Содержание к диссертации
Введение
ЧАСТЬ I STRONG . Теоретические основы исследования объектных отношений упациентов с шизоаффективным и аффективным психозами.
STRONG ГЛАВА 1. Подходы к проблеме психозов 11
1.1. Шизоаффективный психоз, "нозологический парадокс" в психиатрии. Проблематика аффективных психозов 11
1.2. Исследование проблематики шизоаффективных и аффективных психозов в психиатрии, нейронауках и психологии 15
1.3. Психоаналитический подход 24
1.4. Основные понятия: объектные отношения, динамика объектных отношений 32
1.5. Некоторые методологические основания для теоретического
анализа 39
ГЛАВА 2. Типы объектных отношений 47
2.1. Отношения "без объекта" 47
2.2. Частичные объектные отношения 48
2.2.1. "Бинарные" объектные отношения 51
2.2.2. Объектные отношения "преследования" 52
2.2.3. Объектные отношения "контроля-над-объектом" 53
2.2.4. Объектные отношения "тирании" и "грандиозные" объектные отношения 55
2.2.5. Объектные отношения "отрицания" 57
2.2.6. Объектные отношения "контроля-в-себе" 59
2.3. Объектные отношения "потери" 60
2.4. "Триадные" объектные отношения 62
ГЛАВА 3. Динамика объектных отношений 65
ЧАСТЬ П . Эмпирическое исследование объектных отношений у пациентов с шизоаффективным и аффективным психозами .
ГЛАВА 4. Материалы и методы 76
4.1. Исследуемые группы. Критерии включения и исключения 76
4.2. Психоналитическая диагностика 78
4.3. Методы исследования 79
4.3.1. Психодинамическое интервью 80
4.3.2. Модифицированный конфигурационный анализ 82
4.3.3. Тест ранних воспоминаний 90
4.3.4. Комбинированный тематический апперцептивный тест и техника объектных отношений 92
4.3.5. Оценочные решетки 95
ГЛАВА 5. Результаты. анализ и обсуждение 97
5.1. Психодинамическое интервью 97
5.2. Модифицированный конфигурационный анализ 97
5.3. Тест ранних воспоминаний 129
5.4. Комбинированный ТАТ и ТОО 134
5.5. Сравнение результатов по методикам КА, ТРВ, ТАТ и ТОО 138
5.6. Оценочные решетки 145
Заключение 161
Выводы 168
Литература 169
Приложения 180
- Исследование проблематики шизоаффективных и аффективных психозов в психиатрии, нейронауках и психологии
- Основные понятия: объектные отношения, динамика объектных отношений
- Исследуемые группы. Критерии включения и исключения
- Психодинамическое интервью
Введение к работе
Работа посвящена пониманию динамики объектных отношений при психотических расстройствах, в частности шизоаффективном и аффективном психозах, с психоаналитической точки зрения в рамках т еорий объектных отношений.
Актуальность исследования. Интерес к психотическим расстройствам редко является центральным в психологических исследованиях последних лет (Martindale, 2000). Некоторые современные авторы видят за этим все те сложности, с которыми сталкиваются исследователи, предпринимающие попытки психологически понять то, чему испокон веков давались лишь религиозные или биологические объяснения (Rothstein, 2002).
В настоящее время, когда успехи современной психофармакологии продолжают подтверждать традиционную для медицины биологическую модель психозов, перед психологией встает вопрос о ее вкладе в разработку этой области психопатологии. Имея представление о том, что происходит в организме при психозах на уровне нейротрансмиттеров, что можно знать о психическом при психозах на уровне психологических структур, механизмов и смыслов? Отвечать на этот вопрос психологи часто забывают, полагаясь на кажущиеся ясными количественные данные, получаемые в избытке из психофармакологических исследований, но отвечающие на биологические, медицинские вопросы. Интерес к психозам возобновился, потому что оказалось, что даже для закрепления достижений, приобретенных благодаря медицинскому лечению, и для предотвращения рецидивов необходимы психологические интервенции. Но характер этих интервенций также является дискуссионным. Так, например, до сих пор остается открытым вопрос о восприимчивости к психотерапии так называемых "резистентных" больных шизофренией (Dorman, 1999).
Тем не менее существуют немногочисленные публикации, в которых благодаря более глубокому психологическому пониманию структуры и динамики психозов, стала более эффективной психотерапевтическая работа с
такими пациентами, например в психоаналитическом сеттинге (Steiner, 1991, Rosenfeld, 1992, Robbins, 1993, Alanen, 1997, Lombardi, 2002, Lucas, Michels, 2003). В последние десятилетия велись исследования, посвященные психотерапии психотических пациентов (Smith, 1993, Dorman, 1999, Guimon, 2001, Gottdiener, 2002). В настоящее время существуют сторонники "за" и "против" психоаналитического рассмотрения психозов: одни пытаются модифицировать классическую технику психоанализа применительно к психозам и продолжать поиски психоаналитического смысла в данной области, другие - отказывают психозам в этом.
Если интерес к исследованию психотерапии психозов еще поддерживается социальным запросами, например со стороны организаций здравоохранения в некоторых странах (в Германии, США), в силу важности оценки затрат на такого рода лечение, то парадоксально, но психологических исследований, посвященных самим психотическим расстройствам, их психологической структуре, динамике и т.д., в последнее время стало меньше Зачастую предметом проводимых исследований становятся психозы вообще, при этом не учитывается неоднородность этой группы психических расстройств (Richman, Sokolove, 1992, Auerbach, 1997). Так что психологических исследований, посвященных таким неоднозначным единицам в систематике эндогенных психозов, как шизоаффективный психоз, аффективный психоз, крайне мало.
В МКБ-10 (1994) выделение шизоаффективного психоза в отдельную категорию объясняется скорее принуждением со стороны реальности: "Так как они встречаются слишком часто, чтобы их игнорировать". То же касается и места аффективных психозов среди "расстройств настроения".
Таким образом, существующих теоретических представлений о психотических расстройствах недостаточно для понимания их психологической структуры и, соответственно, для эффективной помощи людям, страдающим такого рода расстройствами.
Научная новизна работы заключается в попытке создания нового психологического подхода к проблематике психотических расстройств на моделях шизоаффективных и аффективных психозов, как нозологически спорных категорий в психиатрии. В соответствии с новым методологическим подходом к предмету исследования была создана специальная схема эмпирического исследования. В ходе исследования модифицированные методы были впервые использованы применительно к изучению объектных отношений у психотических пациентов. В результате проведенного исследования были получены новые данные об особенностях объектных отношений у пациентов с шизоаффективным и аффективным психозом.
Теоретическая значимость работы. В работе был операционализирован конструкт "объектные отношения". Этот конструкт связывает, с одной стороны, наблюдаемые факты, с другой - имеющиеся в теории их объяснения, но не является при этом ни чистым описанием поведения, ни слишком абстрактным понятием. В работе была предложена типология объектных отношений. Для описания типов объектных отношений использовались понятные для независимого исследователя термины. Такого рода операционализация позволяет выйти за рамки метапсихологических понятий психоанализа. С помощью предложенной типологии можно проводить эмпирические исследования не только в области психотических расстройств, это делает данное исследование полезным для общепсихологического знания.
Практическая значимость работы. Выделение типов объектных отношений в качестве операционализированного конструкта позволяет сделать результаты диагностики более точными, узко специальными для каждого отдельного случая. Изучение динамики объектных отношений при психозах уже на этапе диагностики позволяет делать ретроспективные выводы, реконструируя развитие специфической для индивида динамики объектных отношений, достаточно быстро оценивать и прогнозировать возможные паттерны отношений пациента в различных жизненных ситуациях, в том числе предсказывать его возможные отношения с психотерапевтом. С помощью
типов объектных отношений как конструктов можно оценивать эффективность тех или иных терапевтических интервенций по отношению к психотическим пациентам. Выделенные типы могут использовать в своей практике специалисты разных терапевтических направлений.
Предложенная типология объектных отношений позволяет психологически обосновать существование в психиатрии таких отдельных нозологических категорий, как "шизоаффективный психоз" и "аффективный психоз". Большее понимание внутреннего мира психотического пациента, в том числе его объектных отношений, создает предпосылки для верного выбора метода психологической помощи и для повышения эффективности оказываемой помощи.
Опыт использования специально настроенных методов анализа объектных отношений способствует выявлению и квалификации патопсихологических особенностей психотических пациентов на уровне "микро-анализа" их эмоционально- личностной сферы. При этом применение разработанной схемы эмпирического исследования и полученные результаты представляют интерес не только для психологов, но и для врачей и организаторов здравоохранения.
Методологической основой работы послужили культурно-историческая концепция Л.С. Выготского и теории объектных отношений М. Кляйн и ее последователей. В работе нашли отражение общенаучные принципы системности, динамичности, иерархической организации. Объектные отношения и их динамика представлены в работе в качестве объясняющих моделей наблюдаемого поведения в соответствии с их прагматической ценностью.
В своей последней незаконченной работе "Очерк о психоанализе" (Freud, 1937) 3. Фрейд, сравнивая фундаменты психологии и физики, пишет: "В нашей науке, как и в других, проблема та же: за характеристиками (т.е. качествами) исследуемого объекта, которые прямо даны нашему восприятию, мы должны открыть нечто, что является более независимым от индивидуальной
восприимчивости наших органов восприятия и что больше приближается к тому, что должно быть реальным состоянием вещей". Согласно замыслу своего основателя и по данным современных исследований (Томэ, Кэхеле, 1999) психоанализ как наука имеет собственный, не противоречащий другим, методологический фундамент.
Предметом исследования является динамика объектных отношений при шизоаффективных и аффективных психозах.
Объект исследования. Пациентки с клиническими диагнозами "шизоаффективный психоз" (соответствует F-25, МКБ-10) и "аффективный психоз" (соответствует F-30 - 39, МКБ-10), находившиеся на стационарном лечении в НЦПЗ РАМН, в клиническом отделении эндогенных психических расстройств и аффективных состояний.
Целью исследования является изучение и сравнение особенностей объектных отношений, их динамики, у пациентов с шизоаффективным и аффективным психозом в ходе психоаналитической диагностики.
В соответствии с намеченной целью были поставлены следующие задачи исследования:
Теоретический анализ психоаналитических теорий психозов и динамики объектных отношений.
Разработка типологии и операционализация конструкта "объектные отношения" на основе рассматриваемых психоаналитических теорий.
Разработка и обоснование схемы эмпирического исследования объектных отношений при психозах.
Исследование типов и сравнение динамики объектных отношений у пациентов с шизоаффективным и аффективным психозом.
Гипотезы исследования.
Пациенты с шизоаффективным психозом отличаются от пациентов с аффективным психозом по динамическим показателям, а именно по той роли, которую играет тот или иной тип объектных отношений в общей динамике, и
не отличаются по статическим показателям типов объектных отношений, т.е.
по их наличию и количеству.
Дополнительные гипотезы для динамических показателей:
для пациенток с шизоаффективным психозом "психотические" объектные отношения играют ведущую роль среди других объектных отношений, для пациенток с аффективным психозом эти отношения являются фоновыми;
в динамике объектных отношений пациенток с шизоаффективным и аффективным психозами отношения, репрезентирующие "аффективную" (депрессивную) составляющую изучаемых психических расстройств, имеют место в качестве фоновых и вносят свой вклад в общую динамику отношений;
количественные показатели типов объектных отношений не являются значимо отличительными для пациенток с шизоаффективным и аффективным психозами;
при сравнении пациенток с шизоаффективным психозом и пациенток с аффективным психозом не будут выявлены значимые отличия по оценкам собственных интерперсональных отношений и по их оценкам интерперсональных отношений значимых для них людей.
Положения, выносимые на защиту.
Разработанная типология объектных отношений позволяет сравнивать нозологически спорные группы пациентов с шизоаффективным и аффективным психозом и определять различия между ними по количественным и качественным показателям типов объектных отношений.
Каждый тип отношений вносит свой дифференцированный вклад в общую динамику объектных отношений. Количественные показатели этого вклада не определяют отличий между пациентами с шизоаффективным и аффективным психозами. Отличие между исследуемыми группами определяется динамическими показателями объектных отношений.
Отсутствие отличий между пациентами с шизоаффективным психозом и пациентами с аффективным психозом по количественным показателям
типов объектных отношений отражает наличие в психо динамике этих пациентов как психотических, так и не-психотических составляющих.
В динамике объектных отношений пациентов с шизоаффективным психозом ведущими являются отношения, которые определяют "психотическую" составляющую их расстройства. В динамике объектных отношений пациентов с аффективным психозом эти отношения являются фоновыми.
Разработанная схема эмпирического исследования позволяет проводить анализ динамики объектных отношений и может применяться в дифференциальной диагностике пациентов с шизоаффективным и аффективным психозами.
Исследование проблематики шизоаффективных и аффективных психозов в психиатрии, нейронауках и психологии
Несмотря на успехи фармакотерапии психозов и появление антипсихотиков уже второго поколения (Морозова, Бениашвили, 2003), рецидивы позитивной симптоматики у психотических пациентов продолжают возникать. Кроме клинико-фармакологического, существуют и другие подходы к пониманию и лечению психозов.
Профилактический подход основывается на факте того, что психозы на ранних стадиях поддаются более эффективному лечению. Уже несколько лет ведется изучение ранних фокусных терапевтических интервенций в Австралии (McGorry, Jackson, 1999); начальная оценка, раннее распознавание первых симптомов возможных психотических приступов - в Англии (Birchwood, Spencer, 2001). Однако, этот подход предполагает знание множественных факторов, которые делают вклад в этиологию психозов (Badaracco, 1986, Michels, 2003).
В клинике Меннингера (Bulletin of the Menninger Clinic, 1993) было проведено пилотажное исследование по ретроспективному анализу историй болезни 736 пациентов с ШАЛ и шизофренией. Среди прочих, были отмечены данные о том, что диагноз личностного расстройства ставился чаще при ШАП, чем при шизофрении, и это связывалось с длительностью пребывания в клинике. Также в этом исследовании было обнаружено, что наличие таких личностных черт, как обсессивность и нарциссизм (к сожалению, авторы не ссылаются на теоретические рамки определения этих черт) негативно влияет на эффективность терапии с этими больными, а вот "поведение, направленное на поиск объекта" является лучшим прогностическим знаком.
Существуют разрозненные данные мало связанных между собой зарубежных психофизиологических и нейропсихологических исследований больных с ШАП. Так, например, пишут о том, что пациенты с ШАП похожи на пациентов с шизофренией по трудностям в способности зрительного прослеживания и на пациентов с депрессией по раннему началу во сне фазы БДГ; пациенты с ШАП по сравнению с пациентами с шизофренией более критически относятся к своему состоянию и больше осознают наличие у себя симптомов; по результатам нейропсихологического обследования пациенты с ШАП и шизофренией не отличались, показывая одинаково нарушенное функционирование лобных долей коры головного мозга (по материалам Harvard Mental Health Letter, 1996).
Нейронауки исследуют и прослеживают мозговые основы психозов. Современные данные о мозговых нейротрофических факторах (brain-derived neurotrophic factor/BDNF) говорят в пользу теории о том, что ранние неблагоприятные для нервных клеток события (стрессы разной природы, например) оказывают влияние на стойкие структурные и функциональные нарушения, повышая риск психических расстройств, включая аффективные расстройства и шизофрению (Schore, 2001).
Исходя из подобного рода данных, делаются более прицельные предположения, например, о том, что бред может являться отражением эволюционной стратегии мозга, направленной на выживание (Hundert, 1995). Тогда психотические симптомы могут служить сохранению жизни индивида тем, что они "отодвигают аннигиляционную тревогу, зашоривают распадающуюся идентичность и низкую самооценку" и т.д. (Koehler, 2003). В этом направлении работают авторы, которые пытаются создать "нейро-фундамент" для психотерапии, рассматривая человеческие отношения и взаимодействия как часть биологии. Так, например, привязанность на биологическом уровне определяется как средство выживания, в частности как средство для контроля тревоги. Отсюда делаются такие выводы, например в терминах теории привязанности (Боулби, 2003): "Безопасная привязанность часто укрощает экстремумы аффектов, которые склонны испытывать психотические пациенты, т.е. аффективная регуляция стабилизируется в виде более жизнеспособного и связного чувства идентичности, которое устанавливается внутри безопасных отношений" (Cozolino, 2002).
Основными компонентами феноменологического подхода к психотическим переживаниям являются "расширение горизонта смыслов", "возникновение явных переживаний из невыраженных, имплицитных", "редукция комплексности" опирается на самоотчеты пациента (Schwartz et al, 1997). Исследования в рамках психосоциального подхода показали, что тренинг социальных навыков у психотических пациентов не является эффективным по оценкам возможного повторного рецидива, общей адаптации и качества жизни. В то время как работа с семьями больных, амбулаторные программы имеют профилактический эффект на психотическое состояние и на вероятность повторной госпитализации (Pilling et al, 2002).
А. Бек видит будущее когнитивной психотерапии, одним из основателей которой он является, в работе с такими тяжелыми психическими заболеваниями, как шизофрения, биполярные расстройства, тяжелые личностные расстройства (Beck, 2000). Когнитивная и когнитивно-бихевиоральная терапии психозов состоят из бесед с пациентом о его симптомах, жизненных затруднениях и из попыток придать смысл этим проблемам в терминах когнитивных формулировок. Цель лечения заключается в том, чтобы вовлечь пациента в совместные обсуждения, которые способствуют конструктивным способам понимания психозов и поведению, которое приведет к выздоровлению (Fowler et al, 1998). Утверждается, что общая философия когнитивной терапии предлагает людям с тяжелым психическими заболеваниями "уважение, информацию и выбор" (Penis and McGorry,eds, 1999).
Основные понятия: объектные отношения, динамика объектных отношений
Под объектом в психоанализе подразумевают не только объект как предмет, вещь, гораздо чаще имеется в виду человек, его части или их символы. Это - то, на что направлено желание или действие субъекта, что необходимо субъекту для достижения удовлетворения влечений, то, с чем соотносит себя субъект.
Объектным отношениям в словаре Ч. Райкрофта (1995) дается следующее определение: "Отношение субъекта к своему объекту, но НЕ отношение между субъектом и объектом". Автор проводит различие между объектным отношением и интерперсональным (межличностным) отношением. И объясняет это рассмотрением психоанализа как психологии индивида, где объекты и отношения обсуждаются только с точки зрения отдельного субъекта. В нашей работе мы придерживаемся точки зрения на психоанализ как на "психологию двух персон" (Балинт, 2002) в противоположность психологии индивидуального организма. Поэтому объектные отношения мы рассматриваем как отношения субъекта со своими и внешними, и внутренними объектами. В этих отношениях существует определенная взаимозависимость. Исходя из теории М. Кляйн и ее последователей (Кляйн и др., 2001), механизмы проекции и интроекции опосредствуют отношения субъекта и его объектов. Речь идет не только о том, каким образом субъект создает свои объекты (проекция), но и о том, как эти объекты влияют на его деятельность, в поведении или в психической реальности (интроекция).
В психологических исследованиях понятия "субъект" и "объект" традиционно используются для описания интерперсональных отношений (в социальной психологии, например). Понятия же "Я-репрезентация" и "объект-репрезентация" в психоаналитических исследованиях используются для описания структурных элементов эго и объектных отношений. В нашем исследовании различение объектных и интерперсональных отношений не представляется принципиальным, в силу нашего взгляда на интерперсональные отношения как проявление объектных отношений, поэтому мы будем использовать понятия "субъект" и "Я-репрезентация", "объект" и "объект-репрезентация" как взаимозаменяемые.
Существуют различные основания для выделения типов объектов. Следует отметить для начала выделение некоторыми авторами отношений, в которых объекта как такового еще не существует, когда происходит формирование лишь чувства собственного существования (Ogden, 1989, Anzieu, 1991, Lombardi, 2000). В теориях объектных отношений важным является различение объектов на внешний и внутренний, на "хороший" и "плохой", на частичный и целостный. Внешний объект - это объект, осознаваемый субъектом как внешний по отношению к себе, в противоположность внутреннему объекту - представлению об объекте (объект-репрезентация), образу фантазий, - на который субъект может реагировать как на реальный. В ходе развития первичный интернализованный объект расщепляется на "хороший" (благожелательный, добрый и т.д.) и "плохой" (преследующий, злой, ненавидящий, фрустрирующий и т.д.), которые представляют таким образом частичные объекты (подробнее о частичных объектах см. ниже п. 2.2). Далее, по ходу развития выделяют амбивалентный объект (Лапланш, Понталис, 1996), который является объектом и либидинозных, и деструктивных фантазий субъекта, а также целостный объект, который воспринимается субъектом, как обладающий и "хорошими" и "плохими" качествами, как "личность, чьи права, чувства, потребности и т. д. подобны собственным" (Райкрофт, 1995).
Вообще, в теориях объектных отношений основополагающие характеристики объекта определяются диалектикой "хорошего" и "плохого" (кавычки при этом указывают на их фантазийный уровень; фантазии рассматриваются как представители биологических инстинктов в психическом, Isaacs, 1948). Самым первым объектам в жизни человека приписываются эти качества так, как они появляются в детских фантазиях, не только вследствие реальных фрустраций или удовлетворений, но и вследствие проекции собственных импульсов ненависти или любви и последующего их расщепления.
Такое же значение, какое в работах 3. Фрейда имеет его периодизация психосексуального развития для психопатологии (Фрейд, 1989), имеет концепция психического развития М. Кляйн (Klein, 1932). В ее теории ранние позиции сохраняются в течение детства и всей последующей жизни в отличие от фаз в классической теории психического развития, и имеется возможность переходов между этими позициями. Кляйн использовала термин "позиция" для описания уровня психической организации человека, который включал в себя специфические для данной позиции тревоги, защиты, аффекты и отношения к объектам (Klein, 1935).
Исследуемые группы. Критерии включения и исключения
В исследуемые две группы включались пациентки в возрасте от 18 до 43 лет, находившиеся на стационарном лечении в клиническом отделении эндогенных психозов среднего возраста НЦПЗ РАМН. Первую группу (ТТТАГТ) составили пациентки с клиническими диагнозами: Шизоаффективный психоз (F-25, МКБ-10), депрессивное или депрессивно-бредовое состояние. Во вторую группу (АП) были включены пациентки с клиническими диагнозами: Маниакально-депрессивный психоз (F30- F39, МКБ-10), депрессивное состояние или биполярный тип. Клинические диагнозы верифицировались научными сотрудниками отделения. В клинической картине ШАП одновременно существовали или последовательно развивались как аффективные расстройства эндогенного характера (депрессивные, маниакальные, смешанные), так и не выводимые из аффекта, свойственные шизофрении психотические симптомы (бредовые и галлюцинаторные). В течение развития каждого шизоаффективного состояния наблюдались периоды, когда имели место только аффективные или только шизофренические бредовые расстройства. Клиническая картина АП характеризовалась периодичностью возникновения аутохтонных аффективных нарушений в виде маниакальных, депрессивных или смешанных состояний, полной их обратимостью и развитием интермиссий с восстановлением психических функций и личностных свойств пациенток. Все пациентки получали фармакотерапию. После окончания острого периода заболевания, когда в клинической картине доминировали депрессивные состояния, им было предложено принять участие в психологическом исследовании, как одном из многих научных исследований отделения. При согласии пациентки включались в процедуру исследования. Пациентки участвовали в исследовании именно в данном состоянии, поскольку сходство клинической картины - депрессивное состояние - делало эти две группы сравнимыми для целей нашего исследования. По результатам обследования психиатром и консультации научного сотрудника отделения из исследования исключались лица с сопутствующей тяжелой психической патологией, подпадающей под следующие диагностические рубрики МКБ-10: органические, включая симптоматические, психические расстройства (F00-F09); психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19); шизофрения (F20); умственная отсталость (F70-79). Окончательные группы, удовлетворяющие всем критериям включения и исключения, составили 20 пациенток с ШАП и 20 пациенток с АП. Средний возраст - 30.5 лет. Образование - высшее, незаконченное высшее.
. Психоналитическая диагностика. Психоаналитическая диагностика направлена на: а) выявление бессознательного конфликта влечений, желаний, потребностей, как например в классическом психоанализе; б) оценку дефицита структур, качества функционирования эго, характер внутренних репрезентаций, как например в четком алгоритме выделения якорных симптомов структурной диагностики О. Кернберга (2000), когда определяются недостатки в интегрированности идентичности, используемые защитные механизмы, нарушения в тестировании реальности; в) определение типа личности, или характера, включая объектные отношения, как у Мак-Вильяме например (1998). Некоторые современные авторы критикуют распространенную в последнее время тенденцию к постановке диагноза, как вердикта, отражающего собственные проблематичные области, или "слепые пятна", личности диагноста (Rothstein, 2002). Такие ярлыки, как "тяжелый пограничный", "тяжелое личностное расстройство", "регрессивный", "примитивный" и т.п. скорее могут отражать не степень "нарушенное" пациента, а его "тяжесть", в смысле понимания смысла его симптомов, для данного диагноста. Эта тенденция имеет исторические корни еще в ранних работах 3. Фрейда, в которых он разделял больных на подходящих для анализа (или которым анализ не был показан) и неспособных к переносу, а следовательно и к психоанализу. Тогда он говорил об "актуальных неврозах" и "Dementia praecox", как о диагнозах, для которых не было места на психоаналитической кушетке. И до настоящего времени прогноз и назначение терапии - конечные результаты диагностики - варьируют в зависимости как от диагноза, так и от теоретических предпосылок диагноста. Например, для диагноза "психотическое личностное расстройство" Кернберг рекомендует поддерживающую психотерапию, не предполагающую использование основной психоаналитической техники - интерпретации. Моделл (цит. по Rothstein, 2002) предлагает для "трудных пациентов" создавать иллюзию поддерживающего окружения, согласно теории Д. Винникота. Хотя сам Винникот в его знаменитом анализе случая взрослого пациента с "шизоидным характером" отразил свою работу в названии книги "Холдинг и интерпретация. Фрагмент анализа" (Winnicott, 1987). Есть и более уверенная позиция последователей клинической работы Биона, Розенфельда, которые считают уместными интерпретации в подготовленный и нужный момент (Lucas, 2003).
Психодинамическое интервью
Психодинамическое интервью представляет собой не только сбор первичных данных, но и самостоятельный метод диагностической оценки личностной организации пациента и его объектных отношений в ситуации первых встреч здесь-и-теперь с интервьюером. Техника первого интервью в психоанализе развивалась от первоначального сосредоточения на интрапсихической динамике в сторону психо динамики межличностных отношений. На разных этапах развития техники интервью по-разному понимались его основные задачи (Томэ, Кэхеле, 1996): взаимодействие между исследователем и пациентом здесь-и-теперь (М. Гил, М. Балинт), биография пациента (А. Дюрссен), выяснение личностной структуры во взаимодействии с интервьюером (О. Кернберг), выявление структур отношений (Д. Бекманн), центральные конфликтные темы (Л. Люборский). На первый план в психо динамическом интервью выступают аспекты взаимодействия и показания к психотерапии. Структурное интервью О. Кернберга (2000), направленное на диагностику личностной организации пациента, объектных отношений, защитных механизмов в ходе взаимодействия с интервьюером здесь-и-теперь, явилось отправной точкой для проведения интервью в нашем исследовании. Оно состоит из нескольких блоков вопросов. 1. Что Вас привело в клинику? В чем природа Ваших затруднений? Как давно это началось? Какие шаги Вы уже предприняли? Что Вы ожидаете от пребывания здесь? 2. Вы рассказали о Ваших затруднениях. Теперь хотелось бы узнать о Вас как о человеке. Расскажите, пожалуйста, о своем характере, личностных особенностях так, чтобы о Вас сложилось более четкое представление. 3. Расскажите о людях, которые важны, значимы в Вашей жизни. 4. Есть ли что-нибудь еще, что мне было бы полезно знать о Вас? Что я еще не спросил?
Основными техническими приемами, которыми рекомендует пользоваться Кернберг, являются прояснение, конфронтация и интерпретация, которые так же, как и определение степени интегрированное идентичности, уровня защитных механизмов и способности к тестированию реальности, имеют диагностическое значение для отнесения случая к невротическому, пограничному, психотическому личностному расстройству.
В нашем исследовании подобного рода интервью использовалось с целью получения данных о прошлых отношениях и актуальных взаимодействиях пациенток, которые затем подвергались дальнейшему анализу. Психодинамическое интервью позволяет изучать не только структурные характеристики личностной организации пациента, но и диагностировать объектные отношения. В ходе этого интервью создается психологическое (интерсубъективное) пространство, в котором оживает, экстернализуется и разворачивается внутренний мир отношений пациента.
В нашем исследовании мы использовали с разрешения пациенток аудиозапись проведенных интервью. Часто записи (аудио- или видео-) не приветствуются или вовсе запрещаются не только по этическим причинам (из-за конфиденциальности), но также потому что существует мнение, что такие условия, даже с внешнего согласия пациента, сильно нарушают отношения в психоаналитической, диагностической в том числе, ситуации. П. Фонаги, методолог психоаналитических исследований, однако пишет по этому вопросу: "Я не верю, что мы знаем, в какой степени аудиозапись может или не может мешать психоаналитическому процессу. Мы предполагаем, что может, но это не означает, что должна. Даже если и может, то не факт, что таким образом это будет препятствовать изучению определенных ключевых аспектов процесса" (IPА, 1999). Придерживаясь этой точки зрения, мы использовали полные транскрипты аудиозаписей интервью, полагая, что это не мешает изучению процесса взаимодействия, если использовать факт аудиозаписи и как диагностический фактор (реакция пациентов на разрешение аудиозаписи тоже может быть диагностической, хотя бы на уровне диагностики их отношения к записывающему устройству: отношение преследования, экономии и т.п.).
