Введение к работе
Актуальность темы. Полноценная охрана здоровья народа и обеспечение условий, позволяющих ему достойно существовать и развиваться, являются критериями нравственной политики государства [Izmerov N et all., 2005; Lehtinen S, 2005; Paoli P, Parent-Thirion A. 2005; Rantanen J, 2005; Rantanen J, Lehtinen S, 2000]. В осуществлении этой социальной задачи большая роль принадлежит врачу, его профессиональной деятельности и нравственной позиции. Однако социально-экономические перемены и высокие стрессовые напряжения не только оказали определяющее влияние на показатели здоровья населения и медико-демографическую ситуацию в стране, но и поставили в крайне неблагоприятные условия существования медицинских работников. В современной России профессия врача перестает быть престижной. Только за один 2001 г. в РФ (РФ) число врачей уменьшилось почти на 4,5 тыс. человек, а средних медицинских работников - более чем на 20 тыс. [Измеров Н.Ф., 2003].
Важнейшей причиной этой давно наметившейся и явно неблагоприятной тенденции является низкое качество жизни врачей в России, отсутствие системы государственных мер их социальной защищенности, недостаточное вішмание к их проблем со стороны государства и общества, в том числе, к характеру и условиям их трудовой деятельности.
Следует заметить, что гигиенические условия труда медицинских работников всегда привлекали пристальное внимание гигиенистов и общественных деятелей, начиная с Ф.Ф. Эрисмана [Измеров Н.Ф., 2005]. Современная отечественная медицина труда также имеет солидную историю изучения гигиенических особенностей условий труда медицинских работников и их влияния на состояние здоровья [Апанасенко Б.Г. и др., 1984; Капцов В.А. и др., 1984; Капцов В.А., Самошкин В.П., 1984; Кречковский Е.А.. Анисимова Й.Г., 1984; Лапшин Е.А., 1984; Нариманов З.М., 1984;
Пальцев Ю.П. и др., 1984; Прокопенко Л.В., 1984; Минаков В.Ф. и др., 1985 и др.].
Однако до настоящего времени больше внимания уделялось так называемым традиционным факторам рабочей среды и трудового процесса врачей.
Было изучено влияние ионизирующих и неионизирующих излучений и ультразвука, которые могут генерироваться диагностическим и хирургическим оборудованием,; исследовалось воздействие наркотических веществ на членов операционных бригад; изучалось аллергическое действию антибиотиков, гормональных препаратов и средств дезинфекции, а также вероятности заражения в процессе труда инфекционными заболеваниями [Панин Л.Е., 1983; Кречковский Е.А, 1984; Корнелюк В.А., 1984; Нариманов З.М., 1984; Прокопенко Л.В., 1984; Ставицкий Р.В., 1984; Манджавид-зе Р.П., 1989, Улоян СМ., 1989; Храпунова И.А. и др., 2002].
Вместе с тем, в современных условиях не менее важным аспектом медицины труда становятся вопросы взаимоотношений работника, работодателя, общества и государства и их роли в сохранении и укреплении здоровья, что требует анализа психосоциальных факторов, влияющих на здоровье работающего человека, в том числе, врача. В отечественной іигие-нической практике указанные проблемы крайне редко рассматриваются в задачах анализа здоровья трудоспособного населения. В то же время, в большинстве европейских стран они уже длительное время являются предметом исследования в медицине труда [Rivera D.A., 1997; Crane М., 1998: Nenwirth Z.E., 1999; Jason L.A. et al., 2000; Stiefelhagen P., 2002; Bengtsson J.L., 2003; Hendin II., et al., 2003; Petersen-Crair P. et al., 2003 и
ДР-3-
Важным разделом изучения влияния психосоциальных факторов на здоровье трудоспособного человека является проблема так называемого синдрома хронической усталости (chronic fatigue syndrome; СХУ), которая
тревожит медицинскую общественность примерно с 80-х годов прошедшего века. Что касается врачей, то многими зарубежными авторами СХУ у них рассматривается как следствие стресса на работе и вплотную смыкается с понятием «синдрома профессионального выгорания» (burnout syndrome; СПВ) [Olkinuora М. et al., 1990; Zex S. M. et al., 1991; Black D., 1992; Cox T. et al., 1993; 1997; Belloch Garcra S.L, 2000; Jason L.A. et al., 2000; Weber A., Jaekel-Reinhard A., 2000; Gabassi P.G. et al., 2002; Stiefelhagen P., 2002; Mushet G., Donaldson L., 2003; Setness P.A., 2003; Visser M. R. et al., 2003 и др.].
С начала XXI века отечественными авторами также стал рассматриваться феномен профессионального выгорания как специфическая особенность врачебной деятельности, однако для отечественной медицины труда это относительно новый и мало изученный аспект проблемы [Скугаревская М.М., 2002; Ларенцова В.И., 2002; Ронгинская Т.И., 2002; Криворот Н.В., 2004].
Обращает на себя внимание чрезвычайно большое количество зарубежных публикаций, касающихся массового характера алкогольной и наркотической зависимости врачей, особенно, мужчин, причем авторы считают этот феномен следствием повышенного профессионального риска и непосредственно связывают его с синдромами хронической усталости и профессионального выгорания [Horn В., 1990; Lloyd G., 1990; Sims В., 1992; Biersack K.L., 1997; Centrella М., 1997; Lloyd G., 1998; Koh T.S. et. al., 2001; KissoonN. et. al.,2002].
Российскую медицинскую общественность феномен профессионального выгорания врачей тревожит в двух плоскостях: как фактор снижения качества медицинского обслуживания и нарушения интересов пациента [Кургашов В.А., 1996; Сибурина Т. А., Барскова Г. Н., 1997; Грищенко, Р.В., 1997; Голухов Г.Н. и др., 1998; Жолус, Б.И. и др., 2001; Комаров Р.Н., 2004] и как медико-социальная проблема разрушения личности специали-
стов высокого класса, в одной из массовых профессий гуманистического ряда [Гончарова Г.Н., 1991; Баке М.Ч. и др., 2002; Ларенцова В.И., 2002]. Однако перечисленные работы отечественных авторов в большинстве случаев являются пионерными и единичными, и в настоящее время в стране отсутствуют систематизированные данные о значимости для российских врачей психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы и вероятности формирования у них СПВ. В свою очередь, это не позволяет рассматривать СПВ врачей с позиций профессиональной патологии, что задерживает исследования по разработке методов их профилактики, диагностики, экспертизы, а также по вопросам социальной защиты врача.
Таким образом, актуальность настоящей работы определяется высокой социальной значимостью врачебной профессии, низким уровнем социальной защищенности медицинских работников, в том числе, врачей в условиях социально-экономических реформ, высоким уровнем психоэмоционального напряжения труда врача, которое определяется не только традиционными факторами рабочей среды и трудового процесса, но и комплексом психосоциальных факторов как производственной, так и непроизводственной природы, способствующих формированию у него синдромов хронической усталости и профессионального вьп-ирания, недостаточно изученных с позиций медицины труда.
Целью исследования является научное обоснование стратегии и принципов управления психосоциальными факторами профессионального риска для здоровья врачей в процессе трудовой деятельности.
Для достижения цели в работе были поставлены следующие задачи:
1. Дать комплексную характеристику состояния проблемы формирования и сохранеігая здоровья врачей в России и за рубежом на основе
системного анализа мировой и отечественной литературы с анализом экономических, социальных и нравственно-этических аспектов.
Проанализировать существующие классификации психосоциальных факторов с позиций медицины труда.
Оценить качество, образ жизни врачей жизни врачей, значимость для пих психосоциальных факторов непроизводственной природы и их потребности в здоровье.
На основе комплексного психосоциального и гигиенического исследования оценить априорный профессиональный риск здоровью врача с анализом места труда б структуре нравственных ценностей врача, факторов рабочей среды и трудового процесса, значимости психосоциальных факторов производственной природы в процессе трудовой деятельности врача.
Оценить уровень апостериорного группового и индивидуального профессионального риска врачей с оценкой вероятности формирования синдрома профессионального выгорания, профессиональной заболеваемости, заболеваемости по результатам периодических и дополнительных медицинских осмотров и с временной утратой трудоспособности.
Научно обосновать стратегию и принципы управления психосоциальными факторами профессионального риска для здоровья врачей в процессе трудовой деятельности.
Научная новизна и теоретическая значимость работы.
Автором впервые проведено комплексное психосоциальное исследование большой когорты врачей различных специальностей на примере крупного промышленного региона и выполнен сравнительный анализ значимости гигиенических и психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы для формирования здоровья врачей в рамках европейской модели «Управление здоровьем, безопасностью и окружающей средой на рабочем месте». Показана взаимосвязь между состоянием
здоровья, особенностями и степенью выраженности психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы, характером и особенностями воздействия факторов рабочей среды и трудового процесса, а также образом и качеством жизни.
Выявлено, что для врачей ведущими психосоциальными факторами производственной природы являются повышенная трудовая нагрузка, высокая моральная ответственность, низкая оплата труда, напряженные отношения с непосредственным руководителем, недостаточное участие в формировании управленческих решений. В комплексе психосоциальных факторов непроизводственной природы помимо экономических факторов лидируют проблемы собственного здоровья и здоровья близких людей, тревога за будущее детей, факторы социальной напряженности.
Показано, что уровень профессиональной заболеваемости врачей не отражает фактического риска повреждения (утраты) их здоровья в процессе труда. Установлено, что минимальная вероятность формирования у врачей СПВ находится в пределах от 8 до 12% от общей численности когорты, а максимальная превышает 25%. Вероятность формирования СПВ завит от врачебной специальности и убывает в ряду: врачи хирургических специальностей, врачи скорой медицинской помощи, участковые терапевты и педиатры, акушеры-гинекологи женских консультаций, руководители ЛПУ, прочие специалисты, - что позволяет рассматривать распространенность СПВ в качестве показателя профессионального риска врача.
Обоснована необходимость разработки нормативно правовых и методических документов, регламентирующих вопросы диагностики, лечения, профилактики и экспертизы связи с профессией синдрома профессионального выгорания, а также ряда заболеваний системы кровообращения. Научно обоснованы принципы управления психосоциальными факторами профессионального риска для здоровья врачей в процессе трудовой деятельности.
Практическая значимость работы.
По результатам исследования научно обоснована и разработана стратегия и принципы управления психосоциальными факторами профессионального риска для здоровья врачей в процессе трудовой деятельности, положенные в основу проекта Республиканской отраслевой программы «Здоровье врачей Республики Башкортостан».
Разработаны разделы программы обучения здоровому образу жизни студентов медицинских вузов и врачей на этапах последипломного образования.
Разработано пособие для врачей «Психосоциальные факторы труда, образ жизни и здоровье врачей в современных условиях».
По результатам исследования разработаны предложения для включения в проект пересмотра приказа Минздрава России от 14 марта 1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии», принятые Координационным центром Миздравсоцразвития России.
Полученные автором результаты могут быть использованы при разработке отраслевых и региональных целевых программ «Здоровье медицинских работников», региональных и федеральных программ «Здоровье работающего населения России», разработке и реализации комплексных планов ЛПУ по охране труда и здоровья работников, в работе профсоюзных организаций, а также в системе вузовского и последипломного медицинского образования.
Апробация работы.
Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье человека» (Оренбург,2001); республиканской научно-практической конференции «Экологическое образование и воспитание в Республике Башкортостан» (Уфа, 2001); Первой Международной конфе-
ренции сети ВОЗ стран Восточной Европы по проблемам комплексного управления здоровьем работающих (Уфа, 2003); всероссийской научно-практической конференции «Проблемы оценки риска здоровью населения от воздействия факторов окружающей среды (к 60-летию образования АМН СССР - РАМН и 125-летию со дня рождения академика АМН СССР А.Н. Сысина)» (Москва, 2004); Ш Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2004); II Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Ростов-на-Дону, 2006); V Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2006), научно-практической конференции «Нормативно-правовая база в профпатологии (Москва, 2007).
Личный вклад автора.
Автором сформированы цель и задачи исследования, сформулированы исходные гипотезы, проведены пилотные исследования на 300 врачах и по их результатам скорректирована анкета с учетом специфик трудовой деятельности врача, осуществлено планирование, организация, и проведение исследований, определены объём и методы исследований, выполнены анализ и обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту, подготовлена диссертационная работа и публикации. Личное участие автора в сборе и обработке материала до 80%, в анализе и внедрении резулыатов исследования - до 90%.
На зашиту выносятся следующие основные положения:
Классификация производственных и непроизводственных психосоциальных факторов, значимых для формирования здоровья врача.
Качество жизни как детерминирующий фактор формирования отношения к труду и здоровью, режимов труда и отдыха, образа жизни и состояния здоровья врача.
Комплексный подход к оценке и управлению априорным и апостериорным риском нарушений здоровья врача в процессе трудовой деятельности.
Стратегия и принципы управления психосоциальными факторами профессионального риска для здоровья врачей в процессе трудовой деятельности.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, двух глав с обоснованием выбора методов и характеристикой объектов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация проиллюстрирована 20 таблицами и 42 рисунками. Указатель литературы включает 319 источник, из них 200 отечественных и 119 иностранных авторов. Приложения включают использованные в работе анкету и опросник и документы, подтверждающие практическую значимость работы.
