Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Взаимосвязь соматических и инфекционных заболеваний с групповой принадлежностью крови по системе АВО 13
1.2. Современные возможности диагностики трансмиссивных заболеваний: ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С с учетом специфики белковых структур вирусов 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 56
2.1. Общая характеристика обследованного контингента: 56
2.2. Методы исследования 57
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 73
Глава 3. Оценка эффективности методов выявления трансмиссивных вирусных инфекций 76
3.1. Диагностика ВИЧ-инфекции 77
3.2. Диагностика гепатита В 82
3.3. Диагностика гепатита С 84
Глава 4. Характеристика метаболизма у носителей вирусных инфекций во взаимосвязи с группами крови по системе АВО 90
4.1. Особенности метаболизма у лиц инфицированных вирусами гепатитов В и С ассоциированные с группой крови 95
4.2. Гиперферментемии как маркеры вирусоносительства 105
Глава 5. Особенности метаболизма у больных вирусными гепатитами ВИС 118
5.1. Показатели метаболизма у больных вирусным гепатитом В при различной степени виремии 118
5.2 Показатели метаболизма у больных вирусным гепатитом С при различной степени виремии 120
5.3. Сравнительный анализ метаболического профиля у больных вирусными гепатитами В и С при различной степени виремии 123
Заключение 127
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Список литературы 143
- Современные возможности диагностики трансмиссивных заболеваний: ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С с учетом специфики белковых структур вирусов
- Статистическая обработка результатов исследования
- Особенности метаболизма у лиц инфицированных вирусами гепатитов В и С ассоциированные с группой крови
- Показатели метаболизма у больных вирусным гепатитом С при различной степени виремии
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ. В настоящее время, учитывая постоянное увеличение количества ВИЧ-инфицированных среди населения всего мира, а также эпидемиологическую настороженность в отношении парентеральных гепатитов В и С, сохраняющуюся и растущую угрозу террористических актов, техногенных катастроф, все возрастающую необходимость и востребованность донорской крови и ее компонентов, в службе крови все актуальнее становится вопрос повышения вирусной безопасности гемотрансфузий (Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., 1992; Покровский В.В.с соавт., 2000; Кудрявцева Е.Н. с соавт., 2000; Воробьев П.А., 2006).
Особая опасность вирусных гепатитов В и С объясняется частыми
случаями хронизации инфекций, во всем мире насчитывается от 300 до 500
млн. лиц хронически инфицированных вирусными гепатитами.
Парентеральные вирусные гепатиты характеризуются высокой инфекционностью, так как заражение возможно при инокуляции небольшего количества крови от больного: 0,1-0,5 мкл. Отсутствие вакцин для профилактики ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита С с учетом их чрезвычайной мутабельности привели в настоящее время к распространению данных инфекции. Пути передачи вирусов иммунодефицита человека, гепатитов В и С сходны. Однако, вирус гепатита В обладает большей вирулентностью и устойчивостью, а также выше частота передачи данной инфекции (Патрушева Н.Б. с соавт., 2001; Суздальцев А.А.с соавт., 2003; Аммосов А.Д., 2004; Воробьев П.А., Донское СИ., Городецкий, 2006).
Широкое распространение микст-инфекций вирусов иммунодефицита человека и гепатита С в связи с общими путями передачи доказывает их взаимосвязь. По данным различных авторов, распространенность вируса гепатита С среди ВИЧ-инфицированных варьирует от 33 до 59 % (Jaeckel Е., 2001; Boctor F.N., 2003; Kamal S.M.,2004). Данные сведения требуют более
тщательного подхода к диагностике инфекций, так как двойное инфицирование ухудшает прогноз заболеваний, поэтому необходимо расширять спектр исследуемых параметров в диагностике социально-значимых инфекций (Нетесова И.Г., 2000)
Повышение качества диагностики данных заболеваний является первостепенной задачей в службе крови в масштабах мировой практики. На сегодняшний день расширение возможностей при обследовании крови, совершенствование молекулярно-генетических технологий при диагностике социально-значимых инфекций, выявление склонности человека к инфицированию вирусами иммунодефицита человека, гепатитов В и С являются вопросами, требующими тщательного исследования (Гаврилов А.О. с соавт., 2005; Куандыкова Р.Ж. с соавт., 2005).
Выявление генетической предрасположенности к ВИЧ-инфекции, гепатитам В и С, изучение отклонений в метаболизме при гепатитах В и С в зависимости от групповой принадлежности крови человека, пола поможет найти оптимальный комплекс профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, обеспечит раннюю диагностику и индивидуальный подход.
ЦЕЛЬ настоящего исследования заключается в !> улучшении выявляемое инфицирования вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С с учетом специфики метаболизма и групповой принадлежности крови
ЗАДАЧИ:
Определить на популяционном уровне характер распределения групп крови в системе АВО и резус-фактора у клинически здоровых жителей региона.
Изучить инфицированность вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С на большом массиве донаций донорской крови с использованием иммуноферментного анализа , а также полимеразной цепной реакции для выявления патогена в фазу серонегативного «окна».
Проанализировать характер распределения вирусоносительства ВИЧ-инфекции, вирусов гепатитов В и С и их сочетаний по группам крови для выявления возможной взаимосвязи инфицированности с генетически детерминированными факторами.
Изучить содержание общего белка и его фракций, общего билирубина и его фракций, тимоловой пробы, мочевины, креатинина, активности ала-нинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, у-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы в крови носителей вирусов гепатитов В и С для обоснования метаболических маркеров вирусоносительства.
Для выявления зависимости характера и степени выраженности метаболических нарушений от специфики возбудителя и группы крови провести сравнительную оценку показателей азотистого обмена у вирусоносителей гепатитов В и С. Оценить содержание общего белка и его фракций, общего билирубина и его фракций, тимоловой пробы, интенсивность процессов трансаминирования, содержание конечных продуктов белкового обмена в группе клинически здоровых лиц для выяснения метаболических предпосылок к инфицированию, связанных с групповой принадлежностью крови.
Исследовать показатели пигментного обмена и уровень гиперферменте-мии у больных с гепатитами В и С при различной степени виремии для обоснования метаболических критериев степени тяжести заболевания.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Получен блок новых сведений, раскрывающих взаимосвязь характера распределения носителей ВИЧ-инфекции, вирусов гепатитов В и С с групповой принадлежностью крови; новые данные об особенностях метаболического синдрома у вирусоносителей и у больных вирусными гепатитами В и С. Изучен спектр распределения групп крови по системе АВО у клинически здоровых жителей региона: среди мужчин с первой группой крови
8 выявлено 32,9 %, со второй - 34,3 %, с третьей - 22,9 %, с четвертой - 9,9 %; среди женщин с первой группой крови выявлено 33,3 %, со второй - 34,1%, с третьей — 23,4 %, с четвертой - 9,2 %. По резус-фактору определено следующее соотношение, не зависящее от пола: с положительным резус-фактором - 85%, с отрицательным - 15 %. Достоверность полученных данных обусловлена попу-ляционным уровнем исследований контингента.
Новым является применение наряду с иммуноферментным методом мо-лекулярно-генетического метода - полимеразной цепной реакции, что позволило при обследовании 32 908 доноров выявить носителей вирусов иммунодефицита человека и гепатита С в фазу серонегативного «окна». Такое методическое обеспечение диагностического процесса способствовало улучшению вы-являемости вирусоносительства и тем самым повысило безопасность донорской крови.
Получены новые сведения, раскрывающие ассоциированность групповой принадлежности крови с частотой инфицированности вирусами иммунодефицита человека, гепатитов В и С. Среди ВИЧ-инфицированных преобладают лица с первой группой крови, с гепатитом В или С - с второй группой крови, сочетанное носительство ВИЧ-инфекции и гепатита С чаще встречается у лиц с первой группой крови.
Новыми являются данные, раскрывающие особенности метаболизма при гепатите В и С, обусловленные спецификой возбудителя и групповой принадлежностью крови по системе АВО. Впервые охарактеризован метаболический синдром на доклинической стадии вирусных гепатитов. При вирусоносительстве гепатита В при всех группах крови повышено содержание гамма-глобулинов, что не характерно для гепатита С, за исключением доноров с В(Ш) группой крови. У них отмечен самый высокий уровень общего белка, креатинина, гипоальбуминемия. Установлена однотипная тенденция к увеличению содержания общего белка, креатинина, билирубина, значения тимоловой пробы, активности аланиами-
9
нотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма-
глютамилтранспептидазы. Эти результаты свидетельствуют о метаболических нарушениях у носителей гепатитов В и С в доклиническую фазу. Новыми является сведения о возможных метаболических предпосылках инфицирования у лиц с В (III) группой крови: наиболее низкий уровень общего белка и иммуноглобулинов по сравнению с обследованными с другими группами крови. Установлена отчетливая зависимость между степенью виремии, видом возбудителя гепатитов и степенью структурно-метаболических нарушений у больных гепатитами В и С.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Вкладом в фундаментальную науку является развитие представлений о роли генетически обусловленных факторов, ассоциированных с групповой принадлежностью крови по системе АБО, в развитии трансмиссивных вирусных заболеваний, таких как ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С. Аргументирована целесообразность применения сочетания иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции для выявления носителей вирусов иммунодефицита человека, гепатитов В и С. Это позволяет выявлять патогены в крови доноров в серонегативную фазу, что обеспечивает базу для безопасного использования крови и изготавливаемых из нее препаратов.
Более высокая выявляемость ВИЧ-инфекции у лиц с 0(1) группой крови, гепатита В - со А(П) группой крови позволяет сделать поиск носителей данных вирусов более целенаправленным.
Практически важное значение имеет характеристика метаболических изменений в доклиническую стадию вирусных гепатитов В и С у носителей вирусов этих инфекций. Показано диагностическое значение гиперпротеинемии, гиперкреатининемии, умеренной гиперферментемии аланинаминотрасферазы, аспартатаминотрансферазы в выявлении вирусоносителей.
Представлен новый взгляд на такие показатели как концентрация общего белка, повышение которого, возможно, связано с включением нуклеиновых
10 кислот вирусов гепатитов В и С в геном клетки человека и индуцированием синтеза необходимых для развития вирусов белков.
Приведенные в работе данные об изменениях метаболизма у больных вирусными гепатитами В и С в зависимости от выраженности виремии дополняют критерии степени тяжести заболевания, среди которых снижение содержание альбумина и холестерина, повышение значения тимоловой пробы.
В результате проведенных молекулярно-генетических исследований получена информация об инфицированности доноров региона социально-значимыми вирусными инфекциями: ВИЧ, гепатитами В и С.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Диагностические возможности иммуноферментного анализа, иммунного блотинга, полимеразной цепной реакции для обеспечения вирусной безопасности крови и ее препаратов. Значение молекулярно-генетического метода исследования для выявления у доноров с первых дней инфицирования ВИЧ-инфекцией и вирусами гепатитов В и С.
Характер распределения носителей ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С в зависимости от группы крови по системе АВО: преобладание 0(1) группы крови при ВИЧ-инфекции, А(И) группы крови при инфицировании вирусом гепатита В. Одинаковая с донорами встречаемость инфицирования вирусными гепатитами В и С по резус-фактору: Rh «+» - 85 %, Rh «-» - 15 %, при ВИЧ-инфекции соотношение 9:1.
Особенности метаболического синдрома у носителей вирусов гепатитов В и С, определяемые видом вируса и ассоциированные с группой крови. У лиц с В(Ш) группой крови характерно повышение содержания общего белка, креатинина. При гепатите В при всех группах крови повышено содержание гамма-глобулинов, что не характерно для гепатита С, за исключением доноров с В(Ш) группой крови. Метаболической предпосылкой инфицирования у лиц с
этой группой крови может служить наиболее низкий уровень общего белка и иммуноглобулинов по сравнению с обследованными с другими группами крови.
4. Взаимосвязь характера нарушений метаболизма со степенью виремии у больных с вирусными гепатитами В и С. Общие закономерности и особенности, связанные со спецификой возбудителя. Диагностические признаки начальной стадии и критерии степени тяжести заболевания. Уровень гиперферменте-мии, гипоальбуминемии, гиперпротеинемии, гипохолестеринемии, пропорциональный степени виремии.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в работе клинико-диагностической лаборатории клиник Самарского государственного медицинского университета, Самарской областной станции переливания крови.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследований были представлены на XXV межрегиональном съезде врачей, посвященном 155-летию Самарской губернии «Управление качеством здравоохранения через инновации», Самара-Тольятти, 2005; IX Международной научной конференции «Здоровье семьи, XXI веке» (Далянь, Китай, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Новая идеология в единстве фундаментальной и клинической медицины» (Самара, 2005), VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2005), X Международной научной конференции «Здоровье семьи, XXI веке» (Бангкок - Патайя, Таиланд, 2006), VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006), ; Аспирантских чтениях Самарского государственного медицинского университета «Аспирантский вестник Поволжья», Самара, 2005,2007; на совместном заседании кафедры общей, бионеорганической
12 и биоорганической химии и кафедры фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой СамГМУ (Самара, 2007).
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 10 работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию объекта и методов исследования, трех глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 176 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками, содержит 37 таблиц. В работе использовано 308 источников, из них 143 отечественных, 165 зарубежных авторов.
Современные возможности диагностики трансмиссивных заболеваний: ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С с учетом специфики белковых структур вирусов
Возможность передачивозбудителей наиболее опасных инфекций, таких как вирус иммунодефицита человека, вирусы гепатитов В и С, с кровью, ее компонентами и препаратами является глобальной проблемой всего мирового собщества. Актуально изучение свойств данных вирусов, их взаимодействие с макроорганизмом, улучшение качества обследования донорской крови (Никитин И.К., Голосова Т.В., 2001; Базарный В.В., Терских В.А., 2004; Гаврилов А.О. с соавт., 2005; Куандыкова Р.Ж. с соавт., 2005;).
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) был выделен в 1983 г. группой профессора Люка Монтанье из лимфатического узла больного СПИДом в Парижском институте Пастера. В том же году в США группа профессора Роберта Гало выделила вирус из лимфоцитов периферической крови больных СПИДом. Оба вируса оказались идентичными и ВОЗ в 1987 г. приняла единое название — HIV (Human Immunodeficiency Virus). На русском языке он звучит как ВИЧ - вирус иммунодефицита человека. По мнению некоторых специалистов, ВИЧ произошел от SIV-инфицированного человека 30-90-е годы в Центральной Африке. ВИЧ-2 более сходен с SIV (шимпанзе -естественный хозяин африканского ареала), нежели с ВИЧ-1. ВИЧ-1 распространен во всем мире, первая группа эпидемий прошла в Африке, вторая и третья — в Америке и Западной Европе, четвертая сейчас существует в Азии. Глобальное и интенсивное распространение болезни обусловлено образованием новых штаммов ВИЧ (Змушко Е.И., Белозеров Е.С., 2000; Патрушева Н.Б. с соавт., 2001; Воробьев П.А. с соавт, 2006).
ВИЧ-инфекция протекает со сменой нескольких стадий, последнюю из которых обозначают термином «синдром приобретенного иммунодефицита» -СПИД. Вирус иммунодефицита человека - представитель семейства ретровирусов относится к подсемейству лентивирусов (медленных вирусов). Зрелый вирион имеет округлую форму диаметром около 100-120 нм. ВИЧ-1 представлен оболочкой, матриксным слоем, оболочкой нуклеотида, геномной РНК, в которую включены фрагмент комплекса интеграции и нуклеопротеиды, а также латеральные тельца. При среднем увеличении в электронном микроскопе можно увидеть ядро и оболочку вируса. Наружная мембрана вируса пронизана собственными белками (оболочечные белки) gp 41 и gpl20, получившими название от термина «glycoprotein» с молекулярной массой 41 и 120 Ш, связь между ними лабильна. Эти белки образуют 72 отростка на поверхности мембраны вируса, каждый состоит из 3 молекул gpl20. Молекулы gpl20 могут отрываться от вирусной частицы и с током крови поступать в ткани, что имеет существенное значение в патогенезе ВИЧ-инфекции (Быковский А.И., 1990; Gelderblom H.R. et al., 1989). Между наружной оболочкой вириона и нуклеотидом существует каркас, толщиной 5-7 нм, который состоит из молекул белка, называемого матриксным протеином р17. Возможно, что р17 имеет выход и на внешнюю сторону вириона, так как известны примеры антител, специфичных к р17, которые проявляют вируснейтрализующую активность in vitro в отношении препарата внеклеточных вирусных частиц (Naylor Р.Н. et al., 1987; Papsidero L.D. et al., 1989) (рис.1).
Оболочка нуклеотида построена из молекул белка р24. Внутри нуклеотида заключены: геном вируса, представляющий из себя диплоидный набор одноцепочечных молекул РНК (две молекулы РНК), протеин р7, связанный с РНК, и комплекс ферментов: обратная транскриптаза, РНКаза Н, протеаза, интеграза. В зрелых вирионах, вероятно, также в нуклеотиде ВИЧ, содержится регуляторный белок Vpr, продукт гена vpr. В одной вирусной частице содержится несколько копий молекул этого белка, который выполняет решающую роль в жизненном цикле ВИЧ, т.е. является трансактиватором трансляции РНК с вирусных генов в самом начале нового репликативного цикла, когда еще не наработан другой трансактиватор транскрипции и трансляции - вирусный белок Tat (Haseltine W.A., 1992). По бокам от нуклеотида наблюдаются два симметричных электронно-плотных образования, которые называются латеральными тельцами. Их состав и функции еще не известны. В составе зрелых вирионов ВИЧ-2 находят белок Vpx, который составляет более 10 % общей массы белков вириона и относится к регуляторным, но его локализация в вирионе не известна (Henderson L.E. et al., 1988; Покровский В.В., с соавт., 2000).
Геном ВИЧ может существовать в двух видах: в виде геномной РНК и в виде ДНК, синтезированной на геномной РНК как на матрице, так и интегрированной в какую-либо хромосому клетки хозяина. Эта вторая форма существования генома ВИЧ называется провирусом (Ratner L. et al., 1985). Геном ВИЧ состоит из 9 генов, которые представлены 3 структурными генами: gag - group-specific antigens, рої - polymerasae, env - envelope, которые характерны для всех ретровирусов; 6-ю регуляторными генами: tat -ransactivator of transcription, rev - regulator of expression of virus proteins, vif -virion infectivity factor, nef- negative regulatory factor, vpr, vpu для ВИЧ-1, vpx для ВИЧ-2 с малоизученной функцией (Kieny М, 1990). Помимо структурных и регуляторных генов в состав вириона ВИЧ-1 входят длинные концевые повторы (Long Terminal Repeats - LTR), а в состав ВИЧ-2 - дополнительный ген X. Тип ВИЧ-1 в зависимости от строения фрагментов гена env имеет субтипы (клайды) А, В, С, D, Е, F G, Н, J и др., а также О (от outlier — в стороне). Субтипы А - Н представляют группу М (major), на сегодня доминирующую на земле, причем почти половину составляет субтип С. С 1990 г. идет рост распространенности субтипа Е (Starcich В. et al., 1985; Gallo R.C., Montagnier L., 1988; Rabson A.B., 1989).
Статистическая обработка результатов исследования
Обработка результатов исследований проводилась с помощью специализированной статистической программы SPSS 11.5 (Балаховский И.С., 2002; Altman D.G., Bland J.M., 1996). Обработку результатов начили с оценки формы распределения изучаемых признаков. Для оценки соответствия эмпирического распределения нормальному, использовали критерии согласия Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилки, а также анализировали величины коэффициентов асимметрии и эксцесса.( Боровикова В.П,2001; Вараксина А.Н, 2006).
Вариационный ряд части изученных нами характеристик метаболизма -например, концентрации общего белка, альбуминов, фракций глобулинов (а -1, а -2, Р", у-), мочевины, креатинина имели распределение близкое к нормальному, а такие показатели как, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфера-за, гаммаглутамилтранспептидаза, щелочная фосфотаза, общий билирубин, тимоловая проба в обследуемых группах имели форму распределения, значительно отличную от нормального (рис.9).
Оценивали среднюю и ошибку средней, значения медианы, а также 25 % и 75 % результатов измерения (25-й и 75-й процентили или нижний квартиль -Q1 и верхний квартиль - Q3) (Генкин А.А., 1999; Гланц С, 2000; Савилов Е.Д. с соавт., 2004).
В настоящем исследовании значительное число переменных были измерены в дихотомической шкале. Это выявления или не выявления антител к возбудителям инфекций. Для сравнения долей строили таблицы сопряженности и рассчитывали критерий хи-квадрат Пирсона. Рассчитывали стандартное отклонение и доверительный интервал для доли. Сравнение 2-х долей первым способом по Орлову, вторым с угловым преобразованием Фишера (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002; Петри А., Сэбин К., 2003).
В службе крови Российского здравоохранения для скрининга донорской крови на наличие ВИЧ-инфицирования до настоящего времени основным лабораторным диагностическим показателем является выявление специфических антител методами иммуноферментного анализа и иммуного блотинга (Карпищенко А.И., 2001). В настоящее время с помощью ИФА одновременно определяются как антитела (суммарные IgM и IgG) к двум видам ВИЧ-1 и ВИЧ-2, так и антиген р24. Динамика маркеров ВИЧ-инфекции следующая: антиген р24 может быть выявлен уже через 1-2 недели после заражения и определяться до 8 недели, после чего его содержание резко снижается. Исчезновение в крови свободных (не связанных антителами) сердцевинных белков р24 и появление специфических антител к белкам ВИЧ свидетельствуют о наступлении сероконверсии. Специфические антитела класса IgM к структурным белкам вируса иммунодефицита человека (анти-р24, анти-gp 41, aHTH-gpl20, aHTH-gpl60) вырабатываются в ответ на виремию и антигенемию. Со второй недели после инфицирования начинают появляться свободные антитела классов IgM и IgG к белку р24, содержание которых возрастает в течение 2-4 недель и сохраняется в течение нескольких месяцев (IgM) до нескольких лет (IgG) в период полной сероконверсии (максимальная длительность 1 год), существенно облегчая выявление ВИЧ-инфекции. Антитела к вирусу иммунодефицита человека появляются у 90-95% инфицированных в течение трех месяцев после заражения, у 5-9 % - в период от 3 до 6 месяцев от момента заражения и у 0,5-1% - в более поздние сроки. Проблемы при выявлении антител у ВИЧ-инфицированных лиц возникают в периоды массивной виремии и антигенемии, когда имеющиеся специфические антитела в крови связаны с вирусными частицами, и репликативный процесс опережает наработку новых противовирусных антител. Данная ситуация может возникать и исчезать в течение инфекционного процесса (Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., 1992; Жибурт Е.Б., 2002; Рыжов с К.А.с соавт.,2002).
В инфицированном организме на разных стадиях болезни продуцируются и персистируют антитела к различным структурным и регуляторным белковым компонентам ВИЧ. При проведении иммуноферментного анализа ложноотрицательные результаты возможны в 3-5 % случаев: если инфицирование произошло относительно недавно и уровень антител ещё очень низкий, что особенно важно для скрининга донорской крови, либо в терминальной стадии болезни, характеризующейся тяжелым поражением иммунной системы с глубоким нарушением процесса антителообразования; ложноотрицательные результаты, также имеют место при обследовании сероотрицательных носителей ВИЧ, то есть тех, у которых антитела не вырабатываются в течение очень длительного времени (Патрушева Н.Б. с соавт., 2001; Воробьев П.А. с соавт., 2006).
Исходя из этого, для диагностики инфицирования вирусом иммунодефицита человека в настоящей работе использовали несколько специфических показателей: антитела к ВИЧ, антигены ВИЧ, РНК ВИЧ.
Особенности метаболизма у лиц инфицированных вирусами гепатитов В и С ассоциированные с группой крови
Наиболее показательна специфика влияния на метаболизм вирусов гепатитов В и С в отношении содержания общего белка в крови (табл. 11). При ви-русоносительстве вируса гепатита С независимо от группы крови содержание общего белка превышало уровень 75 г/л O(I) - в 66,6 % случаев, А(П) - в 63,2 % (табл.10). У лиц с В(Ш) группой крови повышенное содержание общего белка встречалось практически у каждого (в 90 % случаев), среднее значение составило 85,2±2,1 г/л. Гиперпротеинемия у лиц с AB(IV) группой крови зарегистрирована в 80 % случаев (табл. 10).
Обращает внимание, что при вирусоносительстве гепатита В имеет место не только повышение концентрации общего белка, но и его снижение. У лиц с В(Ш) и AB(IV) группами крови концентрация общего белка в крови ниже ниже 72 г/л встречалось практически у каждого третьего обследованного. Вирусы гепатитов В и С, встраиваясь в геном клетки-хозяина, начинают продуцировать важные для их развития белки, регуляторные пептиды, ферменты, что изменяет метаболизм клеток тканей, органов и систем.
Необходимо отметить разнонаправленность изменений показателей про-теинограммы. В результате изучения и анализа показателей метаболизма у носителей вирусов гепатитов В и С статистически значимые различия выявлены среди показателей альбумина. Процентное содержание альбумина чаще имело тенденцию к снижению Оказалось, что уровень данного метаболита более снижен у лиц, инфицированных вирусом гепатита В (50,20±0,64 %) поэтому, можно отметить, что альбуминсинтезирующая функция последних угнетается в большей степени по сравнению с носителями вируса гепатита С (51,73±0,53%, р 0,05) (табл. 12). В контрольной группе 95 % интервал составил 51,4-53,5 % (табл.10). Ниже этого интервала содержание альбумина встречалось у всех ви 98 русоносителей с AB(IV) группой крови (М±т,Ме 48,5±0,29%) и, у каждого второго из обследованных с другими группами крови. При гепатите С у каждого третьего вирусоносителя содержание альбумина было выше. Увеличение доли альбумина в крови вирусоносителей можно рассматривать как вариант метаболической адаптации на внедрение в геном человека генетического материала вирусов. Согласно полученным результатам, альбуминсинтезирующая функция в большей степени снижена при гепатите В, особенно у лиц с AB(IV) группой крови. Такое проявление печеночно-клеточной недостаточности у носителей вируса гепатита В с AB(IV) группой крови весьма незначительно, так как уровень альбумина был снижен всего на 10,6% (с 54,2±1,34% до 48,47±0,29%)
У вирусоносителей содержание глобулиновых фракций в сыворотке крови изменялось разнонаправлено: при обнаружении вируса гепатита В содержание а-1 глобулинов чаще было снижено у лиц с 0(1) группой крови у 45,5 % обследованных, тогда как инфицирование вирусом гепатита С сопровождалось уменьшением данного показателя у 33 % лиц. Наиболее существенное его снижение отмечено у носителей вируса гепатита
Межгрупповые статистически значимые различия в содержании а-2-глобулинов выявлены у инфицированных вирусом гепатита С. У лиц с O(I) и А(П) группами крови содержание данной белковой фракции снижалось в 70% и 68,8 % случаев по сравнению с носителями вируса при В(Ш) и AB(IV) группах крови (табл. 10,14; рис.11). Складывается впечатление, что инфицирование вирусами гепатитов В и С нарушает способность гепатоцитов синтезировать белки с антипротеазной активностью.
Еще одной общей закономерностью изменений метаболизма можно назвать увеличение процентного содержания у-глобулинов, что отражает включение гуморального звена иммунной системы в инфекционный процесс у вирусо-носителей. У лиц, инфицированных вирусами гепатита В и С, показатель был увеличен в 50-83 % случаев. Необходимо отметить, что в контрольной группе у лиц с В(Ш) группой крови содержание иммуноглобулина было наименьшим, что могло быть предпосылкой инфицирования (табл. 10,16).
Среди других общих закономерностей нарушения метаболизма при инфицировании вирусами гепатитов В и С можно выделить диспротеинемию, о чем свидетельствует существенное увеличение показателя тимоловой пробы, более выраженное при В(Ш) группе крови (при гепатите В - 70,6%, при гепатите С - 67,4%) Наибольший процент случаев повышения данного показателя выше 95 % интервала в контрольной группе (2,54 - 4,19 Ед) отмечен у лиц, инфицированных вирусом гепатита В, с 0(1) - 63,6 % и с AB(IV) - 56,6 % группа 102 ми крови, у лиц, инфицированных вирусом гепатита С, - с 0(1) группой крови (58,3%).(табл.10,17).
Показатели метаболизма у больных вирусным гепатитом С при различной степени виремии
Показатели метаболизма в крови у больных вирусным гепатитом С в зависимости от концентрации вируса, циркулирующего в крови, представлены в таблице 30. По мере нарастания уровня виремии, обращает на себя внимание усугубление диспротеинемии, что проявляется в прогрессирующем снижении сывороточных альбуминов, а также а-1-глобулинов, а-2-глобулинов, J3-глобулинов и нарастании фракций у-глобулинов. Наиболее выраженной оказалось увеличение значений тимоловой пробы (рис.13). При минимальной виремии появляется высокая активность аланиаминотрансферазы (+641,5, р 0,05), гаммаглютамилтранспептидазы (+236,0, р 0,05), повышено содержание прямого билирубина в 6,3 раза. Обращает на себя внимание, что при аналогичном уровне виремии при гепатите В активность гаммаглютамилтранспептидазы имела тенденцию к снижению, что можно использовать для дифференциальной диагностики гепатитов В и С.
Высокая концентрация вируса гепатита С в крови (с титром 1:1000 и 1:10000) сопровождается снижением содержания альбумина до 42,10+2,51(-19,7, р 0,05) и повышением у-глобулинов до27,75±2,75 (+47,6, р 0,05). У больных с максимально высокой степенью виремии заболевание протекает с выраженной гипербилирубинемией (+508 %; р 0,05), с преимущественным нарастанием прямого билирубина (в 21 раз, р 0,05) с изменением соотношений фракций прямого и непрямого билирубина (4,2:1), у них в 27 раз выше активность аланинаминотрансферазы, в 13-8раз - аспартатаминотрансферазы, в 3-5 раза - у-глютамилтрансферазы соответственно.
Таким образом, результаты показывают, что выраженность ряда метаболических изменений у пациентов с вирусным гепатитом С нарастает в зависимости от концентрации вируса, циркулирующего в крови. Обращает на себя внимание усугубление диспротеинемии, т.е. прогрессирующее снижение сывороточных альбуминов, а-1-глобулинов, а-2-глобулинов, Р-глобулинов при нарастании фракции у-глобулинов. Наиболее показательным оказалось увеличение значений тимоловой пробы (рис.13). Концентрация как общего, так и прямого билирубина значительно не отличалась при выявляемое РНК вируса гепатита С в титрах разведения сыворотки, соответствующих 1:100, 1:1000, 1:10000. В группе пациентов, у которых присутствие вируса определяется при наибольшем титре 1:10000, выявлена максимально выраженная гиперферментемия (повышение активности аланин-, аспартатаминотрансфераз и у-глютамилтранспептидазы).
Сравнительный анализ биохимических показателей сыворотки крови больных вирусными гепатитами В и С показал, что при виремии с титром разведения сыворотки крови, равном 1:10000 (табл.31) у пациентов с гепатитом С по сравнению с гепатитом В на 21,7% (р 0,05) выше концентрация у-глобулинов, в 2,9 раз выше значение тимоловой пробы, в 5,1 раза - уровень активности аланинаминотрансферазы, в 2,2 раза - активности аспартатаминотрансферазы, в 1,7 раза у-глютамилтранспептидазы (+39,5 %, р 0,05). Выше содержание общего белка, а-2-глобулинов, общего и прямого билирубина. Содержание альбумина при гепатите С, напротив ниже. Таким образом, выраженность метаболических нарушений при одинаковой степени виремии зависит от типа вируса гепатита. Синдром цитолиза с нарушением альбуминсинтезирующей функции печени более выражен при гепатите С. При гепатитах В и С с минимально выраженной виремией, определяемой только при титре 1:1, общими чертами являются нормальный уровень общего билирубина или незначительная гипербилирубинемия при значительном подъеме прямого билирубина, повышенные значения тимоловой пробы (табл. 32). Таким образом, метаболические отклонения у больных вирусными гепатитами В и С зависят от концентрации вируса и типа циркулирующего в крови вируса. Пропорционально происходят следующие изменения: снижение концентрации альбуминов и повышение (3- и у-глобулинов; гиперферментемия, которая проявляется в повышении общей активности аланин- и аспартатаминотрансфераз, у-глютамилтранспептидазы, более значительная при гепатите С; вследствие резкого повышения уровня прямого билирубина изменяется соотношений фракций прямого и непрямого билирубина; повышение показателя тимоловой пробы, особенно выраженное при гепатите С; Вирус гепатита С приводит к развитию существенных метаболических изменений даже при минимальной выраженности виремии (1:1) и в безжелтушных формах.
