимизмом относительно его будущего [109, 318]. Высока вероятность распада семьи, которой не удаётся преодолеть кризис, вызванный рождением ребёнка с нарушением развития [106,118,131,135, 138].
Сложности контакта с больным ребёнком, проблемы ухода и воспитания нарушают воспитательную функцию семьи. А для благоприятного развития такого ребёнка и условия его выживания важна адекватная адаптация семьи к его состоянию, поскольку для аномального ребёнка семья имеет особое значение, выступает в качестве первичного микросоциума и в гораздо большей степени, чем для здорового ребёнка.
Клиническая картина, патогенез и этиология экстрасистолии
В литературе рассматривается комплекс причин возникновения ДЦП и их связь с тем или иным периодом развития плода и новорождённого: пре-, пери-, и постнатальными периодами («периодами риска»). Доля пренатальных факторов варьирует от 37 до 57-60%; доля интранатальных и перинатальных — в пределах 27-40%, доля постнатальных факторов - от 3,6 до 25% [49, 141, 158,236,260,341,369].
К внутриутробным вредностям относят отклонения в состоянии здоровья матери (особенности конституции, соматические, эндокринные, в т.ч. сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания (45%), инфекционные заболевания: краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз (16-59%); острые или хронические экстрагенитальные заболевания, осложнения предыдущей беременности, аборты, очень короткий или очень длинный интервал между беременностями, необычно длинный менструальный цикл, преждевременное отделение плаценты, угроза выкидыша, кровотечения в 3 триместре беременности) [9, 14, 69; 120, 234, 237, 266, 267, 354, 356, 359, 362, 366].
Другие «материнские факторы» перинатального риска - приём лекарств во время беременности, в т.ч. лечение тиреоидными гормонами и другие интоксикации (алкогольная, никотиновая), а также иммунологическая4 несовместимость матери и плода, физические травмы во время беременности, многоплодная беременность [32, 65, 67, 199, 274, 306, 314, 324, 346, 366].
К факторам беременности, связанным с ДЦП, но не имеющим статистической значимости, относят рабочий статус матери, редкие визиты к-врачу [317, 333, 366, 376]. В литературе упоминается и о наследственном компоненте (генетический фактор наследования по аутосомально-доминантному, аутосомально-рецессивному типу) в причинах поражения головного мозга при ДЦП (2%). ДЦП у мальчиков встречается в 1,3 раза чаще и имеет более тяжёлое течение, чем у девочек, что пытаются объяснить наличием наследственного фактора ДЦП, сцепленного с полом [98, 231, 270, 284,285,301,305,347].
В многочисленных сообщениях об иммунологических нарушениях при ДЦП, приводящих к патологии развития головного мозга, на первый план выдвигают первичность поражения головного мозга [65, 67, 121, 199]. Считается, что при ДЦП нарушается влияние структур головного мозга, ответственных за обеспечение позы и ходьбы, на мотонейроны спинного-мозга, что приводит к патологическому характеру развития произвольной моторики [25, 120, 262, 337, 360,- 365, 368, 375].
При наличии расстройств внутриутробного развития ребёнка родьь часто имеют тяжёлое и затяжное течение, что ведёт к возникновению механической травмы головы и асфиксии [91, 10, 176, 197, 198, 328, 335, 340]. До недавнего времени перинатальная асфиксия (47%) и её сочетание с врождёнными аномалиями (28%) (атрофия мозга, гидроцефалия, киста мозга) считалась ведущей- причиной поражения мозга у детей. Сейчас эта точка зрения считается неактуальной. Резистентность коры- головного мозга новорождённых к гипоксии давно доказана. Дети, перенёсшие тяжёлые формы гипоксии в родах, в некоторых случаях не отличаются по своему интеллектуальному, физическому и психическому развитию от здоровых детей- и не имеют симптомов ДЦП [325, 363]. Ещё S. Freud1 в 1897 году предположил, что показатели асфиксии являются ранним признаком ДЦП, а не его индикатором, что ДЦП не только не является следствием аномалии родов, а, наоборот, именно аномалия родов может скорее явиться маркёром, чем причиной поражения мозга. То есть, предшествующее поражение мозга является причиной неонатальной асфиксии и генетический фактор - основной в развитии ДЦП1 [287, 288, 289, 290]:
К факторам высокого риска развития относят различные осложнения в родах: преждевременные роды (недоношенность плода, снижение массы тела до 2500гр и ниже (43-50%), низкие величины по шкале Ангар), многоводие, маловодне, крупный плод, слабость сократительной деятельности матки во время родов, патология пуповины, плаценты и наркоз (27%), стремительные роды (11%), кесарево сечение (9%), затяжные роды (20%), длительный безводный период (8%), ягодичное предлежание плода (7%), длительный период стояния головки в родовых путях (3%), инструментальное родовспоможение (15%) [9, 197, 240, 252, 273, 286, 292, 336, 343, 349]. В генезе ДЦП имеет значение механическая внутричерепная родовая травма (4%): сдавление мозга, разрывы тканей, кровоизлияния в оболочки, и вещество мозга; нарушения динамического кровообращения [9, 273, 286, 300, 369, 376]. В периоде новорождённости факторами риска поражения1 мозга с развитием ДЦП считают инфекции, в т. ч. нейроинфекции (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит) [233, 236, 238, 240, 302, 303].
Все авторы, акцентируют внимание на том, что в 30% случаев причину ДЦП не могут определить, а в 60-100% случаев эту причину связывают с патологией в родах [11, 49, 202, 233, 236, 362]. Следовательно, патология в родах является, одной из ведущих в генезе ДЦП, но не единственной. В развитии ДЦП чаще играют роль не отдельные факторы, а сочетание факторов; обуславливающих друг друга. Проблема патогенеза и этиологии ДЦП остаётся актуальной, и необходимость новых подходов к ней не вызывает сомнений.
Анализ заболеваемости матерей во время беременности
Тест содержит три блока утверждений, отражающих: А. Отношение женщины к себе беременной. Б. Отношения женщины в формирующейся системе «мать - дитя». В. Отношения беременной женщины к отношениям к ней окружающих. В каждом блоке есть три раздела, в которых шкалируются различные понятия. Они представлены пятью утверждениями, отражающими пять различных типов ПКГД (оптимальный, гипогестогнозический, эйфорический, тревожный, депрессивный). Испытуемой»предлагается.выбрать один из них, наиболее соответствующий её состоянию (Приложение 1).
Обработка данных проводится по стандартной процедуре и позволяет выявить «чистые» или смешанные типы ПКГД. Рисуночный проективный тест «Семейная социограмма» Тест позволяет выявить положение субъекта в системе межличностных отношений и характер коммуникаций в семье — прямой или опосредованный [248, 249].
Испытуемому дают бланк с нарисованным кругом диаметром- 120мм. Инструкция: «Перед вами на листе изображён круг. Нарисуйте в нём себя самого и членов своей семьи в форме кружков и надпишите их» (Приложение 2). Оценка результатов психодиагностики производится качественно по следующим критериям: 1.Число членов семьи, попавших в площадь круга (данное число изображённых членов семьи сопоставляется с реальным, обращается внимание на «забытых» членов семьи, а также посторонних лиц, животных, любимых предметов, изображённых в качестве членов семьи (конфликтные или бесконфликтные отношения); 2. Величина кружков (определение уровня самооценки, значимость других членов семьи в глазах ) испытуемого); 3. Расположение кружков в площади круга и относительно друг друга (в центре, вверху, внизу, в стороне: значимость членов семьи, эмоциональное принятие или эмоциональное отвержение себя и других членов семьи); 4. Дистанция, между кружками (выраженная удалённость одного кружка от другого — конфликтные отношения в семье, эмоциональное отвержение испытуемого; своеобразное «слипание» кружков, когда кружки наслаиваются, один на другой, соприкасаются или находятся друг в друге, т.е. «матрёшка» - недифференцированность «Я» у членов семьи, наличие симбиотических связей).
Проективный рисунок «Моя семья»
Данная неструктурированная проективная методика предназначена для выявления особенностей внутрисемейных отношений и эмоциональных проблем, раскрытия индивидуально-типологических характеристик личности, её места в семье, оценки настроения, состояния, чувств, отношений к значимым членам семьи [21, 124, 230, 249].
Для работы испытуемому (ребёнку) предлагают лист белой бумаги размером 15 на 29см, простой карандаш. Инструкция: «Нарисуй, пожалуйста, свою- семью». После завершения рисунка задают вопросы: «Кто тут нарисован?», «Где они находятся?», «Что они делают?», «Какое у них здесь настроение?», «О чём они думают?».
Интерпретация рисунка условно делится на 3 части: 1. Анализ структуры рисунка семьи (сравнение состава- реальной и нарисованной семьи, расположение и взаимодействие членов семьи на рисунке); 2. Анализ процесса рисования (последовательность рисования, комментарии, паузы, эмоциональные реакции во время рисунка); 3. Интерпретация графических презентаций членов семьи.
Обработка и интерпретация-результатов (Приложение 3) производится согласно предложенным симптомокомплексам и соответствующим максимальным баллам: благоприятные отношения, (126.), тревожность в отношениях (126.), конфликтность в отношениях (176.), чувство-неполноценности в отношениях (126.), враждебность в отношениях (.106.).
Проективный рисунок «Я и мой ребёнок»
Неструктурированная проективная методика, предназначенная для выявления отношений между матерью и ребёнком, их чувств, эмоциональных проблем. Рисунок выполняется матерью.
При использовании даётся та же инструкция (но адаптированная к матери), те же принадлежности, что и при применении методики «Рисунок семьи». В нашей модификации использования данной методики обработка и интерпретация результатов- производилась согласно предложенным симптомам и соответствующим баллам в методике «Моя семья» (Приложение 3). Примеры и описание проективных рисунков матерей и их детей приведены в Приложениях 11, 11.1.
Цветовой тест отношений (ЦТО) A.M. Эткинда
Тест, в котором используют набор цветов из восьмицветового теста М. Люшера (стандартные карточки серого, синего, зелёного, жёлтого, красного, фиолетового, коричневого и чёрного цветов), позволяет изучить различные категории эмоциональных отношений ребёнка к объектам и людям [12, 251]. Этот невербальный, компактный, диагностический метод исследует как сознательный, так и частично неосознаваемый уровень отношений человека. Он базируется на представлении о том, что невербальные компоненты отношений к значимым понятиям отражаются в цветовых ассоциациях к ним. Каждый цвет имеет определённое эмоционально-психологическое значение.
Обследуемым предлагается выбрать из ряда цветовых оттенков те, которые, по их мнению, больше всего подходят (ассоциируются) к определённым личностно важным ситуациям, людям, предметам.
Содержание программы игровой психологической реабилитации матери и ребёнка с церебральным параличом «Я, мама и зверята»
В. семьях здоровых детей воспитательные действия- родителей часто имеют непатологизирующий характер, либо- отличаются высоким уровнем протекции с максимальным удовлетворением потребностей ребёнка и отсутствием запретов или высокой протекцией-с многочисленными запретами и ограничениями.
При статистическом анализе установлено, что достоверных различий в стилях воспитания детей с ДЦП и с НРС по типу экстрасистолии нет.
При сравнении типов воспитания детей с ДЦП и здоровых детей определены достоверные различия по шкалам: «Повышенная моральная ответственность» (р=0;036), «Неустойчивый тип» (р=0,0007), «Непатологизирующий тип» (р=0,0000). В семьях к детям с ДЦП гораздо чаще, чем к здоровым детям, предъявляют высокие требования, в сочетании с пониженным- вниманием к их потребностям. Дети, страдающие ДЦП, очень часто, по сравнениюсо здоровыми детьми, подвергаются в-семье резкой смене стилей-воспитания. Непатологизирующий тип воспитания чаще имел место-в семьях здоровых детей, а в семьях детей с ДЦП не встречался.
В воспитании детей 1 и 2 контрольной группы обнаружены достоверные различия по .шкалам: «Повышенная моральная ответственность» (р=0;005), «Неустойчивый.тип» (р=0,045), «Непатологизирующий тип» (р=0,0000). Дети с НРС по типу экстрасистолии, по сравнению со здоровыми детьми, чаще испытывали на себе со стороны,родителей высокие требования в сочетании с пониженным вниманием к своим потребностям, чаще подвергались, чем здоровые дети, резкой- смене стилей воспитания. Непатологизирующий тип воспитания встречался только в семьях здоровых детей, а в семьях детей с НРС по типу экстрасистолии не наблюдался.
Итак, при воспитании детей с патологией развития гораздо чаще, чем при воспитании здоровых детей, матери применяли такие стили, как повышенная моральная, ответственность и неустойчивый; тип. Непатологизирующиш тип воспитания; диагностировался, только; в; семьях; здоровых детей. Это позволяет. предположить, что» болезнь ребёнка, может являться одним из факторов? установления с ним негармоничных отношений в семье.
При статистическом анализе семейных взаимоотношений (Приложение 7,. табл. 26;!) в основной и, 1 контрольной группах выявлены достоверные различия, по» шкалам: «F+» (р=0;017), «3 » (р=0,003), «G-» (р=0;01%. «ФУ» (р=0;009); Воспитанию детей с ДЩШ больше; чем: воспитанию детей с НРЄ по; типу экстрасистолии; сопутствуют гиперпротекция, недостаточность запретов и санкций; фобйяутраты ребёнка.
При -сравнении! семейных взаимоотношений в основной и 2 контрольною группе установлены достоверные.различия; по шкалам: «F+» (p=0;000)j. «У-» (р=0,00018); «Т+» (р=0;0003); «Т-» (р=0;0013); «3+» (р=0;0Г5), «3 » (р=0,0000); «G+» (р=0;023),, «G-» (р=0;0036); «Н» (р=0;017); «РРЧ»= (р=0#022), «ИДК» (р=0;03% «ВН» (р=000025), «ФУ» (p=0;0000)j «НРЧ» (р=0,0067); «ИНК» (р=0;0029)і. Вї воспитании детей с; ДЦП в большей степени; нежели в: воспитании: здоровых детей, выражены гиперпротекцшц игнорирование потребностей ребёнка, чрезмерность требований или, их недостаточность, чрезмерность запретов или; их недостаточность, чрезмерность санкций? или і их недостаточность, неустойчивость- воспитания;. расширение сферы; родительских чувств, предпочтение детских качеств; воспитательная неуверенность, родителя; фобия, утраты ребёнка; неразвитость родительских чувств, проекцияна ребёнка собственных нежелаемых качеств..
Статистический анализ;семейных взаимоотношенийш 1 и 2 контрольной группе показал достоверные различия по шкалам:: «F+» (р=0,0014); «У-» (р=0,000056), «Т+» (р=0,0002); «Т-» (р=0,0009), «3+» (р=0,017), «3 -» (р=0,0015); «С+» (р=0,0010), «Н» (р=0;013), «РРЧ» (р=0,019), «ИДК» (р=0,0І8), «ВН» (р=0,029), «ФУ» (р=0,0000).
Для воспитания детей с НРС по типу экстрасистолии чаще, чем для воспитания здоровых детей, характерны гиперпротекция, игнорирование потребностей ребёнка, чрезмерность требований или их недостаточность, чрезмерность запретов или их недостаточность, чрезмерность санкций, неустойчивость, расширение сферы родительских чувств, предпочтение детских качеств, воспитательная неуверенность родителя, фобия утраты ребёнка.
Итак, в воспитании детей с ДЦП, по сравнению с воспитанием детей с НРС, отмечалась большая выраженность гиперпротекции, недостаточности запретов и санкций, фобии утраты ребёнка.
В воспитании детей с ДЦП и с НРС по типу экстрасистолии, по сравнению с воспитанием здоровых детей, чаще определены такие отклонения в семейных взаимоотношениях, как гиперпротекция, игнорирование потребностей ребёнка, неустойчивость (характеризующаяся чрезмерностью требований и запретов или их недостаточностью), чрезмерность санкций, расширение сферы родительских чувств, предпочтение детских качеств,-воспитательная неуверенность, фобия-утраты ребёнка.
А в воспитании детей с ДЦП, в отличие от воспитания здоровых детей, в большей степени проявлялись ещё и недостаточность санкций, неразвитость родительских чувств, проекция не желаемых качеств.
Можно сделать вывод, что- воспитание детей с патологией развития характеризуется более выраженными нарушениями данного процесса и наличием более выраженных психологических (личностных) проблем родителей, решаемых за счёт ребёнка, нежели воспитание здоровых детей.
В литературе также указывают, что в семьях детей с ДЦП встречаются все типы патологизирующего воспитания, но жестокое обращение и гипопротекция - редко [106, 118, 134, 187]. В нашем исследовании это подтвердилось, хотя такие типы воспитания, как жестокое обращение и гипопротекция не диагностировались вовсе.
По литературным данным, самый характерный тип отношений семье ребёнка с ДЦП и С НРС по типу экстрасистолии — гиперпротекция. В нашей работе установлено, что» гиперпротекция в семьях имеет большой удельный вес, но чаще в семьях детей, страдающих ДЦП, наблюдается неустойчивый тип воспитания, а в семьях детей с НРС по типу экстрасистолии - повышенная моральная ответственность. Встречаемость непоследовательной воспитательной тактики в отношении детей с ДЦП также отмечается в литературе [105].
