Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы . 13
1.1 Общие вопросы С. 13
1.2 Эволюция развития лучевой терапии злокачественных лимфом С. 18
1.3. Лучевое и химиолучевое лечение диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы С. 20
1.4. Роль лучевой терапии в лечении фолликулярной лимфомы С. 27
1.5. Лучевая терапия в лечении экстранодальных неходжкинских лимфом С. 31
1.5.1. Общие вопросы С. 31
1.5.2. Первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома С. 32
1.5.3. Первичные лимфомы кожи С. 37
1.5.4. Первичные лимфомы структур органа зрения С. 40
1.5.5. Первичные лимфомы желудка С. 45
1.6. Роль лучевой терапии в лечении плазмоклеточных
опухолей (множественной миеломы и плазмоцитомы) С. 46
1.7. Значение позитронно-эмиссионной томографии с 18Т-ФДГ
при неходжкинских лимфомах С. 47
1.8. Отношение к болезни пациентов неходжкинскими лимфомами С. 54
1.8.1. Общие вопросы С. 54
1.8.2. Психологические реакции на онкологическое заболевание С. 56
1.8.3. Психологические исследования больных неходжкинскими лимфомами С.
Глава 2. Характеристика больных и методо исследования 59
2.1. Общая характеристика С. 59
2.2. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома С. 60
2.3. Фолликулярная лимфома С. 62
2.4. Экстранодальные неходжкинские лимфомы С.
2.4.1. Первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома С. 64
2.4.2. Первичные лимфомы кожи С. 66
2.4.3. Первичные лимфомы структур органа зрения С. 71
2.4.4. Первичные лимфомы желудка С.
2.5. Плазмоклеточные опухоли С. 76
2.6. Характеристика больных неходжкинскими лимфомами, у которых изучали психологические особенности отношения к болезни С. 79
Глава 3. Результаты исследования с. 82
3.1. Лучевая терапия и позитронно-эмиссионная томография с 18Г-ФДГ в комбинированном лечении диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы С. 82
3.2. Лучевая терапия в комбинированном лечении фолликулярной лимфомы С. 89
3.3. Лучевая терапия в лечении экстранодальных неходжкинских лимфом С. 3.3.1. Лучевая терапия и позитронно-эмиссионная томография с 18Г-ФДГ первичной медиастинальной крупноклеточной В-клеточной лимфомы С. 91
3.3.2. Лучевая терапия первичных лимфом кожи С. 95
3.3.3. Лучевая терапия первичных лимфом органа зрения С. 106
3.3.4. Лучевая терапия первичных лимфом желудка С. 114
3.4. Лучевая терапия в лечении плазмоклеточных опухолей С. 117
3.5. Отношение пациентов к болезни при неходжкинских лимфомах на разных этапах заболевания С. 121
3.5.1. Отношение к диагнозу С. 121
3.5.2. Отношение к лечению С. 123
3.5.3 Субъективная картина болезни С. 124
3.5.4. Результаты исследования типов отношения к болезни на различных этапах заболевания С. 126
3.5.5. Личностные особенности больных неходжкинскми лимфомами и их влияние на формирование отношения к болезни С. 129
Глава 4. Обсуждение с. 135
Выводы с. 165
Практические рекомендации с. 168
Заключение с. 169
Список литературы
- Роль лучевой терапии в лечении фолликулярной лимфомы
- Фолликулярная лимфома
- Лучевая терапия в комбинированном лечении фолликулярной лимфомы
- Отношение пациентов к болезни при неходжкинских лимфомах на разных этапах заболевания
Роль лучевой терапии в лечении фолликулярной лимфомы
Лимфомы - гетерогенная группа злокачественных опухолей из гематопоэтической и лимфоидной тканей - составляют в мире 3% от всех злокачественных новообразований. В России, как и в других странах, распространенность гемобластозов постоянно увеличивается. Так, за период 1995-2005 гг. заболеваемость злокачественными опухолями кроветворной и лимфатической тканей возросла с 12,3% до 15,5% на 100000 населения: прирост 24,9%, каждый год выявляется более 10000 новых случаев заболевания [Каприн А. Д. и соавт., 2013]. Частота НХЛ составляет 1,6-17,1 случаев на 100000 населения в год у мужчин и 0,7-11,7 на 100 000 населения в год у женщин; среди мужчин наиболее высока в США, Канаде, Австрии, меньше всего в Монголии и Сальвадоре; среди женщин НХЛ часто встречается в США, Канаде и Израиле, редко - в Сальвадоре и Бангладеш. В России заболеваемость не очень велика, но постепенно растет, составляя 2,1-3,3 на 100000 населения в год. Вероятность заболеть НХЛ значительно повышается с возрастом (до 20 раз в 80-летнем возрасте).
Различные типы НХЛ по-разному представлены в регионах мира. Так, в России, много больных ДВКЛ и относительно мало довольно благоприятных ФЛ. Обратная картина наблюдается в США и Западной Европе. У женщин чаще бывают ФЛ и MALT-лимфомы.
Вирусами человека, ассоциированными с развитием лимфом являются: человеческий Т-клеточный вирус лейкемии I типа: связан со 100% постоянством с Т-клеточной лейкемией/лимфомой взрослых; вирус Эпштейн-Барра: при эндемической лимфоме Беркитта - 100%; спорадической лимфоме Беркитта 30 %; вирус герпеса человека: при плазмобластной НХЛ - высокая частота связи у ВИЧ-инфицированных больных; при ДВКЛ, первично ассоциированной с выпотом - в 100% случаев; при T/NK-клеточной НХЛ назального типа - в большинстве случаев. Ведут к лимфоме редкие первичные иммунодефициты (атаксия-телеангиэктазия, синдром Вискотт-Олдриджа, гипогаммаглобулинемии). Часто связаны с лимфомой аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, синдром Сегрена, системная красная волчанка, герпетиформный дерматит, псориаз, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит. Известно, что любая хроническая антигенная стимуляция иммунной системы может приводить к развитию лимфом.
Бактериальная инфекция, вызывающая хроническое воспаление, может быть связана с возникновением лимфомы, особенно MALT-НХЛ с поражением желудочно-кишечного тракта, орбиты, кожи. Пример тому -роль Helicobacter pilori в возникновении MALT-НХЛ желудка, Campylobacter jeuni - тонкой кишки, Chlamydia psittaci в возникновении MALT-HXJI орбиты. Сниженный риск НХЛ связывают с употреблением растительной пищи, вегетарианством; повышенный - с употреблением жира, животного белка, а риск ДВКЛ может увеличиваться при повышении массы тела.
Таким образом, определенно можно сказать, что большинство факторов риска лимфом связано с изменением нормальной функции или всей иммунной системы или отдельных ее частей в разных органах: хронической антигенной стимуляцией, воспалением, иммунодефицитом. Модуляция иммунной системы может опосредоваться вирусной или бактериальной инфекцией, химическими воздействиями.
В клинике имеет большое значение деление НХЛ на индолентные и агрессивные. Индолентные опухоли характеризуются медленным прогрессированием и длительной выживаемостью, значительных различий в которой внутри этой группы нет. Агрессивные НХЛ быстро прогрессируют, выживаемость относительно короткая, имеются значительные отличия в ней при разных видах лимфом.
В 1993 г. Международной группой по прогностическим факторам лимфом [Shipp М. A. et al, 1993] были опубликованы показатели МПИ, полученные при оценке результатов терапии 2031 больного. В задачи прогностического индекса для каждого конкретного пациента входили: определение оптимального объема терапии; сравнение результатов клинических исследований; формирование гомогенных групп. Прогностические факторы должны быть точными, простыми, влиять на общую выживаемость, быть точно и четко распознаваемыми, валидными, т.е. имеющими значительную прогностическую силу. Наиболее значительными факторами при НХЛ признаны: возраст старше 60 лет, повышение уровня сывороточной лактатдегидрогеназы, общее состояние больного 2-4 степени по ECOG, III или IV стадия заболевания, наличие более одного экстранодального очага поражения. В связи с этим выделяют 4 степени риска неблагоприятного течения болезни: низкая - нет или только один неблагоприятный фактор; низкая / промежуточная - наличие 2 факторов, промежуточная / высокая - наличие 3 факторов, высокая - 4 и более факторов. Указанная группа прогностических факторов настолько значима, что может в определенной степени нивелировать значения иммуноморфологического варианта лимфомы.
Разработка исходных прогностических факторов ведется и более узко, по основным наиболее частым вариантам лимфом. Так, данные МПИ для ФЛ, основанные на изучении результатов терапии 4167 больных, показали, что при этом виде лимфом неблагоприятными прогностическими признаками являются: возраст больше 60 лет, III-IV стадия, увеличенный уровень сывороточной лактатдегидрогеназы, снижение гемоглобина 120 г/л, более 4 пораженных регионов, т. е. имеются некоторые отличия в признаках по сравнению с таковыми МПИ [Solal-Celigny P. et al., 2004]. Десятилетняя выживаемость больных при отсутствии или только одном факторе риска составила 71%, при двух - 51%, а при 3 и более факторах - 36%. Эти условия и отсутствие полной ремиссии способствуют рецидиву заболевания [Bowles К. et al, 2007].
Для I-II стадии ДВКЛ определены следующие исходные неблагоприятные прогностические факторы: возраст более 60 лет, крупные ( 10см) опухолевые очаги, II стадия (по сравнению с I стадией), повышение уровня сывороточной лактатдегидрогеназы, ухудшение общего состояния ( 2 степени по ECOG). Их отсутствие позволяет прогнозировать высокую ( 90%) 5- и 10-летнюю выживаемость, а наличие - сокращает 5-летнюю выживаемость до 50%, а 10-летнюю - до 10% [Sweetenham J., 2007]. В 1999 г. приняты международные критерии оценки ответа на лечение при лимфомах [Cheson В. et al., 1999]. Полная ремиссия (CR):
Полное исчезновение всех ранее обнаруживаемых очагов заболевания различными методиками, если лимфоузлы были 1,5 см, то они должны быть 1,5 см, а лимфоузлы, бывшие 0-1,5см должны быть 1,0 см. Кроме того, должны исчезнуть все симптомы, связанные с заболеванием, произойти нормализация связанных с заболеванием биохимических показателей и состояния костного мозга. Полная ремиссия неуверенная (CRu): Так же, как и полная ремиссия, но с остаточными лимфоузлами 1,5 см в диаметре, которые регрессировали больше, чем на 75%. Частичная ремиссия (PR) . По крайней мере, редукция на 50% суммарно из 6 всех наибольших диаметров пораженных лимфоузлов. Не должно быть ни увеличения каких-либо других очагов, ни появления новых очагов заболевания. Очаги в печени и селезенке должны регрессировать более чем на 50%, в наибольших диаметрах.
Фолликулярная лимфома
В исследование также включены данные изучения психологических особенностей отношения к болезни на различных этапах наблюдения и лечения больных НХЛ (совм. с к. п. н. Е. В. Пестеровой). При этом использовали клинико-психологическую (наблюдения, беседы) методику изучения типа отношения к болезни и симптоматический опросник невротических и неврозоподобных расстройств [Вассерман Л. И. и соавт., 2011].
Лучевую терапию проводили по принципам облучения пораженных зон [Yahalom J., Mauch P., 2002]. Лучевые реакции и осложнения, непосредственные и отдаленные результаты регистрировали в соответствии с рекомендациями ВОЗ [World Healt Organization, 1979], критериями Cheson для лимфом, выработанные в 1999 и 2007 гг., классификацией Радиотерапевтической онкологической группы, совместно с Европейской организацией по исследованию и лечению рака (RTOG/EORTC) и шкалой CTC-NCIC [Сох J. et al, 1995; Cheson В. et al, 1999; Cheson В. et al, 2007]. У больных лимфомами орбиты проводился офтальмологический осмотр до и после лечения. Сравнение различий показателей проводили с применением критерия Стьюдента и непараметрического критерия Фишера [Волчков В. А., 2004], оценивали общую и безрецидивную выживаемость, а также выживаемость без прогрессии актуриальным интервальным методом.
Диффузная крупноклеточная в-клеточная лимфома в цнирри (РНЦРХТ) в период 2000-2012 гг. комбинированное химиолучевое лечение получали 86 первичных больных ДВКЛ I-IV стадии в возрасте 18-83 лет (средний возраст - 45,0 + 1,3 лет), мужчин - 39, женщин -47. Экстранодальные ДВКЛ не включали в это исследование. У всех больных диагноз был подтвержден морфоиммунологическим исследованием опухолевой ткани. Медиана наблюдения всей группы составила 42,0 мес. (5-120 мес). 3 и более лет прослежено 46 (53,5%) больных. I А стадия установлена у 7 больных, II А - у 28 пациентов, II В - у 7, III А и IIIВ стадии - по 8 больных соответственно, IV А стадия - у 16, IV В - у 12 больных. Таким образом, IV стадия составила 32,6% больных, III-IV стадии были у 51,1% пациентов. IV стадия была связана с поражением легких (14), костей (4), костного мозга (4), почек (2), яичников (2), перикарда (3), печени (1) и их сочетаниями. Исходно крупные очаги ( 10см) выявлены у 18 (20,9%) больных, экстранодальные поражения при I-II стадии были у 10 пациентов (все с очаговыми поражениями легкого или перикарда). Поражение средостения с или без сопутствующего вовлечения легкого (легких) наблюдали у 26 больных. Старше 60 лет было 24 (27,9%) больных, из них 12 больных I-II стадией. Из 62 пациентов моложе 60 лет у 40 диагностирована I-II стадия заболевания. Согласно адаптированного к возрасту МПИ 20 (23,3%) больных входили в группу низкого, 36 (41,8%) пациентов - промежуточного и 30 (34,9%) больных - высокого риска раннего прогрессирования. В качестве первой линии терапии преимущественно использовали схему R-СНОР-21 (3-8 циклов в зависимости от МПИ, 52 пациента, 60,5%); у 32 больных - СНОР-21; 2 больных начали терапию в РОНЦ (Москва), где применяли схему МАСОР-В. У 4 больных в гематологических центрах Санкт-Петербурга (НИИ детской гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой, 31 городская больница) первую стандартную линию лекарственного лечения в связи с ее недостаточной эффективностью дополняли высокодозной химиотерапией и аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток с последующей лучевой терапией в РНЦРХТ.
Лучевую терапию проводили всем больным: при ранних стадиях - на первично пораженные зоны независимо от эффекта химиотерапии, а при III-IV стадии - на остаточные образования, селезенку при ее поражении, первично крупные и экстранодальные очаги в сроки через 4-5 недель после полихимиотерапии по принципам и границам согласно концепции облучения пораженных зон на линейных ускорителях электронов SL-75-5 (Philips), SL-20 (Philips) и Elekta Precise тормозным излучением 6-15 МэВ в двух режимах фракционирования - обычном (2 Гр ежедневно 5 дней в неделю) или мультифракционированием - 1,2-1,35 Гр 2 раза в день через 4 часа 5 дней в неделю до суммарных очаговых доз 30-40 Гр (по 43 больных в каждой группе). У 28 больных IV стадии облучению подвергались следующие регионы остаточных образований (у ряда пациентов - по несколько регионов): селезенка - 1, парааортальные л/узлы - 3, подвздошно-паховые л/узлы - 4, средостение - 15, легкое - 2, шейные л/узлы - 5, над-подключичные л/узлы - 3, кольцо Вальдейера-Пирогова - 3, кости таза, позвонки - 4. Кроме того, проводили поддерживающую терапию ритуксимабом в режиме 1 раз в 2 месяца в течение 1,5-2 лет 18 (20,9%) больным, получавших при первичном лечении R-CHOP, лучевую терапию и вошедших в полную (неопределенно полную) ремиссию. 5 из этих 18 пациентов были старше 60 лет, 10 больных - в III-IV стадии заболевания. Выживаемость этой группы с поддерживающей терапией была пересчитана на более поздний срок - 01.04.2014 г., средний срок наблюдения этой группы составил 57,0 мес. (21-99 мес.) 45 больным проводили ПЭТ с 18Г-ФДГ всего тела (80 исследований): 19 - до лечения; 34 - через 3-4 недели после 3-4 циклов химиотерапии; 25 -после этапа лучевого лечения не ранее, чем через 3 месяца; 2 больным - по поводу рецидива заболевания.
Показатели периферической крови изучали до начала лечения, до лучевой терапии, в процессе и непосредственно после курса облучения. При лучевой терапии, как правило, не было перерывов и не использовали колониестимулирующие факторы.
Лучевая терапия в комбинированном лечении фолликулярной лимфомы
На этапе до начала лечения и при первичном лечении у пациентов преобладает страх в отношении химиолучевой терапии: страх изменения внешности, осложнений, ощущение беспомощности. До начала лечения 55% (11 из 20) больных пугает беспомощность, которая может возникнуть в связи с лечением, что указывает на переживаемое ими состояние неопределенности, неуверенности и тревоги. Страх способствует формированию у больного негативного отношения к лечению, мешает ему осознавать и принимать информацию, связанную с заболеванием. По мере лечения пациенты чаще отмечают, что они «готовы вынести любые тяжести лечения, главное, чтобы лечили», «лечат - значит есть надежда на выздоровление». Готовность вынести любые трудности лечения для того, чтобы поправиться была наиболее характерна для больных при лечении рецидива.
Следует отметить, что страх, связанный с лечением, нередко подавляется больными и проявляется в виде «оптимистического» отношения к лечению: «все будет хорошо». Однако данная позиция часто отражает желание «не думать о плохом», уход от погружений в себя, от переживаний и является своеобразным когнитивным контролем над болезнью. При этом больной строит свое поведение в соответствии с социальными нормами, тем самым являясь удобным, «хорошим» пациентом для врача и близких. Такое «оптимистическое» отношение к лечению наблюдается при прохождении первичного лечения в 60% (12 из 20) случаев, а при лечении рецидива лишь в 35% (7 из 20) случаев. Вместе с тем, наряду с описанным защитным оптимизмом можно выделить реалистичный оптимизм, когда больные углубляются в смысловой уровень переживания болезни, ищут ресурс в своих переживаниях: «Мои размышления и переживания - это то, чем я побеждаю болезнь».
Как при первичном лечении, так и при лечении рецидива обнаруживаются больные с неустойчивым отношением к лечению (35% - 7 из 20) - при первичном лечении; (50% - 10 из 20) - при лечении рецидива, которые могли бы выработать адекватное отношение к лечению при условии грамотного и доступного им информирования и своевременной профессиональной психологической помощи.
Также выявляются больные с «пессимистическим» отношением к лечению: «Эта болезнь, где трудно самому человеку что-нибудь предпринять, а лучше всего подчиниться врачу».
Субъективная картина болезни отражает представления больного о заболевании. Вопрос, который задает себе каждый больной - «Почему это случилось со мной?» - очень важен для того, чтобы сформировать концепцию болезни. Вместе с тем, размышления о болезни, о ее роли и месте в жизни человека нередко являются настолько травмирующими для больного, что в качестве защиты появляется стремление вытеснить мысли, связанные с заболеванием. Так, 60% (12 из 20) больных до начала лечения и 50% (10 из 20) больных при прохождении первичного лечения считают, что «вредно задумываться» над вопросом «Почему это случилось со мной?». От этапа к этапу все больше больных находят для себя причину болезни - утрата
125 близкого, нервное напряжение, переутомление, вредная работа, ультрафиолетовое облучение и другие, порой иррациональные причины.
Нахождение больным конкретных причин заболевания (по его мнению) видоизменяется по мере течения болезни, что указывает на глубокую, подчас не осознаваемую, внутреннюю психологическую работу, в результате которой у пациента формируется концепция болезни, появляется ощущение контроля над жизненной ситуацией в болезни, который был утрачен им при постановке диагноза.
Онкологическое заболевание, разрушая прежнюю стабильную и безопасную картину мира человека, ставит под угрозу осмысленность жизни больного. На этапе до начала лечения 70% (14 из 20) больных не могут преодолеть бессмысленность ситуации болезни. Эти больные воспринимают ее как внешнее событие по отношению к их личной истории. Однако уже на этапе первичного лечения 55% (11 из 20) больных могут увидеть личностный смысл болезни, при этом преобладает отношение к заболеванию как к «наказанию». Отталкиваясь от вопроса «За что мне это?», пациенты переосмысливают жизнь, находят моменты, где чувствуют себя виноватыми, и часто отмечают, что «это слишком тяжелое наказание». На этапе лечения рецидива большинство 60% (12 из 20) больных могут сформулировать для себя смысл заболевания.
Следует отметить, что если больные не могут определить в чем смысл их болезни, то это не означает, что не происходит осмысления ситуации, бессознательно они пытаются овладеть смыслом заболевания. Именно для этой категории больных характерны сновидения, в которых «в дремучем лесу хожу и ищу дорогу», «оказался посредине реки и нужно доплыть до другого берега», «во сне преследует мысль, что нужно начинать строить дом». Общее во всех сновидениях - это преодоление, поиск нового. Как правило, больные отмечают и замечают эти сновидения, считают их важными. По мере длительности заболевания увеличивается число пациентов, у которых сформировалось отношение к заболеванию как к «испытанию», «преодолению». Воспринимая болезнь как «испытание», больные говорят: «Господь дает по силам», «Жизнь бросает мне вызов в виде болезни».
Определение больным личностного смысла заболевания создает перспективу лечения и влияет на формирование мотива выздоровления. У большинства или половины больных разных групп (70% - 14 из 20; 75% - 15 из 20; 50% - 10 из 20) мотив выздоровления содержит конкретные жизненные цели (создание семьи, воспитание детей, реализация в профессиональной сфере). Если при первичном лечении «страх стать беспомощным» как мотив выздоровления отмечается в 30% (6 из 20) случаях, то при лечении рецидива в 60% (12 из 20) случаях (р 0,02).
Таким образом, больным НХЛ свойственны переживания, обусловленные особенностями восприятия болезни и лечения на каждом конкретном этапе заболевания, при этом на этапах до начала терапии и первичного лечения они более сходны, чем на этапе лечения рецидива. Исходно при первичном лечении больным НХЛ свойственно принимать болезнь на когнитивном уровне, что выражается в рассуждениях о заболевании и лечении, при этом эмоциональное реагирование на болезнь снижено. Вместе с тем, игнорирование эмоциональной стороны заболевания препятствует формированию адекватного отношения к болезни и лечению. На этапе лечения рецидива заболевания большинство больных НХЛ принимают злокачественный характер заболевания и себя в ситуации болезни.
Отношение пациентов к болезни при неходжкинских лимфомах на разных этапах заболевания
В отличие от множественной миеломы лучевое лечение плазмоцитомы преследует радикальные цели и может быть при небольшой опухоли ( 10 см) самостоятельным методом или использоваться в сочетании с хирургическим при невозможности полного удаления новообразования или его недоступности. Однако, даже, при казалось бы радикальном оперативном лечении показана послеоперационная лучевая терапия из-за скрытого местного распространения плазмоцитомы. Мы наблюдали непосредственный противоопухолевый эффект после облучения у всех больных после подведения суммарной очаговой дозы 36-40 Гр, а при крупной опухоли (у 3 больных) - 41-50 Гр. 100% ответ был у всех пациентов с экстраоссальной плазмоцитомой, в том числе у 88,9% - полный и у 66,2% больных с солитарной плазмоцитомой кости в целом при обычном и среднем фракционировании, но только в виде частичной ремиссии. Ответ наблюдали при солитарной плазмоцитоме кости у 10 из 12 больных (83,3%) при среднем фракционировании и только у 4 из 10 (40,0%) при обычном фракционировании. Таким образом, независимо от вида плазмоклеточной опухоли при поражении кости (множественная миелома или солитарная плазмоцитома кости), при облучении кости режим среднего фракционирования является наиболее эффективным, а при мягкотканном образовании (экстраоссальная плазмоцитома) предпочтителен режим обычного фракционирования в условиях достижения оптимальных доз. Таким образом, в эру современного лекарственного лечения различные методы лучевой терапии играют важную роль в схемах ведения больных плазмоклеточными опухолями.
К настоящему времени имеется большое количество работ, посвященных исследованию онкологических пациентов с различными локализациями опухоли, но изучение особенностей личностного реагирования на заболевание больного НХЛ отличаются фрагментарностью. Исследование отношения к болезни больных НХЛ, показывает, что каждый этап заболевания характеризуется психологическими проблемами, которые обусловлены особенностями восприятия болезни и лечения на каждом конкретном этапе болезни. Специфичность переживаний больных на различных этапах онкологического заболевания подчеркивалась и другими исследователями [Гнездилов А. В., 2002].
Выявлено, что отношение к болезни и тип личностного реагирования у больных НХЛ на этапах до лечения и при первичном лечении существенно отличаются от таковых на этапе лечения рецидива. Так, в группах «до лечения» и «первичное лечение» психологической проблемой больных НХЛ, определяющей их реакцию на заболевание, являлась проблема эмоционального принятия факта болезни: пациентам свойственно принимать болезнь на когнитивном уровне (знать о заболевании), они склонны контролировать эмоции, заменяя непосредственное переживание рассуждениями по их поводу. В группе «лечение рецидива» в связи с принятием большинством больных (70% - 14 из 20) злокачественного характера заболевания основной психологической проблемой больного НХЛ является существование в условиях болезни, включение ее в систему личностных смыслов и отношений. Таким образом, данное исследование показывает, что формирование отношения к болезни пациентов НХЛ, как и отношение к болезни других онкологических пациентов [Моисеенко В. М., Чулкова В. А., 2007; Пестерева Е. В., 2011], зависит от степени принятия ими злокачественного характера болезни.
У большинства больных в группах «до лечения» (65% - 13 из 20) и «при первичном лечении» (60% - 12 из 20) выявляются типы отношения к болезни, которые проявляются в социально приемлемом для окружающих поведении: при этом преобладают анозогнозический (отрицание) и эргопатический («уход в работу») формы реагирования. Это не противоречит ранее проведенным исследованиям, указывающим, что у онкологических больных на начальных этапах заболевания преобладают неосознанные защитные реакции, в частности в виде анозогнозии, когда привычный образ жизни больного не разрушается, а корректируется с учетом заболевания [Гнездилов А. В., 2002; Чулкова В. А. и соавт., 2005]. Вместе с тем, нередкое отсутствие конкретной локализации опухоли при НХЛ, неинформированность общества о данном заболевании, обусловливают отсроченную психологическую травматизацию больных, и в сущности, она наблюдается только при рецидиве заболевания. Этап лечения рецидива является наиболее психологически трудным. В группе «лечение рецидива» у большинства больных НХЛ (60% - 12 из 20) выявляются дезадаптивные типы отношения к болезни: «уход в работу» и тенденция к анозогнозии уже не смягчают травму, нанесенную известием о рецидиве заболевания. Пациенты с рецидивом болезни более остро переживают ситуацию заболевания: в сознание больного прорывается информация о реальной жизненной ситуации, которая разрушает его психологическую безопасность и он находится в процессе формирования нового отношения к болезни. Это, в определенной степени противоречит данным о том, что последующее возникновение заболевания не является таким острым для онкологических больных [Cella D. F. et al, 1990; Reuter К., Harter M., 2004.].
Данное исследование подтверждает выводы многих исследователей [Гнездилов 1977, 2002; Чулкова В. А. и соавт., 2005; Моисеенко В. М., Чулкова В. А., 2007], что на формирование отношения к болезни оказывает влияние особенности личности самого больного. В основу рассмотрения формирования отношения к болезни больных НХЛ положена возможность ответственного отношения пациента к ситуации заболевания, которое включает осознание им выбора своих реакций на болезнь, ощущение разделения ответственности между собой и врачом, нахождение смысла в выздоровлении. Показано, что осознание больными случившегося и ответственности за свое здоровье сопровождается дезадаптивными реакциями на заболевание. В этой связи в процессе формирования отношения к болезни больного НХЛ огромное значение имеет взаимодействие врача с пациентом.
