Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты условий труда и их влияния на здоровье работников горнодобывающих отраслей экономики. Аналитический обзор литературы 15
1.1 Условия труда и состояние здоровья работников горнодобывающих отраслей экономики 15
1.2 Болезни костно-мышечной системы в структуре нарушений здоровья рабочих горнодобывающих отраслей экономики и роль производственных факторов риска в их развитии 27
Глава 2. Объекты, объем и методы исследования 34
2.2 Объекты и объем исследования 34
2.1 Методы исследования 37
Глава 3. Гигиеническая оценка условий труда рабочих основных профессий 47
3.1 Гигиеническая оценка факторов рабочей среды 47
3.2 Гигиеническая оценка факторов трудового процесса 52
Глава 4. Анализ состояния костно-мышечной системы у рабочих основных профессий 56
4.1 Анализ нарушений костно-мышечной системы у рабочих основных профессий по результатам периодических медицинских осмотров 56
4.2 Состояние костно-мышечной системы у рабочих основных профессий по результатам углубленного обследования 61
4.3 Анализ результатов электронейромиографических исследований 71
4.4 Характеристика болевого синдрома 76
4.5 Анализ результатов ультразвуковой и транскраниальной доп плерографии 79
4.6 Оценка уровня ситуативной и личностной тревожности 89
Глава 5. Оценка риска развития нарушений костно-мышечной системы у работников основных профессий 92
5.1 Оценка априорного профессионального риска по показателям условий труда 92
5.2 Относительный риск развития нарушений костно-мышечной системы у рабочих, занятых добычей медной руды 95
5.3 Экспертиза связи заболевания с профессией. Апостериорный профессиональный риск 99
Глава 6. Научное обоснование системы мер по минимизации профессионального риска у работников, занятых добычей медной руды 106
6.1 Обоснование алгоритма и критериев диагностики профессионально детерминированных костно-мышечных нарушений у рабочих, занятых добычей медной руды 106
6.2 Система профилактических мер по минимизации профессионального риска 113
Заключение 118
Выводы 129
Список использованных источников 131
Приложения 158
- Болезни костно-мышечной системы в структуре нарушений здоровья рабочих горнодобывающих отраслей экономики и роль производственных факторов риска в их развитии
- Гигиеническая оценка факторов трудового процесса
- Состояние костно-мышечной системы у рабочих основных профессий по результатам углубленного обследования
- Относительный риск развития нарушений костно-мышечной системы у рабочих, занятых добычей медной руды
Введение к работе
Актуальность темы. Здоровье работающего населения является важнейшим индикатором состояния общества, определяющим качество трудовых ресурсов, демографическую ситуацию в стране, производительность труда, величину валового внутреннего продукта. В то же время, общепризнанно, что качество здоровья работающего населения России на современном этапе ее развития неудовлетворительно. Смертность трудоспособного населения в стране превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза и в 2,5 раза - среди всего населения России. Средняя ожидаемая продолжительность жизни в России составляет 66 лет, что на 12 лет меньше, чем в США, на 8 лет меньше, чем в Польше, и на 5 лет меньше, чем в Китае [46].
Известно, что важнейшее место в структуре факторов, формирующих здоровье человека в трудоспособном возрасте, принадлежит условиям труда. Повышенный профессиональный риск существенно ухудшает показатели смертности от хронических неинфекционных заболеваний, а сегодня около 70% трудового населения России еще за 10 лет до пенсионного возраста имеет серьезную соматическую патологию. За последние годы отмечается существенный рост заболеваемости лиц трудоспособного возраста болезнями всех основных систем организма: кровообращения, пищеварения, костно-мышечной, нервной, эндокринной и др. [40, 46, 85, 86].
Одним из наиболее многочисленных контингентов, подвергающихся воздействию повышенного профессионального риска являются рабочие, занятые в производствах горнорудных отраслей экономики. Около 40% трудящихся этой отрасли десятилетиями работают во вредных условиях, более 1200 работников ежегодно выходят на инвалидность [34, 40, 47, 85, 98, 121, 125 и др.].
Повышенная интенсивность воздействия факторов рабочей среды и тру-
дового процесса обусловливает высокий риск нарушений здоровья работников в процессе труда, прежде всего, со стороны костно-мышечной, периферической нервной систем, органов дыхания и слуха. Вместе с тем, структура профессиональной заболеваемости в различных горнорудных производствах существенно отличается вследствие неоднородности действующих на работников комплексов вредных производственных факторов. Кроме того, большинство болезней указанных систем являются полиэтиологичными, что существенно затрудняет их дифференциальную диагностику и экспертизу связи с профессией.
Таким образом, с одной стороны, условия труда и характер их влияния на здоровье горнорабочих достаточно хорошо изучены, о чем свидетельствует большое количество работ по данной проблематике. Однако, с другой стороны, эти же публикации подтверждают нерешённость большинства проблем, а, следовательно, высокий уровень их актуальности, сохраняющийся длительное время. Отчасти это обусловлено большой неоднородностью производств, относимых к объектам горнорудной промышленности: это добыча подземным и открытым способом железных и колчеданных руд, апатитов, множества цветных металлов (никеля, меди, свинца, серебра, золота), полиметаллических руд, а также каменного и бурого угля и других полезных ископаемых. Несмотря на некоторую общность технологических процессов, каждая подотрасль имеет собственные специфические особенности, отражающиеся как на условиях труда, так и на состоянии здоровья рабочих основных профессий. Наиболее изученными к настоящему времени можно считать предприятия по добыче каменного угля [1, 22, 32, 34 - 36, 41, 44, 87, 89, 94, 98, 105, 107, 115, 125, 135, 146, 156 - 158], железной руды [53, 54, 95, 111, 121], никеля [21, 42, 52 - 54, 56, 111, 121], полиметаллических и апатит-нефелитовых руд [2, 117] и ряд других. В то же время, в литературе встречаются лишь единичные работы последних лет, касающиеся некоторых аспектов здоровья работников в производствах по добыче и обогащению медной руды [6, 62, 116, 141].
Кроме того, необходимо иметь в виду, что классические представления об особенностях формирования здоровья рабочих в горнодобывающих отраслях сформировались во второй половине XX века на фоне относительной стабильности социально-экономических процессов в обществе [20, 33 и др.]. В последние годы появляются работы, свидетельствующие о снижении профессиональной заболеваемости во многих подотраслях горнодобывающего комплекса, в том числе, при добыче угля [34, 87], никеля [121], причем в ряде производств сформировавшийся уровень профессиональной заболеваемости становится сопоставимым со средними показателями по России, тогда как на исходе XX века различия достигали 10 и более раз. Некоторые авторы наблюдаемую тенденцию частично связывают с проведением работ по переоборудованию предприятий, внедрению новой техники, позволяющей избегать длительного контакта с неблагоприятными производственными факторами [121]. Другие полагают, что прошедшая за последние два десятилетия реструктуризация большинства отраслей экономики, изменив формы собственности, не привела к явному улучшению условий труда и широкому внедрению новых технологий, а фактически регистрируемый в стране уровень профессиональной заболеваемости, в том числе, в анализируемых отраслях, является явно заниженным [34, 46, 106]. При этом низкий уровень профессиональной заболеваемости авторы связывают с рядом социальных факторов, качеством аттестации рабочих мест, недостаточным выявлением признаков профессиональной патологии при проведении периодических медицинских осмотров (ПМО) и другими причинами. Все это, по их мнению, требует как оценки фактических условий труда в каждом конкретном производстве на современном этапе, так и совершенствования научно-методических подходов к обоснованию систем первичной и вторичной профилактики нарушений здоровья работников добывающих отраслей в процессе труда [50, 63, 90, 91, 104, 108].'
В Республике Башкортостан (РБ) предприятия по добыче и обогащению медной руды длительное время лидируют как по уровню профессиональной
заболеваемости, так и по числу накопленных случаев профессиональных заболеваний. В 2006 г. профессиональная заболеваемость на предприятиях цветной металлургии в РБ составила 24,7 случая на 10 тыс. работников, что в 15 раз выше среднероссийских и в 18 — среднереспубликанских показателей [57, 86]. В 2000 - 2004 г.г. общее количество вновь выявленных профессиональных заболеваний на предприятиях этой отрасли снизилось вдвое. При этом стали чаще наблюдаться более стертые формы заболеваний и сочетание синдромов одновременного воздействия нескольких факторов, что обусловливает существенное изменение структуры профессиональной заболеваемости и затрудняет решение вопросов дифференциальной диагностики и экспертизы связи заболевания с профессией. Это потребовало разработки алгоритма ранней диагностики и принципов профилактики костно-мышечных нарушений у работников предприятий по добыче медной руды в современных условиях.
Таким образом, актуальность настоящей работы определяется недостаточной изученностью особенностей формирования здоровья у работников, занятых добычей медной руды, высокой долей рабочих мест с неблагоприятными условиями труда в горнорудной промышленности, изменениями структуры и уровня показателей профессиональной заболеваемости горнорабочих в новых условиях хозяйствования.
Цель исследования. Оценить риск развития костно-мышечных нарушений у работников предприятия по добыче и обогащению медной руды и разработать систему мер по его минимизации
Задачи исследования.
Дать гигиеническую оценку условий труда и оценить априорный профессиональный риск для здоровья рабочих основных профессий, занятых добычей медной руды.
Провести анализ состояния костно-мышечной системы у рабочих основных профессий, занятых добычей медной руды по результатам периодического медицинского осмотра и углубленного обследования.
Оценить апостериорный профессиональный риск развития нарушений костно-мышечной системы у рабочих, занятых добычей медной руды.
Обосновать критерии выделения групп повышенного риска развития и диагностики нарушений костно-мышечной системы у рабочих, занятых добычей медной руды.
Научно обосновать систему мер профилактики костно-мышечных нарушений, формирующихся в процессе труда у работников предприятия по добыче и обогащению медной руды.
Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые проведено комплексное клинико-гигиеническое исследование особенностей формирования нарушений костно-мышечной системы в зависимости от условий труда у рабочих, занятых добычей медной руды. Дана оценка стандартизованного относительного риска развития нарушений костно-мышечной системы. Показано, что величины стандартизованного относительного риска не достигают уровня, соответствующего полной или почти полной профессиональной обусловленности, однако во всех профессиональных группах риск является очень высоким, либо высоким и сочетается со статистически достоверными тенденциями роста вероятности развития заболеваний с увеличением стажа работы. Дана комплексная оценка априорного и апостериорного профессионального риска. Установлено, что по частоте впервые выявленных профессиональных заболеваний профессиональный риск у рабочих всех основных профессий является чрезвычайно высоким и возрастает в ряду: машинисты погрузочно-доставочных машин, крепильщики, проходчики (бурильщики), машинисты экскаваторов. Ранговые места по уровню "априорного и апостериорного риска совпадают только для рабочих, чьи условия труда соответствуют классам 3.3-3.4 (проходчики и бурильщики). Для остальных профессий априорный профессиональный риск слабо дифференцирован и не совпадает с ранжированием апостериорного риска. Предложены критерии диагностики и формирования групп повышенного риска развития профессиональных и профессионально обусловленных нарушений костно-
мышечной системы при периодических медицинских осмотрах и в условиях углубленного обследования.
Практическая значимость работы. По результатам исследований разработана комплексная система мер по сохранению здоровья рабочих, занятых добычей медной руды, которая адресована работодателю, администрации и врачам лечебно-профилактических учреждений, проводящим ПМО и работнику и включает меры первичной и вторичной профилактики, направленные на снижение риска формирования профессиональных и профессионально обусловленных нарушений костно-мышечной системы. Указанная система частично внедрена на Учалинском горно-обогатительном комбинате (УГОК), а ее элементы включены в планы перспективного развития предприятия (Приложение 1). Разработан алгоритм выявления у горнорабочих кост-но-мышечных нарушений и углубленного обследования лиц из группы риска в условиях клиники. Полученные результаты используются в практической работе клиники ФГУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека» Роспотребнадзора для решения вопросов экспертизы связи заболевания с профессией и профпригодности, формирования групп риска развития болезней костно-мышечной и периферической нервной систем с целью выявления их на ранних стадиях развития (Приложение 2). Разработаны памятки для рабочего «Боли в спине: факторы риска, профилактика» (Приложение 3), «Инсульт: факторы риска, профилактика» (Приложение 4), которые распространяются среди работников во время обращения их в здравпункт, нахождения в санатории-профилактории и проведения ПМО. Для врачей, занимающихся проведением ПМО, служб охраны труда и специалистов Роспотребнадзора разработано информационное письмо «Особенности формирования профессиональных заболеваний сенсомоторной системы у работников предприятия по добыче и обогащению медной руды и пути их профилактики» (Приложение 5).
Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на Межрегиональном форуме «Здравницы Урала и По-
волжья» «Современные технологии восстановительной медицины и курортологии» (Уфа, 2004); IV Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2005); Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы медицины труда» (Уфа, 2005); V международном конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2006); научно-практической конференции молодых ученых «Факторы риска производственной и окружающей среды для здоровья населения» (Москва, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профессиональной патологии и общей клиники» (Новосибирск, 2007); X Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2007); VI Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2007); XLII научно-практической конференции с международным участием «Введение в гигиенические, клинические и экспериментальные аспекты медицины труда» (Новокузнецк, 2007), Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ медицины труда РАМН «Реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008 - 2017 г.г» (Москва, 2008), VII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2008), а также на заседании Проблемной комиссии «Научные основы медицины труда и экологии человека» при Уфимском НИИ медицины труда и экологии человека Роспотребнадзора (Уфа, 2008).
Личный вклад автора. Автором сформированы цель и задачи, определены объём и методы исследований, проведено психофизиологическое обследование рабочих, выполнены анализ и обобщение полученных результатов, разработаны рекомендации для рабочих УГОК в виде памяток «Боли в спине: факторы риска, профилактика» и «Инсульт: факторы риска, профилактика», а также информационное письмо «Особенности формирования профессиональных заболеваний сенсомоторной системы у работников предприятия по добыче и обогащению медной руды и пути их профилактики». Автор лично участвовала в проведении периодического медицинского осмотра рабочих на предприятии и их обследовании в клинике, проводила
ультразвуковое и транскраниальное допплерографическое исследования сосудов головного мозга.
Личное участие автора в сборе и обработке материала - до 80%, в анализе и внедрении результатов исследования — до 90%.
Основные положения, выносимые на защиту:
У рабочих основных профессий, занятых добычей и обогащением медной руды, стандартизованный относительный риск развития болезней ко-стно-мышечной системы является очень высоким и высоким и сочетается со статистически достоверным ростом вероятности их формирования с увеличением стажа работы, что позволяет, в большинстве случаев, относить указанные заболевания к профессиональным.
Риск развития профессиональных заболеваний у горнорабочих, занятых добычей и обогащением медной руды, является чрезвычайно высоким, что требует разработки и реализации специальных мер по его снижению.
Уровни априорного и апостериорного профессионального риска совпадают только для горнорабочих с условиями труда, отнесенными по общей оценке к классам 3.3 - 3.4 (проходчики, бурильщики). У остальных рабочих, условия труда которых отнесены по общей оценке к классу 3.2, априорный риск является слабо дифференцированным, однако при этом у них может формироваться чрезвычайно высокий уровень профессиональной заболеваемости, обусловливающий высокий уровень апостериорного профессионального риска.
Болезни костно-мышечной системы в структуре нарушений здоровья рабочих горнодобывающих отраслей экономики и роль производственных факторов риска в их развитии
Заболевания костно-мышечной системы (КМС) и соединительной ткани сегодня — это одна из наиболее распространенных патологий в мире, которая в различные периоды жизни встречается у 20 - 45% населения земного шара [15, 25, 172,181, 182, 215].
Они занимают пятое место в структуре общей заболеваемости и являются одной из основных причин временной нетрудоспособности населения. В последнее десятилетие в России, как и во всем мире, отмечается тенденция к росту числа заболеваний КМС, причем темп их роста существенно превышает рост общей заболеваемости по всем регистрируемым классам болезней [37,78-81].
Болезни костно-мышечной системы находятся на третьем месте по показателю первичного выхода на инвалидность среди всех причин после болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований, составляя 5,8 на 10000 человек [39], что, наряду с ростом заболеваемости и большими трудовыми потерями в результате временной нетрудоспособности, подтверждают высокую медико-социальную значимость болезней КМС не только национального, но и мирового значения [8, 92, 191].
Спектр болезней КМС весьма многообразен и насчитывает более 100 нозологических форм и синдромов. Относительно самостоятельное место в этом спектре принадлежит боли в области спины или дорсалгии, которая, будучи мультидисциплинарной проблемой, также отнесена в МКБ - 10 пересмотра к рубрике «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» [74]. Дорсалгии включают в себя разнообразный круг болезней, в том числе, дорсопатии, обусловленные дегенеративными заболеваниями позвоночника [10, 11, 15, 18,25,68, 112, 113, 144, 148, 154, 155, 178, 196,209,214]. В настоящее время боль в спине в развитых странах достигла размеров не- инфекционной эпидемии, что, в большинстве случаев, связано с возрастающими нагрузками на человека [17, 166, 180, 198, 217].
Как болезни КМС в целом, так и дорсопатии занимают одно из ведущих мест в структуре не только общей, но и профессиональной заболеваемости работающего населения, что особенно характерно для рабочих горнодобывающих отраслей экономики, труд которых является тяжелым и сопровождается воздействием сложного комплекса вредных производственных факторов [47, 53, 61, 75, 76, 132, 135, 136]. Распространенность профессиональных заболеваний сенсорно-моторной системы (опорно-двигательной и периферической нервной систем) колеблется по разным регионам страны от 15 до 45% всей выявленной профпатологии. Приносимый ими ущерб составляет 40% от всех производственно обусловленных травм и болезней, отличаясь стойкостью процесса, нередко прогрессирующим течением, частым выходом на инвалидность даже при интенсивном лечении [109].
В настоящее время имеется широкий спектр доказанных факторов возникновения скелетно-мышечных болевых синдромов в трудоспособном возрасте, к которым относят тяжелые физические нагрузки, подъемы тяжестей, повороты туловища, вибрацию, психосоциальные аспекты (депрессия, монотонная работа, алкоголизм, гиподинамия, неудовлетворенность условиями труда) [100, 142, 186, 187].
Несмотря на то, что вопрос о значении факторов трудового процесса в развитии нейроортопедической патологии до сих пор дискутируется, к числу ее ведущих причин относят, прежде всего, динамическую и статическую физическую работу. При динамической рабочей нагрузке основными факторами риска развития скелетно-мышечной патологии являются поднятие и перемещение значительных тяжестей руками; поднятие тяжестей, способствующих сгибанию, ротации туловища, выполнению рывковых движений; частые и глубокие наклоны туловища во время работы. При статической рабочей нагрузке патогенную роль играют длительное сиденье или стояние при неизменной рабочей позе, неудобная фиксированная рабочая поза. Помимо этого, следует учитывать неблагоприятное действие на организм охлаждающего микроклимата, повышенной скорости движения воздуха (сквозняки), резкого перепада температур, а также многократно повторяющихся стереотипных движений рук [7, 23, 24, 26, 59, 64, 66, 96, 100 - 102, 107, 109, 137, 140, 148, 167, 169, 173, 184, 186, 187, 193 - 195, 197,200].
Повреждающее воздействие, которое оказывают эти факторы, приводит к формированию в различных структурах мышечно-скелетной системы источников боли (точнее источников ноцицепции). Их наличие сопровождается обязательным рефлекторным ответом в виде мышечного спазма, направленного на защиту поврежденных структур и к образованию надрывов в местах прикрепления мышц, в мышечных волокнах и соединительнотканных оболочках. В то же время, вовлечение в длительную нагрузку нетренированных мышц также приводит к формированию боли и тонического мышечного сокращения, преимущественно за счет увеличения метаболической активности и выброса биологически активных веществ, стимулирующих свободные нервные окончания. Помимо этого, в спазмированных мышцах развивается локальная ишемия, так как алгогенные химические вещества (брадикинин, простагландины и др.) оказывают выраженное действие на сосуды, вызывая вазогенный отек тканей. В итоге формирующийся порочный круг включает мышечный спазм, боль, локальную ишемию, которые поддерживают друг друга, усиливая первопричину возникновения патологических изменений на фоне продолжающегося воздействия вредных факторов [100].
По международной статистике ВОЗ более 50% зарегистрированных случаев профессионально обусловленных заболеваний связано с нерациональной организацией рабочей позы.
Гигиеническая оценка факторов трудового процесса
Трудовой процесс во всех анализируемых профессиях сопровождается повышенной тяжестью и напряженностью труда. Тяжесть труда у проходчиков и крепильщиков обусловлена необходимостью длительного пребывания в неудобной рабочей позе, а также элементами физической динамической нагрузки и массой поднимаемого и перемещаемого груза вручную, у машинистов экскаваторов — необходимостью длительного пребывания в фиксированной позе (таблица 3.2).
Напряженность труда во всех профессиональных группах определяется наличием риска для собственной жизни, повышенной ответственностью за безопасность других лиц, а также содержанием и характером выполняемой работы, нагрузкой на слуховой анализатор и режимами труда. Для всех основных профессий фактический уровень напряженности труда соответствует классу 3.1.
В качестве группы сравнения были взяты электрослесари УТОК, условия труда которых по интенсивности воздействия вибрации, шума, аэрозолей и вредных веществ, тяжести и напряженности труда соответствовали классу 2.0, а по параметрам микроклимата - классу 3.1 вследствие повышенной влажности воздуха в забое.
Проведенные исследования показали, что особенности технологического процесса добычи медной руды сопряжены с влиянием на рабочих основных профессий комплекса неблагоприятных факторов рабочей среды и трудового процесса, который включает повышенные уровни вибрации и шума, дискомфортный микроклимат, повышенную тяжесть и напряженность труда (таблица 3.3).
Согласно существующей классификации условий труда, наиболее неблагоприятные условия работы характерны для проходчиков как при работе на ручных перфораторах (класс условий труда 3.4), так и на современных буровых установках (класс 3.3). Уровни воздействия вредных производственных факторов на организм крепильщиков, машинистов ПДМ и машинистов экскаваторов в соответствии с этой классификацией следует признать равнозначными, поскольку все они соответствуют классу 3.2, несмотря на то, что уровни воздействия на них отдельных факторов рабочей среды и трудового процесса различны.
Таким образом, комплекс вредных факторов рабочей среды и трудового процесса, действующий на рабочих основных профессий, занятых добычей медной руды, включает локальную и общую вибрацию, шум, дискомфортный микроклимат, повышенную тяжесть и напряженность труда. В отдельных случаях гигиеническую значимость приобретает загрязнение воздуха рабочей зоны аэрозолями дезинтеграции преимущественно фиброгенного действия. Микроклиматические условия на рабочих местах определяются особенностями забоя при подземной добыче, обводненностью забоя, а также использованием водной системы пылеподавления, что в совокупности формирует высокую влажность воздуха на фоне относительно стабильной пониженной температуры в диапазоне 14 - 16С.
Наиболее вредными являются условия труда проходчиков, для которых ведущими факторами являются локальная вибрация (класс 3.3 по Р. 2.2.2006-05), производственный шум (класс 3.3) и тяжесть труда (класс 3.3). Далее следуют крепильщики, машинисты экскаваторов и машинисты ПДМ, на которых действуют те же факторы, за исключением локальной вибрации, но меньшей интенсивности, либо длительности.
Состояние костно-мышечной системы у рабочих основных профессий по результатам углубленного обследования
Для решения вопросов о связи заболевания с профессией и экспертизы профпригодности была отобрана группа лиц, имевших скелетно-мышечную патологию и другие соматические заболевания для углубленного обследования в условиях клиники Уфимского НИИМТЭЧ. В группу вошел 101 горнорабочий (14,9% от общего числа осмотренных на ПМО рабочих основных профессий), в том числе 37 проходчиков, 27 машинистов ПДМ, 23 машиниста экскаватора и 14 крепильщиков.
Болезни костно-мышечной системы были выявлены у 90% работников из выделенной группы риска. Большинство горнорабочих страдали и другими хроническими соматическими заболеваниями, среди которых наиболее часто встречались болезни нервной системы (51,5 на 100 обследованных), системы кровообращения (42,6 на 100 обследованных), ЛОР-органов (26,7 на 100 обследованных), органов дыхания и органов пищеварения (соответственно 24,8 и 21,8 на 100 обследованных). Более 87% горнорабочих имели патологию двух и более систем.
Первичные причины развития и факторы, провоцирующие обострения болезней костно-мышечной системы, большинство рабочих связывало с особенностями условий труда, причем это мнение было превалирующим как при сборе анамнеза в стационаре, так и по результатам соматического опросника. На долю воздействия вибрации, необходимости выполнения резких движений, тяжелого физического труда работники относили от 60 до 70% всех причин, обусловливающих развитие и обострение данной группы заболеваний. Второе место занимал фактор переохлаждения в процессе труда, далее следовала необходимость длительного нахождения в неудобной позе. Доля прочих факторов по данным самооценки колебалась в пределах от 6 до 10%.
Вертеброневрологические симптомы были представлены, в первую очередь, болевым синдромом. Наибольшее количество жалоб — 77,2% - рабочие всех профессий предъявляли на болевой синдром в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, который беспокоил 95,7% машинистов экскаваторов, 74,1% машинистов ПДМ, 73,0% проходчиков и 64,3% крепильщиков. Почти в два раза реже (43,6%) болевой синдром локализовался на шейном уровне, а жалобы на дискомфорт и боли в грудном отделе позвоночнике, в области лопатки и межлопаточного пространства были вовсе немногочисленны и составляли в среднем 5,9% (таблица 4.2).
Максимальная частота основных жалоб приходилась на возрастную группу 50 - 59 лет со стажем работы более 20 лет. Раньше всех возникали боли в поясі шчно-крестцовом отделе позвоночника — на них жаловалось более половины рабочих уже в возрастной группе 20 - 29 лет. В этом же возрасте начинают формироваться жалобы на боли в ногах (28,6%) и ограничение движений в поясничном отделе позвоночника (14,3%).
При анализе данных нейроортопедического обследования установлено, что частота биомеханических нарушений в виде изменения статики и динамики позвоночного столба, позволяющих косвенно судить о наличии дегенеративно-дистрофических нарушений, была достаточно высокой, поскольку они отмечены почти у всех горнорабочих (91,1%), обследованных в стационаре.
Ограничение объема активных движений в шейном отделе позвоночнике отмечалось в 34,7% случаев (у 27% проходчиков, 28,6% крепильщиков, 37%о машинистов ПДМ и 47,8% машинистов экскаваторов), в поясничном отделе - в 49,5% случаев (у 32,4% проходчиков, 50% крепильщиков, 55,6% машинистов ПДМ и 69,6% машинистов экскаваторов), причем в шейном отделе чаще встречались ротационные ограничения, в поясничном - экстензионные и флексионные ограничения. Изменения конфигурации позвоночного столба были достаточно выраженными во всех профессиональных группах. Сглаженность поясничного лордоза имела место у 79,2% обследованных, наличие сколиотической деформации позвоночника - у 60,4%.
При кинестетическом исследовании у 64,4% горнорабочих наблюдался повышенный тонус паравертебральиых мышц грудного и/или поясничного отделов позвоночника, у 39,6% - мышц верхних отделов грудной клетки (трапециевидной и мышцы, поднимающей лопатку). Довольно часто (24,8%) напряжение мышц верхних отделов грудной клетки сочеталось с повышением тонуса паравертебральиых мышц. Болезненность при пальпации в области остистых отростков шейных, верхних грудных, поясничных позвонков, паравертебральиых, надлопаточных, верхних точек Эрба или надэрбовских точек имела место у 18,8% обследованных рабочих.
При исследовании неврологического статуса у рабочих отмечалось снижение тыльного сгибания большого пальца стопы (5,0%), изменение глубоких рефлексов: снижение коленных - 9,9%, ахилловых - 24,8% (справа — 3,0%, слева - 7,9%, с обеих сторон - 13,9%), выпадение ахиллова рефлекса -8,9% (справа - 5,9%, слева - 3,0%). Нарушения чувствительности по корешковому типу выявлены в основном, в дерматомах С4-С7 и L4, L5, Sly 13,9% обследованных, по полиневритическому типу до верхней трети предплечий с резким сгущением на кистях, реже стопах - у 15,8%. Повышенная частота сенсорных нарушений по полиневритическому типу отмечена, в основном, у проходчиков и машинистов экскаваторов (24,3% и 17,4% соответственно).
На долю рефлекторных проявлений приходилось 88,2% от общего числа вертеброгенных заболеваний, из них 61,9% были локализованы на люмбальном уровне (31,4% люмбалгий и 30,5% люмбоишиалгий) и 35,2% -на цервикальном (11,4% цервикалгий, 22,9% цервикобрахиалгий и 1,0% цервикокраниалгий). На долю торакалгий приходилось 2,9%. Пояснично-крестцовые радикулопатии занимали в структуре всех вертеброгенных заболеваний 10,9%, шейные радикулопатии - 0,8%.
Относительный риск развития нарушений костно-мышечной системы у рабочих, занятых добычей медной руды
Задача по анализу заболеваемости с временной утратой трудоспособности в настоящей работе не ставилась, исходя из чего был проанализирован относительный риск развития костно-мышечной патологии. Указанная группа нарушений здоровья для работников изучаемых профессий является ведущей, включена в Национальный список профессиональных заболеваний и может рассматриваться либо как профессиональная, либо как профессионально обусловленная, что зависит как от параметров условий труда, зафиксированных в санитарно-гигиенической характеристике, так и от сложившейся в стране ситуации в отношении дифференциальной диагностики и экспертизы связи вертеброгенных заболеваний с профессией [84, 108].
Относительный риск развития костно-мышечной патологии был рассчитан по показателям ее распространенности по результатам ПМО. Учитывая, что в профессиональных группах имели место различия возрастного состава работников, для элиминации влияния возрастных изменений была выполнена стандартизация показателей распространенности методом косвенной стандартизации и получены величины стандартизованного относительного риска (СОР), одновременно с которыми рассчитаны показатели отношения шансов (ОШ) и этиологической доли (ЭД) [ПО]. Полученные величины СОР развития вертеброгенной патологии и заболеваний КМС варьируют в зависимости от профессии в диапазоне от среднего (крепильщики, СОР 1,71, ЭД 41,5) до очень высокого риска, характерного для большинства профессиональных групп по риску развития патологии КМС, а также для проходчиков и машинистов экскаваторов - по риску формирования вертеброгенных заболеваний (таблица 5.2).
Кроме того, распространенность болезней костно-мышечной системы среди рабочих основных профессий УГОК достоверно возрастает с увеличением стажа работы (рисунок 5.1).
Стажевая динамика вероятности развития заболеваний КМС внутри профессиональных групп имеет некоторые особенности. Так, если у проходчиков и машинистов ПДМ распространенность этих нарушений нарастает постепенно с увеличением стажа работы, то среди машинистов экскаваторов наблюдается резкое увеличение доли лиц, имеющих патологию, уже при стаже работы 11 - 20 лет, а в более старшей стажевой группе уровень распространенности даже несколько снижается. У крепильщиков также имеет место резкий подъем уровня распространенности болезней КМС, но уже после 20 летнего стажа работы.
Высокую статистическую значимость выявленных тенденций подтверждают результаты регрессионного анализа зависимости заболеваемости болезнями КМС от стажа работы: для проходчиков R2 0,95, что свидетельствует о высокой точности апроксимации, для остальных профессиональных групп коэффициент находится в диапазоне от 0,8 до 0,95, что говорит об удовлетворительной апроксимации (таблица 5.3) [29].
Таким образом, с одной стороны, в результате оценки величин относительного риска ни в одном случае не получен уровень СОР, который свидетельствовал бы о чрезвычайно высоком риске, т. е. практически полной профессиональной обусловленности анализируемых нозологических групп болезней. Это еще раз подтверждает мнение большинства авторов относительно того, что эта патология имеет мультифакторную этиологию, и помимо факторов производственной среды и трудового процесса на их развитие могут оказывать иные как экзогенные, так и эндогенные факторы [108, 129]. С другой стороны, расчетные величины стандартизованного относительного риска достаточно велики и сочетаются со статистически достоверными тенденциями роста вероятности развития заболевания с увеличением стажа работы. Это обусловливает необходимость анализа полученных клинико-гигиенических результатов с позиций профессионального риска, т. е. проведения экспертизы связи выявленных у горнорабочих заболеваний костно-мышечной и периферической нервной систем с профессией.
