Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Cobpemei ii юе состояііие проблемы медициі труда и сохранения здоровья работающих в горнорудной, металлургической промышленности и машиностроении (аналитический обзор лі ггературьі) 13
1.1.Современное представление о механизмах влияния физических факторов производственной среды на состояние здоровья рабочих горнорудной, металлургической промышленности и машиностроения... 13
1.2. Современные методические подходы к раннему выявлению профессиональной патологии у рабочих, подвергающихся комплексу неблагоприятных факторов производственной среды 38
1.3. Лечение и профилактика профессиональных заболеваний от воздействия физических факторов и возможности применения рефлексотерапевтических методов 45
ГЛАВА 2. Объект, объем и методы исследований 54
2.1. Объект и объем исследований 54
2.2. Гигиенические, клинико-функциональные и лабораторные методы исследования 63
2.3. Методы рефлексодиагностики и рефлексовоздействия 74
ГЛАВА 3. Гигиеническая характеристика условий труда основных профессий рабочих горнорудной, металлургической промышл еіюсти и машиностроения 84
3.1.Условия труда рабочих основных профессий горнорудной промышленности (ОАО ГМК «Норильский никель») 84
3.2. Условия труда рабочих основных профессий горнорудной промышленности открытых горных разработках КМА (Стойленский ГОК и Михайловский ГОК) 99
3.3. Условия труда рабочих основных профессий машиностроения (завод экспериментального машиностроения РКК «Энергия» им. СП. Королева и Балашихиский литейно-механический завод) 108
3.4. Условия труда рабочих ряда основных профессий металлургической промышленности (Новолипецкий металлургический комбинат (ИЛМК)) 117
ГЛАВА 4. Оценка состояния здоровья рабочих изучаемых предприятий и обоснование прогнозирования риска развития у них профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний 130
ГЛАВА 5.Анализ структуры профессиональной патологии и разработка комплекса критериев риска нарушения здоровья рабочих изучаемых предприятий 174
5.1.Анализ структуры профессиональной патологии у обследованных рабочих 174
5.2. Оценка состояния организма рабочих изучаемых предприятий по результатам функциональных методов обследования 178
5.3.Оценка состояния слухового анализатора клинико аудиологическими методами исследования 190
5.4. Оценка функционального состояния организма рабочих изучаемых предприятий по результатам клинико-лабораторного обследования : 192
5.5. Оценка функционального состояния организма рабочих изучаемых предприятий по результатам рефлексодпагпостического метода риодораку по І Іакатани 198
ГЛАВА 6. Научное обоснование медико профилактических мероприятий у рабочих, подвергающихся воздействию комплекса физических факторов производственной среды 210
6.1. Правовые, законодательные и гигиенические основы охраны труда 211
6.2. Медико-профилактические мероприятия 216
6.2.1. Методические подходы к оптимизации предварительных и периодических медицинских осмотров 216
6.2.2.0ценка эффективности комплексного лечения с применением рефлексовоздействия обследованным рабочим с выявленными профессиональными заболеваниями 218
6.3. Эффективность разработанной модели профилактических мероприятий 261
Полученных результатов 265
Выводы 296
Список литературы
- Современные методические подходы к раннему выявлению профессиональной патологии у рабочих, подвергающихся комплексу неблагоприятных факторов производственной среды
- Гигиенические, клинико-функциональные и лабораторные методы исследования
- Условия труда рабочих основных профессий машиностроения (завод экспериментального машиностроения РКК «Энергия» им. СП. Королева и Балашихиский литейно-механический завод)
- Оценка состояния организма рабочих изучаемых предприятий по результатам функциональных методов обследования
Современные методические подходы к раннему выявлению профессиональной патологии у рабочих, подвергающихся комплексу неблагоприятных факторов производственной среды
Сохранение здоровья населения России, в том числе и рабочих, занятых в производстве с вредными и неблагоприятными условиями труда, - многогранная проблема, в основе которой лежит ряд факторов (социальный, экономический, правовой, медицинский, экологический), обеспечивающих достойное качество жизни (Измеров Н.Ф., 2002).
В конце 90-х годов во многих европейских странах наблюдались значительная активизация поиска новых политических, концептуальных и практических решений по медицине труда, стремление к совертепствованию ее законодательной базы. Организованная ВОЗ конференция министров по окружающей среде и здоровью (1999) рекомендовала странам-членам ВОЗ концепцию управления здоровьем, окружающей средой и безопасностью в условиях производства HES-ME (Health, Environment and Social Capital Management in Enterprises), где всецело признается «важность введения на рабочем месте мер укрепления здоровья, которые удовлетворяли бы нуждам и целям здравоохранения и внедрения в практику качественной работы но охране и профилактике здоровья и здорового труда".
Вопросы охраны и укрепления здоровья работающего населения, в соответствии с основными задачами общегосударственной программы «Концепция охраны здоровья здоровых в Российской Федерации» -одна из важнейших проблем медицины труда и здравоохранения.
Проблема включает, помимо медицинских, социально экономические, правовые и другие аспекты, решение которых потребовало разработки и создания новых теорий, в том числе в последнее время активно развивается теория оценки и управления профессиональным риском (Измеров II.Ф., 2003). Ведущее место в современной системе лечебно-профилактических мероприятий, содержащей новые технические и санитарно-гигиенические решения, занимает профилактика профессиональной и производственно- обусловленной патологии, которую следует рассматривать как существенную интегральную характеристику здоровья работающих, структура и уровни которой находятся в прямой зависимости от вредных и неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса, адекватно отражая состояние производства. Наряду с этим профессиональная и производственно-обусловленная заболеваемость отражает и качество медицинского обслуживания (Измеров Н.Ф., 2001).
Наиболее высокие уровни профессиональной заболеваемости регистрируются в ведущих отраслях промышленности и составили в 2003 г. на предприятиях угольной промышленности - 39,69, в черной металлургии - 9,13, в цветной металлургии - 15,44, машиностроении: строительно-дорожном -10,57, тяжелом -10,13 на 10.000 работников. В 45% случаев хронических профзаболеваний причиной их возникновения послужило несовершенство технологических процессов; 28,7% конструктивные недостатки оборудования; 5,4% неудовлетворительное состояние рабочих мест.
При этом 96% от общего числа профзаболеваний (отравлений) приходится на хронические заболевания, ведущие к ограничению профессиональной пригодности и трудоспособности. В настоящее время наблюдается трансформация в характере и течении не только основных "классических" форм профессиональных заболеваний, но и укорочение сроков развития общесоматических болезней, относимых к классу производственно-обусловленных заболеваний, характерным для которых является прогрессирующее течение с частыми осложнениями, приводящими к стойкой ипвалидизации больных (Тарасова Л.А., Соркина Н.С,2005).
Следствием утяжеления патологии является высокий уровень ипвалидизации населения, в том числе трудоспособного. Наблюдается рост общего контингента инвалидов среди взрослого населения, состоящих на учете в органах социальной защиты. Только за 1997—2002 гг. их численность увеличилась с 7,9 до 10,7 млн. человек. В структуре инвалидности взрослого населения около половины составляют лица трудоспособного возраста.
Оценка затрат, связанных с экспертизой и выплатой компенсации за ущерб здоровью, показала, что на различных предприятиях размер их составляет от 7 до 60% фонда оплаты труда (Измеров П.Ф., 2003). Поэтому проблема профилактики профессиональной патологии имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение.
Как известно, здоровье - не только интегральный показатель качества жизни, но и один из решающих экономических факторов. Плохое профессиональное здоровье и снижение работоспособности рабочих могут обусловить экономические потери до 10-20% от валового национального продукта (Измеров Н.Ф. с соавт.,1998;2001) . По оценке Всемирного банка, 2/3 потерянных по профессиональной нетрудоспособности рабочих лет могут быть предотвращены программами охраны и медицины труда.
Таким образом, медико-социальный и экономический ущерб от вредных и опасных условий труда, высокого уровня профессиональной и производственно-обусловленной заболеваемости, несчастных случаев на производстве, потерь трудоспособности - определяет значимость одной из важнейших проблем медицины труда и здравоохранения - охраны и укрепления здоровья работающего населения.
В современной горнорудной, металлургической промышленности и машиностроении на работающих воздействует комплекс неблагоприятных факторов производственной среды, включающий вибрацию и шум, дискомфортный микроклимат, физические нагрузки, загазованность, запылённость, неиоиизирующие излучения.
Структура профессиональной заболеваемости в России с начала 90-х гг. не претерпела существенных изменений. В 2004 г. в структуре профессиональной заболеваемости ведущие места занимали заболевания, связанные с воздействием физических факторов (36,3%), и заболевания, вызванные воздействием промышленных аэрозолей (29,7 %). Заболевания от физических перегрузок и перенапряжения отдельных органов и систем составляли 17,6%.
Среди профессиональных вредностей, воздействующих на рабочих горнорудной, металлургической промышленности и машиностроения, немаловажным является пылевой фактор, поскольку действие промышленных аэрозолей, наряду с пылевыми заболеваниями органов дыхания, обуславливает у работающих развитие патологических изменений, связанных с непосредственным действием тяжелых металлов (Луценко Л.А. с соавт.., 1994). В литературе имеются указания на канцерогенную опасность сульфидных медно-никелевых руд на примере Норильского горно-металлургического комбината (Серебряков П.В., 2001, Сааркопиель Л.М., 2005).
Гигиенические, клинико-функциональные и лабораторные методы исследования
Для уточнения функционального состояния периферической гемодинамики кистей проводилась электротермометрия с холодовой нагрузкой. Измерялась исходная температура концевых фаланг пальцев кистей с последующим их четырехминутным охлаждением в водяной ванне при температуре +4 градуса Цельсия. После чего замерялась темнераіура каждые 5 минут в течение 45 минут с целью уточнения времени восстановления исходной температуры, с использованием электротермометра ТПЭМ-1. Время восстановления, превышающее 20 минут, а также побеленне концевых фаланг расценивались как положительная холодовая проба.
Вибрационная чувствительность определялась при помощи «Вибротестера -МБН» (тип ВТ-002) на 7 частотах (8, 16, 32, 63, 125, 250, 500 Гц). Исследования проводились в автоматическом режиме при котором интенсивность изменяется автоматически со скоростью 1 шаг в секунду, при этом интенсивность каждого стимула - 1 секунда. Значения порогов вибрационной чувствительности на каждой частоте определялись автоматически и оценивались согласно установленным нормам.
Оценка слухового анализатора проводилась комплексным клинико аудиологическим обследованием, включавшим исследование разборчивости шепотной речи, пороговую тональную аудиометрию. Для оценки степени выраженности периферических нейрососудистых расстройств проводилось также определение теплоизлучения верхних и нижних конечностей на термографе "Радуга". При отсутствии теплоизлучения кистей и нижней трети предплечий (стоп и нижней трети голеней соответственно) результаты термографии оценивались, как выраженное снижение теплоизлучения; умеренное снижение теплоизлучения характеризовалось снижением визуализации на термограмме дистальных отделов рук (ног); снижение визуализации на термограмме пальцев рук (ног) расценивалось как незначительное снижение теплоизлучения. При нормальных показателях термографии сохранялась полная визуализация кистей (стоп).
Состояние региональной гемодинамики оценивалось но данным реовазографии (РВГ). Географическое исследование дает возможность углубленного изучения функционального состояния сосудов рук: отражает характер и выраженность клинического синдрома. Исследования регионарного кровообращения дополняют данные клинического обследования количественной характеристикой функциональных нарушений системы кровообращения. Запись реовазограмм (РВГ) кистей осуществлялись на реографнческой приставке 4 РГ-2М, подключенной к электрокардиографу, а также на нейрореокартографе-МБН 6М. Запись РВГ производилась с периферических сосудов рук в положении "сидя в кресле". Электроды накладывались на область лучезапястного сустава и 2-го пальца.а Оценка состояния периферического кровообращения проводилась но следующим показателям: 1. реографический индекс - "I" (отношение амплитуды реографнческой волны к калибровочному импульсу. Нормальные величины этого показателя колеблются от 0,7 до 1,5 абсолютных величин. Реографический индекс свидетельствует об интенсивности кровенаполнения сосудов; 2. дикротический индекс - "U", который по свидетельству ряда авторов указывает на состояние сосудистого тонуса (отношение высоты инцизуры к высоте амплитуды, выраженное в процентах). В норме дикротический индекс равен 40-55%; 3. диастолический индекс - "D" по мнению многих исследователей отражает состояние венозного оттока и тонические свойства стенок-сосудов. Выражается отношением высоты дикротического зубца к высоте амплитуды в процентах. В норме эта величина равна 45-65%. В экспедиционных условиях для оценки состояния регионарной гемодинамики у рабочих ККЦ-2 НЛМК применялся метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) магистральных артерий верхних конечностей на аппарате StnartdopIM 30 фирмы HADECO (Япония) линейным датчиком с частотой 8 МГц (совместно с Корзеневой Е.В.). Анализировались количественные показатели спектра допплсровского сдвига частот (СДСЧ): максимальная систолическая (V max) и средняя (MN) скорости кровотока, пульсаториый индекс (PI), свидетельствующий о состоянии периферического сосудистого сопротивления, конечная диастолическая скорость кровотока (V min), отражающая выраженность обратного кровотока в период ранней диастолы (выраженность обратного кровотока зависит от величины периферического сопротивления).
Изучение состояния функции проведения но двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов осуществлялась с использованием стимуляционной нейромиографии па Пейромиографе "МБП".
Стимуляционная электромиография включала определение скорости проведения импульсов по моторным и сенсорным аксонам n.medianus (на правой и левой руках), n.peroneus и n.siiralis (на правой и левой ногах), а также для оценки функции вегетативной симпатической нервной системы исследование вызванного кожного симпатического потенциала (ВКСП) при стимуляции n.medianus в дистальной точке на контралатералыюй стороне при исследовании па ладони и n.peroneus в дистальной точке на коитрлатералыюй стороне при исследовании па стопе.
Условия труда рабочих основных профессий машиностроения (завод экспериментального машиностроения РКК «Энергия» им. СП. Королева и Балашихиский литейно-механический завод)
В структуре профессиональной заболеваемости (средние значения за 1997-2001гг.), представленной на рис.19., наибольшую долю составляет вибрационная болезнь (48,6%), значительный процент приходится также на патологию органов дыхания (33,8% пылевой бронхит и 10,7% пневмокониоз), 3,6% составляет НСТ и по 1,7% и 1,2% приходится на пояснично-крестцовую радикулопатию и болезни опорно-двигательного аппарата.
Структурные отличия профессиональной заболеваемости на данном предприятии обусловлены преимущественным воздействием вибрации (общей и локальной), пыли и шума. Расхождение данных по наличию небольшого процента профессиональной пояснично-крестцовой радикулопатии в структуре ПЗ и достаточно значительное ранговое место в структуре заболеваемости с ВУТ, можно объяснить эффектом поглощения данной нозологии вибрационной болезнью как одного из ее синдромов при воздействии общей вибрации.
Большую долю заболеваний органов дыхания можно объяснить за счет условий труда на горно-обогатительной фабрике, где воздействие пылевого фактора является более интенсивным.
Таким образом, уровень заболеваемости с ВУТ, структура профессиональной заболеваемости и динамика впервые выявленной профессиональной заболеваемости, а также выявление рисков развития случаев нетрудоспособности по ряду заболеваний, преимущественно органов дыхания и костно-мышечной системы, определяет необходимость усовершенствования системы профилактики и решение задач по управлению профессиональными рисками.
При исследовании состояния здоровья рабочих ГМК «Норильский никель» по случаям и дням нетрудоспособности уровень заболеваемости на предприятии выявлен ниже среднего.
В структуре заболеваемости с ВУТ (рис.20) 1 ранговое место принадлежит числу случаев заболеваний органов дыхания (37%), из которых 89% приходилось на острые респираторные инфекции, 2 ранговое место занимают болезни костно-мышечной системы (20,3%), 3-место приходится на травмы и отравления (13,2%), 4-место принадлежит болезням сердечно-сосудистой системы, 5-е место заняли болезни органов пищеварения (5,8%). Болезни мочеполовой системы составили 2,85% и заняли 6 ранговое место, 7-е место пришлось на болезни кожи и подкожно-жировой клетчатки (1,5%).
Сравнительный анализ данных в целом по предприятию проводился с показателями заболеваемости с ВУТ основных профессиональных групп: проходчиков и машинистов ПДМ. маш.ПДМ проходчики ГМК"Нор.никель Классы болезней Число случаев (на 100) % Заболеваемость с ВУТ рабочих ГМК "Норильский никель" НИП для характерных болезней данного предприятия представлены на рис.21, и рис.22. Наибольшие значения НИП определись по вегетативно-сосудистой дистопии (2,28 ус.ед. у проходчиков и 1,67 ус.ед. у машинистов ПДМ), по болезням костно-мышечной системы (1,28усл.ед. у проходчиков), острых заболеваний дыхательных путей (1,27 усл.ед. у проходчиков), по заболеваниям мочеполовой системы (1,37 усл.ед. у проходчиков и 1,76 усл.ед. у машинистов ПДМ), по заболеваниям ССС (ГБ - 1,25 усл.ед. и 1,47ед. соответственно), при оценке риска заболеваний кожи и подкожно-жировой клетчатки (1,33 ус.ед. и 1,69 соответственно) и заболеваниям органов пищеварения (1,22усл.ед. у проходчиков).
Таким образом, в целом, по предприятию, также как и в основных профессиональных группах, наиболее высокие показатели заболеваемости с ВУТ выявлены по заболеваниям органов дыхания, болезням костно-мышечной системы и травмам. Однако в основных профессиональных группах показатели по заболеваемости имеют свои отличия. С помощью НИП выявлен повышенный риск развития болезней костно-мышечной системы, ВСД, заболеваний МПС, острых респираторных инфекций, болезней кожи у этих рабочих групп. Следует также отметить, что заболевания ССС и органов пищеварения также составляют существенный процент в структуре заболеваемости и занимают 4-е и 5-е ранговые места, а также имеют риск развития по ним случаев нетрудоспособности, что возможно связано с более напряженными условиями труда, более интенсивным воздействием вредных факторов, возможно влиянием климатического фактора, что обусловливает стрессовое воздействие на организм работающих.
Оценка состояния организма рабочих изучаемых предприятий по результатам функциональных методов обследования
В результате лечения в основной группе отмечалась статистически достоверная динамика индекса кровенаполнения ( с 0,56 ±0,02 до 0,7±0,02, t=4,9) и дикротического индекса (с 72,4±1,6% до 57,4+2,3%, t=5,4), в то время как в контрольной группе данные изменений реовазографичсских показателей статистически не достоверны.
Таким образом, периферическая гемодинамика обследованных нами больных характеризовалась снижением кровенаполЕіепия сосудов нижних конечностей в сочетании с повышением регионального сосудистого тонуса. В результате лечения наблюдалось улучшение кровоснабжения и снижение тонуса сосудов, статистически достоверное в группе больных, которым проводилось комплексное лечение.
Таким образом, в результате комплексного лечения с применением рефлексотерапии наблюдается статистически достоверная положительная динамика по целому ряду субъективных и объективных симптомов, обусловленных периферическими пейроциркуляторными нарушениями, по сравнению с контрольной группой. Достоверное улучшение показателен реовазографического исследования в основных группах по сравнению с контрольной объективизирует клинически выявленную положительную динамику при использовании рефлексотерапии.
Динамика показателей стпмулнціїоніїоіі злсктропепромпої рафии. Для выявления нервно-мышечных нарушений и углубленного исследования состояния проводящей функции периферических нервов, а также для объективной оценки их динамики в результате проведенного лечения всем обследованным больным с вибрационной болезнью, с вибрационной болезнью в сочетании с нейросенсорной тугоухостью и больным с пояснично-крестцовой радикулопатией проводилась стимуляционная электронейромиография. При этом определялись следующие показатели: амплитуда М-ответа, скорость распространения возбуждения (СРВ), резидуальная латентность (ІЬіат.), при исследовании моторных аксонов срединного, малоберцового или большеберцового нервов (в зависимости от пораженного корешка); амплитуда потенциала действия (ампл.ПД), скорость распространения возбуждения (СРВ) при исследовании сенсорных аксонов срединного и икроножного нервов, а также амплитуда и латентность вызванного кожного симпатического потенциала (ВКСП).
Анализ динамики показателей при определении скорости проведения по моторным и сенсорным волокнам срединного нерва, а также вызванного кожно-симнатического потенциала (ВКСП) после проведения лечения в основных и контрольных группах представлены в таблице 6.4. Так как существенной разницы между коллатеральными сторонами выявлено не было, данные представлены суммарно.
Как видно из представленных в таблице данных, существенные достоверные отклонения от нормальных величин выявлены в значениях резидуальной латентности (3,2±0,09 мс, 3,38±0,14 и 3,39±0,08 соответственно) во всех обследуемых группах с отсутствием статистически достоверной разницы при сопоставлении. Показатель резидуальной латентности позволяет судить о проводимости по самым дистальным, немиелинизированным участкам нерва. При изучении амплитуды М-ответа и скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам, отклонений от нормальных величин выявлено не было.
Наиболее выраженные изменения в изучении показателей ЭНМГ выявлены при исследовании скорости проведения по сенсорным волокнам срединного нерва.
В результате проведенного лечения статистически достоверные изменения ряда показателей стимуляционной миографии наблюдались только в основных группах обследуемых. Так, после лечения достоверно снизились значения резидуалыюй латентпости, приближаясь к нормальным колебаниям ( до 2,7±0,08 мс t=4,2 в 1-й группе и до 2,9±0,1 t=3,l в 3-й группе); величина потенциала действия сенсорных волокон срединного нерва также имела тенденцию к нормализации показателя в результате лечения в основных группах (9,96±0,47 t=2,3 и 9,5±0,34 t=2,l соответственно). В контрольной группе больных изменения показателей электромиографии статистически не достоверны.
Для оценки функции периферических волокон симпатической нервной системы проводилось исследование вызванного кожно-симпатического потенциала. При исследовании амплитуды и латентпости вызванного кожного потенциала при отведении с ладони, выявлено достоверное снижение значений амплитуды во всех изучаемых группах без достоверной статистической разницы. Средние значения латентпости ВКСП диагностической значимости не представляют, в основном, в силу выраженной степени колебаний как в сторону уменьшения значений, так и в сторону их превышения нормальных величин. При расчете выявленных процентных отклонений латентпости ВКСП в изучаемых группах до и после лечения было отмечено уменьшение интервала колебаний в основных группах (0,7мс-2,8мс до 1,1-1,7мс) и уменьшения процента отклонений ВКСП от нормальных колебаний ( с 78% до 42%), что также свидетельствует о тенденции к нормализации данных показателей состояния симпатической нервной системы. В контрольной группе также выявлена достоверная положительная динамика в изменениях амплитуды ВКСП.
![Условия труда и социальные факторы в формировании здоровья женщин-работниц современного животноводческого комплекса [Электронный ресурс]](/i/i/4245/175358.png "Условия труда и социальные факторы в формировании здоровья женщин-работниц современного животноводческого комплекса [Электронный ресурс] Сафин Винер Флюрович")
