Введение к работе
Актуальность проблем ы. Хронические нефриты составляют более половины по распространенности среди заболевании почек. Их частота у лиц молодого возраста, развитие различных осложнений, возможность прогрессирующего течения с исходом в почечную недостаточность диктуют необходимость своевременной диагностики и прогноза данной патологии (Fridlender G.W., Filly R.,1983; Рябинский B.C..Перельман В.М.,1985).
В последние 10-15 лет в диагностике и оценке состояния почек при воспалительных поражениях, наряду с общепринятыми кли-нико-лаборатонъши исследованиями, ведущие позиции занимают лучевые методы диагностики.
Так рентгенологическое исследование, включающее зкскретор-
ную урографию, сочетает в себе визуальную и количественную
оценку состояния почек и мочевой системы в целом и имеет важное значение в решении проблем диагностики почечных заболеваний. НгЛболее показательна в э.том отношении методика количественного анализа результатов внутривенной урографии при диагностике хронического пиелонефрита, предложенная Е.И.Тюриным и Н.П.Сереб-рянской (190*3). Вместе с тем установлено, что при пиелонефрите, с помощью этой методики, не удается обнаружить убедительных рентгенологических признаков микробно-воспалигельного поражения почечной паренхимы (Schiff R.Q., 1986; Frank F., 1988; Лопат-кин Н.А., Люлько А.В., 1987).
В тех случаях, когда пиелонефрит развивается на почве метаболических нарушений, органы мочевой системы выглядят совершенно нормальными в анатошгческом и функциональном отношении. И, наоборот, при уролитиазе, почечно-мочеточниковом рефлюксе, неф-
- 2 -раптове, протекающих без присоединения инфекции, нередко выявляются многократно описанные в литературе, так называемые, классические рентгенологические признаки пиелонефрита (Mic-hal С, Soulent et all.,1989).
Eo данным отечественных и зарубежных авторов дифференциально-диагностические признаки, присущие хроническому гломерулонефриту, на экскреторных урограммах не определяются.
Радионуклидная ренография является ведущей методикой изучения функционального состояния почек. Она дает возможность динамического наблюдния за больными до и после лечения, а также, в отдаленные сроки, что очень валено для прогноза заболеваания. Ренография позволяет установить одно- или двухсторонний характер поражения, контролировать эффективность терапии (Westenfelder U., 1983; Агранат Б.З., Голиков Ц.Я.,1983).
По мере накопления фактов и их научного анализа сформировалось представление о ренографии как методике,позволяющей достоверно выявлять нарушение функции каждой почки только в тех случаях, когда исследование проводится при оптимальных технических условиях (Дегтярева О.А.,1986).
Достаточно полно описаны изменения при хронических пиелонефритах и гломерулонефритах по данным радионуклидной ренографии. Однако они не специфичны, поскольку сходная ренограмма да и клинические проявления встречаются при поликистоэе, опухолях и кистах почек. Дифференциальные ренографические признаки пиелонефрита и гломерулонефрита неотчетливы у больных отягощенных хронической почечной недостаточностью (ХПН).
Ультразвуковое исследование почек или ультразвуковое сканирование (эхотоморенография) - относительно новый метод диагнос-
тики воспалительных ввболеваний почек. Некоторые исследователи применяют его для оценки анатомоморфологического состояния почек и окружающих ее структур, а также для выявления в них конкрементов и новообразовании (Державин В.М., 1986; Дворяковский И.В..Чурсин В.И., 1987; Chopra A., Teele R., 1980; Bartels Н.,1981). Диагностические возможности эхотомографии почек, в настоящее время, окончательно не определены. Не установлена также последовательность применения этой и других лучевых методик исследования при воспалительных заболеваниях почек. Нуждаются в уточнении ультразвуковые дифференциально диагностические критерии между хроническим пиелонефритом и гломерулонефритом (В.Н. Демидов, Ю.А. Пытель, А.В. Амосов, 1989).
Таким образом, среди различных методов диагностики хронического нефрита- наряду с клинико-лаборатсрными исследованиями значительный удельный вес занимает лучевая диагностика. Однако, возможности комплексного.лучевого исследования изучены недостаточно. До настоящего времени не разработан диагностический алгоритм использовния методик исследования больного при различных формах и стадиях течения хронического нефрита.
Учитывая диагностические возможности экскреторной урогра-фии, радионуклидной ренографии и ультразвукового сканирования очевиден их неоценимый вклад в диагностику различных заболеваний почек, в частности, хронических нефритов. Однако значение каждой из перечисленных методик, особенно ультразвукового сканирования, при различных клинических ситуациях в зависимости от характера проявления и стадии течения пиело- и гломерулонефро-тического процесса полностью не изучены.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: ивучитъ возможности комплексной лучевой диагностики при различных клинических проявлениях хронического гломе-рулонефрига.
-
Усовершенствовать методику ультразвуковго исследования при хронических неспецифических заболеваниях почек, разработать количественные дифференциально-диагностические критерии оценки состояния почек при хроническом нефрите.
-
Изучить возможности сочетайного использования ультразвукового исследования, экскрегорной урографии при хроническом гломерулонефрите.
-
Выявить особенности сочетанного применения ультразвукового исследования, экскреторной урографии и радионуклидной ре-нографии при хроническом пиелонефрите. г
-
Выработать оптимальную тактику (диагностический алгоритм) использования у больных хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом различных лучевых методик исследования.
Научная новизна. Впервые проведено клинико-лу-чевое изучение и дана сравнительная оценка дифференциально-диагностических возможностей комплексного рентгенологического, радионуклидного и ультразвукового методов исследования у больных хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом.
Отмечена наибольшая частота хронических нефритов у лиц работоспособного возраста обоих полов о некоторым преобладанием хронического гломерулонефрите у мужчин.
Установлено, что у больных хроническим гломерулонефритом (54 человека) в основном имеют место изменения общего состояния. Локальный, ке статус у 85Х больных был не изменен. Напротив, в группе больных с хроническим пиелонефритом (116 обследо-
- 5 -ванных) клинические симптомы заболевания преобладали в локальном статусе. В случае осложнения основного заболевания почечной недостаточностью дифференцировать нозологические формы нефрита клиника-лаборатоными показателями не представлялось возможным, так как их клинические проявления приобретали идентичный характер.
С помощью комплексного лучевого исследования удалось выявить характерные дифференциально-диагностические признаки отличающие хронический гломерулонефрит от хронического пиелонефрита а также исключить другие заболевания почек и мочевых путей.
Изучены и описаны ультразвуковые особенности состояния почек при хроническом гломерулонефрите. С этой целью предложены количественные характеристики пагологоморфологического состояния почек в качестве двух индексов: ультразвуковой рено-паренхиматозный индекс (И1), индекс уплотнения паренхимы (И2).
Математические расче.ты значений индексов нормальных почек, при пиелокефритяческом и гломерулонефритическом процессах, по-казали их определенные числовые значения в каждой обследованной группе пациентов. Тем самым, впервые, предложен способ ультразвуковой дифференциальной диагностики пиелонефрита и гломеруло-нефрита по математическому значению ЇЇ1- ультразвукового рено- паренхиматозного индекса и Ш - индекса уплотнения паренхимы.
Так в процессе ультразвукового исследования отмечено повышение эхоплотности паренхимы у большинства больных (70%) хроническим гломерулонефритом, при этом, Ш находился в пределах от 25 до 100%, что при хроническом пиелонефрите определялось гораздо реже (10-12%). Напротив, уменьшение размеров паренхима-
- б -
тоэного слоя почек чаше определяли при хроническом пиелонефрите (65%), при этом, Ш был не более 207., что у больных гломерулонефритом имело место крайне редко и лишь при терминальных стадиях заболевания.
По данным внутривенной урографии снижение функции почек npt обоих формах хронического нефрита находилось в равных пропорциях. Экскреторная функция, по данным внутривенной урографии, чаще была снижена при гломерулонефритах, что определялось у 80; этих больных. Патолого-морфологические изменения чашечно-лоханочного комплекса (деформация, неравномерная интенсивность элементы застоя) определены у значительного числа больных і хроническим пиелонефритом (90%), что при хроническом гломеруло' нефрите отмечали в единичных случаях. Вместе с тем в перио, обострения заболевания у 1? больных определяли небольшой равно мерный застой в чашечках.
По данным радионуклидной ренографии замедление функций пс чек чаще выявляли более чем у половины больных хронически гломерулонефритом. Паренхиматозный тип ренографической кривс на более ранних этапах заболевания чаще имел место при хронг ческом гломерулонефрите, чем при хроническом пиелонефрите. тяжелых случаях хронического гломерулонефрите у больных опред< ляли изосгенурический тип ренограммы, что при пиелонефритиче< ком процессе не имело места.
П р актическая ценность работы.
Разработанный алгоритм обследования пациентов болеющих хр ническими нефритами позволяет рационально использовать мето лучевой диагностики (рентгенологический, ультразвуковой, ради нуклидный) и в наиболее короткие сроки получать достоверную v
- 7 -формацию об анатомофункционвльном состоянии почек.
Применение ультразвукового исследования у больных с хроническим гломерулонефритом позволяет на ранняк стадиях развития данного заболевания подтвердить или отвергнуть диагноз, а в более поздние сроки уточнить степень распространенности процесса и предполагаемый прогноз заболевания.
С помощью предложенных нами ультразвуковых индексов удается с большой степенью достоверности дифференцировать хронический пиелонефрит и гломерулонефрит.
Подбирая оптимальную комбинацию из предложенных в ннпей работе лучевых методик исследования почек и мочевых путей (ультразвуковое сканирование, экскреторная урография, радиснуклид-ная ренография) удается сократить диагностический период, сэкономить время и материальные средства. Возможность выполнения только ультразвукового исследования у отдельных больных позволяет избежать неблагоприятных влияний облучения и аллергического воздействия рентгеноконтрастних веществ на организм больного, возникающих при внутривенной урографии.
Внедрение результатов исследо
вания в практику. Работа выполнена на клинической
базе кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и радиацион
ной медицины Днепропетровского медицинского института при со
действии и научном руководстве кафедры рентгенологии и радиоло
гии Воєнно-медицинской академии г.Санкт-Петербург.
Разработанные методики внедерены в практику работы кабинетов
ультразвуковой диагностики областной клинической больницы им.
Мечникова г.Днепропетровска, медицинского центра Днепропетровс
кого медицинского инсгитута, ряда городских клинических больниц
- 8 -города и области, а, тагане, исполъвуются в учебном процессе подготовки врачей-курсантов на факультете усовершенствования при Днепропетровском медицинском институте.
Ооновные положения, выносимые на защиту. 1 .Использование комплекса методов лучевой диагностики (ультразвукового исследования, экскреторной урографии, ра-дионуклидной ренографии) о применением разработанного диагностического алгоритма обследования больных обеспечивает достоверную и своевременную диагностику хронических неспецифических воспалительных заболеваний почек, хронического пиелонефрита и хронического гломерулонефрита.
-
Ультразвуковое исследование в комплексе с радионуклиднай ренографиеи, на первом агале обследования, позволяет с высокой точностью (до 87) диагностировать хронический гломерулонефрит, при этом полученная информация позволяет назначать адекватное лечение. Выявлялемые при этом различной степени и распространенности повышения эхоплотносги паренхимы по данным ультразвукового исследования, а также паренхиматозного или иэостенури-ческого типа ренографической кривой свидетельствуют о гломеру-лосклеротическом процессе, для уточнения которого ранее прибегали к пункционной биопсии почек. Полученная информация позволяет достаточно точно оценить тяжесть заболевания, уточнить его прогноз, задержать, а также предупредить тяжелые осложнения.
-
При хроническом пиелонефрите целесообразно выполнение всего комплекса лучевых исследований включая экскреторную урог-рафига позволяющую оценить состояние не талько почек, но и маче-выводящих путей вцелом, нередко первично поражаемых при атом заболевании.
' - 9 -
4. Разработанный способ математической характеристики качественных и количественных изменений происходящие в почках, при хроническом пиелонефрите и гломерулонефрите, представленный в форме расчета ультразвуковых показателей: И1 - индекса уплотнения парнехимы, И2 - рено-паренхиматозного индекса, позволяет с высокой достоверностью (до 90-93%) дифференцировать хронический пиелонефрит от хронического гломерулонефрита.
Публикация результатов исоде -д о в а н и я. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ. Оформлено рационализаторское предложение: "Способ ультразвуковой дифференциальной диагностики внутрипочечных кист с гидронефрозом" (удостоверение на рационализаторское предложение N 78 (Днепропетровский медицинский институт), 1988). Получено авторское свидетельство на изобретение; " Способ дифференциальной диагностики хронического гломерулонефрита и хронического пиелонефрита".Государственный комитет СССР по делам изобретений и открытий N 1724179,1991 г.. Материалы диссертации доложены на заседании областного научного общества рентгенологов и радиологов, научного общества урологов (г.Днепропетровск); на VIII съезде рентгенологов и радиологов Украины, 1990, на VIII съезде онкологов Украины,1991; на XII Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов, 13-16 ноября 1990, Ленинград.
Диссертационное исследование апробировано на заседании кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и радиационной медицины Днепропетровского медицинского института, на заседании областного общества рентгенологов и радиологов (г.Днепропетровск), на конференции отделения радионуклидных методов исследования ЦНИРРИ МЗ РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 листах машинописного текста, содержит 2 схематических рисунка, 32 фотоотпечатка с рентгенограмм, эхогомограмм почек и радионуклидных ренограмм. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, общего заключения, основных выводов, практических рекомендаций, списка литературы (104 источника), приложения (список и краткие данные 170 обследованных больных). МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
