Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Нормальная анатомия черепных нервов 11-20
1.2. Заболевания, приводящие к дисфункции черепных нервов 10-34
1.2.1. Инфекционные и воспалительные невропатии 22-24
1.2.2. Демиелинизирующие процессы. 24
1.2.3. Первичные опухоли черепных нервов 24-28
1.2.4. Опухоли окружающих тканей 28
1.2.5. Вазоневральный конфликт 28-32
1.2.6. Врожденные невропатии 32-32
1.2.7. Посттравматические изменения 33-34
1.2.8. Ятрогенные повреждения 34
1.3. Инструментальные методы исследования черепных нервов 35-41
1.3.1. Электрофизиологические методы исследования 35-37
1.3.2. Методы лучевой диагностики 37-41
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследуемых больных 42
2.2. Методы и методика клинико-инструментального обследования пациентов 43-54
2.2.1. Электрофизиологические методы исследования 46-47
2.2.1.1. Зрительно вызванные потенциалы 46
2.2.1.2. Слуховые вызванные потенциалы 46
2.2.1.3. Электронейромиография 46-47
2.2.2. Магнитно-резонансная томография черепных нервов 47-54
2.2.2.1. Стандартная МРТ методика исследования головного мозга 47-48
2.2.2.2. Методика MPT для исследования цистернальной части черепных
нервов 48-54
2.2.2.2.1. 3D-FIESTA импульсная последовательность 47-49
2.2.2.2.2. 3D-SPGR импульсная последовательность 49-51
2.2.2.2.3. 3D-SPGR импульсная последовательность с контрастированием
51-52
2.3: Методы статистической обработки результатов исследования 54
ГЛАВА 3 . Методика получения изображений и мр-анатомия черепных нервов
3.1. Обонятельный нерв 55-56
3.2. Зрительный нерв 56-59
3.3. Глазодвигательный нерв 59-60
3.4. Блоковый нерв 60-62
3.5. Тройничный нерв 62-64
3.6. Отводящий нерв 64-65
3.7. Лицевой нерв 65-66
3.8. Вестибулокохлеарный нерв 66-68
3.9. Каудальная группа нервов (языкоглоточный, блуждающий, добавочный, подъязычный) 68-72
ГЛАВА 4 . Визуализация черепных нервов при заболеваниях, сопровождающихся их дисфункцией
4.1. MP-семиотика поражения обонятельного нерва 73-76
4.2. MP-семиотика поражения зрительного нерва 76-80
4.3. MP-семиотика поражения глазодвигательного нерва 80-81
4.4. MP-семиотика поражения блокового и отводящего нервов 81-85
4.5. MP-семиотика поражения тройничного нерва 85-95
4.6. MP-семиотика поражения лицевого нерва 95-99
4.7. МР-семиотика поражения вестибулокохлеарного нерва 99-107
4.8. МР-семиотика поражения каудальной группы нервов 107-111
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 111-130
Выводы 131-132
Практические рекомендации 133
Список литературы 134-156
- Заболевания, приводящие к дисфункции черепных нервов
- Общая характеристика обследуемых больных
- Обонятельный нерв
- MP-семиотика поражения обонятельного нерва
Введение к работе
Актуальность темы.
Поражение черепных нервов, является одной из актуальных проблем неврологии и нейрохирургии [Borges А. 2005, Casselman J.W. 2006]. Врачи различных специальностей (неврологи, нейрохирурги, офтальмологи, челюстно-лицевые хирурги) нередко сталкиваются с проблемой выбора тактики лечения пациентов с симптомами их дисфункции.
Поиск причины возникновения данных симптомов нередко является затруднительным [Chavin J.M. 2003, Jackson C.G., Doersten P.G. 1999, Benecke J.E. 2002]. Это обусловлено как множеством патологических состояний, таких как: инфекционные и воспалительные процессы, демиелинизирующие поражения, новообразования, посттравматические и врожденные невропатии, так и их сложными анатомо-топографическими характеристиками.
Успехи и перспективы лечения пациентов с симптомами недостаточности черепных нервов во многом связаны со своевременной, эффективной и безопасной диагностикой. Детальное клиническое обследование и применение современных нейрофизиологических методов оказывают помощь в постановке топического диагноза [Бадалян Л.О., Скворцов А.И. 1986, Белова А.Н., Щепетова О.Н. 2002, Скоромец А.А. 1989]. Однако, до недавнего времени определение и верификация патологических изменений черепных нервов и окружающих его анатомических структур были возможны, как правило, в условиях оперативного вмешательства. Вместе с тем, современные методы лучевого исследования, особенно МРТ, вносят существенный вклад в решение этой задачи [Wichmann W. 2004, Lufkin R.B., Smith М.М., Strottmann J.M. 2001]. Это связанно с такими достоинствами метода магнитно-резонансной томографии, как высокая тканевая контрастность и разрешающая способность, безопасность, возможность получения изображений в различных плоскостях. Благодаря МРТ, удается определить не только анатомические характеристики
исследуемых черепных нервов [Casselman J.W. 2006, Stone J.A., Chakeres D.W. 1998, Philips CD., Bubash L.A. 2002, Larson T.C., Aulino J.M. 2002], но и уточнить характер патологических изменений при их поражении [Magliulo G., Parnasi Е., 2003, Saremi F., Helmy M. 2005], а так же осуществить виртуальное планирование оперативного вмешательства [Шулев Ю.А., Гордиенко К.С. 2004, Akimoto Н., Nagaoka Т. 2002, Jannetta Р J. 1997].
В доступной отечественной литературе мы не встретили сведений о стандартизированных МРТ протоколах, позволяющих детально изучить МР-анатомию корешков черепных нервов, а так же выявить MP-признаки их поражения.
Цель исследования: совершенствование МРТ-визуализации черепных нервов в норме и при патологических состояниях.
Задачи исследования:
Для реализации обозначенной цели были поставлены следующие задачи исследования:
Разработать протоколы МРТ исследования черепных нервов;
Описать MP-анатомию черепных нервов;
Уточнить характер патологических изменений при поражении черепных нервов;
Описать МРТ семиотику поражений черепных нервов. Научная новизна.
Определены показания к проведению МРТ у пациентов с дисфункцией ЧН. Разработана методика получения MP-изображений черепных нервов и предложен специальный алгоритм исследования, учитывающий анатомо-топографические особенности структурных элементов, а так же возможный уровень поражения. Определена роль 3D-FIESTA и 3D-SPGR ИП в визуализации цистернальной порции корешков черепных нерв. Описаны технические сложности выявления структурных изменений у больных с
симптомами поражения черепных нервов. Уточнена MP-анатомия корешков I-XII черепных нервов и MP-семиотика при их поражении.
Практическая значимость работы.
На основании результатов исследования оптимизирована методика магнитно-резонансной томографии головного мозга, ориентированная на визуализацию черепных нервов, что позволило существенно сократить время исследования и повысить качество изображения мелких анатомических элементов, тем самым повысить информативность исследования. Разработан MP-алгоритм обследования больных с симптомами поражения черепных нервов.
Основные положения, выносимые на защиту.
МРТ позволяет визуализировать черепные нервы и уточнить индивидуальные анатомо-топографические особенности;
МРТ исследование головного мозга пациентов с дисфункцией черепных нервов позволяет идентифицировать патологический процесс, как в самом нерве, с учетом возможного уровня поражения, так и в окружающих тканях, независимо от его характера: опухоль, киста, демиелинизирующее заболевание, воспалительный процесс, аномалия развития, цереброваскулярное заболевание, в том числе вазоневральный конфликт;
Протокол МРТ исследования головного мозга при дисфункции черепных нервов должен включать стандартный и специальный этапы. Содержание специального этапа будет варьировать в зависимости от поражения того или иного черепного нерва.
Участие автора в получении результатов.
Автор самостоятельно осуществлял подбор больных, планируемых для исследования, проводил лучевое обследование пациентов. Осуществлял наблюдение за больными в динамике. Выполнял статистическую обработку и анализ полученных результатов, оформление рукописи.
Мы выражаем глубокую признательность за помощь при выполнении диссертационного исследования доктору медицинских наук профессору, заведующему кафедрой нейрохирургии ГОУ ДПО СПб МАЛО, заведующему I нейрохирургическим отделением Городской больницы №2 Юрию Алексеевичу Шулеву и кандидату медицинских наук Константину Сергеевичу Гордиенко.
Апробация результатов и внедрение результатов в практику.
Результаты исследования доложены на IV нейрохирургическом симпозиуме (г. Москва, 2006 г.), на заседаниях Санкт-Петербургского Радиологического общества (2006, 2008 г.г.), на Поленовских чтениях (г. СПб, 2006,20 08 г.г.), Росс ийско-японском дружественном нейрохирургическом симпозиуме (г. СПб, 2008 г.), V конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (г. Томск, 2008 г.), IV научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика и научно-технический прогресс» (г. Москва, 2008 г.).
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 в журнале ВАК. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кабинета МРТ рентгеновского отделения СПб МАЛО, кабинета МРТ рентгеновского отделения клиники «Скандинавия», кабинета МРТ НИИ им. А.Л. Поленова, отделения МРТ Международной Клиники Медем, 1 НХО ГБ № 2, а так же в учебный процесс кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии и кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО СПб МАЛО.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа изложена на странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 11 таблицами, 15 диаграммами и 79 рисунками.
Заболевания, приводящие к дисфункции черепных нервов
Визуализация, как черепных нервов, так и окружающих структур, неотъемлемо связана со знанием их нормальной анатомии. Вопросам анатомии черепных нервов посвящена обширная литература [Борзяк Э.И., Волкова Л.И., 1996, Привес М.Г., Лысенков Н.К. 2005, Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. 1992, Leblanc А. 2001]. I обонятельный нерв (п. olfactorius). Начинается от слизистой оболочки обонятельной области полости носа, проходит через решетчатую пластинку в полость черепа и подходит к обонятельной луковице (рис. 1), где оканчивается 1-й нейрон обонятельного пути и берет начало центральный обонятельный путь. Обонятельный тракт является частью обонятельного мозга, представляющий собой тонкий тяж, расположенный на нижней поверхности лобной доли между обонятельной луковицей и обонятельным треугольником. Рис.1. Макропрепарат. Анатомический ход обонятельного нерва. (Johannes W.R., Chihiro Y., Color atlas of anatomy, 1998). 1 - обонятельная луковица, 2 - обонятельный тракт, 3 - зрительный нерв, 4 - хиазма, 5 -зрительный тракт. II зрительный нерв (п. opticus), содержит около 1 млн. тонких нервных волокон, являющихся аксонами мультиполярных нейронов сетчатки глаза (3-й нейрон зрительного пути). Нерв имеет наружное и внутреннее влагалища, служащие продолжением оболочек головного мозга. Через зрительный канал нерв проникает в полость черепа. Кпереди от турецкого седла оба нерва образуют зрительный перекрест, где волокна из медиальных (назальных) половин сетчаток переходят на противоположную сторону. После перекреста образуется зрительный тракт, который огибает ножку мозга и отдает свои волокна подкорковым зрительным (рис. 1). III глазодвигательный нерв (п. oculomotorius), берет начало от двигательных ядер, расположенных, в покрышке среднего мозга на уровне верхних холмиков. Нерв выходит в межножковой ямке (цистернальная часть) из медиальной поверхности ножки мозга (рис. 2), входит в боковую стенку пещеристого синуса и через верхнюю глазничную щель попадает в глазницу. Здесь он делится на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя ветвь входит в мышцу, поднимающую верхнее веко, и в верхнюю прямую мышцу глазного яблока, а нижняя ветвь иннервирует нижнюю и медиальную прямые и нижнюю косую мышцы. Глазодвигательный нерв содержит парасимпатические волокна, которые начинаются в его добавочном ядре и по соединительной ветви проходят в ресничный ганглий. От клеток этого ганглия получают иннервацию сфинктер зрачка и ресничная мышца глаза. Рис.2. Макропрепарат. Анатомический ход глазодвигательного нерва. (Johannes W.R., Chihiro Y., Color atlas of anatomy, 1998). 1 - обонятельный нерв, 2 - зрительный нерв, 3 - глазодвигательный нерв, 4 - тройничный нерв, 5 — лицевой нерв, 6 - блоковый нерв. IV блоковый нерв (п. trochlearis) - наиболее тонкий из черепных нервов. Начинается от ядра, лежащего в покрышке среднего мозга на уровне нижних холмиков, выходит на задней поверхности мозгового ствола (рис. 2), огибает ножку мозга, идет в стенке пещеристого синуса и через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу, иннервирует верхнюю косую мышцу глазного яблока. V тройничный нерв (п. trigeminus). Является главным чувствительным нервом головы. Область иннервации кожи головы тройничным нервом ограничена теменно-ушно-подбородочной линией. Тройничный нерв иннервирует также глазное яблоко и конъюнктиву, твердую мозговую оболочку, слизистую оболочку полости носа и рта, большей части языка, зубы и десны. Его двигательные волокна идут к жевательным мышцам и мышцам дна ротовой полости. Тройничный нерв выходит из мозга на границе между мостом и средней ножкой мозжечка (рис. 2, 3). Он имеет более толстый чувствительный и более тонкий двигательный корешки. Волокна чувствительного корешка являются отростками нейронов тройничного ганглия (рис. 3), который лежит в углублении височной пирамиды вблизи ее верхушки в особой полости, образованной расщеплением твердой мозговой оболочки. Рис.3. Макропрепарат. Корешок тройничного нерва в боковой цистерне моста. (Johannes W.R., Chihiro Y., Color atlas of anatomy, 1998). A - аксиальная плоскость, Б - сагиттальная плоскость. 1 - ствол тройничного нерва, 2 -гассеров узел. Эти волокна оканчиваются в мостовом ядре тройничного нерва, расположенном в верхнем отделе ромбовидной ямки, и в ядре спинномозгового пути, которое из моста продолжается в продолговатый мозг и далее в шейные сегменты спинного мозга. Волокна, приносящие проприоцептивные раздражения из жевательных мышц, являются отростками клеток ядра среднемозгового пути тройничного нерва, лежащего в покрышке среднего мозга. Волокна двигательного корешка начинаются от двигательного ядра тройничного нерва, расположенного в мосту. От тройничного ганглия отходят три главные ветви нерва- глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы (рис. 4). Глазной нерв делится, в свою очередь, на три ветви- слезный, лобный и носоресничный нервы, которые проходят через верхнюю глазничную щель. Ветви тройничного нерва. (Johannes W.R., Chihiro Y., Color atlas of anatomy, 1998). A - макропрепарат сагиттальная плоскость, Б - макропрепарат аксиальная плоскость. В - схема аксиальная плоскость, Г — схема корональная плоскость. 1 - глазничный нерв, 2 - верхнечелюстной нерв, 3 -нижнечелюстной нерв.
Общая характеристика обследуемых больных
Основным материалом для данного исследования послужил комплексный анализ клинико-инструментальных методов исследования (таблица 3), а также результатов хирургического лечения пациентов с симптомами поражения черепных нервов. Клиническое обследование включало осмотр невролога, нейрохирурга, окулиста, оториноларинголога. Основным критерием для отбора пациентов послужили клинико-инструментальные данные, свидетельствующие о наличии симптомов поражения черепного нерва (таблица 3). Жалобы и симптомы поражения черепных нервов представлены в таблице 4. Больные были подразделены на подгруппы в зависимости от поражений того или иного черепного нерва, что представлено в таблице обследования пациентов (п—202) Исследование Количество наблюдений абс. % Клиническое обследование 202 100 Зрительно вызванные потенциалы 11 5,4 Слуховые вызванные потенциалы 43 21,2 Электронейромиография 114 56,4 КТ 12 5,9 МРТ 202 100 МРТ с контрастированием 143 70,7 МРТ после хирургического вмешательства 135 66,8 Пункция лимфатических узлов 1 0,4 Бактериологическое и вирусологическое исследование 7 3,4 Цитологическое и гистологическое исследование 19 9,4 Таблица 4. Распределение пациентов в зависимости от симптомов поражения черепного нерва Черепной нерв Симптомы поражения Абс. % обонятельный нерв аносмия 3 20 зрительный нерв сужение полей зрения 7 проптоз 2 монокулярное снижение зрения 3 20 глазодвигательный нерв расходящиеся косоглазие 1 100 блоковый нерв симптомы поражения верхней косой мышцы глаза контрлатеральной стороне поражения ствола 3 двоение предметов при взгляде вниз 1 ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вниз 1 20 тройничный нерв острые пароксизмальные боли на одной стороне лица 101 нарушение чувствительности на лице 15 иррадиация болей в зонах иннервации ветвей тройничного нерва лицевой нерв односторонний периферический парез мимической мускулатуры 16 фибриллярные подергивания 7 боли в области сосцевидного отростка 3 гиперакузия вестибулокохлеарный нерв снижение слуха 48 шаткость походки 32 потеря слуха 37 32 каудальная группа ЧН снижение вкуса на задней 2/3 языка 2 пароксизмальная, сильная больв области миндалины, усиливающаясяпри глотании 3 паралич мягкого неба на стороне поражения 1 17 Таблица 5. Распределение пациентов в группы в зависимости от поражения ЧН № пп Черепные нервы Количество пациентов с симптомами дисфункции ЧН Из таблицы 4 следует, что наибольшее количество больных составили лица с жалобами на тригеминальную невралгию (п=113), наименьшее количество пациентов было с изменениями глазодвигательного и отводящего нервов. Методика зрительно вызванных потенциалов проводилась на аппарате "НЕЙРОМИАН" НМА-4-01 в СПбМАПО. Зрительные раздражители приводили к возникновению корковых потенциалов с определенной формой волны и определенным периодом латентности. Были использованы такие зрительные раздражители, как повторные вспышки, меняющая положение «шахматная доска», состоящая из светлых и темных квадратов, или появляющееся и исчезающее изображение предмета на фоне экрана с равномерным освещением. Кортикальные реакции исследовались с помощью поверхностных электродов, располагающихся над затылочной областью.
Методика слуховых вызванных потенциалов проводилась на аппарате "НЕЙРОМИАН" НМА-4-01 в СПбМАПО. Вызванная электрическая активность регистрировалась на поверхности черепа, мочке ушной раковины, в наружном слуховом проходе. Электрические потенциалы, генерируемые в ответ на акустическую стимуляцию и регистрируемые при дальне-полевом отведении при помощи электродов, расположенных на поверхности черепа и в наружном слуховом проходе, имели амплитуду - 0,5 мкВ. Метод применялся у детей раннего возраста при подозрении на глухоту. Реакции на звуковой раздражитель чаще всего использовались при диагностике рассеянного склероза, невромы слухового нерва и при оценке состояния больных с комой.
2.2.1.3. Электронейромиография.
Электронейромиография так же проводилась на аппарате "НЕЙРОМИАН" НМА-4-01 в СПБМАПО и I хирургическом отделении ГБ №2. С помощью поверхностных накожных электродов регистрировалась активность произвольных мышечных сокращений, а так же отражалась степень первичных поражений мышц и нейронов ЧН, супраспинальных расстройств двигательной активности. Локальная миография с помощью игольчатых электродов регистрировала потенциалы действия мышечных волокон и их длительность, амплитуду, форму и фазность. Метод использовался в основном у пациентов с патологией V и VII черепных нервов для установления уровня и степени поражения.
Исследование выполнено на магнитно-резонансном томографе General Electric "Signa Infinity" 1,5 Тл на базе Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования с использованием квадратурной катушки. Всем пациентам была выполнена магнитно-резонансная томография. Протокол стандартной и специализированной части был отработан на примере тройничного нерва. Пилотный проект, предназначенный для разработки методики получения изображения тройничного нерва включал 113 наблюдений (226 тройничных нервов).
Исследование проводилось в положении пациента лежа на спине. Голова фиксировалась в катушке при помощи специальных валиков для исключения артефактов от непроизвольных движений. Центрация локализационного лазерного луча магнитно-резонансного томографа производилась по переносице с выполнением быстрой поисковой программы (3 plane loc) и получением ориентировочных срезов головного мозга в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях. Эти изображения в дальнейшем использовали для позиционирования и выполнения срезов в других плоскостях.
После получения пристрелочных «локализационных» изображений производилось выполнение стандартного набора импульсных последовательностей: FSE импульсной последовательности с получением Т2-ВИ в сагиттальной плоскости, изображений взвешенных по протонной плотности - Pd, а так же Flair-импульсной последовательности в аксиальной плоскости. Выполнялась SE ИП с получением ТІ ВИ в корональной плоскости плоскости.
Обонятельный нерв
Зрительный нерв является наиболее крупным из всех черепных нервов, потому использование стандартных импульсных последовательностей в режимах ТІ и Т2 с толщиной срезов 5 мм позволило получить изображения его структур (рис. 16). Ориентация срезов. А - аксиальная плоскость, Б - сагиттальня плоскость, В — корональная плоскость. На ТІ-ВИ и Т2-ВИ интраорбитальный и интраканальный сегменты зрительного нерва представляли собой линейную структуру, изоинтенсивную белому веществу головного мозга, хорошо визуализирующуюся на фоне гиперинтенсивной жировой клетчатки в полости орбиты (рис. 17). А Б Рис.17. Аксиальная плоскость с толщиной среза 5 мм. А - Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой клетчатки, Б - ТІ-ВИ. 1 — интраорбитальная часть зрительного нерва. В Рис.18. ТІ-ВИ. А - аксиальная плоскость, Б - сагиттальная плоскость, В -корональная плоскость 1 - перекрест зрительного нерва, 2 - зрительный нерв, 3 - зрительный тракт. Изображения зрительного перекреста (хиазмы), располагающегося в хиазмально-селлярной области и зрительного тракта, расположенного в проекции межножковой цистерны, уверенно дифференцировались на фоне ликвора (гипоинтенсивный сигнал на ТІ-ВИ и гиперинтенсивный на Т2-ВИ) (рис. 18).
Для получения изображений цистернального сегмента глазодвигательного нерва применялись импульсные последовательности 3D-FIESTA и 3D-SPGR в аксиальной плоскости с последующим построением реконструкций в трех плоскостях. Блок срезов устанавливался по ходу цистернальнои порции глазодвигательного нерва проекционно на ножки мозга в области межножковой цистерны (рис. 19). Ориентация срезов на область межножковой цистерны. Цистернальная порция глазодвигательного нерва визуализировалась как изоинтенсивная белому веществу головного мозга структура, линейной формы отчетливо прослеживающаяся на фоне гиперинтенсивного ликвора в межножковой цистерне (рис. 20). в г А - 3D-FIESTA-HTI аксиальная плоскость, Б - 3D-SPGR-HIT аксиальная плоскость, В - 3D-FIESTA-HT1 сагиттальная плоскость, Г - 3D-SPGR-ИП сагиттальная плоскость. 1 - цистернальная часть глазодвигательного нерва. Цистернальный сегмент блокового нерва располагался кзади от нижних холмиков, огибая латерально ножку мозга, на основании мозга - между височной долей полушария и ножкой мозга ниже глазодвигательного нерва. Он хорошо визуализировался на фоне ликвора, находящегося в охватывающей цистерне (рис. 22). Для получения изображений цистернального сегмента блокового нерва применялась 3D-FIESTA импульсная последовательность в аксиальной плоскости с последующим реконструированием.
Ориентиром для рассмотрения блока срезов являлись нижние холмики четверохолмия (рис. 21 Ориентация срезов для получения изображений блокового нерва. 3D-FIESTA-MI. А - аксиальная плоскость, Б - сагиттальная плоскость, В — корональная плоскость. 1 - цистернальная часть блокового нерва. 3.5. Тройничный нерв. Для визуализации цистернального сегмента тройничного нерва были получены изображения в трех плоскостях, посредством применения импульсных последовательностей 3D-FIESTA и 3D-SPGR. Блок срезов устанавливался в зоне входа корешка тройничного нерва в мост, по полученным Т2-ВИ в сагиттальной либо в корональной плоскости, ориентируясь на локализацию ствола тройничного нерва в боковых цистернах моста (рис. 23). Рис.23. Ориентация аксиальных срезов. Построение реконструкции осуществлялось в сагиттальной и корональной плоскостях (рис. 24, 25, 26). На изображениях, полученных в результате применения 3D-FIESTA-Pffl, на фоне гиперинтенсивного ликвора корешок тройничного нерва визуализировался как структура, изоинтенсивная по отношению к белому веществу головного мозга, расположенная в одной из боковых цистерн моста (рис. 24). Также дифференцировался гассеров узел (рис. 25), локализующийся в тройничном вдавлений на верхней поверхности пирамиды височной кости и отходящие от него три основные ветви тройничного нерва - глазничная, верхнечелюстная и нижнечелюстная, чему способствовал гиперинтенсивный ликвор.
MP-семиотика поражения обонятельного нерва
Эстезионейробластома выявлена у пациента 38-и лет, в течение нескольких лет предъявлявшего жалобы на затруднение дыхания. На момент обследования он отмечал так же чувство давления в проекции левой орбиты, снижение зрения на левый глаз и потерю обоняния. Была выполнена МРТ головного мозга (рис. 39). Послеоперационное патологоанатомическое исследование удаленной опухоли подтвердило правильность МРТ заключения.
Больной Б., 46 лет с диагнозом - эстезионейробластома. МРТ. А -постконтрастное ТІ-ВИ сагиттальная плоскость, Б — постконтрастное ТІ-ВИ корональная плоскость, В — макропрепарат. В проекции носовой полости, клеток решетчатого лабиринта с распространением в основную и лобную пазухи и деструкцией основания передней черепной ямки определялось гигантское образование неправильной формы, интенсивно накапливающее контрастный препарат (стрелка). Макроскопически опухоль представляла собой патологические массы, растущие из полости носа через решетчатую пластинку с распространением на лобную долю.
У одного пациента с аносмией была выявлена менингиома ольфакторной ямки (рис. 40). Больной Д., 56 лет. Диагноз - менингиома площадки основной кости. МРТ. А - преконтрастное ТІ-ВИ аксиальная плоскость, Б -постконтрастное ТІ-ВИ аксиальная плоскость, В - постконтрастное ТІ-ВИ сагиттальная плоскость, Г - постконтрастное ТІ-ВИ корональная плоскость. Опухоль представляла собой округлое образование с четкими ровными контурами, гомогенной структуры интенсивно накапливающее контрастный препарат (стрелка). На постконтрастных изображениях отмечалось усиление MP-сигнала от прилежащей к образованию твердой мозговой оболочки.
В нашем исследовании среди пациентов с дисфункцией зрительного нерва наиболее часто встречались пациенты с первичными опухолями, а именно: у четырех человек была выявлена глиома зрительного нерва, у двух — невринома и у одного - менингиома. На MP-томограммах глиома зрительного нерва во всех четырех случаях представляла собой патологические массы изоинтенсивного МР-сигнала, вызывающие дислокацию глазного яблока. После введения контрастного препарата отмечалось интенсивное его накопление патологическим образованием. МРТ характеристики глиомы зрительного нерва иллюстрирует следующее наблюдение. Пациент М, 15 лет поступил с жалобами на проптоз правого глазного яблока и снижение зрения на правый глаз. При офтальмологическом обследовании выявлялось значительное снижение остроты зрения и незначительное сокращение подвижности правого глазного яблока (рис. 41). Диагноз - глиома правого зрительного нерва был гистологически подтвержден при резекции опухоли.
Больной М, диагноз - глиома правого зрительного нерва. MPT. А - FIESTA-ИП, косааксиальная плоскость, Б - преконтрастное ТІ-ВИ аксиальная плоскость, В - постконтрастное ТІ-ВИ аксиальная плоскость. Правый зрительный нерв имеет неправильную веретенообразную форму и увеличен в размерах. Его структура однородная. На постконтрастных изображениях отмечается накопление контрастного вещества опухолевыми массами. Глазное яблоко смещено кнаружи и латерально. Невринома зрительного нерва была диагностирована у двух пациентов. Данное патологическое образование характеризовалось изоинтенсивным МР-сигналом на преконтрастных изображениях, округлой формой и однородной структурой. На постконтрастных изображениях отмечалось интенсивное накопление контрастного препарата тканью опухоли (рис. 42).
Пациент Н, 38 лет с диагнозом - невринома правого зрительного нерва. МРТ. А - преконтрастное ТІ-ВИ аксиальная плоскость, Б -постконтрастное ТІ-ВИ аксиальная плоскость. На границе интра- и внутриканальной части правого зрительного нерва определяется патологическое образование округлой формы, дислоцирующее нерв кнутри и дорзально. Оно характеризуется изоинтенсивным MP-сигналом на ТІ-ВИ с интенсивным накоплением контрастного препарата (стрелка).
Поражение оболочек зрительного нерва (менингиому) мы наблюдали в одном случае у пациента с медленно прогрессирующей потерей зрения и безболезненным проптозом. Она муфтообразно охватывала правый зрительный нерв, имела хорошо очерченные границы и интенсивно накапливала контрастный препарат (рис. 43, стрелка).
