Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Потенциальные возможности реализации адаптивного высокофункционального копинг-поведения врача и больного в процессе преодоления болезни (обзор литературы) 11
1.1. Основные направления исследований копинг-поведения личности 11
1.2. Активизация и развитие высокофункциональных паттернов профессионального поведения специалиста 41
ГЛАВА 2. Методологические основы исследования. материал и методы 49
ГЛАВА 3. Исследование психологических особенностей копинг-поведения больных с онкологическими, венерическими и дерматологическими заболеваниями 62
3.1. Сравнительное исследование копинг-ресурсов в структуре копинг-поведения больных 65
3.1.1. Психологические особенности структурных компонентов Я-концепции 66
3.1.2. Психологические особенности коммуникативных копинг-ресурсов 75
3.1.3. Психологические особенности субъективного контроля над средой 80
3.2. Психологические особенности базисных копинг-стратегий 85
3.3. Психологические особенности восприятия социально-поддерживающей сети 88
3.4. Психологические особенности внутренней картины болезни 91
ГЛАВА 4. Исследование психологических особенностей копинг поведения врачей - онкологов, врачей-дерматовенерологов и врачей-педиатров 105
4.1. Сравнительное исследование копинг-ресурсов в структуре копинг-поведения молодых врачей 105
4.1.1. Психологические особенности структурных компонентов Я-концепции 105
4.1.2. Психологические особенности коммуникативных копинг-ресурсов 121
4.1.3. Исследование интерперсонального взаимодействия в системе отношений «врач-больной» в процессе преодоления болезни 127
4.1.4. Психологические особенности субъективного контроля над средой 147
4.2. Психологические особенности базисных копинг-стратегий 151
4.1. Психологические особенности восприятия социально-поддерживающей сети 155
ГЛАВА 5. Исследование психологических особенностей копинг-поведения студентов-медиков первого года обучения в вузе 162
5.1. Сравнительное исследование копинг-ресурсов в структуре копинг-поведения студентов 162
5.1.1. Психологические особенности структурных компонентов Я-концепции 162
5.1.2. Психологические особенности коммуникативных копинг-ресурсов .181
5.1.3. Психологические особенности субъективного контроля над средой 184
5.1.4. Психологические особенности когнитивных копинг-ресурсов 188
5.2. Психологические особенности базисных копинг-стратегий 194
5.3. Психологические особенности восприятия социально-поддерживающей сети 204
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов экспериментально-психологического исследования 220
ГЛАВА 7. Развитие профессионального копинг-поведения врача 256
7.1. Концептуальная модель поэтапного формирования профессионального копинг-поведения врача в процессе медицинской подготовки 256
7.2. Практическая медико-психологическая программа первого этапа развития профессионального копинг-поведения врача 268
7.3. Апробация практической медико-психологической программы развития профессионального копинг-поведения врача 304
Заключение 320
Выводы 324
Литература 329
Приложение 378
- Активизация и развитие высокофункциональных паттернов профессионального поведения специалиста
- Психологические особенности структурных компонентов Я-концепции
- Психологические особенности коммуникативных копинг-ресурсов
- Психологические особенности структурных компонентов Я-концепции
Введение к работе
Актуальность исследования. Любое заболевание в той или иной степени представляет собой стрессовую ситуацию, потенциально содержащую возможность провоцирования ситуационно обусловленного кризиса развития личности (Л.Л.Рохлин, 1972; Н.П.Напалков, 1979; Д.П.Березкин и соавт., 1979; В.В.Николаева, 1992; Б.В.Иовлев и соавт., 1998; C.Harbeck-Weber et.al., 1995; R.W.Butler et.al., 1996) и, следовательно, требующую ее преодоления (R.Lazarus, 1975). Особенности преодоления такой ситуации будут предопределять типы реагирования больного на заболевание и степень эффективности всего лечебно-диагностического процесса (Л.И.Вассерман, 1989). Последний рассматривается как совместная деятельность врача и больного, эффективность которой определяется активностью и ответственностью обеих сторон, предпринимающих соответствующие необходимые усилия и действия, направленные на выздоровление (М.М.Кабанов, 1979; Е.Ф.Бажин, 1984; Д.С.Эверли и соавт., 1985; В.А.Ташлыков, 1987; Ю.М.Орлов и соавт., 1989; А.Ш.Тхостов, 1991). Однако, в конечном итоге, ответственность за больного лежит на враче (И.С.Сук, 1984; N.V.Dawson et.af., 1990). Роль врача является определяющей и ведущей на всех этапах лечебно-диагностического, психотерапевтического и реабилитационного процессов. Именно поэтому в медицинской психологии большое значение придается интерперсональному взаимодействию врача с больным (В.А.Ташлыков, 1974; Р.А.Лурия, 1977; А.М.Шерешевский, 1977; Б.Д.Кассирский, 1985; А.А.Александров и соавт., 1990; С.Л.Соловьева и соавт., 1994; H.Trzebna, 1991; др.), которое определяется всей совокупностью личностных качеств специалиста.
В последнее время все активнее поднимается вопрос о необходимости внедрения непрерывного психологического образования в процесс обучения в медицинском вузе (В.К.Мягер и соавт., 1995; Ю.М.Орлов, 1995; В.А.Завьялов и соавт., 1996; В.В.Макаров, 1996; Л.П.Урванцев, 1996; В.М.Блейхер и соавт, 1997; Л.Б.Худзик и соавт., 1997; 1Е.Сап\1994; M.Sharpe et.al, 1996), о потребности врачей общемедицинских специальностей в освоении и использовании психотерапии (Б.Д.Карвасарский, 1985; В.А.Ташлыков, 1995), о целесообразности профессионального отбора студентов с учетом их психологических особенностей (В.А.Аверин, 1990; М.М.Кабанов, 1994; В.И.Власенко, 1997). Имеются специальные разра
ботки и программы, направленные на развитие у студентов-медиков и врачей ряда психологических и психотерапевтических умений и навыков (В.А.Ташлыков, 1987; Б.А.Бараш и со-авт., 1992; А.А.Александров и соавт., 1990; Л.В.Бондарева и соавт., 1990; Б.Д.Карвасарский и соавт., 1990; Л.М.Кульгавин, 1992; Э.Г.Эйдемиллер и соавт., 1992; Л.П.Урванцез и соавт., 1995; О.В.Шатровой, 1995; С.А.Лигер, 1997; P.Fernald,1995; J.F.Borus et.al., 1996; C.R.Goldman, 1996; K.G.Low, 1996; H.B.Slotnick, 1996; W.G.Whitehouse et.al., 1996; R.H.Curry et.al., 1996). Отмечается, что успешность применения психотерапии в процессе лечения общесоматических и психических заболеваний определяется не только и не столько владением навыками в рамках того или иного подхода, сколько степенью личностной пригодности специалиста, его умением мобилизовать психофизиологические качества (В.Н.Подкаменный и соавт., 1977; Е.А.Спиркина, 1994; М.М.Кабанов, 1995; А.М.Ялов, 1995). Следует подчеркнуть, что даже хорошо развитые личностные качества без специального обучения далеко не всегда реализуются на необходимом уровне в профессиональной деятельности специалиста, что ярко показано исследованиями В.А.Ташлыкова на примере эмпатического потенциала врача-психотерапевта (В.А.Ташлыков, 1987).
В настоящее время весьма актуальным остается создание таких форм и методов учебно-воспитательного процесса в медицинском вузе и последующем последипломном образовании, при которых необходимые личностно-профессиональные качества получали бы возможность развиваться и выступать актуальным компонентом регуляции действий и поступков профессиональной деятельности врача.
В современных условиях развития общества система подготовки врачей должна строиться на принципах медицинской психологии, основной из которых - концептуально обоснованное обеспечение личностно-профессионального становления специалиста. Такая подготовка позволит обеспечить специалиста необходимыми знаниями, умениями и поведенческими навыками, направленными на совместное с больным преодоление болезни на всех этапах лечебно-диагностического, психотерапевтического и реабилитационного взаимодействия. Одним из продуктивных теоретических подходов в разработке концептуальной модели поэтапного формирования значимых в профессиональной деятельности личностных качеств и созданию соответствующих медико-психологических и психолого-педагогических программ может явиться интегративная копинг-теория (R.Lazarus, S.Folkman, 1984; 1987). Данная теория позволяет создать целостную систему поэтапного последовательного разви
тия копинг-поведения врача, дающую возможность на каждом из этапов профессионального становления развивать личность специалиста с учетом уровня сформированное™ личностных качеств и познавательных способностей на этапе предыдущего обучения и преемственности целей адаптации: от адаптации к учебному процессе до адаптации к профессиональной деятельности. Такой подход к развитию личности специалиста является перспективным (С.Л.Рубинштейн, 1973; Б.Ф.Ломов, 1984; В.И.Загвязинский 1990; В.А.Якунин, 1994; В.А.Аверин и соавт., 1995; др.), т.к. именно поэтапное формирование профессионального копинг-поведения в процессе всей медицинской подготовки позволит выработать у врача умения по разработке и последующей реализации психокоррекционных, психотерапевтических и реабилитационных комплексных мероприятий, способствующих направленности больного на активное преодоление болезни и учитывающих особенности проблем-разрешающего поведения и социальной среды конкретного больного.
Учитывая современные потребности высшего медицинского образования в научно обоснованных разработках личностно-профессионального развития врача, нами были определены цель и задачи исследования.
Целью исследования явилось сравнительное изучение копинг-поведения различных категорий больных, врачей, студентов медицинского вуза и создание на концептуальной основе копинг-теории системы медико-психологической подготовки, предусматривающей формирование у специалиста профессионального копинг-поведения, направленного на совместное с больным преодоление болезни.
Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:
1. Исследование базисных копинг-стратегий (разрешение проблем, поиск социальной поддержки, избегание) у больных с онкологическими, венерическими и дерматологическими заболеваниями, врачей-интернов (онкологов, дерматовенерологов и педиатров) и студентов-медиков.
2. Исследование поведенческих личностно-средовых копинг-ресурсов у больных с онкологическими, венерическими и дерматологическими заболеваниями, врачей-интернов (онкологов, дерматовенерологов и педиатров) и студентов-медиков.
3. Сравнительное изучение коммуникативных копинг-ресурсов врачей и больных для выявления потенциально конфликтных зон интерперсонального взаимодействия и резервных возможностей активизации отношений в системе «врач-больной».
4. Разработка концептуальной модели поэтапного формирования профессионального копинг-поведения врача в процессе профессиональной медицинской подготовки, базирующейся на принципах активного адаптивного высокофункционального копинг-поведения.
5. Разработка медико-психологической программы первого этапа развития профессионального копинг-поведения врача и ее апробация для определения сензитивных переменных и зоны ближайшего развития личностно-профессиональных качеств будущего специалиста.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Для достижения высокой эффективности лечебно-диагностического, психотерапевтического и реабилитационного процессов врач должен быть максимально включен в пролем-преодолевающее поведение больного. Реализация единых психологических конструктов больным и врачом в процессе преодоления болезни создает возможность сознательного структурирования специалистом как своего поведения, так и поведения больного в конкретной лечебной ситуации в зависимости от формы заболевания, тяжести болезни, преморбид-ных особенностей личности больного, сформированной ВКБ и т.п. Достаточно эффективными общими психологическими конструктами могут выступить поведенческие копинг-ресурсы (Я-концепция, локус контроля, эмпатия, аффилиация, сензитивность к отвержению, восприятие социальной поддержки) и базисные копинг-стратегии (разрешение проблем, поиск социальной поддержки, избегание), высокий уровень развития которых и динамическое взаимодействие обеспечивает активное преодоление болезни.
2. Интеграция резервных возможностей копинг-поведения врача и больного в наибольшей степени будет способствовать формированию у участников терапевтического процесса конгруэнтных типов поведения, направленных на преодоление болезни Это позволит врачу использовать наиболее адекватные психотерапевтические и психокоррекционные воздействия, а для больного создаст максимально благоприятные условия формирования позитивного отношения к ним, снизит степень фрустрации в связи с заболеванием. Воздействие на выявленные врачом точки приложения психотерапии через резервные возможности больного будет потенцировать закрепление у последнего адаптивных паттернов проблем-преодолевающего поведения, снижать риск формирования дезадаптации в связи с заболеванием и, тем самым, оптимизировать терапевтический процесс.
3. Психологически и педагогически концептуально обоснованная система развития личностно-профессиональных качеств в процессе всей медицинской подготовки - вуз, интерна
тура, ординатура, последипломное обучение - может выступить одним из возможных путей преодоления имеющегося расхождения между соматоцентрированными методами лечения и дефицитом медико-психологической подготовленности специалиста, а также недостаточной разработанностью психотерапевтических, психокоррекционных и реабилитационных мероприятий в клинике соматических болезней.
4. Система медико-психологической подготовки врача, базирующаяся на концептуальной основе интегративной копинг-теории и модели высокофункционального адаптивного саморазвивающегося копинг-поведения, позволяет эффективно и последовательно, с учетом уровня сформированное™ личности специалиста на каждом из этапов обучения, формировать у врача умения и навыки по осознанному управлению своим поведением и поведением больного в конкретной лечебной ситуации, адекватно структурировать совместный процесс преодоления болезни исходя из особенностей проявления копинг-поведения каждого, определять степень участия врача и больного на всех этапах лечения.
Научная новизна диссертационного исследования. На трех нозологических группах больных - с онкологическими, венерическими и дерматологическими заболеваниями - получены медико-психологические характеристики базисных копинг-стратегий и лич-ностно-средовых копинг-ресурсов в процессе преодоления болезни. Исследованы и проанализированы интеркорреляционные зависимости во взаимосвязях и отношениях изучаемых показателей копинг-поведения больных, учет которых будет способствовать более дифференцированному психотерапевтическому и реабилитационному подходам к больным с разными нозологическими формами соматической патологии и повышает возможности психологического воздействия на них.
Проведен сравнительный анализ коммуникативных копинг-ресурсов врачей и больных и выявлены потенциально конфликтные зоны в системе интерперсонального взаимодействия, что расширяет представление о системе отношений «врач-больной» и позволяет наметить конкретные мероприятия по их активизации.
Описано копинг-поведение врачей-интернов (онкологи, дерматовенерологи, педиатры) и студентов первого курса медицинского вуза (городских и сельских), исследованы и проанализированы интеркорреляционные зависимости показателей копинг-стратегий и копинг
ресурсов проблем-разрешающего поведения для разработки комплексных воспитательных мероприятий с целью формирования профессионального копинг-поведения врача.
На основе теоретических положений транзакциональной когнитивной копинг-теории (R.Lazarus, S. Folkman) и модели высокофункционального адаптивного саморазвивающегося поведения (Н.А.Сирота, В.М,Ялтонский) разработан новый теоретический подход и представлена концептуальная модель поэтапного формирования личностно-профессиональных качеств врача в процессе всей профессиональной медицинской подготовки - вуз, интернатура, ординатура, последипломное обучение. Новым направлением в медицинской психологии является обоснование эффективности личностно-профессионального развития специалиста в рамках копинг-теории, рассмотрение копинг-ресурсов и копинг-статегий проблем-разрешающего поведения как профессионально значимых личностных характеристик в практической деятельности врача. Такой подход намечает новые возможности для последующих исследований по активизации учебно-воспитательного процесса в медицинском вузе и последующей последипломной подготовке.
Разработана медико-психологическая программа первого этапа развития профессионального копинг-поведения специалиста для студентов младших курсов медицинских вузов и медицинского факультета университетов и проведена ее апробация. Выявлены сензитив-ные переменные профессионального копинг-поведения. Предложенный комплекс экспериментально-психологических методик может быть использован на разных этапах обучения с целью определения степени развития у будущего врача профессионально необходимых личностных качеств для своевременного их формирования и, при необходимости, психокоррекции.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Полученные экспериментально-психологические данные уровня сформированности базисных копинг-стратегий и поведенческих копинг-ресурсов больных с онкологическими, дерматологическими и венерическими заболеваниями имеют значение для определения «мишеней» психотерапевтической и психокоррекционной работы в лечебно-диагностическом процессе с целью более успешного преодоления болезни. Результаты могут применяться в практической работе врачей-онкологов, врачей-дерматовенерологов, медицинских психологов, преподавателей кафедр онкологии, дерматовенерологии и медицинской психологии для разра
ботки практических психокоррекционных и психотерапевтических программ для больных с данными формами заболеваний.
Сензитивные переменные копинг-поведения студентов первого года обучения, выявленные в процессе целенаправленного развития копинг-ресурсов и копинг-стратегий, позволяют наметить дальнейшие медико-психологические и психолого-педагогические мероприятия по управлению процессом формирования профессионального копинг-поведения врача.
Материалы диссертации могут использоваться на факультетах повышения квалификации преподавателей медицинских вузов, в программах изучения студентами дисциплин психолого-педагогического цикла, в программе по основам педагогики и психологии высшей школы для аспирантов и соискателей, готовящихся к защите кандидатских диссертаций по медицинским специальностям и преподавательской деятельности в медицинском вузе.
Внедрение предложенного поэтапного алгоритма личностно-профессионального развития врача в программу последипломного образования позволит достаточно быстро подготовить специалиста, ориентированного на психологическое и психотерапевтическое взаимодействие с больным и мотивированного на развитие проблем-преодолевающего поведения у пациента в процессе лечения и реабилитации.
Использование разработанной нами медико-психологической программы развития профессионального копинг-поведения в воспитательной работе медицинских вузов и медицинского факультета университетов может рассматриваться как один из вариантов проведения научно-обоснованной воспитательной работы.
Результаты исследования используются Республиканским центром непрерывной подготовки медицинских и фармацевтических работников Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, в учебно-воспитательном процессе Кыргызской государственной медицинской академии. Проведенная научная работа является одним из направлений в реализации государственных программ Кыргызской республики - «Формирование здорового образа жизни» и «Образование через культуру».
Активизация и развитие высокофункциональных паттернов профессионального поведения специалиста
Учитывая, что эффективность лечебно-диагностического процесса во многом определяется активностью и ответственностью врача, целесообразно рассмотреть его личностные качества, составляющие паттерны профессионального поведения.
Профессиональная деятельность рассматривается как сложный многопризнаковый объект и представляет собой систему, интерпретирующим компонентом которой является субъект труда, осуществляющий взаимодействие всех компонентов системы с учетом многообразия признаков. Следовательно, знания о личностных качествах субъекта профессиональной деятельности, социальных связях и уровнях социального взаимодействия является необходимым фактором при оценке степени профессиональной готовности, а также прогнозирования возможностей адаптации личности в избранной профессии (Е.И.Иванова, 1987).
Деятельность сама по себе является уникальным способом адаптации и уже включенность в нее - независимо от конечного результата - создает предпосылки для качественных перестроек системы регуляций, при которых ресурсы, направляемые на деятельность, косвенным образом резервируют самих себя (С.А.Шапкин и соавт., 1996).
Профессиональная врачебная деятельность требует от специалиста определенного уровня развития личностных качеств. На стиль работы с пациентом при всех контактах (даже на уровне лечения медикаментами) оказывают влияние личностные качества специалиста (М.М.Кабанов, 1995). Несмотря на то, что в принятии решения относительно конкретного больного участвует много людей, ответственность за него в конечном итоге лежит на враче (N.V.Dawson et.al., 1990). Анализ литературы по данному вопросу позволяет выделить ряд важных личностных качеств. Особое место в деятельности врача занимают нравственные качества (А.Г.Шантуров, 1982; И.С.Сук, 1984; Л.Богуницка, 1986; И.К.Косарев и соавт.,1983, 1987; Р.В.Коротких., 1989; Г.В. Безродная, 1990; Т.Ф.Погорелова, 1990; И.М.Шулипенко, 1990; Н.В.Еренкова и соавт., 1991). По данным социологического исследования среди причин нравственного характера, вызывающих неудовлетворенность оказываемой медицинской помощью, это - невнимательность и грубость врачей, недоверие к ним (Р.В.Коротких, 1989). .Одной из форм воспитания будущего врача может стать использование в учебно-воспитательном процессе произведений художественной литературы, в которых приводятся классические описания заболеваний и эмоционально-стрессовые состояния (А.А.Антоньев и соавт., 1993; K.M.Hunter et al., 1995).
Ряд исследователей указывают на такой важный ресурс врача как эмпатия (В.А.Ташлыков, 1984;; И.М.Юсупов, 1993; В.Л.Спирина и соавт., 1994; Р.О.Агавенян, 1995; М.М.Кабанов, 1995; И.А.Сомова, 1995; С.А.Лигер, 1997; C.Saari, 1994). Определяя эмпатию как «вписывание в трансконтекстуальное пространство», C.Saari считает, что клиническая работа требует включения элемента профессиональной эмпатии, учитывающего как особенности клиента, так и особенности его окружения (C.Saari, 1994). В.А.Ташлыков подчеркивает, что для пациента более значимо эмпатическое реагирование врача, чем его ролевое поведение. И если неоправдавшиеся в этом отношении эспектации больного порождают у него неудовлетворенность, то несоответствие же ролевого поведения врача с его ролевым служебным поведением у пациента психического дискомфорта не вызывает (В.А.Ташыков, 1976). Следовательно, развитие эмпатического потенциала в профессиональной подготовке будет существенно определять эффективность последующего межличностного взаимодействия с пациентом (М.Ю.Ронгинский, 1990; И.М.Юсупов, 1992; В.В.Знаков, 1994; С.Л.Соловьева и соавт., 1994; Л.АЦветкова, 1994; И.А.Сомова, 1995).
Исследование эмпатической тенденции у врачей показало, что уровень ее развития у психотерапевтов достоверно выше, чем у врачей других специальностей (О.В.Шатровой, 1995а; Н.В.Козина, 1998). Специально направленное обучение оказывает существенное положительное влияние на развитие эмпатии (О.В.Шатровой, 1995а) и приводит к позитивным личностным изменениям (M.Kalliopuska, 1991).
Рассматривая проблему важности наличия эмпатического потенциала у врача, нельзя не коснуться и такого вопроса, как адекватная, не выходящая, очевидно за пределы нормы, степень его развития. Иначе говоря, такая степень развития эмпатии, которая не оказывала бы тормозящего эффекта на профессиональную деятельность. Человеку, имеющему очень высокий уровень эмпатии, свойственно, как отмечает М.И.Юсупов, болезненно развитое сопереживание, тонкое реагирование на настроение собеседника, возможное наличие комплекса вины из-за опасения причинить другим хлопоты, боязнь задеть не только словом собеседника, но даже взглядом, повышенная ранимость. Обостренная впечатлительность порой долго не дает ему заснуть. Находясь в эмоционально-стрессовых ситуация, он нуждается в эмоциональной поддержке со стороны, ему свойственны невротические срывы (И.М.Юсупов, 1993). Естественно, что такие поведенческие проявления будут оказывать отрицательное влияние как на процесс социально-психологической адаптации молодого специалиста, так и на эффективность выполнения профессиональной врачебной деятельности в целом. Очевидно, следует говорить об определенной сбалансированности эмпатического и сензитивного потенциалов специалиста. Однако, это уже задача для самостоятельного изучения, которая выходит за рамки нашего исследования.
E.R.Parson предлагает использовать понятие этнотерапевтической эмпатии, позволяющей учитывать разную этническую принадлежность больного и врача в психотерапии. Представленные автором техники этнотерапевтической эмпатии предполагают два параллельных процесса - узнавание врачом больного и больным врача. Больной при этом относится к врачу как к целостной личности. В процессе реализации техник этнотерапевтической эмпатии больной знакомится с жизненным опытом врача и учится чувствовать легкость в общении с ним, проникаться эмпатией к врачу. Больной начинает ощущать себя частью терапевтического процесса (E.R.Parson, 1993). Создаются специальные программы по обучению студентов эмпатическому пониманию и межкультурной сензитивности представителей разных национальностей (E.N.Junn et.al., 1995; E.R.Krajewski-Jaime et.al., 1996).
Особо значима роль клинического мышления для построения целостной картины болезни у пациента (А.Ф.Бибилин и соавт., 1973; Г.Караванов и соавт., 1874; М.Ю.Ахметжанов, 1976; Б.Б.Вознесенский, 1980; А.Г.Шантуров, 1982; И.С.Сук, 1984; Л.А.Бережная, 1986; Г.И.Лернер, 1988; Т.В.Решетова, 1990; В.А.Постовит, 1991; В.П.Андронова и соавт., 1992; Л.Н..Александров и соавт., 1995; Л.П.Урванцев, 1996; J.P.Kassirer, 1989; K.G.Gilhooly, 1990). Однако, как отмечает Л.П.Урванцев, задача формирования мышления врача решается высшей медицинской школой эмпирически, преподаватели еще не готовы обучать будущих врачей логическим операциям и эвристическим приемам, методика обучения диагностике не соответствует логике живого диагностического процесса. Это определено прежде всего низким уровнем психологического обеспечения учебного процесса в вузе, который не позволяет оказывать помощь будущим врачам при выработке индивидуального стиля профессиональной деятельности с учетом их индивидуально-психологических особенностей, а также недостаточное внимание в учебном процессе к способам получения тех или иных диагностических решений, рефлексированию процесса их выработки (Л.П.Урванцев, 1996). При этом не следует забывать, что обучение формированию адекватного ситуации клинического решения, формулированию гипотез, назначению лечения, анализу данных в клинической практике, постановке медицинских диагнозов невозможно без активизации когнитивных ресурсов специалистов (G.P.Kassirer, 1989; K.J.Gilhooly,1990). Особенности когнитивного стиля врача оказывают влияние на его межличностное взаимодействие с больным (Т.В.Решетова, 1990).
Психологические особенности структурных компонентов Я-концепции
Конвергенция психологии, онкологии и психиатрии привела к возникновению новой отрасли знания - психоонкологии, занимающейся изучением психосоциальной реабилитации больных, их семей и лечащих врачей на различных стадиях онкологических заболеваний, а также психобиологических, психологических и поведенческих факторах, оказывающих влияние на развитие, выявление и выздоровление от рака (J.C.Holland, 1992; L.O.Corbett et.al., 1996).
Что касается венерических больных, то исследования, касающиеся психологических особенностей данной нозологической группы, весьма немногочисленны. В настоящее время их актуальность определяется интенсивным ростом, начиная с 1990 года в России (и бывших республиках Советского Союза), заболеваемости венерическими болезнями и, в частности, сифилисом (А.М.Яцуха, 1990; Очерки поведенческой ..., 1995; Б.С.Тургиев, 1995; Национальная ..., 1996; Государственный ..., 1997; Н.А.Демидов и соавт., 1997; Е.А.Тищук и соавт., 1997; Н.Г.Филиппова и соавт., 1997; В.А.Аковбян и соавт., 1998; В.К.Ометов и соавт., 1998). Прослеживается резкое омоложение носителей (Н.М.Басинская и соавт., 1992; Государственный ..., 1997; Ю.К.Скрипкини соавт., 1997). Отмечается, что при венерических заболеваниях депрессивные состояния, главным образом невротического регистра, преимущественно психогенного происхождения, наблюдаются довольно часто (Ю.Ф.Приленский и соавт., 1984; В.Г.Коляденко и соавт., 1989; Л.И.Глебова и соавт., 1991).
Исследованиями В.Т.Котария и коллег выявлен ряд личностных особенностей, определяющих социальное поведение и являющихся одним из факторов распространения венерических заболеваний: неудовлетворенность собственным социальным статусом, социальная дезориентация, лабильность эмоционально-аффективной сферы, неуверенность в своих возможностях, пессимизм, внутренняя конфликтность, склонность к приключениям и риску, агрессивность, наличие мужских черт в характере (В.Т.Котария и соавт., 1991). О.К.Лосева и А.В.Либин обследовали 60 девочек-подростков, больных сифилисом, и выделили два психологических типа, склонных вступать в сексуальный контакт с малознакомыми партнерами: «несостоявшиеся лидеры» делают это для достижения более высокого статуса в группе сверстников, одинокие интроверты - в благодарность за минимальное внимание и поддержку. Для тех и других характерны внутренняя неуверенность и незнание самих себя (О.К.Лосева и соавт., 1991).
Среди соматических неинфекционных заболеваний депрессивные состояния достаточно часто встречаются при кожной патологии и степень их проявления зависит от тяжести кожного процесса (М.А.Колесников, 1981; Ю.Ф.Приленский и соавт., 1984; Н.Д.Лакосина и соавт., 1984; В.Г.Коляденко и соавт., 1989; О.Л.Иванов соавт., 1996; Н.В.Кунгуров и соавт., 1996). При этом, женщины в связи с возможной потерей привлекательности реагируют на заболевание кожи болезненнее, чем мужчины. Последних в большей мере беспокоит социальный аспект их страдания и в меньшей - косметический. Больные с поражением кожи открытых частей тела испытывают чувство стыдливости, скованности, робости при пребывании в обществе (А.В.Квасенко и соавт., 1980). Люди молодого и среднего возраста острее реагируют на заболевание, чем пожилые. Наиболее выраженные реакции на кожные заболевания наблюдаются у подростков, они дают депрессивные состояния, которые часто не соответствуют характеру поражения кожи, однако воспринимаются ими как катастрофа, как «крушение всех планов и надежд» (М.А.Колесников, 1981; Н.Д.Лакосина и соавт., 1984; Ш.И.Ибрагимов и соавт., 1991). Исследования больных с атопическим дерматитом показало, что эмоциональное переживание болезни в наибольшей степени свойственно депрессивно-раздражительным больным (W.Mohr et al., 1993).
Несмотря на важность внедрения психологии в дерматовенерологию, на практике тесное взаимодействие психологов и дерматовенерологов явление довольно редкое. Врачи не владеют современными методами психотерапии (В.Г.Коляденко и соавт., 1989). Следовательно, исследования психологических особенностей копинг-поведения дерматовенерологических больных и определение «мишеней» психотерапии является весьма актуальным.
Изучение Я-концепции больного в лечебно-диагностическом процессе имеет большое значение, поскольку она тесно связана с такими ресурсами личности как поиск социальной поддержки, имеющей большое значение в преодолении болезни.
Результаты экспериментального исследования Я-концепции трех групп больных представлены в таблицах 1 и 2. В таблице 1- данные по изучению сфер «Я-реальное» и «Я-идеальное», в таблице 2 - сфера «Я-прогностическое» («Я в мнении врача») в ее сравнении со сферой «Я-реальное».
У онкологических больных по сфере «Я-реальное» выраженными определились 7 (аффилиативность-сотрудничество - 7.42+0.42) и 8 (протективное покровительство -7.21±0.52) октанты, т.е. в самооценках своих коммуникативных качеств больные подчеркивают у себя тенденцию к тесному сотрудничеству с референтными лицами, дружелюбному отношению с окружающими, выраженной готовности помогать другому, склонность к сочувствию и поддержке, доверие к другим, мягкость, деликатность. При этом, по 7 октанте у 25.5% и по 8 октанте у 32.69% больных показатели свидетельствуют об акцентуации свойств (выраженное компромиссное поведение и гиперсоциальные установки), а у 7.69% по 7 и у 5.77% по 8 октанте показатели отражают дезадаптивные качества (сверхконвенциальность, склонность к постоянному излиянию дружеских чувств, проявление чрезмерной жертвенности). По показателям вторичных факторов тенденция к подчинению и зависимости преобладает над склонностью к доминированию (V=+0.89; G=+3.91).
В «Я-идеальное» у данной группы больных также наиболее выраженными остаются октанты, отражающие стремление больных в идеале сохранить в поведении преобладание конформных установок и конгруэнтность в контактах с окружающими (7 октанта -6.55+0.49; 8 октанта - 6.98+0.54) при практически равной степени выраженности тенденций к доминированию (V=+4.83) и подчинению/зависимости (G=+4.28).
У больных сифилисом в варианте «Я-реальное» преобладают октанты, отражающие конформные установки в поведении и конгруэнтность в контактах с окружающими (7 октанта - 7.05+0.48; 8 октанта - 7.47+0.57). В «Я-идеальное» преобладающей является 1 октанта (7.47+0.55), свидетельствующая о стремлении к лидерству в интерперсональных отношениях.
Психологические особенности коммуникативных копинг-ресурсов
Среднестатистический показатель расхождения между сферами «Я-реальное» и «Коллега» у педиатров равен 1.46 балла. Максимальное расхождение определено по 4 (2.89 балла), 5 (2.39 балла) и 6 (3.09 балла) октантам, минимальное - по 8 (0.18 балла) и 7 (0.83 балла) октантам. Если у себя педиатры с относительно равной степенью выраженности отмечают властно-лидирующий, зависимо-послушный и аффилиативно-сотрудничающий типы, то у коллеги - явное преобладание властно-лидирующего. Это нашло свое отражение и в соотношении вторичных факторов, где тенденция к доминированию значительно преобладает над склонностью к подчинению и зависимости (V=+7.06, G=+0.67). Количество определений по всем октантам сферы «Я-реальное» равно 38.9 балла, сферы «Коллега» - 31.35 балла.
Сравнительный анализ трех категорий врачей выявил общие характеристики структурирования испытуемыми коммуникативного пространства сфер «Я-реальное» и «Коллега». В частности, количество использованных для описания определений по всем шкалам максимально по сфере «Я-реальное», минимально - по сфере «Коллега». К числу октант, по которым выявлены наибольшие расхождения между названными сферами, относятся 4 и 5, а по 6 выявлены достоверные различия. При этом, наименьшие баллы по этим октантам определены в сфере «Коллега». Особый интерес представляет 5 октанта. Именно по субмиссив-но-покорному типу, характеризующему склонность занимать в интерперсональных контактах пассивную, подчиняемую позицию врачи отразили прямо противоположное стремление - в своем «Я-идеальное» хотели бы иметь менее выраженными, а в идеале у коллеги более выраженными (у всех трех категорий специалистов прослеживается достоверность различий между показателями). Таким образом, интерперсональные характеристики, соответствующие 5 октанте, могут составлять потенциально конфликтную зону в системе отношений «врач-коллеги».
При рассмотрении сфер «Я-идеальное» и «Идеальный коллега» расхождение в среднем у дерматовенерологов составило 0.56 балла (на 0.93 балла меньше, чем между сферами «Я-реальное» и «Коллега»), у онкологов - 0.33 (на 1.11 балла меньше), у педиатров - 0.48 (на 0.98 балла меньше). Максимальное расхождение (в сторону большей выраженности интерперсональных качеств в сфере «Я-реальное») отмечено по 1 октанте у дерматовенерологов (в 1.27 балла) и онкологов (в 1.01 балла) и по 7 октанте у педиатров (в 1.0 балла). Расхождение по 4 и 5 октантам (максимальное между сферами «Я-реальное» и «Коллега») уменьшается значительно и составляет у дерматовенерологов 0.5 и 0.05 балла, у онкологов - 0.2 и 0.14 балла соответственно, у педиатров - 0.87 и 0.52 балла соответственно. Общее количество использованных для описания определений по всем октантам у всех трех категорий врачей достаточно уравновешено (у дерматологов по сфере «Я-реальное» равно 39.22 балла, по сфере «Идеальный коллега» - 38.03 балла; у онкологов - 36.2 и 33.99 соответственно; у педиатров - 36.56 и 37.73 соответственно).
Все три категории врачей как в сфере «Я-идеальное», так и в сфере «Идеальный коллега» выделяют одинаковые преобладающие типы интерперсонального взаимодействия. Наиболее эффективными личностными качествами, максимально создающими психологическую совместимость с партнером по общению и, соответственно, должны быть достаточно выражены, врачи выделяют следующие: склонность и способность к руководству, тенденция к организаторской деятельности, наставничество, стремление советовать, а также склонность к сочувствию и поддержке, добросердечность в отношениях, мягкость, деликатность, ответственность, доверие к другим. При этом, в идеале структуру собственной коммуникативной сферы молодые врачи хотели бы изменить более существенно, нежели коммуникативную сферу коллеги. Так, у дерматовенерологов расхождение в среднем между сферами «Я-реальное» и «Я-идеальное» составило 1.71 балла, а между сферами «Коллега» и «Идеальный коллега» - 1.32 балла; у онкологов - 1.4 и 0.89 соответственно; у педиатров - 1.68 и 0.87 соответственно. Последнее, с одной стороны, можно рассматривать как свидетельство развитого чувства субъективного контроля в области межличностных отношений, склонности испытуемых считать себя в силах контролировать неформальные отношения с окружающими, способности активно формировать свой круг общения, что подтверждается исследованиями данной области (показатели по шкале интернальности в области межличностных отношений методики УСК у дерматовенерологов составили 6.41+0.13 стена, у онкологов - 6.35+0.15 стена, у педиатров - 5.93+0.15 стена). С другой стороны, полученные данные вскрывают существующие потенциальные возможности врачей-интернов для дальнейшего развития интерперсональных качеств сферы межличностных отношений с больными и коллегами.
Как показывает анализ полученных экспериментальных данных по изучению структурных компонентов Я-концепции, к общим тенденциям ее проявления у молодых врачей всех трех профессиональных групп в сферах «Я-реальное» и «Я-прогностическое» относятся следующие: а) Максимальные расхождения между «Я-реальное» и «Я в мнении коллеги», а также между «Я-реальное» и «Я в мнении больного» обнаружены по 4 октанте (недоверчивость-скептицизм), где наибольшая сумма баллов приходится на «Я-реальное». Иначе говоря, осознавая у себя наличие ряда интерперсональных качеств, свойственных скептическому типу, врачи-интерны полагают, что в общении с коллегами и больными подобные качества проявляют незначительно. Следует подчеркнуть, что именно качества, соответствующие 4 октанте, при сравнительном исследовании «Я в мнении больного» и «Врач» выступают потенциально конфликтной зоной в системе отношений «врач-больной», б) Минимальное расхождение между сферами «Я-реальное» и «Я в мнении коллеги» у врачей представленных специальностей - по 2 октанте (независимость-доминирование); между сферами «Я-реальное» и «Я в мнении больного» - по 1 (властность-лидерство) и 8 (протективное покровительство) октантам, в) Практически по всем октантам самооценки претерпевают изменения в сторону уменьшения степени выраженности интерперсональных качеств в сферах «Я в мнении коллеги» и «Я в мнении больного» по сравнению со сферой «Я-реальное». Большее расхождение определено между сферами «Я-реальное» и «Я в мнении больного». Последнее нашло свое отражение в количестве использованных определений (по всем октантам) для описания коммуникативных качеств. Максимальное количество по сфере «Я-реальное», минимальное - по сфере «Я в мнении больного». «Я в мнении коллеги» занимает по количеству описаний промежуточное место, г) Выделение одинаковых ведущих типов межличностного взаимодействия в сферах («Я в мнении коллеги» и «Я в мнении больного») у педиатров - протективное покровительство, у дерматовенерологов -властно-лидирующий, у онкологов - аффилиативно-сотрудничающий. При этом, у онкологов и дерматовенерологов ведущий тип «Я-прогностического» совпадает с таковым «Я-реальное».
В целом, в Я-концепции начинающего специалиста отражаются характеристики адаптивных и гармоничных способов межличностного взаимодействия с социальным окружением и потенциальные возможности развития личностных качеств, определяющих эффективность профессионального поведения врача. Целесообразность дифференцированного подхода к структурным компонентам Я-концепции разных категорий специалистов подтверждается статистически достоверными различиями показателей.
Психологические особенности структурных компонентов Я-концепции
Онкологи более сдержанны в оценке интерперсональных качеств своих коллег, что отразилось в более низких показателях по всем октантам. Кроме того, у коллеги преобладающим типом межличностных отношений они отмечают аффилиативно-сотрудничающий. Данному типу свойственны такие индивидуально-личностные характеристики как эмоциональная неустойчивость, высокий уровень требовательности и низкий - агрессивности, повышенная откликаемость на средовые воздействия, зависимость самооценки от мнения значимых других, стремление к причастности групповым влияниям, сотрудничеству. Экзальтация, потребность в излиянии дружелюбия на окружающих, поиски признания в глазах наиболее авторитетных личностей коллектива, стремление найти общность с другими. Энтузиазм, восприимчивость к настроению группы. Широкий круг интересов при некоторой поверхности увлечений. Вторичные факторы отражают относительную сбалансированность тенденций к доминированию (V=+3.2) и подчинению (G=+3.97).
Выявлены достоверные различия в показателях образа коллеги между онкологами и дерматовенерологами ло 1, 2, 3, 4 (р 0.001) октантам, а также между онкологами и педиатрами по 1 (р 0.001), 2 (р 0.001), 3 (р 0.004), 6 (р 0.02), 7 (р 0.03), 8 (р 0.04) октантам. Расхождения в показателях между образами коллеги и его идеала у дерматовенерологов составляют 1.32 балла. Минимальные расхождения приходятся на 1, 3 и 6 октанты (0.45, 0.32 и 0.36 балла соответственно). Наибольшие расхождения и, соответственно, достоверные различия определились по 8 (3.14 балла, р 0.001), 7 (2.27 балла, р 0.001) и 4 (2.09 балла, р 0.001) октанты. Достоверные различия также выявлены по 2 (р 0.008) и 5 (р 0.004) октантам. Диапазон колебаний от 0.5 балла (4 октанта) до 7.5 балла (8 октанта). В идеале дерматовенерологи хотели бы видеть коллегу с большей готовностью к помощи окружающим, с более развитой тенденцией к тесному сотрудничеству с окружающими в системе интерперсональных отношений, более скромным, уступчивым, застенчивым, чувствительным, менее критичным и неконформным, с меньшей склонностью демонстрировать в межличностном поведении уверенность в себе и постоянное соперничество. Значительно увеличился (в 15.87 раз) показатель тенденции к подчинению и зависимости, в то время как показатель тенденции к доминированию особо не изменился (V=+6.08, G=+7.62 ).
У онкологов расхождения между образами коллеги и идеала коллеги составляют в среднем 0.9 балла. Наименьшие расхождения приходятся на 6 (0.13 балла), 3 и 4 (по 0.33 балла) октанты, наибольшие - на 8 (2.47 балла, р 0.001) и 3 (1.67 балла, р 0.001) октанты. В идеале онкологи хотели бы видеть более выраженными у коллеги личностные качества, соответствующие таким типам интерперсональных отношений как протективно-покровительствующий, субмиссивно-покорный, прямолинейно-агрессивный и властно-лидирующий. Иначе говоря, более склонным к сочувствию и поддержке, добросердечным в отношениях, мягким, деликатным, ответственным, скромным, уступчивым, застенчивым, чувствительным, настойчивым в достижении поставленной цели, требовательным, склонным к руководству, стремлении давать советы. Анализ вторичных факторов выявил стремление онкологов видеть в идеале коллегу более склонным к доминированию (V=+5.39), чем к подчинению и зависимости (G=+4.26).
Показатели педиатров по образу идеального коллеги находятся в диапазоне от 1.78+0.29 балла (4 октанта) до 6.65+0.29 балла (8 октанта). В среднем расхождение между образами коллеги и идеального коллеги составляет 0.84 балла. Наименьшее расхождение прослеживается по 2 (0.17 балла) и 4 (0.18 балла) октантам, наибольшее - по 8 (1.87 балла, р 0.001) и 5 (1.39 балла, р 0.001) октантам. В идеале педиатры хотели бы видеть коллегу более искренним, непосредственным, прямолинейным, настойчивым при достижении поставленных целей, требовательным, скромным, уступчивым, застенчивым, чувствительным, мягким, дружелюбным, доверчивым, склонным к компромиссам и соглашению, сотрудничеству и бесконфликтности, мягкосердечным, деликатным, ответственным, добросердечным, склонным к сочувствию и поддержке, к доверию окружающим. То есть, усиление интерперсональных качеств-, свойственных прямолинейно-агрессивному, субмиссивно-подчиняемому, аффилиативно-сотрудничающему и протективно-покровительствующему типам межличностных отношений. Хотя педиатры считают необходимым усиление склонности к подчинению и зависимости (G=+2.28), тем не менее превалирующей с их точки зрения должна быть тенденция к доминированию (V=+6.8).
Особенности специфики врачебной деятельности разных специалистов нашли свое отражение и в различии между образами идеального коллеги обследованных нами врачей-интернов. Выявлены достоверные различия между образами идеального коллеги у трех групп специалистов по 1 октанте (дерматовенерологи - онкологи: р 0.01; онкологи - педиатры: р 0.02), по 2 октанте (дерматовенерологи - педиатры: р 0.004; онкологи - педиатры: р 0.001), по 3 октанте (дерматовенерологи - педиатры: р 0.003), по 4 октанте (дерматовенерологи - педиатры: рО.001, онкологи-педиатры: р 0.02), по 6 октанте (дерматовенерологи - педиатры: р 0.007), по 7 октанте (дерматовенерологи - онкологи: р 0.001, дерматовенерологи - педиатры: р 0.001), по 8 октанте (дерматовенерологи - онкологи: р 0.02). Представленные данные показывают, что наибольшее различие между образами идеального коллеги прослеживается между дерматовенерологами и педиатрами.
Наряду с рядом различий в описании интерперсональных характеристик идеального коллеги, у врачей-интернов прослеживаются и общие тенденции. В частности, это относится к желанию всех трех групп специалистов в основном усилить, а не редуцировать ряд индивидуально-психологических качеств коллеги в идеале. Это прослеживаеся и по количеству использованных для описания определений (по всем шкалам сферы «Коллега» сумма баллов у дерматовенерологов составила 34.08, по образу «Идеальный коллега» - 38.03; у онкологов - 27.47 и 33.99 соответственно; у педиатров - 31.35 и 37.73 соответственно) и отдельно по шкалам. Для всех трех групп специалистов было характерно достоверное увеличение баллов по 8 и 5 октантам с большей выраженностью по первой.
Для большей наглядности результаты по сферам «Коллега» и «Идеальный коллега» визуализированы и представлены нарис. 13, 14, 15 (Приложение).
В целом, полученные результаты свидетельствуют об адекватном восприятии социальной поддержки у всех трех категорий врачей. Особо значимым фактором в профессиональной врачебной деятельности является способность врачей позитивно воспринимать социальную поддержку со стороны референтных лиц и, в частности, опытных врачей-клиницистов. Это позволяет развивать профессиональное самосознание и адаптироваться в профессиональном коллективе, а также вскрывает резервные возможности активизации проблем-разрешающего поведения специалиста в процессе совместного с больным преодоления болезни.
Проведенное исследование молодых врачей подтверждает необходимость развития адаптивного высокофункционального копинг-поведения специалиста в процессе всей медицинской подготовки с целью преодоления профессиональных стрессовых ситуации и снижения факторов риска дезадаптации на начальном этапе профессиональной деятельности. Полученные данные свидетельствуют о имеющихся резервных возможностях успешной реализации, а также безболезненной психокоррекции структурных компонентов копинг-поведения молодого специалиста.
