Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблем оценки психического здоровья и медико-психологической реабилитации инвалидов, имеющих нарушения зрения (литературный обзор) 20
1.1. Основные причины возникновения и закономерности развития психологических нарушений и психических расстройств у инвалидов по зрению 20
1.2. Особенности развития психологических нарушений и психических расстройств вследствие воздействия неблагоприятных факторов и условий 25
1.3. Оценка состояния психического здоровья 33
1.3.1. Особенности оценки психического здоровья инвалидов по зрению 33
1.3.2. Особенности оценки психического здоровья инвалидов по зрению в зависимости от признаков психологического неблагополучия 42
1.3.3. Основные подходы к изучению психического здоровья 48
1.4. Теоретико-методологические основы медико-психологической реабилитации 52
1.5. Медико-психологическая реабилитация инвалидов по зрению на различных этапах 61
ГЛАВА 2.Организация и методики исследований 74
2.1. Основные направления и объем исследований 74
2.2. Общая характеристика обследованного контингента 79
2.3. Используемые методы исследования 81
2.4. Средства и методы реабилитации 90
ГЛАВА 3. Особенности личности и социально-психологического статуса инвалидов по зрению 103
3.1. Распространенность инвалидности и структура заболеваемости инвалидов по зрению во Всероссийском обществе слепых 103
3.2. Роль различных факторов и условий в развитии и динамике отклонений в психологической сфере инвалидов по зрению 115
3.3. Изучение особенностей личности и социально-психологического статуса инвалидов по зрению 124
3.3.1. Особенности личности и социально-психологического статуса слепых и слабовидящих людей в зависимости от срока потери зрения 124
3.3.2. Особенности личности и социально-психологического статуса инвалидов по зрению с различными заболеваниями 129
3.3.2.1. С психическими расстройствами 129
3.3.2.2. С психосоматическими заболеваниями 138
3.3.2.3. С соматическими заболеваниями 146
ГЛАВА 4. Разработка и обоснование нового подхода к оценке психического здоровья инвалидов по зрению 154
4.1. Общие закономерности формирования психологических отклонений у инвалидов по зрению и условия их трансформации в психическую дезадаптацию 154
4.2. Особенности оценки состояния психического здоровья инвалидов по зрению 159
4.2.1. Обоснование понятия психического здоровья инвалида 159
4.2.2. Распределение инвалидов, имеющих нарушения зрения, по состоянию психического здоровья 162
4.2.2.1. Без признаков психологического неблагополучия 173
4.2.2.2. С признаками психологического неблагополучия легкой степени выраженности 176
4.2.2.3. С признаками психологического неблагополучия средней степени выраженности 181
4.2.2.4. С выраженными признаками психологического неблагополучия 187
4.2.2.5. С признаками психического заболевания 191
ГЛАВА 5. Анализ потребностей инвалидов по зрению в различных видах реабилитации 195
5.1. Изучение критериев предпочтительности при выборе направлений реабилитационной работы 195
5.1.1. Мероприятия медицинской реабилитации 197
5.1.2. Мероприятия социальной реабилитации 199
5.1.3. Мероприятия психологической реабилитации 205
5.2. Основные принципы проведения медико-психологической реабилитации слепых и слабовидящих 212
ГЛАВА 6. Обоснование комплексов медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению с учетом состояния психического здоровья 217
6.1. Апробация методов медико-психологической реабилитации инвалидов, имеющих нарушения зрения 217
6.2. Обоснование специализированных комплексов медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению с различным уровнем психического здоровья 224
6.2.1. Комплекс мероприятий медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению без признаков психологического неблагополучия 227
6.2.2. Комплекс мероприятий медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению с легкими признаками психологического неблагополучия 228
6.2.3. Комплекс мероприятий медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению с признаками психологического неблагополучия средней степени выраженности 231
6.2.4. Комплекс мероприятий медико-психологической реабилитации
инвалидов по зрению с выраженными признаками психологического неблагополучия 235
6.3. Оценка эффективности медико-психологической реабилитации
инвалидов по зрению 239
6.4. Организационные аспекты медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению 249
Заключение 260
Выводы 279
Практические рекомендации 283
Список литературы 285
Приложения 308
- Основные причины возникновения и закономерности развития психологических нарушений и психических расстройств у инвалидов по зрению
- Теоретико-методологические основы медико-психологической реабилитации
- Распространенность инвалидности и структура заболеваемости инвалидов по зрению во Всероссийском обществе слепых
- Общие закономерности формирования психологических отклонений у инвалидов по зрению и условия их трансформации в психическую дезадаптацию
Введение к работе
Актуальность исследования. Неуклонный рост числа инвалидов является одной из актуальных государственных проблем, зависящей от множества медицинских и социально-экономических факторов и требующей комплексного межведомственного подхода на общегосударственном уровне. Ее решение потребовало изменения подходов и порядка работы сети специализированных учреждений, повышения профессионального уровня специалистов - экспертов, врачей, психологов и координации деятельности всех ведомств, участвующих в профилактике, установлении инвалидности и реабилитации инвалидов. Эта работа продолжается и сегодня.
Потеря зрения у взрослого человека приводит к определенной перестройке психики и поведения. На начальных этапах этот процесс сопровождается резкими, отрицательными психологическими проявлениями, наличием внутреннего дискомфорта. В психологии любого человека, страдающего заболеваниями органов зрения, независимо от степени угрозы потери зрения, всегда наступает опасение и даже страх стать слепым. Так, например, некоторые серьезные заболевания (тапеторетинальная абиотрофия сетчатки, глаукома, атрофия зрительных нервов, тотальное помутнение роговицы), практически лишая больных зрения, порождают сложную систему переживаний, ведущих к нарушению привычного жизненного стереотипа, затруднению адаптации. У некоторых больных после ознакомления с диагнозом сразу же возникают состояния угнетенности, тревоги, страха (Литвак А.Г., 1972; Силкин Л.Н., 1982, 1984; Хрусталев С.А., 1990; Неумывакин А.Я., Гилилов Е.И., 2001; Шакиро Н.Л., 2002; Сорокин В.М., 2004). Эти психологические сдвиги носят довольно затяжной характер: от нескольких недель до двух - трех лет. При отсутствии своевременной и качественной психологической и психотерапевтической помощи происходит трансформация отдельных
признаков психологического неблагополучия (личностных реакций на потерю зрения) в устойчивые психические состояния, которые в дальнейшем приводят не только к существенному ухудшению психического благополучия больного, но и накладывают отпечаток на всю систему его жизнедеятельности. Кроме того, утрата зрения, вызывая полный отказ от прежнего жизненного стереотипа или значительно изменяя его, приводит к реконструкции личности инвалида.
Задача медико-психологической реабилитации незрячего человека состоит в том, чтобы способствовать максимально быстрому и качественному преодолению отрицательных поведенческих и эмоциональных последствий потери зрения. Для того, чтобы комплексная реабилитация осуществлялась успешно, необходимо знать специфику психических состояний, их типизацию и закономерности протекания. Огромное значение для оказания своевременной и качественной медико-психологической помощи лицам, имеющим ограниченные возможности жизнедеятельности, имеет правильный подбор необходимых методов и способов диагностики их психического статуса, личностных особенностей и возможностей реабилитационного процесса. Это во многом определяет исход и направленность лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий (Зимин Б.В., 1979; Антонов В.В., 1985; Кабанов М.М., 1985; Багдонас А., 1986; Дорохова В.Е., 1987; Литвак А.Г., 1991; Лисовский В.А., Евсеев СП., Голофеевский В.Ю. и др., 2001; Акатов Л.И., 2003).
Специфика деятельности любого реабилитационного учреждения определяется задачами данного этапа реабилитации (диспансерный, стационарный (госпитальный), этап санаторно-курортного лечения). Исходя из этого, определяется и круг тех возможностей, которыми данный этап располагает. Санаторно-курортное лечение в структуре медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению традиционно рассматривается в качестве этапа завершающего и, в то же время, он является самым непродолжительным, что, в свою очередь, влияет не
только на подбор методов обследования, но и на разработку и проведение комплексных реабилитационных программ.
Эмоционально-волевые расстройства весьма характерны для больных реабилитационных учреждений и нередко существенно затрудняют проведение реабилитационных мероприятий, возможности социальной адаптации реабилитируемых. Оценка этих нарушений важна как для их раннего выявления и правильного выбора методов терапии, так и для определения эффективности реабилитации инвалидов по зрению (Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М., 1983; Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации, 2002; Бойко О.В., 2004).
Изучение качественных и количественных параметров психологических реакций на потерю зрения имеет важное значение для организации и проведения реабилитационных мероприятий, в том числе и психологических, направленных на преодоление кризиса личности, на устранение чувства неполноценности, тревожных проявлений, а также формирование у инвалидов по зрению адекватного понимания психологических последствий потери зрения, целостных установок с осознанием своей значимости и социальной полноценности.
Реабилитация инвалидов с нарушениями зрения является актуальной проблемой не только для государственной службы реабилитации инвалидов и Всероссийского общества слепых, но и для органов здравоохранения всех регионов РФ. Традиционно медицинский аспект реабилитации является базисным, однако в последнее время особого внимания заслуживают именно психологические составляющие реабилитационного процесса, причем их внедрение в практическую систему комплексной реабилитации позволяет значительно повысить ее эффективность. Понятие медико-психологической реабилитации инвалидов позволяет не только четко сформировать цели и задачи реабилитационных мероприятий, но и во многом определяет предпочтение направлений реабилитации. Существенное изменение подходов к медико-
психологической реабилитации инвалидов по зрению обусловило необходимость разработки как общих (концептуальных, методологических, правовых), так и частных вопросов (индивидуальных подходов к реабилитации инвалидов вследствие заболеваний органа зрения).
Цель исследования.
Разработка нового концептуального подхода к оценке состояния психического здоровья и системы медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению.
Задачи исследования.
Изучить частоту возникновения и особенности структуры признаков психологического неблагополучия у инвалидов по зрению.
Исследовать психологические особенности и механизмы формирования и проявления признаков психологического неблагополучия у слепых и слабовидящих людей.
Изучить особенности личности и психологического статуса инвалидов по зрению с различными заболеваниями и сроками потери зрения.
Разработать дифференцированную оценку состояния психического здоровья инвалидов по зрению.
Изучить характер и структуру потребностей инвалидов по зрению в медико-психологической реабилитации.
Обосновать систему медико-психологической реабилитации инвалидов, имеющих нарушения зрения.
Оценить эффективность ряда современных методов медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению, используемых в процессе оказания специализированной психологической помощи.
Объект исследования.
Психолого-коррекционный процесс, направленный на реабилитацию инвалидов по зрению.
11 Предмет исследования.
Мероприятия медико-психологической реабилитации и методика их проведения в условиях специализированного учреждения инвалидов по зрению.
Гипотезы исследования.
1. Психотравмирующие факторы, обусловленные потерей зрения,
оказывают существенное негативное влияние на развитие и формирование
у инвалидов по зрению различных психологических нарушений и
психических расстройств.
От интенсивности воздействия, частоты встречаемости и субъективной значимости психотравмирующих факторов, обусловленных потерей зрения, зависит состояние психического здоровья незрячего человека.
Между сроками потери зрения (или его значительным ухудшением), различными заболеваниями и расстройствами и формированием определенных особенностей личности инвалида по зрению существует устойчивая взаимосвязь.
4. Оперативно и качественно оценивать состояние психической сферы
инвалидов по зрению с последующим распределением их на уровни
психического здоровья позволит выделение определенных
психологических критериев.
Оптимально и эффективно подбирать необходимое сочетание методов и способов коррекции, с учетом состояния психического здоровья инвалидов по зрению и возможностей реабилитационного процесса позволит своевременное изучение показателей нуждаемости инвалидов по зрению в различных видах реабилитации.
Добиться значительного улучшения состояния психического здоровья инвалидов по зрению позволит правильная и своевременная организация их медико-психологической реабилитации в специализированном реабилитационном учреждении с учетом
специфических факторов, условий и требований к лечению, оздоровлению и реабилитации людей, имеющих нарушения зрения.
Научная новизна исследования.
Разработан новый подход к оценке состояния психического здоровья инвалидов, имеющих нарушения зрения, и их медико-психологической реабилитации; определено место медико-психологической реабилитации в общей структуре реабилитации и системе восстановления психического здоровья и социального статуса слепых и слабовидящих.
Выделены и систематизированы основные направления, виды, принципы и методы медико-психологической реабилитации и оценки ее эффективности.
Определены критерии и обоснована новая оценка уровней психического здоровья инвалидов по зрению в целях определения показаний к реабилитации и прогноза ее эффективности.
Установлены механизмы развития психологической и социальной дезадаптации у инвалидов по зрению в зависимости от приобретенного дефекта.
Выделено новое понятие психического здоровья незрячего человека как одно из ведущих и определяющих категорий и системообразующих факторов медико-психологической реабилитации, обоснована его значимость для прогноза успешности социально-психологической адаптации.
Изучены характер и структура потребностей инвалидов по зрению в медико-психологической помощи, установлены показатели нуждаемости в проведении реабилитационных мероприятий, выявлены основные критерии предпочтительности при выборе направлений коррекционной работы. Впервые в работе представлено научное обоснование и подтверждена эффективность медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению с учетом состояния их психического здоровья.
Теоретическая значимость исследования заключается в разработке нового концептуального подхода к определению понятия психического здоровья незрячего человека и составляющих его компонентов, теоретическом обосновании программ медико-психологической реабилитации с использованием наиболее эффективных методов и способов психологической коррекции. Работа открывает новое направление исследований в коррекционной и медицинской психологии -совершенствование теоретико-методологической и научно-практической базы медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению и других категорий лиц с ограниченными возможностями, обосновывает целесообразность и доказывает перспективность дальнейшей разработки данного направления исследований в логике отечественных и зарубежных традиций.
Практическая значимость работы.
Разработаны критерии дифференцированной оценки психического здоровья инвалидов, имеющих нарушения зрения, с разделением его на уровни в соответствии с наличием факторов риска развития психологических нарушений и психических расстройств.
Предлагаемый подход к изучению состояния психического здоровья
инвалидов по зрению позволяет дифференцировать различные состояния
их психической сферы в целях осуществления динамического наблюдения,
ранней диагностики начальных проявлений психической и социальной
дезадаптации, своевременного проведения психогигиенических,
психопрофилактических, психокоррекционных, лечебно-
восстановительных и иных реабилитационных мероприятий.
Разработан комплекс методов и определена программа проведения медико-психологических мероприятий у данного контингента.
Определены показания и объем мероприятий медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению с учетом состояния их психического здоровья.
Проведена оценка эффективности использования и сочетания методов психорегулирующей коррекции для слепых и слабовидящих людей. Основные положения, выносимые на защиту.
Основу признаков психического неблагополучия у инвалидов по зрению составляют психологические нарушения и психические расстройства невротического уровня. Наряду с выраженными их формами преобладают психические отклонения в виде кратковременных психологических проявлений, не достигающих патологического уровня, которые приводят к значительному снижению компенсаторных возможностей незрячих, снижению адаптивных возможностей и требуют проведения целенаправленных реабилитационных мероприятий.
Особое значение в формировании психологических нарушений и психических расстройств у инвалидов по зрению имеет психогенная травматизация в процессе жизнедеятельности, вызванная нарушением зрения, в которой преобладают психотравмирующие факторы социального и психологического характера.
Выделение понятия "психическое здоровье незрячего человека" позволяет проводить дифференцированную оценку психического состояния инвалидов по зрению на всех этапах реабилитационного процесса. Критерии психического здоровья позволяют своевременно выявлять начальные признаки психологических нарушений и психических расстройств, прогнозировать их развитие, а также, в зависимости от степени его нарушения, определять основные направления и объем мероприятий медико-психологической реабилитации.
4. Анализ структуры потребностей инвалидов по зрению в различных видах реабилитации способствует установлению критериев предпочтительности в выборе медико-психологических мероприятий, что позволяет прогнозировать тенденции нуждаемости инвалидов по зрению в различных формах и методах реабилитации и выступает в качестве основы
для составления и корректировки индивидуальных реабилитационных программ.
5. Система медико-психологической реабилитации инвалидов по
зрению предусматривает дифференцированное использование комплекса
мероприятий медико-психологической реабилитации, направленных на
устранение причин, предрасполагающих факторов, предпатологических и
патологических проявлений выявленных психологических нарушений и
психических расстройств, осложнений и рецидивов, на предотвращение
хронизации этих неблагоприятных признаков, на восстановление
психического статуса инвалида.
6. Структура психологических нарушений и психических расстройств
у инвалидов по зрению, а также характер этих нарушений определяют
особенности организации медико-психологической помощи с
преобладанием психопрофилактических, психокоррекционных и
психотерапевтических методов на санаторном и последующих этапах
реабилитации.
Личный вклад автора в выполнение данной работы.
Автор диссертации на протяжении ряда лет принимал личное участие в разработке нового подхода к оценке психического здоровья слепых и слабовидящих людей и их реабилитации, в сборе, анализе и обобщении экспериментальных данных по теме исследования, в написании учебно-методических программ и рекомендаций для инвалидов по зрению, реализуемых в специализированных реабилитационных учреждениях Всероссийского общества слепых и других Министерств и ведомств.
Основные идеи, тема и содержание работы разрабатывались автором на основании собственных исследований в 2002-2006 гг. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору, наряду с личным участием в их проведении, принадлежало определение общих целей и задач, а также анализ полученных результатов. Автор являлся ответственным исполнителем и соисполнителем ряда научно-практических
16 работ, посвященных разработке принципов оценки состояния психического здоровья, коррекции и оценке эффективности реабилитационной работы инвалидов по зрению.
На различных этапах работы большую помощь в ее проведении и реализации оказали Неумывакин А.Я., Абрамова Л.П., Ваньшин С.Н., Момот В.М., Михайлова Н.В., а также сотрудники Лечебно-профилактического учреждения «Санаторий «Солнечный берег» ВОС», административного аппарата Всероссийского общества слепых, Негосударственного учреждения «Институт повышения квалификации ВОС» «Реакомп», 6 Центрального военного клинического госпиталя МО РФ, Московского государственного открытого педагогического университета им. М.А. Шолохова, которым автор выражает глубокую благодарность и признательность.
Апробация результатов исследования.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях и симпозиумах.
1. Всероссийский семинар-совещание «Медико-социальная
экспертиза и реабилитация инвалидов по зрению. Проблемы и
перспективы» 13-16 октября 2003, Геленджик.
2. Первый Российский конгресс «Реабилитационная помощь
населению в Российской Федерации» 30-31 октября 2003, Москва.
3. Семинар Общероссийской общественной организации инвалидов
«Всероссийское Ордена Трудового Красного Знамени общество слепых».
«Технологии формирования имиджа и репутации некоммерческой
организации» 22-25 декабря 2003, Пятигорск.
4. XV Международный симпозиум «Медико-экологическая
безопасность, реабилитация и социальная защита населения» 20-27 марта
2004, Италия.
5. VII Международная конференция «Современные технологии
восстановительной медицины» 11-16 мая 2004, Сочи.
6. Научно-практическая конференция, посвященная 140-летию
курорта Горячий ключ 13 августа 2004, Горячий ключ.
7. Первый Международный конгресс «Восстановительная медицина
и реабилитация 2004» 20-21 сентября 2004, Москва.
8. Научно-практическая конференция «Общество, государство и
медицина для пожилых и инвалидов» 27-29 сентября 2004, Москва.
9. XVI Международный форум «Медико-экологическая
безопасность, реабилитация и социальная защита населения» 02-09
октября 2004, Турция.
V Всероссийская научно-практическая конференция «Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России» 9-11 ноября 2004, Сочи.
VIII Международная конференция «Современные технологии восстановительной медицины» 10-15 мая 2005, Сочи.
Научно-практический семинар «Современные методы санаторно-курортного лечения» 16-18 мая 2005, Геленджик.
13. Межрегиональная научно-практическая конференция
«Актуальные вопросы социальной интеграции инвалидов» 14 июня 2005,
Москва.
14. Международный конгресс «Восстановительная медицина и
реабилитация - 2005» 15-16 июня 2005, Москва.
15. X Международный симпозиум «Новые технологии
восстановительной медицины и курортологии» 1-8 октября 2005, Турция.
16. IV Всероссийский конгресс «Профессия и здоровье» 25-27
октября 2005, Москва.
17. VI Всероссийская научно-практическая конференция «Проблемы
и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в
здравницах России» 9 ноября 2005, Сочи.
18. XI Международный симпозиум «Новые технологии
восстановительной медицины и курортологии» 29 сентября - 6 октября
2006, Греция.
19. Российский научный форум «Мир людей с ограниченными
возможностями» 17-18 октября 2006, Москва.
20. V Всероссийский конгресс «Профессия и здоровье» 31 октября-2
ноября 2006, Москва.
Внедрение результатов исследования.
Разработанные подходы к оценке состояния психического здоровья и представленная в настоящей работе система медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению внедрена в процесс реабилитации и восстановления лиц, имеющих ограниченные возможности здоровья (инвалиды по зрению) в следующих специализированных учреждениях:
1. Закрытое акционерное общество «Санаторий «Дружба -
Геленджиккурортсервис», г. Геленджик.
2. Закрытое акционерное общество «Базовый санаторий им. М.В.
Ломоносова», г. Геленджик.
3. Краснодарский реабилитационный центр для детей и подростков с
ограниченными возможностями «Сказка», г. Краснодар.
Красноярское учебно-производственное предприятие Всероссийского общества слепых, г. Красноярск.
Культурно-спортивный реабилитационный комплекс Всероссийского общества слепых г. Москва.
6. Лечебно-профилактическое учреждение «Санаторий «Машук»
Всероссийского общества слепых», г. Пятигорск.
7. Лечебно-профилактическое учреждение профсоюзов «Санаторий
«Лесная Поляна», г. Пятигорск.
8. Негосударственное учреждение Институт профессиональной
реабилитации и подготовки персонала Всероссийского общества слепых
«Реакомп», г. Москва.
9. Федеральное государственное учреждение санаторий «Вулан», г. Геленджик, п. Архипо-Осиповка.
Результаты исследования используются в учебном процессе Московского государственного открытого педагогического университета им. М.А. Шолохова, Геленджикского филиала Сочинского государственного университета туризма и курортного дела.
По материалам диссертации опубликовано 64 научные и учебно-методические работы, автор принимал непосредственное участие в разработке и составлении программ комплексной реабилитации инвалидов по зрению в системе Всероссийского общества слепых на 2003, 2004, 2005,2006 годы.
Основные причины возникновения и закономерности развития психологических нарушений и психических расстройств у инвалидов по зрению
Современный этап развития социальных реформ в РФ сопровождается усложнением характера труда, возрастанием неблагоприятного воздействия санитарно-гигиенических условий, резким ухудшением бытовых и социально-психологических показателей жизнедеятельности, что препятствует поддержанию необходимого уровня профессиональной работоспособности и сохранению здоровья лиц, имеющих ограниченные возможности жизнедеятельности. Указанные изменения являются основной причиной возникновения патопсихологических и психопатологических изменений личности инвалида, роста нервно-психической и психосоматической заболеваемости. При исследовании состояния психологической сферы практически здоровых инвалидов часто выявляются различные донозологические расстройства, которые характеризуются развитием неполных невротических синдромов, отдельных их компонентов, микросимптомов, неблагоприятных психологических состояний (Коробов М.В., Дворкин Э.А., Деденева Ж.Г. и др., 1999; Сборник документов по комплексной реабилитации инвалидов в реабилитационных учреждениях системы социальной защиты населения России, 2000; Бойко О.В., 2004; Психология социальной работы, 2004; Гилилов Е.И., 2005; Михайлова О.В., 2005).
Вероятность возникновения психологических нарушений и психических расстройств особенно велика в случаях утраты жизненно важных функций (потеря зрения, слуха и т.д.), которые характеризуются значительным изменением социального и профессионального статуса инвалида и структуры его личности в целом (Кукушкина Е.Н., Докиш Ю.М., Чистякова Н.А., 1989; Беляева В.И., 1995).
Факторами, способствующими психической дезадаптации, могут быть: недостаточность необходимой информации относительно последствий приобретенного дефекта или ее противоречивость, оценка дальнейшей жизненной перспективы в условиях определенных сенсорных ограничений и т.д. В то же время возникновение психического стресса в определенных ситуациях может отмечаться не в силу их объективных характеристик, а в связи с индивидуальными особенностями восприятия и стереотипами реагирования (Губачев Ю.М., Иовлев Б.В., Карвасарский Б.Д. и др., 1976; Космолинский Ф.П., 1976; Alluisi Е.А., Fleishman Е.А., 1982; Алиев Х.М., Михайловская СМ., 1986; Богун О.А., 2002; Иванова Т.В., 2003).
Вопросы организации и проведения реабилитационных мероприятий лицам, имеющим ограниченные возможности, занимают важное место в многочисленных трудах отечественных и зарубежных авторов (Зимин Б.В., 1979; Осадчих А.И, 1988; КалметХ.Ю., 1990; Кручинин В.А., 1991, 1992; Dodds A.G., 1993; Коробейников И.А., 1993, 2004; Amiel R., 1994; Алферова Т.О., Потехина О.А., 1995; Левченко И.Ю., 2000, 2004; Акатов Л.И., 2003; Ваньшин С.Н., Ваньшина О.П., 2005). Однако до сих пор нет единого понимания специфичности психологических нарушений вследствие приобретенного дефекта, не отработана общепринятая концептуальная схема медико-психологической реабилитации инвалидов.
Оценка состояния психического здоровья различных категорий инвалидов тесно связана с данными о распространенности, структуре, тенденциях изменения психической патологии и препатологии среди населения, то есть с эпидемиологией психических расстройств (Жариков Н.М., 1983; Петраков Б.Д., Петракова Л.Б., 1984; Шумаков В.М., 1985; Карвасарский Б.Д., 1990; Семке В.Я., Положий Б.С.,1990).
В результате интенсивной эксплуатации интеллектуальных и физических возможностей человека широкое распространение получили пограничные психические расстройства, занимающие промежуточное положение между психическим здоровьем и выраженными психическими заболеваниями, которые, к тому же, обусловлены специфическими условиями жизнедеятельности, связанными с имеющимся дефектом (Портнов А.А., Федотов Д.Д., 1971; Александровский Ю.А., 1993; Белинский А.В., Иванов В.Н., Голов Ю.С. и др., 1996; Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997; Кирпиченко А.А., Гурленя A.M., Пашков А.А., 1998). Очевидно, что этому способствует рост показателей ухудшения психического здоровья в целом среди населения. Это характерно как для экономически развитых стран Запада, так и Российской Федерации, а в последние годы и развивающихся стран.
Вследствие отсутствия четких общепризнанных клинико-психологических критериев отграничения ряда психологических нарушений и легких пограничных форм психических расстройств от состояний так называемой "психической нормы" с одной стороны и стертых субклинических форм психических заболеваний с другой стороны, данные об их распространенности отличаются большими колебаниями (Семичов СБ., 1986, 1987).
Наблюдающиеся у отдельных категорий инвалидов, в т.ч. инвалидов по зрению, психострессовые состояния на почве личных психотравм, житейских неурядиц и событий общесоциального характера часто оказываются непрогнозируемыми и временными, что затрудняет своевременную диагностику и учет этих расстройств (Басилова Т.А., 2002; Шакиро Н.Л., 2002; Быков А.А., 2004). В России инвалиды составляют чуть более 10% населения, т.е. около 15 млн. человек, из них около половины - лица трудоспособного возраста. Примерно такой же процент инвалидов наблюдается в западных странах (Боголюбов В.М., 2006).
Так, по данным зарубежных авторов, распространенность психических болезней определялась как 6,5 - 60,5, а позже - от 53 до 533 на 1000 населения (Plunncett R.J., Gordon J.E.,1960; Strauss P.V., Carpenter W., 1981). Например, по результатам исследований, в Швеции каждый третий взрослый страдает от нарушений сна, усталости, подавленного настроения или тревоги. В США до 25% населения страдают от слабовыраженной и умеренной депрессии, от тревожного состояния и других симптомов эмоциональных расстройств. В ряде стран Европы растет уровень физического и психического напряжения, увеличивается число жалоб у молодых людей на психические нарушения (Beck А.Т., 1967; Fletcher B.C., Payne R.L., Stress R.L., 1980; Cullen J.H., Ryan G.M., 1981; Lawrence W.G., 1982).
Разные данные приводят и отечественные авторы о распространенности психических расстройств: от 15,3 до 33 на 1000 населения (Ушаков Г.К., 1978; Жариков Н.М., 1983), при этом, распространенность невротических расстройств колеблется от 10,6 до 22,1 - 29,8 на 1000 населения (Смулевич А.Б., 1983), составляя по разным данным от 21 до 62,6% всех психически больных, нуждающихся в специальном лечении (Левина Т.М., 1987; Гурьева В.А., 1996).
Теоретико-методологические основы медико-психологической реабилитации
Понятие реабилитации в медицине применительно к своему современному содержанию возникло в годы второй мировой войны в Англии и США. Первое же употребление термина "реабилитация" не только в юридическом, но и в медицинском смысле этого слова появилось в научной литературе еще во второй половине прошлого столетия. Концепция реабилитации вначале исходила из идей так называемой физической медицины, в дальнейшем она включила в себя положения социальной гигиены, психологии, социологии и других научных дисциплин. Следует отметить, что этот термин, впервые возникший в юридической практике, значительно расширил свое семантическое поле и применяется в различных областях человеческой деятельности, что порождает определенные недоразумения и не вполне четкую смысловую идентичность используемых определений (Bourne P.G., 1970; Foucault М., 1976; Агеев Е.Д., 1981; Петров Н.С., 1983; Keith R. А., 1984; Цветкова Л.С., 1985; Melvin J. L., 1988; Белинский А.В., 1994, 1995; Болотнова Т.В., Матаев С.А., Оконечникова Н.С., 2000, Толмачев Р.А., 2004).
Под реабилитацией также понимается служба, предназначенная для поддержания или восстановления состояния независимости инвалида, сохранение его способности к независимому существованию (Коробов М.В., Дворкин Э.А., Деденева Ж.Г. и др., 1999; Бойко О.В., 2004). Основная функция такой службы - предотвращение перехода нарушения здоровья в инвалидность. Еще 20-30 лет назад большинство медицинских специалистов рассматривало реабилитацию как деятельность прикладную, выходящую за традиционные рамки здравоохранения и более связанную с социальным обеспечением. В последующие годы все большее число лечебных учреждений, признав целесообразность проведения реабилитационной работы, стали формировать специальные палаты и отделения. Сегодня служба реабилитации организационно сложилась в структуру реабилитационных центров, специализированных по профилю заболевания (кардиологические, неврологические, офтальмологические и т.д.). В зависимости от того, на базе каких учреждений они организованы, это могут быть стационарные (госпитальные), санаторные или поликлинические центры реабилитации (Безродных А.А., Герман Г.Н., Красивская О.В. и др., 1985; Блинков Ю.А., 2002; Михайлова О.В., 2005). Расширение сети таких учреждений обусловлено еще и экономическими соображениями: игнорировать проблему восстановления трудоспособности больных значительно дороже, чем проводить активную реабилитацию на ранней стадии заболевания, когда еще можно восстановить здоровье больного или инвалида до максимально возможного уровня его физической, психологической и социально-экономической полноценности (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2004). К настоящему времени идеи реабилитации в нашей стране и за рубежом получили широкое распространение. Издаются специальные журналы, проводятся многочисленные научно-практические конференции, международные и национальные форумы, конгрессы, симпозиумы. Существуют международные организации - International Rehabilitation Medical Association (JRMA), Rehabilitation International. Вместе с тем, приходится констатировать, что до сих пор отсутствуют единые представления о самом понятии "реабилитация", недостаточно очерчены ее границы, допускается различная трактовка сущности, содержания и методов реабилитации (Кабанов М.М., 1985; Камсюк Л.Г., Михеева Л.В., Шаровар Т.М., 1988; Брезжунов В.Н., 1995; Белякин С.А., Белинский А.В., Манихин В.В., 2001). До настоящего времени дискуссионными остаются понятийные категории, виды, организационные формы, способы и методы реабилитации. Наблюдается часто переоценка ее значимости, своего рода увлечение модным термином и направлением. И хотя делаются попытки дать теоретическое обоснование концепции реабилитации, однако, общепринятого подхода к решению проблемы пока еще нет. Отмечается многочисленность определений реабилитации, противоречивость многих положений. Принципиальными вопросами, по которым ведутся дискуссии, являются: 1) определение самого понятия; 2) роль и место реабилитации в системе лечебно-профилактических, оздоровительных и психолого-коррекционных мероприятий (в том числе взаимосвязь с лечением и диспансеризацией, время начала и окончания, сроки реабилитации); 3) содержание реабилитационных мероприятий (Силкин Л.Н., 1982, 1984; Mets J. Т., Wilson С. R., 1989; Стернина Э.М., Феоктистова В.А., 1991; Акатов Л.И., 2003; Старобина Е.М., Каменков К.А., Щебетаха В.Я., 2003).
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), принято различать медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию. По определению ВОЗ, реабилитация - это координированное применение медицинских, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки индивидуума на оптимум трудоспособности.
Однако, ряд авторов считает неправильным говорить о существовании медицинской, профессиональной, социальной и иной реабилитации, считая термин "медицинской реабилитации" переходным, отражающим исторический процесс переключения смыслового содержания реабилитации с юридического на медицинский аспект. По их мнению, реабилитация едина, она включает в себя все эти частные варианты, которые лишь отражают преобладание того или иного метода внутри ее самой или направленность на различные сферы "психосоциального функционирования" пациента: психологическую, профессиональную, семейную, общественную и т.д. В медицине термин «реабилитация» был впервые официально использован применительно к больным туберкулезом, когда в 1946 году в США был проведен конгресс по этой проблеме. Данное понятие в то время отражало преимущественно медицинские мероприятия, в связи с чем и возник термин "медицинская реабилитация". В медицинской практике наиболее часто встречается определение реабилитации как комплекса медицинских, педагогических, профессиональных и юридических мер, направленных на восстановление (компенсацию) нарушенных функций организма и трудоспособности больных и инвалидов. Несмотря на широкое использование этого термина в науке и практике, в отношении сущности реабилитации, а также ее целей и задач до настоящего времени нет единой точки зрения. В одних странах под реабилитацией понимают только восстановление трудоспособности, в других - восстановление здоровья, в - третьих - это понятие сводится к оказанию материальной помощи пострадавшим (Лисовский В.А., Евсеев СП., Голофеевский В.Ю. и др., 2001). Сегодня, в традиционном понимании, реабилитация инвалидов определяется организацией мероприятий, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление способности инвалида к выполнению определенных видов деятельности.
Несмотря на кажущуюся простоту определения конечного результата реабилитации, до настоящего времени отсутствуют единые общепринятые унифицированные критерии оценки ее эффективности. Это связано с тем, что отдельные специалисты при определении эффектности используют только критерии оценок динамики клинико-функциональных показателей, другие считают целесообразным сопоставлять ближайшие и отдаленные результаты состояния реабилитируемого, его трудоспособности (Гримак Л.П., 1987; Преображенский В.Н., Лядов В.К., Шалыгин Л.Д. и др., 2002; Колесникова Г.И., 2005). На наш взгляд, разработка единых общепринятых показателей оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий является необходимым условием для обоснования и четкой реализации реабилитационных программ на поликлиническом, стационарном и санаторном этапах.
Распространенность инвалидности и структура заболеваемости инвалидов по зрению во Всероссийском обществе слепых
Сравнительный анализ показателей инвалидности вследствие заболеваний органа зрения позволяет изучить ее динамику за последние 10 лет (с 1995 по 2004-2005 гг.).
В 1995 году на учете в ВОС состояло 277608 человек, в 1996 г. -281760 человек, в 1997 г. - 278863 человек, в 1998 г. - 278736 человек, в 1999 г. - 274341 человек, в 2000 г. - 272801 человек, в 2001 г. - 265298 человек и в 2002 г. - 247944 человек, в 2003 г. количество инвалидов по зрению - членов ВОС составило 223932 человек, и в 2004-2005 гг. -218370 человек.
Проведенный в 2005 году анализ численности инвалидов по зрению - членов Всероссийского общества слепых позволил провести ранжирование всех субъектов Российской Федерации (по Федеральным округам) по уровню инвалидности вследствие болезней глаза. Большинство инвалидов по зрению проживают в Центральном Федеральном округе - 63499 человек (29 % от общего числа), далее -Приволжском округе - 47898 чел. (21,9%), Южном округе - 39468 человек (18,1%), Сибирском Федеральном округе - 23530 человек (10,8%), Северозападном округе - 21569 человек (9,9%), Уральском округе - 15074 человек (6,9%») и Дальневосточном округе - 7332 человек (3,4%).
Существенное значение для медико-психологической реабилитации инвалидов по зрению имеет степень выраженности дефекта, возможности его компенсации, степень ограничений жизнедеятельности. Так, например, среди членов ВОС инвалидов I группы - 47,5 % от общего числа, инвалидов II группы - 47,7 %, инвалидов III группы и зрячих - 4,8%. Подавляющее большинство составляют инвалиды I и II групп (95,2% соответственно). Мужчин (всех трех групп инвалидности) - 44,5%, женщин - 55,5%. (таблица 3.1.1). Изучение возрастных особенностей инвалидов по зрению, преобладание тех или иных возрастных категорий в структуре инвалидности позволяет дифференцированно подходить к назначению реабилитационных мероприятий, принимая во внимание не только тяжесть заболевания, но и особенности его протекания в зависимости от возраста. Собственные исследования позволили распределить инвалидов по зрению - членов ВОС по возрастным категориям следующим образом (принимались во внимание только инвалиды, имеющие I и II группы инвалидности в количестве 207841 человек) (таблица 3.1.2) 105 1 возрастная категория: от 18 до 30 лет - 12338 человек - 5,9% от общего числа, из них мужчин - 6605 человек, женщин - 5733 человек. 2 возрастная категория: от 31 до 60 лет (до 55 лет для женщин) -63020 - 30,3%, из них мужчин - 32879 человек, женщин - 30141 человек. 3 возрастная категория: старше 60 лет (старше 55 лет для женщин) -132483 человек - 63,8%, из них мужчин - 52865 человек, женщин - 79618 человек. В 1 и 2 возрастных категориях отмечается преобладание инвалидов по зрению - мужчин в среднем на 7% и 4,5%» соответственно. В третьей возрастной группе отмечается увеличение числа женщин инвалидов по зрению в среднем на 20%. Среди возрастных категорий инвалидов по зрению - членов ВОС большинство составляют лица нетрудоспособного возраста старше 60 (55) лет - 63,8 % от общего числа, инвалиды трудоспособного возраста составляют 36,2%. В то же время, изучение профессионального статуса инвалидов по зрению в период с 1995 по 2004-2005 гг. позволяет отметить тенденцию к снижению числа работающих инвалидов по зрению - членов ВОС (таблица 3.1.3). Так, например, в 1995 г. работающих инвалидов по зрению насчитывалось 19,9 % от общего числа, в 1996 г. - 18,3%, в 1997 г. -17,8%, в период с 1998 по 2000 г. отмечается относительная стабильность -16,6%, в 2001 г. число работающих инвалидов составляет 15,5%, в 2002 г. -14,8%, в 2003 году - 14% и, в 2004-2005 гг. - 12,9% от общего числа инвалидов по зрению То есть, количество работающих инвалидов по зрению в период с 1995 по 2005 годы сократилось на 7%. Эти данные свидетельствуют о том, что с возрастом число инвалидов с нарушениями зрения увеличивается, но удельный вес лиц трудоспособного возраста уменьшается, основную массу составляют лица пенсионного возраста. Тем не менее, удельный вес инвалидов по зрению трудоспособного возраста остается на достаточно высоком уровне. Это требует проведения дополнительных мероприятий профессиональной, социально-трудовой, медико-психологической реабилитации для обеспечения инвалидам возможностей участия в трудовой деятельности и создания необходимых условий для их успешной интеграции в систему общественных отношений. В настоящее время в системе ВОС работает 16241 инвалид по зрению (из них 14917 инвалидов работают на предприятиях ВОС), на государственных предприятиях работает 7425 человек, в структурах сельского хозяйства - 1459 человек, на других (в т.ч. коммерческих) предприятиях работает 2954 человек. Результаты изучения места и условий проживания инвалидов по зрению - членов ВОС показали, что в сельской местности проживают 26,7% от их общего числа, в городских условиях проживают 73,3% соответственно. Анализ полученных в ходе исследования данных показывает необходимость проведения инвалидам по зрению мероприятий социальной, медицинской, психологической, профессиональной реабилитации с целью более оптимальной адаптации к постоянно меняющимся условиям жизнедеятельности.
В структуре ВОС сегодня насчитывается 434 кабинета социальной реабилитации инвалидов по зрению (по сравнению с 1995 годом их количество увеличилось в среднем на 28%), 33 базы отдыха, 167 кабинетов здоровья, 1329 кружков по элементарной реабилитации, 3 реабилитационных центра на базе санаториев ВОС. Этап санаторно-курортного лечения относится к числу основных этапов медико-социальной реабилитации незрячих, поскольку обеспечивает эффективное, а главное, качественное восстановление физического здоровья инвалида, его психологического статуса. На протяжении последних пяти лет (2000-2004 гг.) в санаториях ВОС прошли курс лечения и реабилитации 23175 инвалидов по зрению, что составляет в среднем 10,3%. Исследования, проведенные в санатории Всероссийского общества слепых, отмечают высокие показатели нуждаемости инвалидов по зрению в комплексной медико-психологической реабилитации. Исходя из тех естественных ограничений, которые накладывает слепота, собственных компенсаторных возможностей незрячих, внедряются новые методы и способы диагностики личности и психологического статуса инвалида, намечаются наиболее адекватные пути коррекции и реабилитации.
Общие закономерности формирования психологических отклонений у инвалидов по зрению и условия их трансформации в психическую дезадаптацию
В настоящее время частные вопросы особенностей психической деятельности лиц, имеющих ограниченные возможности, изучаются достаточно интенсивно, однако, обобщение накапливаемых фактов, как и вообще в проблеме изучения психического здоровья, наталкивается на ряд трудностей, мешающих их более четкой систематизации. К числу этих трудностей относятся. 1. Невозможность объяснения особенностей возникновения различных нарушений психического здоровья только биологическими или социально-психологическими причинами, взятыми в отдельности. 2. Сложность и многообразие переплетений причинно-следственных отношений, имеющих значение в возникновении состояний психологической дезадаптации. 3. Отсутствие достаточно надежных объективных критериев различения признаков психологического неблагополучия и их дифференциация с формированием пограничных нервно-психических нарушений и расстройств различной степени выраженности. 4. Сложность выявления, описания и понимания различий в этиопатогенетических механизмах и клинико-психофизиологических особенностях различных, в том числе и патологических, форм и вариантов проявлений профессиональной психической деятельности. Проведенные исследования и литературные данные выявляют за последнее время отчетливую тенденцию ухудшения состояния физического и психического здоровья инвалидов по зрению, увеличению числа инвалидов, страдающих различного рода сопутствующими заболеваниями, формированию пессимистических взглядов и установок на собственное будущее, особенно на фоне ряда экономических и социальных реформ в России. Как следствие, это значительно снижает возможности успешной социальной адаптации и интеграции инвалидов в систему общественных связей и отношений. Состояние психического здоровья слепых и слабовидящих людей определенным образом связано как с качеством оказываемой обществом помощи (медицинской, психологической, социальной), так и с индивидуальными особенностями личности в их взаимосвязи с окружающей средой. Механизмы развития патопсихологических отклонений у инвалидов по зрению, несомненно, связаны с наличием тех или иных факторов риска, акцентирование внимания на которых позволяет не только уточнить феноменологию психологических трудностей и выявить проявления психологического неблагополучия, но и определять вероятность и условия их возникновения. Это, в свою очередь, способствует целенаправленному выявлению инвалидов по зрению, нуждающихся в мерах медицинского и психологического воздействия. Выбор последних обусловлен следующими факторами и специфическими особенностями реабилитируемых, учет которых позволяет психологу более дифференцированно подходить к выбору методов и форм психологической диагностики, коррекционных и психотерапевтических воздействий, консультативной работы. 1. Время потери зрения (врожденноослепшие или потерявшие зрение в раннем детстве, взрослоослепшие). 2. Степень выраженности дефекта и диагноз заболевания органа зрения. 3. Возможности этапов реабилитации (элементарный, поликлинический, стационарный, санаторный), каждый из которых имеет свои цели, задачи, временные характеристики. 4. Наличие определенных знаний, умений и навыков (умение читать и писать по Брайлю, работать на тифлокомпьютере и т.д.). Недоучет или игнорирование вышеуказанных факторов приводит к неправильной организации реабилитационных мероприятий, что, в свою очередь, может привести к ухудшению состояния физического и психического здоровья инвалида. В условиях центра медико-социальной реабилитации инвалидов по зрению проводилось изучение различных факторов и условий возникновения психологической декомпенсации. Полученные результаты позволили выделить факторы риска появления психологических нарушений и представить в дальнейшем развитие психической дезадаптации у инвалидов по зрению, приводящей к различным пограничным нервно-психическим расстройствам. На наш взгляд, к числу основных факторов риска у слепых и слабовидящих людей относятся: а) признаки неблагополучной наследственности (наличие психических расстройств у родственников, злоупотребление алкоголем родителей, прием наркотических препаратов и пр.); б) различные неблагоприятные отклонения в анамнезе (воспитание в неблагополучной или неполной семье), экзогенные воздействия на ЦНС (травмы, инфекции, интоксикации и др.); в) перенесенные психогенные реакции, наличие психотравмирующих и конфликтных ситуаций в различные периоды жизни (особенно в подростковом возрасте); г) неблагоприятные личностные девиации или акцентуации характера, наличие каких-либо отклонений в состоянии здоровья; д) наличие затруднений при выполнении профессиональных обязанностей и ухудшение показателей деятельности; е) ухудшение межличностных отношений в коллективе, семье; ж) недостаточные возможности самореализации, препятствия к достижению материальной независимости, ограничения к выполнению общественно-полезной деятельности.
Нарушение психической деятельности происходит при непосредственном воздействии этих дезадаптационных факторов, являющихся наиболее значимыми для инвалида и приводящих его психику в состояние «психологического дисбаланса», что способствует, в свою очередь, снижению адаптивных возможностей самого организма, появлению конфликтных отношений и нарушению равновесия с окружающей средой. К этому могут приводить явления утомления, различные психотравмы, которые вызывают ранние донозологические нарушения в психической сфере и проявляются в виде конфликтных ситуаций, астенического симптомокомплекса, повышения уровня невротизации, появления легких депрессивных и других неблагоприятных психических состояний, приводящих к снижению собственных возможностей психологической компенсации.
