Содержание к диссертации
Стр.
Введение 4
Глава 1. Обзор литературы 9
Депрессия и тревога при ПА 10
Алекситимия и ПА 13
Когнитивные расстройства при ПА 18
Нейрофизиологические особенности ПР 25
Лечение панических атак 34 Глава 2. Материал и методы исследования 40 2.1 Материал исследования 40 2.3 Методы исследования 40 Глава 3. Клинико- психологическая характеристика пациентов ПА 48 Глава 4. Нейропсихологическая характеристика пациентов ПА 48
4.1 Результаты исследования Висконсинского теста 52
Исследование устойчивости внимания 52
Исследование избирательности внимания 54 Глава 5. Электрофизиологическая характеристика пациентов ПА 55
Исследование когнитивного потенциала РЗ 00 55
Сравнительная характеристика пациентов ПА зависимости от уровня депрессии, алекситимии, типичности, агорафобии, амплитуды Р300 56
Особенности МП (обзор литературы) 60
Результаты исследования МП у больных ПА 63 Глава 6. Корреляционный и факторный анализы подгрупп пациентов ПА с различным уровнем депрессии, алекситимии, «типичности», агорафобии 66
Глава 7. Результаты лечения пациентов ПА 77
Заключение 84
Выводы 93
Список литературы 94
Введение к работе
Панические атаки — наиболее выраженная и приводящая к тяжелой дезадаптации форма тревожных расстройств. Распространенность ПА - 2, 4 в популяции, при этом хотя бы раз в жизни испытывали панику от 36 до 46% людей. Женщины страдают чаще (5,3-12,5%) , чем мужчины (1,5-5,2%) [14]. Наибольшая частота ПА наблюдается в возрасте от 25 до 44 лет [65]. Заболевание как правило начинается остро и быстро хронифицируется, вызывая значительную социальную дезадаптацию и снижение качества жизни [90]. ПА часто сочетается с другими формами психопатологии. У 30% больных паническими расстройствами отмечается депрессия, у 42% тревожные и соматоформные расстройства, в 34-58% случаев ПА сочетаются с алекситимией, в 68% - с агорафобией, которая значительно ограничивает социальную активность. Развивающееся ограничительное поведение препятствует профессиональной деятельности. Пациенты с ПА — одна из самых часто обращающихся к врачу групп. До 36% обращений в кардиологические клиники относят к диагнозу ПА [97]. Низкая эффективность помощи больным ПА приводит к ухудшению течения, к трансформации заболевания, к возникновению резистентных по отношению к терапии форм. Недостаточная эффективность помощи больным ПА связана во многом с редким использованием комплексного подхода к лечению, с отсутствием четко определенных критериев использования различных методов лечения и препаратов с учетом неоднородности заболеваний, с недостаточной изученностью механизмов трансформации болезней и психофизиологических основ клинической неоднородности, с недостаточным вниманием, уделяемым механизмам пароксизмальности, лежащим в основе этих форм психосоматической патологии [11]. Использование в неврологии учения о неспецифических системах мозга позволяет лучше понять специфические особенности панических атак.
5 НСМ обеспечивают психофизиологическую интеграцию и играют значительную роль в процессе адаптации [26]. Нарушения интегративной функции НСМ, ведущие к дисбалансу между различными мозговыми системами, были установлены при ПА [17]. Клиническая неоднородность ПА может быть связана с различными формами психофизиологической дезинтеграции, различной тяжестью течения, различными психологическими особенностями. Существенно, что ПА являются заболеваниями с пароксизмальным течением. НСМ имеют большое значение в развитии пароксизмальности, на что указывают многочисленные исследования эпилепсии [17,18,19]. При ПА отмечено повышение возбудимости головного мозга [17]. Кроме того, высказано обоснованное предположение, что у больных в межприступный период происходят активационные изменения, подготавливающие мозг к развитию пароксизма . Остаются неясными механизмы этих изменений, психофизиологические факторы, оказывающие влияние на возникновение приступа, специфика изменений активности головного мозга у больных ПА в зависимости от клинической формы заболевания.
С одной стороны при панических атаках довольно изученными являются феномены тревоги и депрессии, с другой стороны наименее изученным аспектом этой проблемы являются процессы, связанные с когнитивными функциями, прежде всего внимания, восприятия и анализа информации. Существуют крайне противоречивые мнения о том, как связаны между собой такие феномены как депрессия, тревога, алекситимия, агорафобия и внимание при панических атаках и какой вклад они привносят в формирование приступов паники. Поскольку при развитии ПА нарушается нормальное функционирование мозговых структур, приводящее к изменению функционирования различных характеристик психической деятельности и их соотношений, можно было бы ожидать, что исследование нейропсихологических и нейрофизиологических показателей при панических атаках может обнаружить закономерные изменения в изучаемых показателях,
важные как для понимания механизмов формирования этой патологии, так и для ее диагностики.
Целью данного исследования явилось уточнение
клиниконейрофизиологических коррелятов изменений когнитивных функций у больных паническими атаками.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
Изучение роли тревоги и депрессии в формировании клинических особенностей больных паническими атаками.
Оценка особенностей когнитивной сферы больных ПА на основании анализа алекситимии, агорафобии и уровня внимания.
Уточнение нейрофизиологических коррелятов когнитивных нарушений у больных паническими атаками с помощью метода РЗОО и моторного потенциала.
Изучение клинико-психологических и нейрофизиологических эффектов циталопрама при панических атаках и уточнение предикторов его эффективности.
Научная новизна работы.
Впервые была предпринята попытка комплексного
клиниконейрофизиологического исследования когнитивной сферы у больных паническими атаками. Особое место уделялось изучению внимания, особенностей его структуры, а также нейрофизиологических механизмов, обусловливающих изменение свойств внимания у больных паническими атаками.
У больных паническими атаками выявлен характерный нейрофизиологический паттерн: снижение амплитуды РЗОО, извращенный характер габитуации РЗОО, сниженный потенциал готовности моторного ответа. Эти изменения характерны для больных с атипичными паническими атаками и большей представленностью депрессии, агорафобии, алекситимии, что позволяет рассматривать вышеуказанные показатели как
7" нейрофизиологические корреляты особенностей когнитивной сферы больных паническими атаками.
Показано, что у больных с паническими атаками в формировании нарушений в когнитивной сфере ведущая роль принадлежит факторам, связанным; собственно с процессом опознания, дифференцировки стимула и удержания информации в памяти (по результатам исследования РЗ 00). Эти изменения коррелируют и с обнаруженными нарушениями внимания в тестах Шульте и Мюнстерберга.
Практическая значимость работы.
Методики Р300 и моторного потенциала могут быть эффективно использованы для оценки особенностей когнитивной сферы больных паническими атаками, являясь воспроизводимыми и неинвазивными методами. Исследование РЗ 00 и МП в динамике у больных паническими; атаками приобретает важное значение для прогноза; манифестации приступов, мониторирования состояния структур мозга; и их функционирования в процессе лечения. Снижение амплитуды потенциала готовности и отсутствие изменений собственно МП при панических атаках дает возможность проведения дифференциальной диагностики данной патологии и патологии органической природы.
Показано; участие в формировании атипичного характера панических атак ряда факторов, а именно сочетания высокого уровня депрессии, тревоги, алекситимии с дефектом нейрофизиологических механизмов формирования внимания, что обусловливает более грубую дезадаптацию больных и является предиктором низкой; эффективности антидепрессантов.
Положения, выносимые на защиту.
1. У больных паническими атаками имеются особенности в
когнитивной сфере. В их формировании показана роль нескольких факторов:
а) нарушение избирательности и устойчивости внимания, что клинически
имеет корреляты в субъективной сфере - снижение памяти, нарушение
8 концентрации внимания, рассеянность, страх утраты контроля; б) алекситимия, что на клиническом уровне у больных паническими атаками проявляется в трудностях вербального описания своих ощущений; в) агорафобия, проявляющаяся в соответствующем поведении, которое направлено на избежание возникновения приступа.
2. Нейрофизиологическими коррелятами нарушений в когнитивной
сфере у больных паническими атаками являются снижение амплитуды Р300,
извращенный характер габитуации Р300, снижение параметров
неспецифической подготовки к действию по данным методики моторного
потенциала. Степень этих изменений соответствует психологическим
особенностям больных паническими атаками.
3. Выявленные особенности когнитивных функций являются фактором,
влияющим на клиническое проявление панических атак в целом,
соответствуют «атипичности» приступов, влияя на трудности диагностики.
4. В целом когнитивные особенности при панических атаках
предопределяются наличием четких клинико-психофизиологических
соотношений, в структуре которых особое значение имеет коморбидность
тревоги и депрессии, высокий уровень алекситимии, ограничительное
поведение, нарушение внимания и вероятностного прогноза, что
соответствует более тяжелым клиническим вариантам панических атак.
