Мониторинг иммунных показателей у больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями Инвияева Евгения Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы. 11

Современные подходы к оценке и лечению вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных .

Глава 2. Больные, представленные в работе и методы их обследования . 57

2.1. Характеристика обследованных групп больных 57

2.2. Иммунологическое обследование больных 67

Глава 3. Выявление вторичной иммунной недостаточности у обследованных больных в послеоперационном периоде . 74

Глава 4. Мониторинг иммунных показателей после коррекции вторичной иммунной недостаточности современными отечественными и ммун о корректора ми у больных с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде. 96

4.1. Мониторинг иммунных показателей после коррекции нарушений . иммунного статуса Ликопидом у больных с заболеваниями легких и Рубцовыми стенозами трахеи . 96

4.2. Мониторинг иммунных показателей после коррекции вторичной иммунной недостаточности Имунофаном в послеоперационном периоде у больных с посттравматическим остеомиелитом и травмами конечностей. 104

4.3. Мониторинг иммунных показателей после коррекции вторичной иммунной недостаточности Полиоксидонием у больных оперированных на сердце и печени . 110

Глава 5. Обсуждение полученных результатов. 131

Выводы 148

Практические рекомендации 150

Список использованной литературы 151

• Современные подходы к оценке и лечению вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных
• Иммунологическое обследование больных
• Мониторинг иммунных показателей после коррекции нарушений . иммунного статуса Ликопидом у больных с заболеваниями легких и Рубцовыми стенозами трахеи
• Мониторинг иммунных показателей после коррекции вторичной иммунной недостаточности Полиоксидонием у больных оперированных на сердце и печени

Введение к работе

В настоящее время профилактика с послеоперационными осложнениями и лечение больных с гнойно-септической патологией остаются одной из актуальных проблем в хирургии. Развитие техники проведения операций, внедрение более эффективных анти- и асептических мероприятий снизили процент послеоперационных осложнений, но, тем не менее, решить эту проблему полностью не удается. Только в структуре хирургической патологии на их долю приходится 30-35% случаев, т. е. примерно 1/3 всех больных (Воробьев А.А. с соавт., 1996).

Развитие инфекционного процесса определяется формой взаимодействия инфекционных агентов с микроорганизмом, патогенностью микробов и уровнем резистентности организма пациента. Иммунная система является определяющим эффекторным и регуляторным звеном поддержания генетической однородности организма, а нарушения иммунитета и неспецифической резистентности - ключевыми факторами патогенеза хирургических инфекций (45, 66, 88, 127, 135).

Практически все компоненты хирургической операции - анестезия с
ее арсеналом фармакологических препаратов, операционная рана, стресс,
кровопотеря, переливание аллогенной крови, парентеральное питание -
оказывают отрицательное воздействие на параметры иммунной системы
(фагоцитоз, гуморальный и клеточный иммунитет), которые в свою
очередь вызывают выраженный в той или иной степени вторичный
иммунодефицит (48,148). Под вторичным иммунодефицитом понимается
такое нарушение иммунной системы, которое развивается в
постнатальном периоде жизни и возникает в результате воздействия
какого-то повреждающего иммунитет фактора. При развитии вторичных
иммунодефицитов у хирургических больных показано применение
иммунокорригирующей терапии (8,9,10,31,41,85). Ее применение у
хирургических больных с целью стимуляции функциональных

механизмов и коррекции вторичной иммунной недостаточности наряду с

традиционными методами антибактериальной и заместительной иммунотерапии является перспективным путем усиления иммунологической защиты организма (13,29,49).

Проблемы практической медицины выдвинули на первый план актуальность разработки принципов и методов иммуномодулирующей терапии, протекающих в сочетании с синдромом вторичной иммунной недостаточности (14,46).

К настоящему времени накоплено много сведений об использовании иммунокоррегирующих препаратов в комплексном лечении различных заболеваний (19,97,136,35,65,68,55).

Включение иммуномодулирующих препаратов в комплексную терапию заболеваний, протекающих в сочетании с вторичной иммунной недостаточностью, позволили добиться высокого клинического эффекта при разных патологиях: болезнях бронхо-легочной системы, при инфекционных заболеваниях, при урогенитальных инфекциях и.многих других.

Р.В. Петров и соавт. сформулировали принципиально новые подходы к проблеме иммунодепрессии и иммуностимуляции (42,47). В соответствии с разработанными положениями "идеальными" иммуномодуляторами являются те, которые содействуют функциональной активности иммунокомпетентных клеток - миграции, пролиферации, дифференцировке, кооперации (иммуностимуляция) или ее блокируют (иммунодепрессия). Следует отметить, что в действии иммуномодулирующих средств наиболее важен принцип специфичности.

Для лечения послеоперационных осложнений предложен ряд
иммуномодулирующих препаратов: Имунофан, Полиоксидоний, Ликопид
и другие. Применение этих препаратов в ранние сроки после
хирургических операций совместно с многочисленными

фармакологическими препаратами и антибиотиками при гнойно-воспалительных процессах и при доказанной вторичной иммунной

б недостаточности наносит мощный двойной удар по возбудителю: антибиотик подавляет функциональную активность возбудителя и делает его более чувствительным к киллерному эффекту фагоцита, а иммуномодулятор повышает функциональную активность фагоцита, за счет чего достигается более эффективная элиминация возбудителя из организма (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Андронова Т.М., 1998).

Несомненно, что иммуномодуляторы должны применяться в комплексе с другими препаратами, используемыми для лечения основного заболевания, в том числе и в хирургической клинике для лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений послеоперационного периода.

Актуальность темы.

Наблюдаемое в настоящее время во всех развитых странах снижение иммунологической реактивности населения определяет особенности формирования, течения и прогноза современной патологии. В связи с этим важное значение в хирургической клинике приобретает мониторирование состояния иммунной системы.

Мониторирование иммунных показателей позволяет выявить синдром вторичной иммунной недостаточности на различных этапах хирургического лечения. По данным литературы можно считать доказанной ведущую роль вторичных иммунодефицитных состояний в развитии хирургической инфекции, нарастании агрессивности условно-патогенной флоры (46,48,27,14,15,52,150).

Мониторирование иммунограммы позволяет назначить и оценить действие и эффективность предложенной иммунокоррегирующей терапии. Такой подход монитор ирования иммунных показателей позволяет улучшить результаты хирургического лечения, тем самым, сокращая послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения. В настоящем исследовании проведена оценка эффективности иммунокоррегирующих

препаратов при лечении гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных с общепринятой терапией. Таким образом, актуальность предложенной темы не вызывает сомнений.

Цель исследования.

Для повышения эффективности лечения гнойно-воспалительных

осложнений оценить эффективность применения новых отечественных

иммунокоррегирующих препаратов в комплексной терапии

послеоперационных осложнений, выявить динамику иммунных

нарушений при мониторировании иммунных показателей.

В соответствии с поставленной целью задачами данного исследования

явилось:

1. Изучить в динамике особенности клеточного, гуморального,
фагоцитарного и цитокинового звеньев иммунитета при мониторировании
показателей с помощью метода проточной цитометрии и
иммуноферментного анализа у хирургических больных с гнойно-
воспалительными осложнениями после операций.

2. Изучить эффективность применения Полиоксидония, Имунофана,
Ликопида в комплексной терапии больных с гнойно-воспалительными
осложнениями в послеоперационном периоде.

3. Создать алгоритм мониторирования и коррекции вторичной иммунной
недостаточности у больных в хирургической клинике.

Научная новизна.

Проведено мониторирование параметров иммунного статуса в развитии и течении гнойно-воспалительных процессов в послеоперационном периоде у хирургических больных, с помощью метода проточной цитометрии и иммуноферментного анализа.

Получены новые данные об изменении иммунных нарушений у больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями.

Впервые предложен алгоритм иммунного, мониторирования и коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных в хирургической клинике.

Доказана эффективность иммуномодуляторов Полиоксидония, Имунофана и Ликопида в восстановлении нарушенных параметров иммунного статуса в профилактике и терапии гнойно-воспалительных процессов у хирургических больных.

Показана роль определения уровня прокальцитонина как дополнительного метода прогноза развития гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных в послеоперационном периоде.

Показано, что неоптерин может являться дополнительным лабораторным критерием эффективности лечения Полиоксидонием у хирургических больных.

Практическая значимость.

Оценка изменений параметров иммунного статуса при их
мониторировании у больных с гнойно-воспалительными

послеоперационными осложнениями позволяет помощью метода проточной цитометрии и иммуноферментного анализа позволяет выявить функциональное состояние иммунной регуляции.

Выявление нарушений иммунного статуса у больных с гнойно-воспалительными осложнениями является показанием для назначения иммунокоррегируюшей терапии.

Использование иммуномодуляторов в клинической практике приводят к положительной динамике в состоянии больных, выражающейся в улучшении общего состояния, уменьшении явлений интоксикации, нормализации лабораторных параметров и, как следствие, сокращению койко-дня.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику хирургических отделений РНЦХ РАМН.

Апробация материалов работы и публикации.

Материалы диссертации доложены на совместном заседании лаборатории иммунологии и регуляторних механизмов в хирургии, отдела хирургии врожденных пороков сердца и отделения общей реанимации и интенсивной терапии РНЦХ РАМН, на 8 Национальном конгрессе "Человек и Лекарство"(2001), на VI и VII Международном KOHrpecce:"Immunorehabilitation and Rehabilitation in Medicine", Eilat, Israel (2000), New York, USA (2001), на IV конгрессе РААКИ, Москва, 2001 и на Национальных днях лабораторной медицины России (2002).

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Мониторирование иммунных показателей у хирургических больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями позволяет выявить особенности, динамику нарушений показателей иммунной системы и определить сроки иммунокоррегирующей терапии.

2. Выявленная вторичная иммунная недостаточность является показанием для включения в комплексную терапию больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями иммунокорректоров.

3. При развитии гнойно-воспалительных осложнений в
послеоперационном периоде применение иммунокоррегирующих
препаратов приводит к купированию клинических проявлений гнойно-
воспалительных осложнений и восстановлению нарушенных показателей
иммунограммы.

4. Предложенный нами алгоритм мон итерирования и коррекции
вторичной иммунной недостаточности у больных в хирургической

клинике позволяет снизить количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, методы исследования, 2 главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 76 отечественных и 75 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 36 таблицами и 17 рисунками.

Работа выполнена в лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии (заведующий лабораторией — профессор Л.И.Винницкий) Российского Научного Центра Хирургии РАМН^ч (директор - академик РАМН Б.А.Константинов).

и Обзор литературы. Глава 1. Современные подходы к оценке и лечению вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных.

В настоящее время одной из актуальных проблем в хирургии остаются гнойно-воспалительные послеоперационные осложнения. Развитие техники проведения операций, внедрение более эффективных анти- и асептических мероприятий снизили процент послеоперационных осложнений, но, тем не менее, решить эту проблему полностью не удается. Только в структуре хирургической патологии на их долю приходится 30-35% случаев, т. е. примерно 1/3 всех больных (Воробьев А.А. с соавт., 1996).

По данным Н.Н. Филатова и соавт. (1999), частота гнойно-септических осложнений у оперированных в стационарах хирургического профиля Москвы составляет 7,1%. Более высокую частоту хирургических раневых инфекций (от 11,5% до 27,8%) приводят М.Г.Аверьянов и В.Т.Соколовский (2),осуществленный ими мониторинг выявил высокий уровень гнойных осложнений (9,7%-9,8%) со стороны операционных ран. На более чем 53 тыс, операций частота гнойно-септических послеоперационных осложнений составляет только 1,51%(18). Наиболее характерной чертой современной инфекционной патологии, по-видимому, является рост хронических инфекционно-воспалительных заболеваний самой разнообразной этиологии и различной локализации. Как правило, эти заболевания вызываются слабопатогенными оппортунистическими микроорганизмами с атипичными биологическими свойствами, обладающие множественной, антибиотикоустойчивостью (15).

В госпитальном окружении, число микроорганизмов, вызывающих инфекционные поражения, и их вирулентность выше, чем в нормальных условиях. В то же время, чем более заметна иммунная недостаточность организма пациента и старше его возраст, тем более значимым для здоровья оказывается это окружение.

Достаточно высокий риск развития послеоперационных инфекций
обусловлен многими обстоятельствами, среди которых - наличие
операционной раны с поврежденными тканями; значительное число
больных, госпитализированных с различными гнойно-воспалительными
заболеваниями, у которых риск инфицирования раны очень высок;
выполнение значительной части операций по экстренным показаниям;
снижение резистентности к инфекции за счет основного и сопутствующих
заболеваний (сахарный диабет, ожирение); неблагоприятные
операционные факторы (неадекватная обработка операционного поля,
неудовлетворительная техника оперирующего хирурга,

продолжительность операции, качество шовного материала) и др.

Кроме того, на частоту нагноений влияет использование липких пластиковых повязок (60).

Характер госпитальной флоры отличается достаточным многообразием, что зависит от многих особенностей хирургических стационаров.

У пациентов со сниженным иммунитетом наиболее частыми возбудителями тяжелых инфекций (по материалам компании HOECHST AG, 1996г.) являются:

Возбудитель %

Escherichia coll 15%

Pseudomonas species. 15%

Haemophilus species. 14%

Staphylococcus species. 11%

Streptococcus species. 8%

Enterobacter species. 8%

Klebsiella species. 8%

Другие возбудители 21%

Как показывают данные распределения наиболее частых возбудителей септических процессов у ослабленных больных, Esherichia

coli и Pseudomonas species (включая P. aeruginosa) занимают наиболее заметное место в этом списке.

Развитие инфекционного процесса определяется формой взаимодействия инфекционных агентов с макро организмом, патогенностью микробов и уровнем резистентности организма пациента. Иммунная система является определяющим эффекторным и регуляторным звеном поддержания генетической однородности организма, а нарушения иммунитета и неспецифической резистентности - ключевыми факторами патогенеза хирургических инфекций (45,66,88,127,135).

Наиболее существенной причиной развития вторичных иммунодефицитов являются хирургические вмешательства, которые приводят к угнетению функций иммунной системы. Пинегин Б. В. и соавторы (1999) приводят обзор об отрицательном влиянии хирургической операции на все параметры иммунной системы: фагоцитоз, гуморальный и клеточный иммунитет(48). Эти изменения являются основной причиной развития послеоперационных инфекционных осложнений.

Было установлено, что любая хирургическая операция оказывает неблагоприятное воздействие на иммунную систему, вызывая развитие иммунодефицита, который является главной причиной инфекционных послеоперационных осложнений, начиная от нагноения операционной раны до сепсиса и септического шока(57,117). В клеточном иммунитете под влиянием операции падает общее число лимфоцитов, уменьшается уровень Т-лимфоцитов, нарушение иммунорегуляторных процессов, осуществляемых с помощью ТЫ- и ТЬ2-хелперов. Первые синтезируют цитокины, регулирующие клеточный иммунитет (у-интерферон, ФНО - а, ИЛ-ір и др.), вторые синтезируют цитокины, регулирующие гуморальный иммунитет(ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ТФР и др.), при этом цитокины синтезируемые ТЫ-клетками, ингибируют функцию Th2-клеток и наоборот. ИЛ-4, ИЛ-5, ТФР ингибируют клеточный иммунитет, и следовательно, ингибируют активацию фагоцитов. В нормально

функционирующем организме взаимодействие между Thl- и Th2-хелперами сбалансировано. Но любое воздействие, включая оперативное вмешательство, которое нарушит этот баланс, может вести к неблагоприятным последствиям в функционировании иммунной системы в целом. Показано, что на ранних этапах операция вызывает активацию Тп2-хелперов и синтез иммуносупрессивных цитокинов. Было выявлено, что после аортокоронарного шунтирования происходит увеличение ИЛ-10, ТФР(132), а при холецистэктомии - увеличение уровня ИЛ-4(91).

Изменения гуморального иммунитета заключаются в падении уровня всех классов иммуноглобулинов (IgG, IgA, Ig М), особенно IgG, который, очень важен в борьбе с инфекционными агентами (100,135).

В фагоцитарной системе иммунитета под влияние операции
происходят как количественные, так и качественные

изменения(6,7,13,131). Количественные изменения выражаются в уменьшении числа нейтрофилов и моноцитов. Качественные изменения выражаются в понижении основных функций фагоцитов: захватывать, убивать и переваривать микроорганизмы.

Нельзя также исключить и компоненты оперативного вмешательства, отрицательно воздействующих, на иммунную систему, такие как анестезия и стресс. Было установлено, что большинство средств для наркоза in vitro угнетают функциональную активность иммунокомпетентных клеток (21,132).

Исследуя действие анестетиков на компоненты системы комплемента, ученые пришли к выводу, что подъемы и изменения в системе комплемента наблюдаются у больных в послеоперационных периодах. При этом у пациентов, которые получали общую анестезию, соотношение СЗ/общий белок значительно не изменяется, тогда, как при местной анестезии СЗ/общий белок не изменяется во время операции, но увеличивается после нее.

При исследовании уровней иммуноглобулинов А, М и G в 1979 году, было выявлено их снижение их у пациентов, оперированных в условиях общей анестезии, на следующий день после операции, тогда как уровни иммуноглобулинов крови пациентов, оперированных без общей анестезии, не изменились(120). D. A. Thoomson (1987) в обзоре, который посвящен влиянию анестезии на иммунную систему, говорит, о том, что анестетики угнетают иммунную систему, в результате чего развиваются

инфекционные осложнения и рост опухолей (143).

J.M. Brand et al.(1997) показали существенное снижение NK- клеток, при этом наблюдалось повышение количества В-лимфоцитов и CD8+-лимфоцитов. Эти же авторы отметили, что вследствие анестезии увеличиваются уровни у - и а - интерферонов, фактора некроза опухоли (сс-ТНФ) и растворимого рецептора интерлейкина-2 (83). Поэтому в настоящее время все исследовательские работы сконцентрированы на поиске схем применения комбинации анестетиков с минимальным иммуносупрессивным эффектом.

При изучении развития стрессорных реакций, одним из первых
выявленных факторов, было то, что при действии различных по природе
факторов, выходящих за пределы физиологического стимула, происходит
активация деятельности передней доли гипофиза, увеличение секреции
надпочечниками стероидных гормонов и как следствие этого инволюция
лимфоидных органов и лимфопения. Снижение числа

иммунокомпетентных лимфоцитов в крови сопровождается иммуносупрессивным эффектом, коррелирующим с уровнем стероидных гормонов в плазме крови. Фагоцитоз и бактериальный киллинг уменьшаются стероидами и катехоламинами. Последние, влияют на продукцию ферментов лизисом и в последующем уменьшают клеточное движение, увеличивая содержание циклического АМФ. Трансформация лимфоцитов уменьшается при помощи стероидов и катехоломинов (91).

Ответственные за стресс гормоны могут влиять на все стороны иммунной системы. В-клетки являются чувствительными к ингибиции кортикостероидами, что связано с уменьшением иммуноглобулинов. Созревание Т-клеток зависит от соматотропного гормона и стероидов, а также и высвобождение Т- клеточных факторов зависит от гормонов. Макрофаги, важны как для начального антигенного процесса, так и специфического иммунного ответа, они могут быть либо активизированы, либо ингибированы кортикостероидами. Это зависит от концентрации гормонов, находящихся под влиянием тиреоидных и гипофизных функций (131,149).

Таким образом, стрессовая реакция сопровождается изменениями иммунного статуса, которое, характеризуется значительным снижением противоинфекционного и противоопухолевого иммунитета.

Нервная система

Иммунная система

Снижение сопротивляемости организма

Рис.1 Развитие вторичной иммунной недостаточности после хирургического вмешательства (Винницкий Л.И.; 2002г.)

Иммунологическая недостаточность

Развитие инфекции

Различным компонентам иммунной системы принадлежит разная роль в элиминации внеклеточных и внутриклеточных микробов. В

элиминации первых (стрептококки, стафилококки, пневмококки, клебсиеллы) главную функцию выполняют: нейтрофилы, иммуноглобулины и комплемент, при этом гибель микроба происходит в нейтрофиле, иммуноглобулины и комплемент усиливают этот процесс. В элиминации вторых (вирусы, простейшие, микобактерии, листерии, грибы и др.) главная роль принадлежит: Т-лимфоцитам, NK-клеткам и макрофагам, причем все эти группы клеток обладают способностью синтезировать цитокины - у- интерферон (у-ИФН), интерлейкин(ИЛ-1), ИЛ-2, туморнекротический фактор и др., резко усиливающие их функциональные свойства(4б,57).

В настоящее время показано, что антибиотики напрямую взаимодействуют с иммунной системой(25). Наблюдается взаимодействие между антибиотиками и бактериями и между иммунной системой и бактериями. Доказательством служат как экспериментальные, так и клинические исследования. Когда антибиотики являются причиной иммунодепрессии, они могут противодействовать своим бактерицидным эффектом. Воздействие антимикробных лекарств на иммунную систему значимо у пациентов со здоровой иммунной системой, не говоря о, угнетенной.

В 1982 году, Hauser и Remington опубликовали исчерпывающий обзор об эффекте антибиотиков на иммунный ответ(ПО). Они сделали вывод о иммуносупрессивном действии антибиотиков, хотя клиническое значение экспериментальных наблюдений остается не разъясненным, что имеет значение у больных, находящихся на иммуносупрессии. В 1989 году, Korzeniowski(l 15) говорит о изучении антибиотиков на иммунную систему в условиях in vitro; тогда как фактически не изучены пациенты с высоким риском, т. е. иммунокомпрометирующие. Он приходит к выводу, что изучение иммунного ответа антибиотиков все еще в зачатке.

В. Van Vlem, R. Vanholder et al (144), изучали влияние антибиотиков на разные аспекты иммунной системы: фагоцитоз, хемотаксис,

пролиферацию лимфоцитов, продукцию антител, продукцию цитокинов, гиперчувствительность замедленного типа и активность натуральных клеток- киллеров. Ими были получены следующие данные.

Активация фагоцитоза наблюдается при применении цефодизима, имипенема, цефокситина, амфотерицина В и клиндамицина. Отрицательный эффект отмечается при применении эритромицина, рокситромицина, цефотаксина, тетрациклина, ампицилина и гентамицина. Клиндамицин, цефокситин и имипенем вызывают повышение хемотаксиса, тогда как цефотаксим, рифампицин и тейкопланин уменьшают хемотаксис. Что касается пролиферации лимфоцитов, цефодизим вызывает стимулирующий эффект, а тетрациклин вызывает резко депрессивный эффект. Эритромицин и амфотерицин В стимулируют продукцию цитокинов. На продукцию антител, цефодизим оказывает положительный эффект, тогда как джозомицин, рифомпицин и тетрациклин оказывают отрицательный эффект. Малое количество исследований не позволяет сделать вывод о действии антибиотиков на аллергическую реакцию замедленного типа и активность натуральных клеток- киллеров.

Антибиотики играют важную роль в терапии бактериальной и грибковой инфекций и сохраняются в числе наиболее часто прописываемых препаратов. Есть три антибиотика, обладающих иммуностимулирующим эффектом (имипенем, цефодизим и клиндамицин) и восемь антибиотиков, имеющих иммунодепрессивный эффект (эритромицин, рокситромицин, цефотаксим, тетрациклин, рифампицин, гентамицин, тейкопланин и ампицилин) (144).

Наиболее важное место в лечении инфекций у больных с ослабленным иммунитетом занимают антибиотики широкого спектра действия. Таким средством является имипенем — бета-л актами ый антибиотик из группы карбапенемов, который появился в клинической практике в 1980г. Имипенем является сильнодействующим ингибитором

синтеза клеточной стенки бактерий и обладает бактерицидным действием по отношению к широкому спектру грамположительных и грамотрицательных патогенных микроорганизмов, аэробных и анаэробных.

Имипенем вместе с более новыми цефолоспоринами и пенициллинами обладает широким спектром действия против грамотрицательных видов, но лишь он является единственным сильнодействующим препаратом против грамположительных видов, прежде ассоциирующихся только с более ранними узкоспектральными беталактамными антибиотиками. Эффективность имипенема против необычайно широкого спектра патогенных микроорганизмов делает его особенно полезным при лечении полимикробных и смешанных аэробных и анаэробных инфекций, а также для первичной терапии до определения бактериальных возбудителей болезни.

Клиндамицин - не новый препарат» выпущенный на рынок в 1969 г., его роль то увеличивалась, то уменьшалась. Однако в последнее время мы явились свидетелями повышения его роли в связи с выявлением взаимодействия между данным антибиотиком и фагоцитами(96). Это происходит либо путем прямого проникновения в фагоцит, либо косвенным путем изменения бактерии-мишени до ее поглощения фагоцитом. Клиндамицин активно захватывается фагоцитами, однако биоактивность препарата внутри фагоцита до сих пор не установлена. Четко показано, что препарат влияет на бактериальную структуру в концентрациях ниже таковых, которые ингибируют рост бактерий. Благодаря этому потенцируется поглощение и уничтожение бактерий фагоцитами.

Лабораторные исследования функции фагоцитов включают различные методики и клеточные морфотипы, для того, чтобы проследить различные стадии, в процессе которых патогенные бактерии обычно фагоцитируются. В целом, было показано, что на каждую из этих стадий

(хемотаксис, проглатывание, де грануляция и внутриклеточное переваривание) положительно или отрицательно влияют антибиотики в концентрациях, которые могут быть или не быть достигнуты терапевтически (Duncker, Ullman, 1986; Sceveola et al.,1986).

Практически все компоненты хирургической операции - анестезия с ее арсеналом фармакологических препаратов, операционная рана, стресс, кровопотеря, переливание аллогенной крови, парентеральное питание -оказывают отрицательное воздействие на все параметры иммунной системы (фагоцитоз, гуморальный и клеточный иммунитет), которые в свою очередь вызывают выраженный в той или иной степени вторичный иммунодефицит(48Д48).

Иммунодефицитами (ИД С) обозначают изменения иммунного статуса, обусловленные дефектами одного или нескольких механизмов иммунного ответа. Различают первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) ИД, а также состояния, когда сама иммунная система становится мишенью для инфекционного агента (СПИД, Т-клеточная лейкемия).

Вторичные иммунодефициты - это нарушения иммунной системы, которые развиваются в позднем постнатальном периоде или у взрослых и которые, как принято считать, не являются результатом какого-либо генетического дефекта, в то время как первичная иммунологическая недостаточность генетически обусловлена и проявляется на уровне генотипа. Вторичные иммунодефициты встречаются гораздо чаще, чем первичные(25).

Среди вторичных иммунодефицитов можно выделить три формы: а) компенсированная форма вторичного иммунодефицита, которая сопровождается повышенной восприимчивостью к возбудителям инфекций, что клинически проявляется в виде частых ОРВИ, пневмоний, пиодермии. Отмечается высокая чувствительность к детским инфекциям;

б) субкомпенсированная форма вторичного иммунодефицита,
которая сопровождается хронизацией инфекционных процессов.
Клинически при этом отмечается развитие хронических бронхитов,
пневмоний, пиелонефритов, холециститов, поэтому необходимо
проводить дифференциальный диагноз с врожденной патологией со
стороны данных органов;

в) декомпенсированная форма вторичного иммунодефицита, которая
проявляется в виде генерализованных инфекций, вызванных условно-
патогенной флорой, злокачественными новообразованиями. Ярким
примером де компенсированной приобретенной иммунологической
недостаточности является СПИД.

Главным клиническим проявлением всех форм иммунодефицитов является повышенная инфекционная заболеваемость(44). Различные нарушения развития, дифференцировкн иммунокомпетентных клеток, их функционирования, синтеза их продуктов или регуляции этих процессов ведут к нарушениям иммунологических функций. Эти нарушения могут оставаться бессимптомными или проявляются клинически(102). Такие нарушения могут касаться основных клеток иммунной системы: Т-и В-лимфоцитов, фагоцитов, естественных киллеров и их продуктов: белков системы комплемента, иммуноглобулинов, цитокинов.

Сложность иммунной системы проявляется наличием специфических и неспецифических факторов защиты(106,107).

Среди факторов неспецифической защиты особое место занимают фагоцитирующие клетки крови и тканей, а также натуральные клетки-киллеры.

Иммунный ответ, биологический смысл которого состоит в защите организма от генетически чужеродных субстанций представляет, собой многокомпонентный процесс специфического реагирования^ 0,86). Реализация его является функцией высоко специализированной иммунной

системы организма. Основные защитные функции иммунной системы -распознавание и элиминацию чужеродных макромолекул - осуществляют иммунокомпенентные клетки (лимфоциты), а также продуцируемые и секретируемые ими макромолеулы-антитела (иммуноглобулины). Для проявления специфического иммунного ответа необходимо взаимодействие различных клеточных популяций, среди которых выделяют три основных класса клеток: Т-, В-лимфоциты и макрофаги( 145).

Действие иммунных механизмов основано на реакциях двух типов: гуморальной и клеточной. Гуморальное действие подразумевает продукцию специфических антител в ответ на воздействие чужеродного антигена. В реализации гуморального иммунитета основную роль играют В-лимфоциты» которые дифференцируются в антител опродуценты под влиянием антигенного стимула. В-система определяет реакции иммунитета при большинстве бактериальных инфекций, анафилаксию, ряд аутоиммунных заболеваний.

Клеточное действие подразумевает накопление в организме клона Т-лимфоцитов, которые несут специфические для данного антигена антигенраспознающие рецепторы и ответственных за клеточные реакции иммунного воспаления - гиперчувствительность замедленного типа, в которых, кроме Т-лимфоцитов, принимают участие и макрофаги(53,76). Т-система определяет иммунитет при ряде вирусных инфекций, трансплантационный иммунитет, противоопухолевый иммунитет. Нарушение противоинфекционной защиты при гнойных инфекциях может быть связано как с первичными или вторичными дефектами ее звеньев, так и с их функциональной активностью. Закономерных изменений при гнойной инфекции не отмечено. В частности, при местных формах гнойной инфекции абсолютное и относительное содержание Т-лимфоцитов в периферической крови может быть, и снижено, и в норме, а содержание В-лимфоцитов - нормальным или даже

повышенным(6,36,70). В тоже время при генерализованных формах -сепсисе, перитоните, обширных флегмонах - абсолютное и относительное количество Т - и В-лимфоцитов обычно значительно снижено(6,36). Механизм развития и биологический смысл этих изменений пока не ясны.

Данные по фагоцитарной активности лейкоцитов периферической крови при гнойной инфекции довольно противоречивы. Например, при септических состояниях поглотительная активность нейтрофилов может быть снижена, в норме или повышена(37,51,94,124,139). В целом степень снижения антибактериальной активности нейтрофилов при гнойных инфекциях колеблется от 0 до 50 % и более (79). Такой разброс данных может быть связан не только с различной степенью изменения функций нейтрофилов в зависимости от вида возбудителя гнойных заболеваний, но и с нестандартностью используемых методов(5). При генерализованных формах гнойной инфекции (сепсис, перитонит) часто наблюдается снижение уровня IgG- Возможными причинами этого снижения может быть угнетение образования и усиление катаболизма антител, связанное с выбросом большого числа фагоцитов, и нарушением белкового обмена, и/или неспецифическим связывание IgG с веществами микробного происхождения.

Таким образом, гнойная хирургическая инфекция сопровождается разнообразными изменениями иммунного статуса, которые можно рассматривать как вторичное иммунодефицитное состояние.

Рис.2 Основные принципы антиинфекционной защиты организма. (Хаитов P.M., Пинегин Б.В.; 2000г.)

Механизмы неспецифической регуляции осуществляются за счет системы цитокинов. Цитокины - это белки, вырабатываемые преимущественно активированными клетками иммунной системы, лишенные специфичности в отношении антигенов и являющиеся медиаторами межклеточных коммуникаций при иммунном ответе, гемопоэзе, воспалении, а также межсистемных взаимодействиях (77,137).

Характерной особенностью цитокинов является их плейотропность и избыточность действия, т.е. они мультифункциональны, обладают широким спектром биологического действия на различные типы клеток и тканей. Одна и та же клетка может секретировать несколько разных цитокинов и в то же время один и тот же цитокин может продуцироваться разными видами клеток. Действие цитокинов обычно комплексное, т.е. на одну и ту же клетку одновременно сочетано действуют несколько цитокинов, частично перекрывая эффект друг друга, а один и тот же вид цитокина может оказывать влияние на различные типы клеток(бЗ).

В настоящее время цитокины по своим функциональным свойствам подразделяются на следующие группы:

1. Цитокины - медиаторы естественного иммунитета. К ним
относятся интерфероны I типа, фактор некроза опухолей (TNF),
интерлейкин 1 (IL-1) и интерлейкин 6 (IL-6).

2. Цитокины - регулирующие рост, дифференцировку и активацию
лимфоцитов: интерлейкин 2 (IL-2), интерлейкин 4 (IL-4),
трансформирующий фактор роста р\

3. Цитокины, активирующие эффекторную фазу клеточно-
опосредованного иммунного ответа: интерферон у (ИФН -у),
лимфотоксин, интерлейкин 5 (IL-5), фактор ингибиции миграции.

4. Цитокины - стимуляторы гемопоэза: колониестимулирующий
фактор, интерлейкин 3 (IL-3), интерлейкин 7 (IL-7) (24).

Интерлейкины (IL) - цитокины, синтезируемые лейкоцитами и первично на них же и действующие. Начиная с 1985г., идентифицировано и клонировано около 20IL.

Действие цитокинов тесно связано с физиологическими и патофизиологическими реакциями организма. При этом происходит модуляция как локальных, так и системных механизмов защиты. Одной из важнейших функций системы цитокинов является обеспечение согласованного действия иммунной, эндокринной и нервной систем в ответ на стресс.

Наибольший интерес для понимания иммунологического ответа организма на ранних стадиях воспалительного процесса представляют ИЛ-1 и ФНО.

ИЛ-1- это высоковоспалительный и гипертермический, цитокин. Совместно с ФНО ИЛ-1 играет главную роль в иммунорегуляции и вызывает в участках воспаления весь комплекс явлений и реакций, связанных с инфекционным процессом.

Воспаление является нормальной физиологической реакцией на различные стимулы, такие, как инфекция и повреждение ткани. Острая воспалительная реакция инициируется вследствие активации тканевых макрофагов и секреции, воспалительных цитокинов, в частности ФНОа, ИЛ-1 и ИЛ-6(23,5 9,80,90), которые являются причиной многих локальных и системных изменений, обнаруживаемых при развитии острого воспалительного ответа. Каждый из этих цитокинов действует на гипоталамус, индуцируя лихорадку.

ФНО продуцируется различными видами клеток: макрофагами, Т - и
В-лимфоцитами и НК-клетками, нейтро филами, тучными клетками,
фибробластами и др. Факторы некроза опухоли (ФНО) - подразделяются
на ФНО -а (кахектин) и ФНО -3 (лимфотоксин). ФНОа продуцируется в
основном моноцитами/макрофагами, а также тучными клетками и
лимфоцитами. Он является шгейотропным провоспалительным
цитокином. ФНОа активирует макрофаги, гранулоциты и
цитотоксические Т-лимфоциты. Стимулирует терминальную

дифференцировку и апоптоз некоторых трансформированных клеток, способен вызывать геморрагический некроз ряда опухолей. Кроме того, он индуцирует программированную клеточную гибель многих нормальных клеток, таких как фибробласты, гепатоциты, макрофаги и олигодендроциты мозга.

ФНО{3 продуцируется активированными Th и цитотоксическими Т-клетками. Этот цитокин действует через общий с ФНОа рецептор и обладает аналогичной биологической активностью.

В отличие от ранних представлений о том, что ФНО - фактор, приводящий только к некрозу опухолей, в настоящее время показано, что ФНО обладает очень широким спектром действия. ФНО является важным физиологическим регулятором гемопоэза, обладая при этом бифункциональным свойством. ФНО оказывает действие и на систему

27 гипоталамус-гипофиз, надпочечники, яичники, яички и другие эндокринные железы.

В результате высвобождения ФНО повышается проницаемость капилляров, повреждается эндотелий сосудов, возникает внутрисосудистый тромбоз. Чрезмерная продукция ФНОа, ИЛ-1 и ИЛ-6 служит непосредственной причиной септического шока(93,152). ФНО как сильный провоспалительный фактор, является (наряду с ИЛ-1) центральным звеном в регуляции воспалительной реакции и иммунного ответа.

ИЛ-1 существует в виде двух полипептидов ИЛ-1а и ИЛ-1р, синтез которых кодируется разными генами. ИЛ-1 стимулирует продукцию ИЛ-2 Т-лимфоцитами, а также повышает экспрессию рецептора для ИЛ-2. ИЛ-1 усиливает пролиферацию В-лимфоцитов, секрецию антител и экспрессию мембранного иммуноглобулинового рецептора. ИЛ-1 - это, прежде всего провоспалительный цитокин, который продуцируется активированными иммунными клетками в ответ на воспалительные стимулы. Имеются основания считать, что ИЛ-1 координирует воспаление и таким образом повышает защитные свойства организма при различных инфекциях. Вместе с тем следует отметить, что благоприятное действие ИЛ-1 наблюдается только при небольшом кратковременном увеличении его содержания в организме. При длительном воздействии и чрезмерном количестве ИЛ-1 отмечается отрицательное влияние, вплоть до органных повреждений и повышения смертности, как иногда наблюдается при сепсисе.

ИЛ-4 синтезируется преимущественно Th2. Этот цитокин стимулирует дифференцировку ThO в Th2, активирует пролиферацию преактивированных антигеном В-лимфоцитов, способствуя синтезу ими IgM, IgG, IgA, и IgE. Кроме того, он подавляет генерацию цитотоксических лимфоцитов, ЕК - клеток, ингибирует продукцию ИФН -у и снижает противоопухолевую активность макрофагов.

ИЛ-6 является мульти функциональным цитокином, который продуцируют как лимфоидные, так и нелимфоидные клетки и регулирует иммунный ответ, остро фазный воспалительный ответ и гемопоэз. Одной из основных функций ИЛ-6 является регуляция процессов созревания антитело продуцирующих клеток из В-лимфоцитов и самой продукции иммуноглобулинов. ИЛ-6 участвует также в активации Т-лимфоцитов (111). При развитии острой фазы воспаления уровень ИЛ-6 в сыворотке крови коррелирует уровнем С-реактивного белка и уровнем лихорадки у больного. Повышение уровня ИЛ-6 в сыворотке крови может предшествовать подъему уровня С-реактивного белка (114).

Особое значение среди цитокинов имеет ИЛ-2. Он является ключевым звеном, определяющим развитие гуморального и клеточного иммунитета. Продуцентами ИЛ-2 являются Т-хелперы 1-клетки. Синтезированный ИЛ-2 воздействует на Т-лимфоциты, усиливая их пролиферацию и последующий синтез ИЛ-2. Он направленно влияет на рост, дифференцировку и активацию Т - и В-лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, олигодендроглиальных клеток, эпидермальных клеток Лангерганса. От его присутствия зависит развитие цитолитической активности натуральных киллеров и цитотоксических Т-лимфоцитов. ИЛ-2 усиливает антимикробную активность лимфокин-активированных клеток и макрофагов. Широко используется ИЛ-2 с целью лечения гнойно-септических осложнений. Показано, что рИЛ-2 усиливает неспецифический клеточно-опосредованный иммунный ответ при травме, перитоните, хирургическом вмешательстве. Из всех изученных цитокинов рИЛ-2 проявляет наиболее выраженную защиту от сепсиса у пациентов с тяжелыми множественными травмами. Его действие обусловлено индукцией дифференциации В-клеток и активным синтезом иммуноглобулинов (100). Ил-2 способен взаимодействовать с рецептором эндотоксина на поверхности моноцитов, модулируя тем самым ответ

организма человека на эндотоксемию, которая часто наблюдается при раке, травмах, сепсисе и хирургическом вмешательстве (108). Таким образом, очень важно включать в схему иммунологического мониторирования больных определение содержания различных цитокинов, так как это позволяет прогнозировать развитие и характер течения различных послеоперационных осложнений (26,38,101).

Несмотря на появление новых методов диагностики и лечения, применение новейших антибактериальных препаратов, сепсис и септический шок остаются важнейшими причинами смерти пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Современные представления о патогенезе этих состояний свидетельствуют о необходимости применения лечебных методов, направленных на снижение уровня микробных токсинов и медиаторов генерализованного воспаления. Поэтому применение препаратов, способных удалять или нейтрализовать микробные токсины и медиаторы воспаления, патогенетически обосновано и направлено на улучшение результатов лечения.

Развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде зависит от разнообразия факторов, как внутренних, так и внешних. Ослабление защитных сил организма, наличие послеоперационной раны и неблагоприятные окружающие условия (внутрибольничная инфекция, несоблюдение стерильности и т. д.) приводят к развитию септических осложнений. Классическое определение сепсиса было разработано в начале века. Тогда сепсис представляли как наличие в организме очага, из которого периодически и непрерывно в кровоток поступают патогенные возбудители. Это классическое определение малополезно для клинического использования. Согласно решению конференции общества критической медицины и торакальных врачей США (1996г.) определение сепсиса основывается на клинических критериях и не требует обнаружения возбудителей в гемокультуре. Сепсис определяют как

зо
системную реакцию на инфекцию. Согласно мировой статистике,
септический шок - одна из самых частых причин летальных исходов в
хирургических отделениях и реанимации. Летальность при сепсисе в
зависимости от клинической формы, вида возбудителя и реактивности
организма больного колеблется оті 0 до 80% (11). Тяжесть течения сепсиса
определяют три ведущих синдрома: синдром эндогенной интоксикации,
полиорганной недостаточности и приобретенной иммунной
недостаточности (4,16). Первые два синдрома проявляются при
развернутой клинике сепсиса, а синдром иммунной недостаточности
формируется уже в ранние сроки или предшествует развитию инфекции.
Поэтому своевременная, иммунокоррекция в настоящее время
рассматривается как необходимый компонент в комплексном лечении
хирургических больных с гнойной патологией. Существуют данные о
зависимости развития септических осложнений от состояния иммунной
системы. При этом описано существенное снижение уровня CD3+, CD4 +
клеток, понижение продукции ИЛ-2, снижение активности NK- клеток у
больных с более сложной и травматичной операцией (125). Повышенная
частота возникновения и высокая летальность привели к интенсивному
поиску новых методов терапии. В основу разработки новых методов для
терапии сепсиса входят нейтрализация бактериальных токсинов или
потенциально повреждающие медиаторы иммунной системы, которые
могут остановить или замедлить септический процесс. Эти новые виды
терапии направлены против различных элементов гипервоспалительного
каскада: эндотоксина и цитокинов, таких как ФНО и ИЛ-1. Примерно в
половине случаев, при которых удается диагностировать возбудитель при
сепсисе, вызывающие его микроорганизмы, оказываются

грамотрицательными бактериями. При этом сепсисе центральную роль играет бактериальный эндотоксин (липополисахарид - ЛПС) (82,104,112). Бактериальный эндотоксин является комплексным компонентом клеточной стенки грамотрицательных бактерий. Рост и разрушение

бактерий приводят к быстрому возрастанию уровня эндотоксина в крови, активации макрофагов и выработке большого количества цитокинов. Взаимодействие цитокинов с различными клетками организма приводит к генерализованной воспалительной реакции. Эндотоксин высвобождается в процессе физиологической гибели, вызванной антибиотиками, комплементом или фагоцитозом (99,119). Огромным резервуаром эндотоксина является кишечник. Поэтому разрушение барьера слизистой желудочно-кишечного тракта может без бактериемии привести к эндоксинемии. Эндотоксиенимия и грамотрицательная бактериемия усугубляют течение основного заболевания, усиливают эффекты экзотоксинов(114), вызывают полиорганную недостаточность (123,151). Эндотоксин связывается при помощи ЛПС-связывающего протеина с CD-14 - рецепторами макрофагов и полиморфноядерных гранулоцитов, являясь триггером ответственной реакции хозяина на нагрузку эндотоксином. От этого и зависит, будет ли возбудитель элиминирован или окажет повреждающее действие, на организм-хозяин, вплоть до полиорганной недостаточности. Клинически эта реакция проявляется как сепсис (112,118).

Развитие системной воспалительной реакции реализуется при помощи запуска цитокиновой цепи, где важную роль играют провоспалительные цитокины: ИЛ-1, ИЛ-2, ИФН -у, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО -а и др. Недостаточность продукции провоспалительных цитокинов или их чрезмерное угнетение в результате включения механизмов негативного контроля системной воспалительной реакции приводит к осложненному течению хирургической инфекции (103). Поэтому цитокинотерапия в лечении сепсиса и тяжелых форм хирургической инфекции является весьма перспективной. Основное место в данных исследованиях занимали препараты монокланальных антител к TNF-a и эндотоксину. Однократное применение монокл анальных антител к TNF-a в дозах 15 и 7,5 мг/кг позволило достоверно снизить летальность лишь у пациентов с

септическим шоком (78). Также было проведено исследование по изучению эффективности человеческого рекомбинантного антагониста ИЛ-1-рецептора (IL-lra). Пациентам с сепсисом и септическим шоком параллельно со стандартной поддерживающей и антимикробной терапией получали в 1-ой группе IL-1 несколько доз (сначала ЮОмг/ч, затем 17, 67 или 133мг/ч), во 2-ой - плацебо. Оказалось, что наиболее высокая летальность на 28-й день от начала терапии наблюдалась во 2-й группе (44 %), в то время как различные дозы IL-lra позволили снизить летальность соответственно до 32 %, 25 % и 16 %. Обнаруженный дозозависимый эффект обнадеживает.

С начала нынешнего столетия для профилактики и лечения
различных инфекционных болезней успешно применяют

иммуноглобулиновые препараты.

Постулируется, что в/в иммуноглобулины эффективны благодаря связыванию и нейтрализации микробных антигенов, нейтрализации токсинов (98), благодаря блокаде связывания вирусов и бактерий с целевой клеткой и в результате их активности как опсонинов, инициирующих схватывание и деградацию патогенов фагоцитирующими клетками(87). Иммуноглобулиновые препараты содержат также нейтрализующие антитела против суперантигенов, таких как стафилококковые токсины (142), которые, как полагают, играют важную роль при дисрегуляции иммунитета.

Терапия человеческими иммуноглобулинами была использована при большом числе вирусных заболеваний. Для клинической практики важным представляется тот факт, что при тяжелых инфекциях уровень всех иммуноглобулинов может быть сильно снижен. У пациентов с септическими осложнениями уровень IgM был значительно ниже, что может негативно сказаться на течении инфекции. Поэтому улучшить антибактериальную активность стандартных иммуноглобулинов

33 попытались увеличением доли IgM и такой препарат имеется - это пентаглобин, который содержит 75% IgG, 12%IgM, 12%IgA. При применении пентаглобина было показано, что он содержит титр антитела против множества грамотрицательных бактерий (140) и вызывает нейтрализацию эндотоксинов, и благодаря этому резко повышаются шансы на выживание у пациентов с септическими заболеваниями(128,134). Тем самым подтверждается, что IgM является самым эффективным антителом при грамотрицательном сепсисе.

Пентаглобин уменьшил смертность в исследовании у пациентов хирургических отделений и отделения внутренних болезней с эндоположительным сепсисом(134). Терапия пентаглобином благодаря повышенной концентрации IgM- и IgG-антител против ядра эндотоксина обеспечивает высокое защитное действие.

При генерализованных инфекциях часто наблюдается снижение содержания в сыворотке IgG. Низкий уровень IgG является фактором риска развития послеоперационных осложнений(84).

Несмотря на весьма значительный прогресс клинической медицины, достигнутый в последние годы, сепсис как проблема еще долго будет сохранять свою актуальность.

Задачей иммунодиагностики является установление нарушенного звена иммунной системы, что дает возможность точно подтвердить (или отклонить) клинический диагноз.

Первая стройная методология иммунной системы была создана Р. В. Петровым в 1984г. и соавт (43). Это двухэтапный подход к оценке иммунного статуса. На первом этапе с помощью простых методов выявляют "грубые поломки" в фагоцитозе, клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. К ним относятся тесты, с помощью которых определяют абсолютное и относительное количество лимфоцитов в периферической крови: количество Т- и В-лимфоцитов; уровни основных

классов иммуноглобулинов - А, М. G; фагоцитарную активность лейкоцитов.

На втором этапе проводят более углубленный анализ иммунной
системы, с помощью тестов второго уровня, которые обозначают как
аналитические. К ним относятся практически все методы, с помощью
которых оценивают функциональную активность фагоцитов,

вспомогательных клеток, естественных киллеров, Т- и В-клеток. Этот принцип двухэтапного подхода к оценке иммунной системы оказался весьма плодотворным, и далее развивался в работах R. Hong (113,147). В 1987г. Hong опубликовал трехэтапный принцип оценки иммунного статуса с помощью следующих тестов.

Тесты 1-го уровня: 1) определение количества лимфоцитов и их морфологии; 2) кожные тесты;3) определение уровней иммуноглобулинов и их субклассов; 4) рентгенография и рентгеноскопия лимфоидных органов.

Тесты 2-го уровня: 1) гистохимический анализ лимфоидных органов; 2)анализ поверхностных маркеров мононуклеарных клеток в проточном, лазерном цитометре с использованием моноклональных антител (МКАТ); 3) анализ пролиферативного ответа лимфоцитов на действие основных митогенов;4) анализ цитотоксичности.

Тесты 3-го уровня: 1) определение активности энзимов, ассоциированных с иммунной недостаточностью; 2) определение синтеза и секреции цитокинов; 3) определение гормонов тимуса в сыворотке крови; 4) анализ фагоцитов; 5) определение компонентов системы комплемента; 6) анализ смешанных клеточных культур с целью определения иммуноглобулин продуцирующей фракции В-лимфоцотов; 7) генетический и цитологический анализ хромосомного материала.

В настоящее время самым современным и универсальным методом определения фенотипа лимфоцитов иммунекомпетентных клеток является лазерная, проточная цитометрия с применением моноклональных антител,

которые окрашиваются флуоресцентными красителями и анализируются на проточном цитометре ( типа F AC Scan фирмы Becton Dickinson).

Проточная, цитометрия развилась как метод получения
количественной информации вместо учета визуальной картины при
микроскопическом исследовании клеток или тканей, окрашенных
конъюгатами флуорохромов со специфическими антителами( 12,62).
Метод цитометрии позволяет выявить распределение клеточных
антигенов в тех случаях, когда это не удается сделать с помощью
микроскопа или решить подобные задачи более быстро и точно, что
обеспечивается анализом большого количества событий. Проточная
цитометрия опирается на измерение определенных свойств клеток,
вводимых в поток жидкости. Данные представляются в виде частотной
гистограммы, либо в виде графика в 2-х мерной системе координат.
Обработка данных производится с помощью специальных программ фирм,
производящих оборудование. Используя метод иммунофлюоресценции,
можно осуществлять количественную и функциональную характеристику
Т-, В-лимфоцитов, естественных киллеров, нейтрофилов,

моноцитов(12,50), что является важным лабораторным методом диагностики первичных и вторичных иммунодефицитов(126).

Патогенетический подход оценки методов иммунного статуса был сформулирован Л. В. Ковальчуком и А. Н. Чередеевым в 1990г. По мнению этих авторов свойства иммунокомпетентных клеток оценивают, ориентируясь на основные этапы их функционирования. Ее самыми главными компонентами являются, распознавание, активация, пролиферация, дифференцировка и регуляция. Так, для определения активации авторы предлагают определять экспрессию DR-антигенов HLA, рецепторов интерлейкина -2 (ИЛ-2), трансферрина, уровень цАМФ и других внутриклеточных мессенджеров. Для оценки пролиферативной активности авторы используют ответ лимфоцитов на Т- и В- митогены. По мнению авторов, исследование иммунной системы должно начинаться с

определения способности лимфоцитов к распознаванию, а заканчиваться определением их способности к дифференцировке. Таким образом, поставить патогенетический диагноз нарушения конкретного компонента иммунной системы, можно идя от распознавания к дифференцировке.

В последние годы в литературе начали появляться публикации, сообщающие о возможности прогнозирования развития различных типов инфекционных осложнений по уровню гормона прокальцитонина(138,54).

Прокальцитонин (ПКТ) - это предшественник кальцитонина и представляет собой белок с 116 аминокислотами и молекулярным весом приблизительно 13кД. ПКТ состоит из N-терминального конца самого кальцитонина и С-терминального конца - молекулы катакальцина.

У здоровых людей прокальцитонин подвергается протеалитической фрагментации до кальцитонина и других фрагментов, и его уровень в крови не превышает 0,1нг/мл (138). Однако у пациентов с тяжелыми инфекциями ПКТ имеет место стабильная белковая молекула и может быть обнаружена очень высокая концентрация. Высокие концентрации прокальцитонина отмечаются в сыворотке пациентов с тяжелыми инфекциями и сепсисом. Таким образом, бактериальные токсины, вероятно, играют роль в образовании и выделении прокальцитонина. В течении эндотоксиновой инфекции ПК определяется в течение 3-х часов и пик его концентрации поддерживается в течение 24-х часов. В сравнении с другими параметрами воспаления, такими как цитокины, повышенные концентрации ПК в сыворотке остаются в течение всей длительности воспаления.

ПК — новый диагностический показатель, который отличается от других, имеющихся в наличии индикаторов воспаления, таких как температура тела, подсчет лейкоцитов, СОЭ и С-ре активный белок. ПК избирательно увеличивается при бактериальном воспалении, во время сепсиса или синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Не

увеличивается прокальцитонин при вирусной инфекции, аутоиммунных расстройствах, у онко-больных и при операционных травмах. Следовательно, ПК может быть использован для дифференциальной диагностики бактериального от не бактериального воспаления, как мониторинг у критически больных пациентов, и маркером возможных пост операционных осложнений.

Увеличение уровня прокальцитонина является одним из лабораторных показателей подтверждающим наличие у пациентов системной воспалительной реакции (ССВО), сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Изменение в динамике уровня прокальцитонина, как в сторону увеличения, так и в сторону снижения, может являться одним из прогностических показателей течения послеоперационного процесса. Таким образом, очень высокие значения ПКТ обнаруживаются при тяжелом сепсисе и СПОН. Падение уровня ПКТ означает улучшение клинического состояния больного и благоприятный прогноз.

Высокая концентрация ПКТ, которая наблюдается при системных бактериальных инфекциях возможно коррелирует и с показателями иммунограммы. Разрешение инфекции в результате комплексной антибактериальной терапии приводит к снижению уровня ПКТ.

Умеренная системная воспалительная реакция бактериальной этиологии, ожоги сопровождаются увеличением концентрации ПКТ в пределах от 0,5 до 2 нг/мл (121). При тяжелой бактериальной инфекции, сепсисе, инфекционно-токсическом шоке концентрация ПКТ плазмы превышает 2 нг/мл и может достигать 100 нг/мл и более (122).

По данным B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда и др.(2000г.) уровень ПКТ плазмы крови коррелирует с тяжестью состояния и выраженностью системной воспалительной реакции у больных с инфицированным панкреонекрозом. Также было выявлено, что средний уровень ПКТ был

значительно выше, у пациентов с инфицированным панкреонекрозом, чем в группе у больных со стерильным панкреонекрозом, что играет решающую роль в планировании адекватной тактики хирургического и интенсивного лечения.

Установлено, что у больных с инфицированным панкреонекрозом степень увеличения концентрации ПКТ отражала тяжесть системной воспалительной реакции в виде признаков полиорганной недостаточности. Положительная прогностическая значимость ПКТ при инфицированном панкреонекрозе достигала 93%.

Выработка прокальцитонина тесно связана с уровнем провоспалительных цитокинов. При остром воспалении увеличение прокальцитонина следует после увеличения IL-6 и TNF-a. В конце воспаления уровень ПКТ начинает падать, после уменьшения IL-6, но до уменьшения уровня С-реактивного белка.

Таким образом, медленное и прогрессирующее увеличение прокальцитонина свидетельствует о дальнейшем развитии инфекционного процесса и неблагоприятном прогнозе (121). Подъем прокальцитонина может свидетельствовать о присоединении инфекционной составляющей к изначально асептическому воспалению.(H.Reith, U.Mittelkotter,2G00). И напротив, снижение его концентрации отражает уменьшение выраженности воспалительного ответа.

Эти недавно открытые характеристики ПКТ расширяют находящиеся в обращении потенциалы для диагностики инфекционных заболеваний.

Центральным звеном клеточно-опосредованного иммунного ответа являются Т-лимфоциты и антиген - представляющие клетки, такие как моноциты/макрофаги. Функциональная полноценность иммунного ответа зависит не только от наличия клеток, но и от взаимодействия между ними, которое реализуется благодаря высвобождению растворимых медиаторов-

цитокннов. Однако большинство цитокинов обладают низкой устойчивостью и, связываясь с клетками-мишенями, очень быстро исчезают из циркуляции после высвобождения из секретирующих клеток. Кроме того, биологический эффект одного цитокина, как правило, реализуется совместно с действием других цитокинов. Поэтому концентрация отдельных, цитокинов отражает только ограниченный взгляд на взаимодействие между ними и иммунокомпетентными клетками. В связи с этим для оценки клеточного звена иммунного ответа наибольший интерес представляет определение концентрации неоптерина (64,105). Неоптерин является биологически стабильным веществом, что позволяет с высокой надежностью измерить изменение его концентрации в процессе иммунного ответа.

История неоптерина не столь продолжительна. Неоптерин был впервые
открыт в 1963 г. в личинках пчел (130). В 1976 г. было обнаружено
увеличение концентрации неоптерина в моче у детей с редким вариантом
фенилкетонурии (89). В 1979 году появились первые сообщения об
увеличении экскреции неоптерина с мочой у больных со
злокачественными новообразованиями и вирусными инфекциями (146).
Химически неоптерин является пиразино-пиримидиновым дериватом - 2-
амино-4-гидрокси-(1,2,3-тригидроксипропил) - птеридин. В организме
человека синтез неоптерина начинается под влиянием

высвобождающегося из Т-лимфоцитов интерферона- у, который активирует ГТФ-циклогидроксилазу - ключевой фермент в цепочке превращения ГТФ в неоптерин. Было установлено, что у-интерферон, in vitro вызывает резко выраженное увеличение продукции и высвобождение неоптерина макрофагами. Далее в многочисленных как экспериментальных, так и в клинических исследованиях было показано, что биосинтез неоптерина тесно связан с активацией клеточного иммунитета (103,143,70). Клеточный иммунитет играет ведущую роль в защите организма от вирусных и грибковых инфекций, развития

внутриклеточных паразитов, при противоопухолевых реакциях и отторжении трансплантата. Активное участие в реализации клеточного иммунитета принимают Т-лимфоциты и система моноцитов/макрофагов. Определение концентрации неоптерина имеет определенное дифференциально-диагностическое значение. Гип ер продукция неоптерина характерна для большинства больных активными хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, такими, как язвенный колит и болезнь Крона. При этом уровень неоптерина коррелирует с тяжестью и активностью болезни и может использоваться для оценки эффективности терапии(109). Увеличение уровня неоптерина коррелирует с тяжестью инфекции и достигает наибольшей степени у тех больных, у которых течение заболевания в дальнейшем осложняется бактериальной суперинфекцией. Очень существенное увеличение уровня неоптерина отмечено у больных с сепсисом после тяжелой травмы(141). При этом выраженность мультиорганной недостаточности коррелирует с уровнем неоптерина. В этих случаях определение содержания неоптерина имеет прогностическое значение, поскольку высокий уровень неоптерина является маркером потенциально смертельного сепсиса.

Повышенная экскреция неоптерина была выявлена у больных с опухолевыми заболеваниями различной локализации: раке поджелудочной железы, легких, системы крови, печени, мочевого пузыря и предстательной железы, яичник, шейки матки, молочной железы и других(92).

Диагностическая чувствительность на неоптерин при различных формах рака неодинакова и составляет от 100% при поздних стадиях некоторых заболеваний крови до 20% при раке молочной железы. Регулярное определение содержания неоптерина может быть полезным при наблюдении за течением инфекционных заболеваний, так как позволяет оценить эффективность проводимого лечения. Эффективная

РОССИЙСКАЯ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ
41 БИБЛИОТЕКА

терапия инфекционных заболеваний приводит к быстрому снижению уровня неоптерина, который сопутствует клиническому улучшению (72). Определение концентрации неоптерина имеет важное значение для иммунологического мониторинга трансплантологических больных. Клиническое значение неоптерина в трансплантологии обусловлено тем, что увеличение его концентрации делает возможным не только диагностировать, но и прогнозировать развитие у реципиентов иммунопатологических осложнений в виде реакции отторжения или инфекции. Устойчивое повышение концентрации неотерина указывает на наличие инфекционных осложнений, чем при отторжении трансплантата. Таким образом, определение содержания неоптерина имеет большое значение для диагностики и мониторинга различных заболеваний, а также оценке эффективности проводимой терапии.

Проблема гнойной инфекции в хирургии не теряет остроты. В настоящее время эффективность антибактериальной терапии находится на пределе возможного: подробно разработаны методы индивидуального подбора антибиотиков, способы их применения и контроль за эффективностью лечения. Тем не менее, проблемы лечения инфекции не решены. Это связано не только с тем, что одновременно с совершенствованием антибиотиков возникают резистентные к ним штаммы микроорганизмов, но и с тем, что в подавлении жизнедеятельности микроорганизмов эти препараты играют вспомогательную роль. В настоящее время главным звеном в защите макроорганизма от инфекции считают его собственные иммунные механизмы (32).

В последнее время исследования показывают, что развитие гнойных осложнений в хирургии часто определяется различными нарушениями иммунной системы. А.В. Кулаков, М.И. Карсонова, Б.В. Пинегин (2001г.) определяли возможности прогнозирования гнойных осложнений в хирургии с помощью метода определения аффинности антител к общей

антигенной детерминанте (ОАД) всех бактерий. Вышеуказанные авторы выявили, что у больных с различными заболеваниями органов брюшной полости, с развившимися после операции гнойно-септическими осложнениями аффинность антител к ОАД всех бактерий существенно снижена, следствием чего, вероятно, является малая эффективность гуморального ответа.

Иммунотропные лекарственные средства.
При развитии вторичных иммунодефицитов возникает
необходимость применения иммунокоррегирующей терапии

(10,19,20,35,97,136,73,74,85). Учение об иммунотропных лекарственных средствах (ИТЛС) имеет пока короткую историю. Однако за этот период создан довольно большой набор лекарственных средств, действующих на основные компоненты иммунной системы: фагоцитоз, гуморальное и клеточные звенья иммунитета.

МП-1

Т-активин

Имунофан

Рис.3 Принципы воздействия иммуномодулирующих препаратов на иммунную систему (Хаитов P.M., Пинегин Б.В.; 200Ог).

Достижения теоретической и клинической иммунологии, а также иммунофармакологии, в последнее десятилетие позволили создать и внедрить в клиническую практику разнообразные иммуномодулирующие средства как природного, так и синтетического происхождения.

Данное обстоятельство обусловлено возрастанием интереса к иммунокоррегирующей терапии разных заболеваний, в патогенезе которых установлены нарушения иммунной системы. В связи, с чем поиск и изучение фармакологических веществ, обладающих специфичностью в отношении определенных звеньев иммунного гомеостаза, является чрезвычайно важным.

В настоящее время сформировалось представление об основных клеточных элементах иммунной системы в норме и при многих формах иммунопатологии. Основными эффекторными клетками неспецифической резистентности организма, которые включаются в иммунный ответ на начальных стадиях воспаления, являются нейтрофилы (НФ) и макрофаги (МФ). Поэтому для прерывания цепи патологического развития воспаления на ранних этапах его возникновения, является разработка и изучение новых фармакологических веществ с иммуномодулирующей активностью, которые обладают способностью специфически изменять функциональную активность МФ и НФ(40).

К настоящему времени накоплено много сведений об использовании иммунокоррегирующих препаратов в комплексном лечении различных заболеваний (8,10,13,19,31,56,58,69,71). По происхождению ИТЛС можно разделить на 3 группы: экзогенные, эндогенные и химически чистые или синтетические(68). К ИТЛС экзогенного происхождения относятся бактериальные и грибковые препараты. К медицинскому применению разрешены БЦЖ, пирогенал, продигиозан, нуклеинат натрия, рибомунил, бронхомунал, биостим и др. Эти препараты обладают способностью активировать функциональную активность нейтрофилов и макрофагов(ЗЗ).

Ярким примером препаратов микробного и животного
происхождения является Ликопид, который показал высокую
эффективность при ряде вторичных иммунодефицитных состояниях. Это -
синтетический аналог естественного продукта - компонента клеточной
стенки всех бактерий, обладающий мощной иммуностимулирующей и
адъювантной активностью. Главной мишенью ликопидав в организме
являются клетки моноцитарно- макрофагальной системы. Ликопид,
активируя макрофаги моноциты, повышает: активность лизосомальных
ферментов; образование активных форм кислорода; поглощение и киллинг
микробов; цитотоксические свойства по отношению к

вирусинфицированным и опухолевым клеткам: экспрессию
гистосовместимости(НЬА-ОЯ-антигенов); синтез цитокинов:

интерлейкина-1(ИЛ-1),фактора некроза опухоли (ФНО), колоний-стимулирующего фактора (КСМ), гамма-интерферона. Усиление синтеза ИЛ-1 и экспрессии HLA-DR-антигенов на моноцитах ведут к стимуляции гуморального и клеточного иммунного ответа. Усиление синтеза интерферона ведет к усилению цитотоксических свойств лимфоцитов, натуральных киллеров(МК.-клеток) и моноцитов; усиление синтеза ИЛ-1 и ФНО ведет к активации фагоцитарного процесса; усиление синтеза КСФ ведет к стимуляции леикопоэза. Таким образом, Ликопид обладает способностью воздействовать практически на все популяции клеток иммунной системы (макрофаги, Т- и В-лимфоциты).

Поэтому отсюда вытекают основные эффекты Ликопида:
антиинфекционный, лейкопоэтический, противовоспалительный,

репарационный, противоопухолевый (в эксперименте).

Применение Ликопида в хирургической практике показало его высокую активность, как для профилактики, так и для лечения гнойно-септических послеоперационных осложнений(ІЗ). Применение Ликопида почти в 2 раза снижало частоту послеоперационных осложнений, которые

чаще всего проявлялись в виде нагноения раны, нагноения в малом тазу или пневмоний (57,69).

Лечение Ликопидом послеоперационных гнойно-септических осложнений проводилось также у больных, оперированных по поводу рака толстого кишечника. Показано, что назначение Ликопида способствовало увеличению количества CD4+ клеток крови, усилению функциональной активности фагоцитов, в 2 раза реже возникали дополнительные осложнения, и значительно быстрее шло заживление основного процесса.

Хорошие результаты получены при включении Ликопида в комплексную терапию больных с атопической бронхиальной астмой, с хроническим бронхитом, рецидивирующим фурункулезом. Клинический эффект связан с уменьшением количества обострений и удлинением сроков ремиссии (9,69).

Выраженный клинический эффект наблюдался при лечении герпетических поражений кожи и слизистых оболочек, поражении шейки матки вирусом папилломы человека, цитомегаловирусной инфекции.

Включение Ликопида в комплексную терапию больных

туберкулезом привело к сокращению сроков бацилловыделения и сокращения сроков закрытия полостей.

Эндогенные препараты объединяют интерлейкины, лимфокины, монокины, интерфероны, гормоны тимуса и костного мозга. Из препаратов, полученных из костного мозга, в хирургической практике широкое применение получил - Ми ел оп ид. Он обладает широкой биологической активностью и, прежде всего способностью стимулировать многие звенья иммунного ответа, особенно гуморальный иммунитет(39). Он представляет смесь высокоочищенных низкомолекулярных пептидов с молекулярной массой 500-ЗОООД, выделенных из супернатанта культуры клеток костного мозга свиньи методом твердофазной экстракции. В его состав входит 6 миелопептидов (МП), каждый из которых, обладает

определенными биологическими функциями. Так, МП-1 усиливает функциональную активность Т-хелперов, МП-2 обеспечивает способность препарата предотвращать развитие злокачественных новообразований в организме, МТТ-3 стимулирует активность фагоцитарного звена иммунитета и т.д. Миелопептиды стимулилируют функциональную активность различных типов иммунокомпетентных клеток, участвующих в гуморальном иммунном ответе, увеличивают количество антител, исправляя возникающие дефекты иммунитета, и тем самым повышают способность организма противостоять различным инфицирующим агентам и ускоряют их инактивацию.

К ИТЛС 1-ого поколения относятся препараты, полученные на основе экстрактов ткани тимуса, - тактивин, тималин, тимоптин, тимактид и др. Но у них есть один недостаток: они представляют собой неразделенную смесь биологически активных пептидов и их достаточно трудно стандартизировать.

Примером иммуномодуляторов нового поколения является Имунофан - синтетический иммунорегуляторный гексапептид четвертого поколения, созданный путем модификации последовательности аминокислотных остатков естественного тимического гормона тимопоэтина. Регуляторное влияние Имунофана определяется в диапазоне низких доз и характеризуется его способностью восстанавливать нарушенные показатели иммунной и окислительно- антиокислительной системы организма. Детоксикационное и противовоспалительное действие регуляторного гексапептида опосредуется его участием в механизмах инактивации свободнорадикальных и перекисных соединений, нормализации пероксидации липидов и продукции медиаторов воспаления. Имунофан влияет на Т-систему иммунитета подобно естественным тимическим гормонам и активирует их продукцию. Препарат оказывает регулирующее действие на образование медиаторов иммунитета и созревание Т-клеток (34). В отличие от тимических

гормонов, иммунорегулирующая активность Имунофана не зависит от продукции ПГЕ2 и его применение возможно в комбинации с противовоспалительными препаратами стероидного и нестероидного ряда. Влияние Имунофана на напряженность противоинфекционного иммунитета характеризуется активацией его гуморального звена и восстановлением фагоцитарной активности клеток (32). Следует отметить, что применение иммунокоррегирующей терапии у хирургических больных с целью стимуляции функциональных механизмов и коррекции ВИН наряду с традиционными методами антибактериальной и заместительной иммунотерапии является перспективным путем усиления иммунологической защиты организма (21).

Показаниями к его назначению служат иммунодефицитные состояния различной этиологии: хронический гепатит В, хронический бруцеллез, злокачественные опухоли, СПИД, токсоплазмоз, хламидиоз, сепсис, ревматоидный артрит.

Примером эффективности иммунокоррегирующей терапии Имунофаном, может служить отсутствие развития гнойно-воспалительных и септических осложнений в послеоперационном периоде у больных с инфекционным эндокардитом. В предыдущие годы на фоне антибактериальной терапии без коррекции нарушений иммунного гомеостаза развитие гнойно-септических осложнений у больных после хирургической коррекции пороков сердца с явлениями инфекционного эндокардита составляло 5,6% (38).

Для больных с пороками сердца и ИЭ характерен значительный полиморфизм проявлений иммунологических нарушений - от снижения некоторых параметров до гиперактивации отдельных звеньев иммунитета. У 46 с пороками сердца и ИЭ больных в комплексное лечение был включен Имунофан, 39 больных не получали иммунокоррегирующую терапию Имунофаном. У больных получающих Имунофан отмечено

положительное влияние имунофана на показатели различных звеньев
иммунной системы: препарат способствует восстановлению
иммунорегуляторного индекса, отражающего соотношение основных
субпопуляций Т-лимфоцитов, восстанавливались показатели

противоинфекционного иммунитета NK-клетки, В-лимфоциты, ФАН. У больных, без проведения иммунокоррегирующей терапии не происходит восстановления измененных иммунных показателей (38).

Из цитокинов в качестве ИТЛС в настоящее время в хирургической практике применяются препарат "Беталейкин", "Ронколейкин" и интерфероны.

Беталейкин- рекомбинантный IL-1J3 (препарат Государственного НИИ особо чистых биопрепаратов). Показано, что применение Беталейкина способствовало возрастанию продукции IL-2 и увеличению пропорции активированных лимфоцитов, экспрессирующих маркеры CD25, CD38, HLA-DR(24). Под его влиянием усиливается поглотительная и переваривающая функции фагоцитов, что делает его применение целесообразным для лечения и профилактики хирургических инфекций.

Ронколейкин - рекомбинантный 1Ь-2(препарат ООСБиотех). ИЛ-2
является ключевым звеном, определяющим развитие гуморального и
клеточного иммунитета. ИЛ-2 продуцируется субпопуляцией Т-
лимфоцитов (Т- хелперы 1) в ответ на антигенную стимуляцию.
Синтезированный ИЛ-2 воздействует на Т-лимфоциты, усиливая их
пролиферацию и последующий синтез ИЛ-2. От его присутствия зависит
развитие цитолитической активности натуральных киллеров и
цитотоксических Т-лимфоцитов. Ронколейкин обладает выраженной
иммуностимулирующей активностью, направленной на усиление
противобактериального, противовирусного, противогрибкового,

противоопухолевого иммунитета и находит широкое применение в иммунотерапии септических, инфекционных и онкологических заболеваний человека, связанных с иммунодефицитом (28,56).

Основным показанием к проведению иммунотерапии Ронколейкином является хирургический сепсис любой этиологии (абдоминальный, посттравматический, раневой, обще хирургический, ожоговый, ангиогенный) (17).

Любая гнойно-септическая патология, развивающаяся как осложнение послеоперационного периода в том случае, когда существует вероятность генерализации септического процесса, также является основанием для назначения Ронколейкина совместно с антибиотиками. В первую очередь речь идет о перитоните при операциях на брюшной полости. Аналогичная тактика в послеоперационном периоде может быть использована при операциях по поводу панкреонекроза, абсцессов в брюшной полости, абсцидирующей пневмонии, медиастинита, гнойно-некротических заболеваниях мягких тканей. Также иммунотерапия Ронколейкином показана в составе комплексного лечения длительно незаживающих пролежней и трофических язв.

Имеется обширный опыт применения препарата при гнойных эндометритах, гнойно-деструктивных заболеваниях бронхолегочного аппарата, при обширных флегмонах и остеомиелитах. Применяемая в составе комплексного лечения септических больных иммунотерапия Ронколейкином уменьшает летальность при сепсисе на 20-30% в сравнении с больными, не получавшими в процессе комплексного лечения Ронколейкин.

В настоящее время есть большой объем информации о иммуномодулирующем эффекте интерферонов (ИФН) (58,31)- ИФ обладают противоопухолевым, вирусоцидным и антибактериальным действием. Существует 3 группы интерферонов:а, р и у.

Наиболее применяемыми в медицине являются интерфероны группы а. По технологии получения их можно разделить, на естественные и рекомбинантные. В хирургической практике, из естественных препаратов хорошо зарекомендовал себя Лейкинферон. Он представляет

собой комплекс естественных цитокинов - интерферона-альфа, интерлейкинов 1 и 6, фактора некроза опухоли, обеспечивающих активацию основных эффекторов неспецифического иммунного ответа -макрофагов/моноцитов, Т-лимфоцитов, нейтрофилов, NK-клеток. Препарат стимулирует пролиферацию, дифференцировку и функциональную активность иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов.

Препарат стимулирует фагоцитарную активность

макрофагов/моноцитов, нейтрофилов и высокоэффективен при хирургических вмешательствах для профилактики гнойно-воспалительных осложнений. В качестве подтверждения приведем данные по его применению при таком тяжелом заболевании как перитонит(58). Анализ клинической картины показал, что у больных, получавших Лейкинферон, были менее выраженными боли в животе и перитонеальные симптомы, прекращалась тошнота и рвота. Уже на 3-й сутки исчезали вздутие живота, разлитое напряжение мышц передней брюшной стенки, появлялись кишечные шумы.

При оценке иммунного статуса уровень Т-лимфоцитов на 7-е сутки приближался к норме и имел отчетливую тенденцию к повышению фагоцитоз.

Таким образом, применение Лейкинферона в комплексном лечении перитонитов является, несомненно, целесообразным.

К ИТЛС, полученным с помощью направленного химического синтеза, относится препарат Полиоксидоний (ПО), с широким диапазоном иммунотропного действия — N-оксидированное производное полиэтиленпиперазина, не имеющий аналогов в мировой практике. Препарат стимулирует активность трех важнейших субпопуляций фагоцитов: подвижных макрофагов тканей, циркулирующие фагоциты крови и оседлых фагоцитов ретикуло-эндотелиальной системы, тем самым, повышая противоинфекционный иммунитет.

Мишенями для ПО являются клетки фагоцитарной системы: моноциты и нейтрофилы. Механизмы активации локализуются на уровне плазматической мембраны и связаны с повышением проницаемости для ионов кальция. ПО, взаимодействуя с мембраной, образует электростатические комплексы с молекулами внутри мембранных белков. Формирующиеся микроагрегаты состоят из 10-50 интегральных белков мембраны. По-видимому, собственно кластеры белков служат в качестве структурных образований в клеточной мембране, сквозь которые проникают ионы (22).

С помощью метода проточной цитометрии показано, что этот иммуномодулятор при 37 С взаимодействует практически со всеми клетками иммунной системы: лимфоцитами, нейтрофилами и моноцитами, но внутрь клетки проникает только в нейтрофилы и моноциты и практически не поступает в лимфоциты. Взаимодействие Полиоксидония с нейтрофилами и моноцитами ведет к изменению их функциональной активности, которое проявляется в усилении синтеза цитокинов и фагоцитоза.

При взаимодействии с мононуклеарами периферической крови здоровых доноров ПО индуцирует синтез моноцитами цитокинов: ФНО и ИЛ-1р. Важно отметить, что ПО индуцирует продукцию провоспалительных цитокинов только при их исходно низких или средних уровнях. При исходно повышенных уровнях он не оказывает влияния на их продукцию или даже несколько понижает. Другой особенностью действия Полиоксидония является усиление им синтеза а-интерферона мононуклеарами периферической крови доноров, индуцированное вирусом болезни Ньюкасла. Сам по себе способностью индуцировать синтез а-интерферона Полиоксидоний не обладает.

При взаимодействии с мононуклеарами периферической крови Полиоксидоний усиливает цитотоксичность NK-клеток, но только в том

52 случае, если эта цитотоксичность была исходно понижена. На нормальные или повышенные уровни цитотоксичности он не влияет.

Таким образом, клетками мишенями для Полиоксидония являются, in vitro, прежде всего, факторы естественной резистентности: моноциты/макрофаги, нейтрофилы и NK-клетки, факторы ранней защиты организма от инфекций. Эффект Полиоксидония на иммунитет является иммуномодулирющим, т.е. зависящим от исходного состояния функциональной активности факторов иммунной системы.

Помимо воспроизводимой химической структуры и отсутствия балластных примесей, Полиоксидоний обладает выраженными детоксицирующими, антиоксидантными и мембраностабилизирующими свойствами.

Полиоксидоний усиливает кооперативное взаимодействие между Т-и В-лимфоцитами, не нарушая естественные механизмы их торможения, он обладает детоксицирующим действием, ослабляет при совместном введении токсичность ряда лекарственных средств. Также Полиоксидоний обладает антиоксидантным и мембраностабилизирующим эффектами. Кроме того, препарат обладает выраженным противоопухолевым эффектом (45,65). Совокупность этих свойств делает ПО незаменимым препаратом в комплексном лечении и профилактике острых и хронических инфекционных заболеваний бактериальной, грибковой, вирусной этиологии.

Положительное действие Полиоксидония выявлено у больных в лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей различной этиологии. Одновременно с нормализацией лабораторных показателей наблюдается ускорение заживления раневых процессов; очищение раны и процессов регенерации, более эффективной становится проводимая антибактериальная терапия теми же препаратами.

Высокая эффективность Полиоксидония была отмечена при лечении больных с генерализованным сепсисом, перитонитом, панкреонекрозом, пневмонией, абсцессами и инфильтратами брюшной полости, гнойно-воспалительными процессами в малом тазу (10,41). Применение его в комплексной терапии гнойно-септических процессов у хирургических больных продемонстрировало его положительное влияние на биохимические показатели больных, положительную динамику параметров иммунного статуса. Также отмечены клинические признаки уменьшения интоксикации (снижение лихорадки, тахикардия), ускорение очищения раны и процессов регенерации, уменьшение секвестрации ткани поджелудочной железы.

Практика применения Полиоксидония у больных с синдромом диабетической стопы позволяет в большинстве случаев приостановить гнойно-некротический процесс, снизить количество высоких ампутаций. Применение препарата в лечении больных с трофическими нарушениями нижних конечностей при сахарном диабете показало, что включение Полиоксидония в терапию приводит к положительной динамике в состоянии больных, выражающейся в улучшении общего состояния, уменьшении явлений интоксикации, нормализации лабораторных показателей.

Особую группу препаратов, используемых при лечении иммунодефицитных состояний, представляют препараты для проведения заместительной терапии. С этой целью применяются иммуноглобулины для внутривенного введения. Показаниями для назначения заместительной терапии являются синдром недостаточности или полного отсутствия антител врожденного или приобретенного генеза.

Для целенаправленного действия заместительного эффекта вводятся иммуноглобулины направленного действия или его фракция-гамма-глобулин. Различают иммуноглобулины специфического действия:

антистафилококковый, антистрептококковый, антидифтерийный,

антилимфоцит арный, нормальный гамма-глобулин.

К препаратам для внутривенного введения, используемых, для проведения заместительной терапии иммуноглобулинами, содержащими IgG относятся: сандоглобулин, вигам, октагам, интраглобин, биавен, иммуноглобулин нормальный человеческий для внутривенного введения; содержащими IgM- пентаглобин.

Введение пентаглобина вызывает нейтрализацию эндотоксинов, и благодаря этому резко повышаются шансы на выживание у пациентов с септическими заболеваниями. Кроме того, IgM, содержащийся в пентоглобине прикрепляется к поверхности бактерии и вызывает ее лизис посредством активизации системы комплемента и фагоцитоза.

В настоящее время разрешен к клиническому применению новый лекарственный препарат Галавит, обладающий противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами. Активным компонентом, которого является производное фталгидразида, который был выбран в результате скрининга группы химических веществ, изменяющих функциональную активность макрофагов (1). Была обнаружена способность Галавита изменять скорость синтеза макрофагами ДНК, РНК и белка и способность регулировать функциональную активность моноцитов/макрофагов. Высокая эффективность Галавита при воспалительных заболеваниях обусловлена его способностью обратимо снижать в острый период болезни избыточную активность моноцитов/макрофагов и продукцию ими провоспалительных веществ (ФНО, ИЛ-1, нитросоединений, простагландинов), а также генерацию реакционно-способных радикалов. Действие Галавита обратимо и вызывает кратковременное (на 6-8 ч) снижение избыточной активности макрофагов. Эффективность Галавита при инфекционных заболеваниях связана со способностью активировать

его микробоцидную систему нейтрофильных гранулоцитов и фагоцитоз чужеродных агентов.

Важно отметить, что избыточная стимуляция иммунной системы также опасна, как и ее угнетение. Поэтому проведение иммунотропной терапии должно опираться на предварительное обследование и последующий мониторинг иммунного статуса каждого конкретного больного. Несомненно, что иммуномодуляторы должны применяться в комплексе с другими препаратами, используемыми для лечения основного заболевания.

Таким образом, из представленного обзора литературы видно, что у большинства хирургических больных с гнойно-воспалительными осложнениями имеются выраженные нарушения в иммунной системе. Эти нарушения приводят к развитию вторичного иммунодефицитного состояния, которое приводит к усугублению состояния больного, увеличению частоты послеоперационных осложнений и количества летальных исходов. Применение иммунокоррегирующей терапии в таких случаях позволяет повысить эффективность лечения, снизить количество осложнений и уменьшить летальность у этих больных.

Таким образом, необходимость мониторирования иммунных показателей не вызывает сомнения. Мониторинг следует проводить вне зависимости от выявленных или нет исходных изменений в иммунной системе. Мониторирование иммунного статуса позволяет оценить и выявить нарушения иммунных показателей. При понижении параметров иммунитета, встает вопрос о назначении иммунокоррегирующих препаратов, воздействующих на нарушенное звено показателей иммунограммы. Дальнейшее мониторирование позволяет оценить действие иммунокоррегирующей терапии и решить вопрос о смене, продолжении или прекращении иммукоррекции.

%

Исходя из выше сказанного, мониторирование иммунных показателей в комплексной оценке эффективности лечения гнойно-воспалительного процесса является одним из путей улучшения результатов хирургического лечения.

Современные подходы к оценке и лечению вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных

Развитие инфекционного процесса определяется формой взаимодействия инфекционных агентов с макро организмом, патогенностью микробов и уровнем резистентности организма пациента. Иммунная система является определяющим эффекторным и регуляторным звеном поддержания генетической однородности организма, а нарушения иммунитета и неспецифической резистентности - ключевыми факторами патогенеза хирургических инфекций (45,66,88,127,135).

Наиболее существенной причиной развития вторичных иммунодефицитов являются хирургические вмешательства, которые приводят к угнетению функций иммунной системы. Пинегин Б. В. и соавторы (1999) приводят обзор об отрицательном влиянии хирургической операции на все параметры иммунной системы: фагоцитоз, гуморальный и клеточный иммунитет(48). Эти изменения являются основной причиной развития послеоперационных инфекционных осложнений.

Было установлено, что любая хирургическая операция оказывает неблагоприятное воздействие на иммунную систему, вызывая развитие иммунодефицита, который является главной причиной инфекционных послеоперационных осложнений, начиная от нагноения операционной раны до сепсиса и септического шока(57,117). В клеточном иммунитете под влиянием операции падает общее число лимфоцитов, уменьшается уровень Т-лимфоцитов, нарушение иммунорегуляторных процессов, осуществляемых с помощью ТЫ- и ТЬ2-хелперов. Первые синтезируют цитокины, регулирующие клеточный иммунитет (у-интерферон, ФНО - а, ИЛ-ір и др.), вторые синтезируют цитокины, регулирующие гуморальный иммунитет(ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ТФР и др.), при этом цитокины синтезируемые ТЫ-клетками, ингибируют функцию Th2-клеток и наоборот. ИЛ-4, ИЛ-5, ТФР ингибируют клеточный иммунитет, и следовательно, ингибируют активацию фагоцитов. В нормально функционирующем организме взаимодействие между Thl- и Th2-хелперами сбалансировано. Но любое воздействие, включая оперативное вмешательство, которое нарушит этот баланс, может вести к неблагоприятным последствиям в функционировании иммунной системы в целом. Показано, что на ранних этапах операция вызывает активацию Тп2-хелперов и синтез иммуносупрессивных цитокинов. Было выявлено, что после аортокоронарного шунтирования происходит увеличение ИЛ-10, ТФР(132), а при холецистэктомии - увеличение уровня ИЛ-4(91).

Изменения гуморального иммунитета заключаются в падении уровня всех классов иммуноглобулинов (IgG, IgA, Ig М), особенно IgG, который, очень важен в борьбе с инфекционными агентами (100,135). В фагоцитарной системе иммунитета под влияние операции происходят как количественные, так и качественные изменения(6,7,13,131). Количественные изменения выражаются в уменьшении числа нейтрофилов и моноцитов. Качественные изменения выражаются в понижении основных функций фагоцитов: захватывать, убивать и переваривать микроорганизмы. Нельзя также исключить и компоненты оперативного вмешательства, отрицательно воздействующих, на иммунную систему, такие как анестезия и стресс. Было установлено, что большинство средств для наркоза in vitro угнетают функциональную активность иммунокомпетентных клеток (21,132). Исследуя действие анестетиков на компоненты системы комплемента, ученые пришли к выводу, что подъемы и изменения в системе комплемента наблюдаются у больных в послеоперационных периодах. При этом у пациентов, которые получали общую анестезию, соотношение СЗ/общий белок значительно не изменяется, тогда, как при местной анестезии СЗ/общий белок не изменяется во время операции, но увеличивается после нее. При исследовании уровней иммуноглобулинов А, М и G в 1979 году, было выявлено их снижение их у пациентов, оперированных в условиях общей анестезии, на следующий день после операции, тогда как уровни иммуноглобулинов крови пациентов, оперированных без общей анестезии, не изменились(120). D. A. Thoomson (1987) в обзоре, который посвящен влиянию анестезии на иммунную систему, говорит, о том, что анестетики угнетают иммунную систему, в результате чего развиваются инфекционные осложнения и рост опухолей (143). J.M. Brand et al.(1997) показали существенное снижение NK- клеток, при этом наблюдалось повышение количества В-лимфоцитов и CD8+-лимфоцитов. Эти же авторы отметили, что вследствие анестезии увеличиваются уровни у - и а - интерферонов, фактора некроза опухоли (сс-ТНФ) и растворимого рецептора интерлейкина-2 (83). Поэтому в настоящее время все исследовательские работы сконцентрированы на поиске схем применения комбинации анестетиков с минимальным иммуносупрессивным эффектом. При изучении развития стрессорных реакций, одним из первых выявленных факторов, было то, что при действии различных по природе факторов, выходящих за пределы физиологического стимула, происходит активация деятельности передней доли гипофиза, увеличение секреции надпочечниками стероидных гормонов и как следствие этого инволюция лимфоидных органов и лимфопения. Снижение числа иммунокомпетентных лимфоцитов в крови сопровождается иммуносупрессивным эффектом, коррелирующим с уровнем стероидных гормонов в плазме крови. Фагоцитоз и бактериальный киллинг уменьшаются стероидами и катехоламинами. Последние, влияют на продукцию ферментов лизисом и в последующем уменьшают клеточное движение, увеличивая содержание циклического АМФ. Трансформация лимфоцитов уменьшается при помощи стероидов и катехоломинов (91). Ответственные за стресс гормоны могут влиять на все стороны иммунной системы. В-клетки являются чувствительными к ингибиции кортикостероидами, что связано с уменьшением иммуноглобулинов. Созревание Т-клеток зависит от соматотропного гормона и стероидов, а также и высвобождение Т- клеточных факторов зависит от гормонов. Макрофаги, важны как для начального антигенного процесса, так и специфического иммунного ответа, они могут быть либо активизированы, либо ингибированы кортикостероидами. Это зависит от концентрации гормонов, находящихся под влиянием тиреоидных и гипофизных функций (131,149).

Иммунологическое обследование больных

Обследование всех больных включало определение количественных и функциональных показателей клеточного и гуморальных звеньев иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН). Это позволяло получать необходимую информацию в течение 1 суток, что важно для своевременного проведения иммунокоррегирующей терапии в ургентных клинических ситуациях.

У всех больных исследование иммунного статуса проводилось методом проточной лазерной цитометрии на приборе F AC Scan фирмы Becton Dickinson (США) с использованием моноклональных антител производства НПЦ "Медбиоспектр" и НПЦ "Сорбент" (Россия) к дифференцировочным и активационным маркерам, меченых FITC.

Обозначение кластеров по CD дано в соответствии с международной классификацией, принятой на 4-ом Международном совещании по антигенам дифференцировки лимфоцитов человека.

Для оценки клеточного звена иммунитета определяли количество лейкоцитов и лимфоцитов в % и 1 мкл. крови, Т-лимфоцитов (CD3+), их иммунорегуляторных субпопуляций Т-хелперов/индукторов (CD4+) и Т-супрессоров/цитотоксических (CD8+) и их соотношение, которое показывало величину иммунорегуляторного индекса (ИРИ= CD4+/ CD8+), а так же содержание натуральных киллеров NK (CD 16+).

Гуморальное звено иммунитета оценивали по относительному и абсолютному содержанию В-лимфоцитов (CD20+), концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови. Клетки, экспрессирующие рецепторы к IL-2 (CD25), к трансферрину (CD71), и HLA-DR отражали функциональную активность клеточного звена иммунитета. Идентификацию фенотипа, исследуемых популяций и субпопуляций лимфоцитов, проводили следующим образом.

Лимфоциты выделяли на одноступенчатом градиенте плотности фиколл-верографина (плотность 1,076-1,078 г/мл). 2-3 мл. плазмы осторожно наслаивали на 2 мл. фиколл-верографина в центрифужной пробирке и центрифугировали 30 мин. при 1500 об/мин. Образовавшееся в интерфазе "белое облачко" лимфоцитов переносили в центрифужную пробирку и 2 раза отмывали 1-кратным раствором Хенкса. Суспензию лимфоцитов в объеме 100 мкл переносили в пластиковые пробирки, в которые были нанесены 5 мкл. тестируемых моноклональных антител, и инкубировали 30 минут при +4 С. Затем добавляли 2 мл 1-кратного раствора Хенкса и центрифугировали 10 минут при 1500об/мин. Удаляли супернатант, добавляли к осадку отмытых клеток 50 мкл F(ab) 2-фрагментов овечьих антител к Ig мыши, меченых FITC и инкубировали 30 минут при +4С. Затем клетки 2 раза отмывали. После удаления супернатанта к суспензии клеток добавляли 300 мкл 1-кратного раствора Хенкса и анализировали на проточном цитометре F ACS can фирмы Becton Dickinson (США) с помощью специальных программ. Данные представляются в виде частотной гистограммы, либо в виде графика в 2-х мерной системе координат. Уровень иммуноглобулинов трех основных классов IgA, IgM, IgG определяли методом радиальной им мунодиф фузии с помощью иммунодиффузионных планшетов производства "РЕАФАРМ", Москва.

Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) определяли с использованием частиц латекса. К 50мкл, гепаринизированной крови добавляли 50 мкл частиц латекса размером 1,5 микрон из расчета 150-200 частиц в 1мл. Инкубировали при 37 в течение 30 минут при равномерном покачивании. После инкубации центрифугировали пробирки в течение 5 минут при 1000 об/ мин. Удаляли 50 мкл осадка. Осадок тщательно взбалтывали и готовили мазки. После высыхания мазки фиксировали в этиловом спирте и окрашивали по Романовскому. Подсчет фагоцитирующих клеток производился с помощью эмерсионной системы с увеличением х90. Подсчитывали 100 нейтрофилов. Фагоцитирующим считают неитрофил, в котором обнаружена одна и более частиц латекса. По количеству фагоцитирующих частиц подсчитывали ФАН (%), фагоцитарное число (ФЧ).

Концентрацию IL-2 и IL-6 определяли, используя наборы для иммуноферментного анализа (ELISA) фирмы PerSeptive Biosystems (США). Стандарты и исследуемые образцы сыворотки в объеме 100 мкл вносили в дублях в лунки 96-луночного планшета с нанесенными антителами. Планшеты накрывали крышками и инкубировали 60 минут при 37С. Аспирировали раствор из каждой лунки и отмывали промывочным буфером 4 раза автоматическом промывочном устройстве фирмы DRG. Затем в каждую лунку добавляли по 100 мкл антител к IL-2 и IL-6 и инкубировали 60 минут (для IL-2) и 30 минут (для IL-6) при 37С. После отмывки в каждую лунку добавляли для IL-2 100 мкл козьих к IgG мыши, для IL-6 100 мкл козьих антител к IgG кролика и инкубировали 30 минут при 37С, после отмывки добавляли в каждую лунку 100 мкл раствора ТМВ-субстрата и инкубировали 15 минут в темноте при комнатной температуре. Затем добавляли в каждую лунку 100 мкл стоп реагента.

Концентрацию TNF-ct определяли, используя набор для иммуноферментного анализа (ELISA) фирмы CYTIMMUNE(CIllA). Стандарты в объеме 100 мкл, исследуемые образцы и рабочий разбавитель по 50 мкл вносили в дублях в лунки 96-луночного планшета с нанесенными антителами. Затем добавляли 25 мкл разбавленных кроличьих анти-человеческих TNF-a. Планшеты накрывали пленкой и инкубировали 3 часа при комнатной температуре. Ручная отмывка промывочным буфером 5 раз. Затем в каждую лунку добавляли 50 мкл разведенного конъюгата, козьих антикроличьих антител с щелочной фосфатазой и инкубировали при комнатной температуре в течение 45 минут. После отмывки в каждую лунку добавляли по 200 мкл приготовленного окрашивающего раствора и инкубировали при комнатной температуре 15 минут. Затем добавляли в каждую лунку 50 мкл стоп раствора. Учет реакции производили на ридере фирмы DRG при длине волны 490 нм, используя программу DRGWin.

Мониторинг иммунных показателей после коррекции нарушений . иммунного статуса Ликопидом у больных с заболеваниями легких и Рубцовыми стенозами трахеи

Таким образом, курсовое внутримышечное введение Ликопида восстанавливало как показатели иммунограммы, так и оказывало выраженный положительный клинический эффект при комплексном лечении гнойно-септических осложнений у хирургических больных. Ликопид ускорял процессы заживления у всех больных. Никаких побочных эффектов терапии Ликопидом отмечено не было. Лишь у некоторых больных на 3-5 сутки лечения отмечали однократную кратковременную гипертермическую реакцию (37-38С).

При анализе биохимических показателей после операции у больных с заболеваниями легких обращает на себя внимание увеличение уровня ферментов АЛТ и ACT. После иммунокоррекции активность АЛТ и ACT снизились до нормальных значений.

Таким образом, применение Ликопида на фоне базисной терапии оказывает позитивное влияние на клиническую картину заболевания и на восстановление иммунологических и биохимических параметров. Примером применения Ликопида для профилактики гнойно-воспалительных осложнений является больной С. 1) Больной С.,68 лет, история болезни N 413003, пребывание в клинике 01.03.99-01.04.99. Диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 1995г.), стенокардия напряжения IV ФК. Хронический панкреатит в ст. ремиссии. При поступлении отмечает жалобы на загрудинные боли в покое и при незначительных физических нагрузках, продолжительностью 3-5 минут, купируются нитратами. Общий анализ крови 01.03.99(при поступлении): эритроциты 4,87x10 /л, гемоглобин 146 г/ л, цветн. показ. 0,89, СОЭ 14 мм/час, тромбоциты 218х109/л, лейкоциты 6,7 х109/л, эозинофилы 2%, палочкояд. 1%, сегмен. 54%, лимфоциты 41%, моноциты 2. Биохимия 01.03.99(при поступлении): билирубин 10.2 ммоль/ л, белок общий 75 г/л, альбумин 43 г/л, ACT 15 Е/Л, АЛТ 23 Е/Л, холестерин 7,2 ммоль/ л, триглицериды 1,9 ммоль/ л, ХС-ЛПВП 1,3 ммоль/ л, ХС-ЛПНП 5,0 ммоль/ л, коэффициент атерогенности 4,5. При исследовании лабораторных параметров были выявлены нарушения липидного профиля, остальные параметры в пределах нормальных значений. ЭКГ: Синусовый ритм,- горизонтальное положение электрической оси сердца, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, очаговые рубцовые изменения субэндокардиального характера в области верхушки и передне-боковой стенки левого желудочка. 11.03.99года в условиях ИК выполнена операция - тройное аорто-коронарное шунтирование передней межжелудочковой, правой коронарной артерии и крупной ветви тупого края. В ближайшем п/о периоде отмечалась умеренная сердечнососудистая недостаточность, купированная общепринятой кардиальной терапией, явления трахеобронхита. При исследования иммунного статуса в п/о было выявлено снижение общего содержания Т-лимфоцитов, низкое содержание С08+-лимфоцитов, высокий иммунорегуляторный индекс, снижение показателей противоинфекционного иммунитета( ФАН, NK-клеток). Диагносцирована вторичная иммунная недостаточность. Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде и коррекции нарушенных иммунологических показателей был назначен Ликопид в/м по 0,125мг ежедневно в течение 10 дней. В результате комплексного лечения с применением Ликопида отмечено снижение иммунорегуляторного индекса за счет увеличения содержания С08+-лимфоцитов, увеличение общего содержания Т 103 лимфоцитов, увеличение содержания NK-клеток и нормализация фагоцитарной активности нейтрофилов. Гемодинамика стабильная - АД-130-120/80-70мм.рт.ст. На ЭКГ отмечается положительная динамика. При выписке: общий анализ крови: Эр. 4,4x10,2/л, НЬ 133г/л, СОЭ 37мм/ч, лейкоциты 6,4 х109/л, баз. 2%, эоз. 3%, п/я 4%, с/я69%, лимф. 16%, моноц.6%; биохим.ан.крови- билир.об. 11,9ммоль/л, белок об.78г/л, альбумин 44г/л, ACT 47Е/Л, АЛТ 96Е/Л. Таким образом, применение у этого больного Ликопида наряду с положительной клинической динамикой в состоянии больных, приводит и к восстановлению параметров иммунного статуса. Было обследовано 34 больных с травмами конечностей, осложненных нагноением ран, хроническим остеомиелитом, длительно незаживающими послеоперационными ранами, а также трофическими язвами. Наряду с хирургическим вмешательством, современной антибиотикотерапией Имунофан назначали курсом 10 инъекций внутримышечно через день, по 1 мл. 0,005% раствора, У всех больных помимо клинических признаков вторичного иммунодефицитного состояния, имелись и нарушения в иммунном статусе. При клинической оценке эффективности препарата Имунофан не было выявлено ни одного случая ухудшения состояния , больных. Объективные и субъективные данные больных, получавших Имунофан, свидетельствуют о его положительном клиническом эффекте., Больные отмечали улучшение самочувствия, уменьшение слабости и чувства дискомфорта. Положительное влияние Имунофана выражалось в . более быстром заживлении послеоперационных ран, уменьшении гнойного отделяемого из области дренажей и ран, уменьшение явлений интоксикации организма. Проявления остеомиелита купировались, раны активно гранулировали и эпителизировались, пересаженные лоскуты прижили. Показатели иммунного статуса у этой группы больных представлены в таблице 29

Мониторинг иммунных показателей после коррекции вторичной иммунной недостаточности Полиоксидонием у больных оперированных на сердце и печени

Купирование послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в данной группе было более длительным, процесс заживления послеоперационных ран был вялотекущим, длительно сохранялась температура и явления интоксикации организма.

При определении интегральной характеристики иммунного статуса в расчет брались показатели, которые менялись в интервале 2-3 степени СИС или СИН. Исходя из полученных данных, установлены показатели, отражающие общее состояние иммунной системы больных контрольной группы, которые и характеризуют ФРИС больных контрольной группы -уменьшение содержания CD8+лимфоцитов 2 степени (на 55% от значения показателя у здоровых лиц), уменьшение содержания CD 16+ лимфоцитов 2 степени (57%), уменьшение содержания CD20+ лимфоцитов (46%), уменьшение содержания CD25+ лимфоцитов 2 степени(59%), уменьшение содержания HLA-DR лимфоцитов 2 степени(63%), уменьшение содержания CD71+ лимфоцитов 2 степени (49%), увеличение содержания лейкоцитов 2 степени (52%), увеличение концентрации IgM 3 степени (82%) и увеличение концентрации IgG 2 степени (34%). Общая формула расстройств иммунной системы "ФРИС", являющаяся интегральным показателем состояния иммунной системы больных контрольной группы выглядит следующим образом: образом, у больных контрольной группы была выявлена вторая степень иммунологической недостаточности, как и у всех больных основных групп. Перед выпиской больные контрольной группы, получавшие только стандартную общепринятую терапию без иммунокоррегирующих препаратов, сохраняли вторую степень иммунной недостаточности.

Таким образом, применение иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными осложнениями позволяет добиться улучшения результатов лечения у больных с гнойно-воспалительными осложнениями. Введение Ликопида больным с заболеваниями легких и Рубцовыми стенозами трахеи давало положительный клинический эффект. У больных, получавших Ликопид, раны от гнойно-некротических масс очищаются быстрее, уменьшаются отечность и болезненность, ускоряются репаративные процессы, отмечено быстрое уменьшение выделения мокроты и снижение ее вязкости, быстрое разрешение очагов хронической пневмонии, улучшение сна, аппетита. Ликопид улучшает и динамику иммунологических показателей, которая выражается в восстановлении показателей клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета.

Касаясь терапии Имунофаном у больных с посттравматическим остеомиелитом и травмами конечностей, мы также выявили положительные изменения в иммунном статусе основных звеньев иммунитета: восстановились иммунорегуляторные взаимоотношения между субпопуляциями лимфоцитов, нормализовалось содержание В-лимфоцитов и концентрация иммуноглобулинов, восстановились показатели фагоцитоза. Отмечена положительная динамика клинического состояния после приема имунофана. Его положительное влияние выражалось в более быстром заживлении послеоперационных ран, уменьшении гнойного отделяемого из области дренажей и ран, уменьшение явлений интоксикации организма. Проявления остеомиелита купированы, раны активно гранулировали и эпителизировались, пересаженные лоскуты прижили.

Оценивая действие Полиоксидоний у больных с заболеваниями сердца, аорты и ее ветвей, а также клапанного аппарата и у больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы, мы выявили, что Полиоксидоний оказывает выраженное иммуномодулирующее действие, улучшая динамику иммунологических показателей и приводит к положительной клинической динамике состояния больных. После применения Полиоксидония отмечено улучшение общего состояния больных, повышение тонуса и нормализация температуры, появился аппетит. Наблюдали положительную динамику течения медиастинита и бронхо-легочных осложнений. Происходило заживление послеоперационных ран, а также закрытие свищей. После комплексного лечения купировались явления перитонита. Наряду с улучшением клинической картины гнойно-воспалительных осложнений отмечалась нормализация фагоцитарной активности нейтрофилов, восстановление общего содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций, в пределах нормы определялись В-лимфоциты и синтез ими иммуноглобулинов, достоверное отмечено увеличение экспрессии активационных MapKepoB(HLA-DR, CD25, CD71).

Таким образом, включение иммунокоррегирующей терапии новыми отечественными препаратами Полиоксидонием, Имунофаном и Ликопидом в комплексное лечение хирургических больных с послеоперационными гнойно-воспалительным и осложнениями приводит как к положительной динамике в состоянии больных, в течение гнойно-воспалительных процессов, так и к восстановлению параметров иммунного статуса.

Мониторирование иммунного статуса позволяет оценить и выявить нарушения иммунных показателей. При выявлении изменений показателей иммунитета (безусловно, с учетом клинической картины патологического процесса), встает вопрос о назначении иммунокоррегирующих препаратов, воздействующих на нарушенное звено параметров иммунограммы. Дальнейшее мониторирование позволяет оценить действие иммунокоррегирующей терапии на основании как клинических данных, так и динамики иммунологических показателей.

Похожие диссертации на Мониторинг иммунных показателей у больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями

Клинико-диагностическое исследование основных биохимических показателей и перекисного окисления липидов при осложнении беременности гестозомЗмеева Марина Анатольевна

Лабораторный мониторинг показателей системной воспалительной реакции у пациентов, нуждающихся в длительной ИВЛНитенко Светлана Петровна

Иммунологические показатели как факторы прогноза развития гнойных осложнений и сепсиса у онкологических больныхПлужникова, Наталья Андреевна

Значение показателей реактивности организма для профилактики и лечения осложнений при реконструктивных операциях на челюстных костяхСажина, Тамара Германовна

Использование биокомпозиционных материалов для профилактики послеоперационных осложнений при удалении нижних третьих моляров с учетом показателей местного иммунитета полости рта (клиническое исследоваИгнатьева Елена Валентиновна

Взаимосвязь морфо-функциональных показателей гемостаза у новорожденных и их матерей при тромбо-геморрагических осложненияхМеликбекян Елена Олеговна

Региональный мониторинг осложнений и оптимизация диспансерного наблюдения больных сахарным диабетомПавленко Светлана Львовна

Мониторинг осложнений со стороны мочевыделительной системы при комбинированном лечении рака шейки и тела маткиМеских Алексей Валерьевич

Микробиологический мониторинг возбудителей инфекционных осложнений у иммунокомпрометированных пациентовПолухина Ольга Васильевна

Роль бронхоскопического мониторинга в профилактике осложнений у больных после торакальных операцийПавлова, Елена Валерьевна