Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: оказание медицинской помощи больным сахарным диабетом 1 типа
1.1 Распространенность, заболеваемость и смертность при сахарном диабете 1 типа 11
1.2 Компенсация сахарного диабета 1 типа и поздние сосудистые осложнения ... 16
1.3 Результаты наблюдения больных сахарным диабетом 1 типа терапевтами или
эндокринологами 22
Глава 2. Материалы, дизайн и методы исследования
2.1 Объект исследования 30
2.2 Дизайн исследования 39
2.3 Статистический анализ 41
Глава 3. Сосудистые осложнения и показатели компенсации сахарного диабета 1 типа, их зависимость от диспансерного наблюдения терапевтом или эндокринологом
3.1 Распространенность и заболеваемость сахарным диабетом 1 типа в Новосибирской области 42
3.2 Летальность, смертность, средняя продолжительность жизни при сахарном диабете 1 типа в зависимости от диспансерного наблюдения терапевтом или эндокринологом 45
3.3 Частота сосудистых осложнений сахарного диабета 1 типа при диспансерном наблюдении терапевтом или эндокринологом 48
3.4 Сравнительный анализ показателей компенсации сахарного диабета 1 типа в зависимости от диспансерного наблюдения терапевтом или эндокринологом 55
3.5 Прогнозирование риска развития поздних осложнений сахарного диабета 1 типа з
Глава 4. Информированность врачей (терапевтов и эндокринологов) и больных о сахарном диабете 1 типа и его осложнениях
4.1 Информированность терапевтов и эндокринологов о сахарном диабете 1 типа и его осложнениях 77
4.2 Информированность больных сахарным диабетом 1 типа о своем заболевании 82
Глава 5. Оценка работы мобильного диабет-центра в диагностике и лечении сахарного диабета 1 типа и его осложнений в отдаленных сельских районах 88
Обсуждение полученных результатов 95
Заключение
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Литератураq
- Компенсация сахарного диабета 1 типа и поздние сосудистые осложнения
- Дизайн исследования
- Частота сосудистых осложнений сахарного диабета 1 типа при диспансерном наблюдении терапевтом или эндокринологом
- Информированность больных сахарным диабетом 1 типа о своем заболевании
Введение к работе
Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) является глобальной медико-социальной проблемой XXI века: число больных уже превышает 371 миллион человек (IDF Diabetes Atlas 5E, 2012, режим доступа ). В настоящее время в мире страдает сахарным диабетом около 5% населения (Laakso M. Heart in Diabetes: a microvascular disease / M. Laakso // Diabetes Care. – 2011 – Vol. 34. Supp.2. – S.145 – 149.). Сахарный диабет 1 типа составляет порядка 10 – 15% от всех заболевших диабетом (Дедов И. И. Сахарный диабет / И. И. Дедов, М. В. Шестакова - М.: Универсум Паблишинг, 2003. - 455с.).
Больные СД 1 относятся к группе высокого риска развития сердечно – сосудистых заболеваний (High risk of cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes in the U.K. A cohort study using the General Practice Research Database / S. S. Soedamah-Muthu [et al.] // Diabetes Care. – 2006. – Vol.29. – P.798-804.). Высокие показатели инвалидности вследствие СД обусловлены сосудистыми осложнениями (Шагазатова Б. Х. К вопросу об инвалидности при сахарном диабете / Б. Х. Шагазатова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2003. – №2. – С.41 – 43.).
Интенсивное лечение СД, адекватный контроль гликемии, наблюдение эндокринологом (или диабетологической командой) ведет к снижению частоты сосудистых осложнений, общей смертности и увеличивает выживаемость больных СД 1 (Hellman R. Effect of intensive treatment of diabetes of the risk of death or renal failure in NIDDM and IDDM / R. Hellman, J. Regan, H. Rosen // Diabetes Care. – 1997. – Vol.20. – P.258-264; Association between glycosylated hemoglobin level and cardiovascular and all-cause mortality in type 1 diabetes / A. Shankar [et al.] // American Journal of Epidemiology. – 2007. – Vol.166. – P.393-402.)
Наблюдение в диабетологической клинике предполагает лучшее качество диабетологической помощи по сравнению с обычными клиниками
(The association of diabetes specialist care with health care practices and glycemic control in patients with type 1 diabetes: a cross-sectional analysis from the Pittsburgh epidemiology of diabetes complications study / J. Zgibor [et al.] // Diabetes Care. – 2000. – Vol.23. – P.472-476; Suwattee P. Quality of Care for Diabetic Patients in a Large Urban Public Hospital / P. Suwattee, J. C. Lynch, M. L. Pendergrass // Diabetes Care. – 2003. – Vol.26. – P.563-568.).
В Российской Федерации медицинская помощь больным СД 1 в сельской местности оказывается преимущественно терапевтами (Дедов И. И. Проблема контроля качества диабетологической помощи в России по данным на январь 2007 г. / И. И. Дедов, М. В. Шестакова // Сахарный диабет. 2008. №3. С.55-57.).
Работ, сравнивающих наблюдение пациентов с сахарным диабетом 1 типа терапевтами или эндокринологами мало. В России работ, посвященных данной проблеме не найдено.
Таким образом, оценка результатов диспансерного наблюдения терапевтом или эндокринологом СД 1 типа в сельских районах требует дополнительных исследований.
Цель исследования. Провести сравнительную оценку результатов диспансерного наблюдения терапевтами (педиатрами) или эндокринологами сахарного диабета 1 типа в сельских районах Новосибирской области.
Задачи исследования.
-
Провести анализ летальности, смертности, частоты сосудистых осложнений, средней продолжительности жизни больных СД 1 типа в зависимости от диспансерного наблюдения терапевтами (детей – педиатрами) или эндокринологами по картам регистра.
-
Оценить показатели компенсации СД 1 типа в зависимости от диспансерного наблюдения терапевтами (педиатрами) или эндокринологами.
-
На основании клинических и биохимических показателей по картам регистра рассчитать риск развития микрососудистых осложнений СД 1 типа.
-
Изучить информированность врачей (терапевтов и эндокринологов) и больных о сахарном диабете 1 типа.
-
Оценить эффективность работы мобильного диабет-центра в сельских районах Новосибирской области.
Научная новизна. Впервые выявлено, что диспансерное наблюдение
эндокринологами больных СД 1 типа увеличивает число компенсированных
пациентов, улучшает диагностику периферической полинейропатии,
значительно (на 3 года) уменьшает быстроту прогрессирования
диабетической нефропатии, и значительно (на 10,9 лет) увеличивает среднюю продолжительность жизни.
На основании клинических и биохимических показателей разработан метод прогнозирования риска развития микрососудистых осложнений, позволяющий рассчитать высокий или низкий риск развития сосудистых осложнений у конкретного больного. Точность метода для групп низкого риска развития осложнений составила 76,9%, для групп высокого риска 46,3%.
Доказана высокая эффективность работы мобильного диабет-центра в отдаленных сельских районах в диагностике сосудистых осложнений и достижении компенсации сахарного диабета 1 типа.
Практическая значимость работы. Проживание пациентов с СД 1 типа в отдаленных сельских районах в условиях дефицита эндокринологов делает невозможным диспансеризацию и курацию данной группы эндокринологами и диабетологами. Однако, выявление осложнений, достижение компенсации и продолжительность жизни зависят от того, какой специалист наблюдает этих больных. На основе сравнения компенсации углеводного обмена, диагностики осложнений, средней продолжительности
жизни доказана необходимость наблюдения эндокринологами
(диабетологами) больных с СД 1 типа.
Выявлена высокая эффективность работы мобильного диабет-центра в оказании высокоспециализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 1 типа, что позволяет рекомендовать широкое использование мобильного диабет-центра органами здравоохранения в отдаленных сельских районах Новосибирской области.
Предложенный метод расчета риска развития микрососудистых осложнений может использоваться для выявления пациентов из групп высокого и низкого риска развития осложнений с последующей разработкой индивидуальных программ динамического наблюдения за больными сахарным диабетом 1 типа.
Отмечены низкие знания врачей терапевтов о компенсации СД 1 типа и коррекции инсулинотерапии, что делает необходимым обучение врачей на циклах усовершенствования по вопросам диагностики и лечения осложнений СД 1 типа, основам обучения методам самоконтроля больных СД 1 типа.
Положения, выносимые на защиту.
-
Диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом 1 типа эндокринологами приводит к лучшей компенсации сахарного диабета, более позднему развитию сосудистых осложнений и увеличивает среднюю продолжительность жизни.
-
Выделение группы больных сахарным диабетом 1 типа с высоким риском развития сосудистых осложнений требует проведения ранней профилактики сосудистых осложнений и частого наблюдения этой группы больных эндокринологами.
-
Мобильный диабет-центр позволяет улучшить диагностику и лечение сахарного диабета 1 типа и его сосудистых осложнений у лиц, проживающих в отдаленных сельских районах.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на IV, V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва 2008, 2010),
Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск 2008), ежегодных Российских научно-практических конференциях студентов и молодых ученых «Авиценна 2009», «Авиценна 2011» (Новосибирск 2009, 2011).
Внедрение. Материалы диссертации используются в учебном процессе
и научной работе кафедры эндокринологии Новосибирского
государственного медицинского университета, в работе терапевтических отделений ГБУЗ НСО «Городская поликлиника №29» (г. Новосибирск).
Публикация результатов исследования. По теме диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации.
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 129 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Содержит 63 таблицы, 6 рисунков Список литературы включает 135 источников (46 отечественных и 89 зарубежных авторов).
Компенсация сахарного диабета 1 типа и поздние сосудистые осложнения
В России заболеваемость СД 1 среди взрослого населения составила 14,6 на 100 000 (Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации / Ю. И. Сунцов, Л. Л. Болотская, О. В. Маслова, И. В. Казаков // Сахарный диабет. 2011. №1. С. 15-18). Заболеваемость СД 1 выше среди мужчин (Маслова О. В. Эпидемиология сахарного диабета и микрососудистых осложнений / О. В. Маслова, Ю. И. Сунцов // Сахарный диабет. 2011. №3. С.6-11). В Сибирском Федеральном Округе заболеваемость СД 1 среди детей за 2001 -2008 гг. составила 7,63, что ниже общероссийского, распространенность 44,59 на 100 000 детского населения. В последние годы отмечен рост заболеваемости детей СД 1 (Ширяева Т. Ю. Динамика основных эпидемиологических показателей сахарного диабета 1 типа у детей в Российской Федерации / Т. Ю. Ширяева, Е. А. Андрианова, Ю. И. Сунцов // Сахарный диабет. 2010. №4. С.6-11).
Распространенность СД 1 в Томской области составила 75,0 на 100 000 населения, у детей 67,0, у подростков 111,5 на 100 000 детского и подросткового населения (Самойлова Ю. Г. Анализ заболеваемости и распространенности сахарного диабета 1 типа среди детей и подростков Томской области / Ю. Г. Самойлова, А. В. Энерт // Бюл. Сиб. Медицины. 2010. №6. С148-155).
В Омской области за период с 2002 - 2008 гг. СД 1 составлял 6,4-7,9%. Заболеваемость СД 1 увеличилась с 10,77 до 12,69 на 100 000 населения (Эпидемиологическая характеристика сахарного диабета и его осложнений в Омской области / М. Л, Сайфуллина, Ю. И. Сунцов, В. И. Совалкин, В. Л. Стасенко // Сахарный диабет. 2010. №2. С. 13-15).
В Иркутской области распространенность СД 1 в 2010 г. составила 130,6 на 100 000 населения, заболеваемость 6,4 на 100 000. Заболеваемость была в 2,5 раза выше у мужчин, чем у женщин (Гайдаров Г. М. К вопросу о заболеваемости сахарным диабетом в Иркутской области / Г. М. Гайдаров, Е. В. Бардымова // Сиб. мед. журн. 2012. №3. С.90-92).
В г. Новосибирске заболеваемость детей до 14 лет за период 2000 - 2009 г. колебалась в пределах 14,16 - 19,64 на 100 000 детского населения. Заболеваемость детей СД 1 в г. Новосибирске выше, чем по Сибирскому Федеральному Округу, и в среднем по России (Динамика заболеваемости сахарным диабетом 1-го типа у детей Новосибирска / Е. В. Шубников [и др.] // Вестн. НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. 2011. №4. С.73-77).
Заболеваемость СД 1 выше в городе, чем в сельской местности (Independent effects of socioeconomic status and place of residence on the incidence of childhood type 1 diabetes in Western Australia I A. Haynes [et al.] II Pediatr. Diabetes. - 2006. -Vol.7. - P.94-100; Incidence of type 1 diabetes in Lithuanians aged 0-39 years varies by the urban-rural setting, and the time change differs for men and women during 1991— 2000 I A. Pundziute-Lycka [et al] II Diabetes Care. - 2003. - Vol.26. - P.671 - 676). По данным других авторов, заболеваемость выше в сельской местности (The incidence of type 1 diabetes among children in Finland-rural-urban difference I M. Rytkonen [et al] II Health Place. - 2003. - Vol.9. - P.315 - 325).
В мире имеется географическая вариабельность в смертности среди пациентов СД 1. Наиболее высокая смертность отмечается в Болгарии, Румынии, России и Японии (3,1 - 6,45%), средний уровень смертности выявлен в Португалии, Польше и США (1,39 - 2,5%), низкий уровень смертности характерен для Швеции, Финляндии, Германии, Греции, Италии, Франции, Канаде, Норвегии, Великобритании, Испании, Австрии (0-1,28%) (Geographic variation in mortality among individuals with youth-onset diabetes mellitus across the world IM. Matsushima [et al] II Diabetologia. - 1997. - Vol.40. - P.212-216).
В России смертность при СД 1 составляет 3,2 на 100 000 взрослого населения, средняя продолжительность жизни 58,3 года (Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации / Ю. И. Сунцов, Л. Л. Бол отекая, О. В. Маслова, И. В. Казаков // Сахарный диабет. 2011. №1. С. 15-18). Смертность среди детей не превышает 0,1 на 100 000 (Ширяева Т. Ю. Динамика основных эпидемиологических показателей сахарного диабета 1 типа у детей в Российской Федерации / Т. Ю. Ширяева, Е. А. Анрианова, Ю. И. Сунцов // Сахарный диабет. 2010. №4. С.6-11). Летальность при СД 1 колеблется в пределах 0,54% - 6,3% (Дедов И.И. Сахарный диабет / И.И. Дедов, М.В. Шестакова - М.: Универсум Паблишинг, 2003. - 455 с).
В некоторых странах Африки продолжительность жизни пациентов с СД 1 не превышает 1 год (Yudkin J. S. Insulin for the world s poorest countries / J. S. Yudkin II Lancet. - 2000. - Vol.355. - P. 919-921).
Летальность при СД обусловлена наличием поздних сосудистых осложнений (Балаболкин М.И. Фармакоэкономика сахарного диабета / М. И. Балаболкин // Фарматека. - 2003. - №16. - С. 13-16). Выявлено, что в большинстве случаев наличие диабета не фиксируется в свидетельствах о смерти и не соответствует реальной распространенности этой патологии среди населения, согласно данным статистики смертности российского населения (Рощин Д. О. Проблема учета наличия сахарного диабета при диагностике причин смерти / Д. О. Рощин, Т. П. Сабгайда, Г. Н. Евдокушкина // Электрон, науч. журн. Социальные аспекты здоровья населения. - 2012. - №5. - режим доступа http: //vestnik. mednet. ru/content/vie w/43 0/3 0/lang,ru/ - [Дата обращения: 08.10.2013]).
При СД 1 повышен риск смерти от сердечно - сосудистых заболеваний (Cause-specific mortality in a population with diabetes I N. A. Roper [et al] II Diabetes Care. - 2002. - Vol.25. - P.43-48).
В среднем мужчины с СД 1 живут на 5 лет меньше, чем женщины (средняя продолжительность жизни у мужчин 52,3 года, у женщин 57,6 лет). Если СД 1 развился в детском возрасте, продолжительность жизни не превышает 28 лет (Сунцов Ю. И. Значение государственного регистра больных сахарным диабетом в развитии диабетологической службы / Ю. И. Сунцов, С. В. Кудрякова, Л. Л. Болотская // Сахарный диабет. - 2002. - №1. - С. 28 - 31).
Дизайн исследования
Показателями компенсации углеводного обмена у взрослых пациентов с СД 1 типа явились: HbAlc 7,0%, глюкоза плазмы натощак 6,5 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 часа после еды 8,0 ммоль/л. У детей и подростков использовались другие целевые показатели углеводного обмена в зависимости от возраста. У дошкольников (0-6 лет) СД компенсирован, если уровень HbAlc 8,5%, но 7,5%, глюкоза плазмы натощак 5,5 - 10,0 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 часа после еды 6,1 - 11,1 ммоль/л. У школьников (6 - 12 лет): HbAlc 8,0%, глюкоза плазмы натощак 5,0 - 10,0 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 часа после еды 5,6 - 10,0 ммоль/л. У подростков (13 - 17 лет): HbAlc 8,0%, глюкоза плазмы натощак 5,0 - 7,2 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 часа после еды 5,0 - 8,3 ммоль/л. Целевые значения холестерина ( 4,5 ммоль/л) и АД ( 130/80 мм.рт.ст.) являются общими для всех возрастных групп (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. - М. 2009. - 104 с). 1,0%, у подростков в 3,1%, у взрослых 15,4%). Диабетическая ретинопатия зарегистрирована у 56,1% пациентов (у 10,2% детей, 27,7% подростков и 64,1% взрослых). Периферическая полинейропатия выявлялась у 52,3% пациентов (у 11,2% детей, 24,6% подростков и 59,7 взрослых). Автономная нейропатия зафиксирована у 32,4% (у 3,1% детей, 15,4% подростков и 37,4% взрослых). Синдром диабетической стопы выявлялся у 10,9% больных (у 3,0 % подростков и 13% взрослых). Ампутации при сахарном диабете были зарегистрированы только у взрослых больных СД 1 типа (2,5%). Диабетическая нефропатия выявлялась у 47,4% (у 19,4% детей, 27,7% подростков и 52,5% взрослых). Макроангиопатия ног зарегистрирована у 32,2% (у 4,1% детей, 12,3% подростков и 37,3% взрослых). Только у взрослых больных СД 1 типа зарегистрированы осложнения: стенокардия напряжения (4,6%), инфаркт миокарда (0,5%), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (1,5%). Артериальная гипертония наблюдалась у 31,8% пациентов с СД 1 типа (3,1% подростков и 38,1% взрослых). Ежегодно в регистр СД подаются сведения обо всех умерших пациентах с СД 1 типа - заполняется карта снятия с учета больного сахарным диабетом (форма №40-95, утверждена приказом «О вводе в опытную эксплуатацию и дальнейшем развитии автоматизированной информационной системы национального регистра сахарного диабета: приказ МЗ РФ от 26.07.1995 №216, режим доступа
В ней указывается фамилия, имя и отчество больного, дата рождения и домашний адрес. Отмечается причина снятия с учета (1-смерть, 2-смена места жительства, 3-учтен ошибочно, 4-нормализация углеводного обмена, 5-прочие причины). Указывается дата смерти и место смерти (1-в больнице, 2-не в больнице). Отмечается непосредственная причина смерти (1-кетоацидотическая кома, 2-гипогликемическая кома, 3-хроническая почечная недостаточность, 4-инфаркт миокарда, 5-нарушение мозгового кровообращения, 6-гангрена, осложнившаяся сепсисом, 7-другие причины смерти).
Заболевания, приведшие к смерти (1-хроническая форма ИБС, 2-хронические заболевания легких, 3-острые инфекции, 4-злокачественные опухоли, 5-другие заболевания).
Отмечается источник сведений (1-свидетельство о смерти, 2-протокол вскрытия, 3-выписка из амбулаторной карты или стационара).
Для оценки смертности и летальности использовались карты снятия с учета больного сахарным диабетом за 2006 год (п=38) и за период 2006 - 2008 гг (п=117).
Средняя продолжительность жизни составила 46,9 ± 14,2 лет. В 2006 г. основной причиной смерти пациентов с СД 1 типа стала хроническая почечная недостаточность (38,9%). От инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения умерло 7,9% больных, от кетоацидотической комы 2,6%. Другие заболевания стали причиной смерти в 52,6%. Смерти от гипогликемической комы и гангрены, осложненной сепсисом в 2006 г. не зарегистрировано (таблица 2.3).
По районам области на конец 2006 г. имелось 25,75 ставки эндокринолога, было занято 24 ставки, в городе Новосибирске при той же численности населения - 67,25 ставок (занято 61). В 6 районах области работало 8 физических лиц эндокринологов (Искитимский, Коченевский, Новосибирский, Ордынский, Черепановский районы и г. Бердск). В остальных районах медицинская помощь больным СД 1 типа оказывалась врачами-терапевтами. Укомплектованность эндокринологами районов Новосибирской области составила 31,1% (Таблица 2.4)
Г. Новосибирск 67,25 61,0 47 69,9 % Все больные СД 1 типа, проживающие в сельских районах Новосибирской области, были поделены на 2 группы - находящиеся по диспансерным наблюдением у терапевта (педиатра) (n = 547 человек) или эндокринолога (детского эндокринолога) (n = 407 человек). Карты умерших пациентов за период 2006 - 2008 гг. также были разделены на 2 группы - умершие в районах, где были только терапевты (п=68) или эндокринологи (п= 49).
Мобильный диабет-центр представляет собой передвижной модуль размером 14 м в длину и 3 м в ширину. Внутри оборудованы 5 кабинетов для работы специалистов разного профиля (диабетолога, кардиолога, невролога, офтальмолога и кабинет «Диабетической стопы». Также в состав модуля входит специализированная лаборатория. Мобильный диабет-центр может быть развернут на базе любого лечебного учреждения. В течение рабочего дня группа из 30 - 40 больных сахарным диабетом полностью обследуется, все больные получают необходимые рекомендации по дальнейшему лечению (Сунцов Ю.И. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным / Ю.И. Сунцов, И.И. Дедов, М.В. Шестакова - Москва., 2008. -66 с.
Эффективность работы мобильного диабет-центра оценивалась по картам регистра, заполняемым в Диамодуле (п = 124) в течение 2010 г и в динамике через 6 месяцев (п= 16).
Проведено сравнение частоты осложнений в районах выезда мобильного диабет-центре (п= 124) и по базе регистра СД (п= 345).
Оценена динамика частоты осложнений больных СД 1 типа в течение 5 лет (2006 - 2010 г.) (п= 91) - использовались карты регистра больных СД 1 типа за 2006 год с повторным осмотром больного в мобильном диабетологическом центре в 2010 г. Для прогнозирования риска развития осложнений использовались 954 карты регистра СД 1 типа за 2006 г, проверку точности прогнозирования развития микрососудистых осложнений осуществляли по картам регистра, заполненным в мобильном диабет-центре в 2010 г. (включались карты регистра больных СД 1 типа без осложнений в 2006 г.).
Первый этап - анализ карт регистрации и наблюдения больных сахарным диабет ой типа, карт снятия с учета больного сахарным диабетом, анкетирование больных СД 1 и врачей (терапевтов и эндокринологов).
Частота сосудистых осложнений сахарного диабета 1 типа при диспансерном наблюдении терапевтом или эндокринологом
Расчет риска развития диабетической нейропатии Из таблицы 3.5.8 видно, что 7 факторов имеют большое значение в возникновении ДН (каждый по отдельности): возраст пациента, длительность СД, манифестация СД в подростковом возрасте, САД и ДАД, уровень ХС и HbAlc. На первом шаге была включена переменная длительность СД, на втором - возраст. Прогноз оправдался для 80,7% больных без нейропатии и у 75,8% больных с нейропатией. В целом точность исполнения прогноза для модели составила 78,1%. Статистическая значимость модели (%2) = 246,24, р = 0,000 (таблица 3.5.9) Таблица 3.5.8 - Значение критерия сопряженности и относительный риск развития автономной нейропатии (одно факторный анализ)
Наибольшее значение для развития периферической полинейропатии нейропатии имела длительность СД, затем возраст. С учетом полученных коэффициентов, уравнение бинарной логистической регрессии выглядит следующим образом: Z = - 2,225 + 0,153 Х4 + 0,03 Х! Пример 1: Например: пациент, 30 лет, длительность СД 17 лет имеет риск развития нейропатии: Z = - 2,225 + 0,153 17 + 0,03 30 = 1,276 Подставляя значение z в уравнение бинарной логистической регрессии мы получаем значение р, равное 0,78, т.е. развитие нефропатии вероятно в 78%. Пример 2: пациент, 25 лет, длительность СД 5 лет: Z = - 2,225 + 0,153 5 + 0,03 25 = -0,71 Значение р получается равным 0,32, т.е. вероятность возникновения нейропатии минимальная. В 2010 году в Областном диабетологическом центре случайным образом было обследовано 78 пациентов для оценки правильности прогнозирования риска развития микрососудистых осложнений СД 1 типа за прошедшие 4 года (таблица 3.5.10).
Среди обследованных пациентов у 26 человек в 2006 году отсутствовала диабетическая ретинопатия. Спустя 4 года диабетическая ретинопатия была зарегистрирована у 10 человек (38,5%). У 16 человек (61,5%) прогноз в отношении риска развития ретинопатии оправдался, правильно предсказанные результаты в отношении низкого риска развития ретинопатии зарегистрированы у 62,5%, в отношении высокого риска развития ретинопатии у 60,0%. Автономная нейропатия развилась спустя 4 года у 37,5% (12 человек из 32). В отношении автономной нейропатии прогноз оправдался для 71,9% (для высокого риска на 25,0%, для низкого риска на 100%). Через 4 года периферическая полинейропатия развилась у 14 человек из 27 (51,9%). Риск развития периферической полинейропатии был правильно предсказан у 63,0% (для высокого риска - 50,0%, для низкого риска - 76,9%). Диабетическая нефропатия развилась через 4 года у 14 человек из 36 (38,9%), риск диабетической нефропатии правильно спрогнозирован у 61,1% (высокий риск у 50,0%, низкий риск у 68,2%). Таблица 3.5.10 - Правильно предсказанные результаты в отношении риска развития микрососудистых осложнений СД Показатель Высокий рискразвитияосложнения Низкий рискразвития осложнения В целом по осложнению
Резюме: Выявлено, что для развития микрососудистых осложнений СД 1 важно сочетание различных факторов риска, таких как возраст пациента, длительность СД 1, уровень гликемии и холестерина. Полученные формулы с использованием независимых переменных позволяют прогнозировать развитие поздних микрососудистых осложнений СД 1. Наиболее значимыми факторами в развитии осложнений стали длительность СД 1, возраст пациента, уровни САД, ДАД, показатели постпрандиальной гликемии и холестерина. Наиболее точно (76,9%) прогноз оправдался для низкого риска развития осложнений (100% в отношении автономной нейропатии, 76,9% в отношении периферической полинейропатии, 68,2% в отношении диабетической нефропатии и 62,5% в отношении ретинопатии). Точность прогнозирования высокого риска составила 46,3%, что можно объяснить влиянием различных факторов, требующих дополнительных исследований (наиболее точно прогноз оправдался для ретинопатии - 60%, по 50% наблюдалось у периферической полинейропатии и нефропатии и наименее точно - 25,0% для автономной нейропатии).
Информированность терапевтов и эндокринологов о сахарном диабете 1 типа и его осложнениях Проведено анкетирование врачей (терапевтов и эндокринологов) оказывающих помощь больным СД 1 в сельских районах. Проанализировано 34 анкеты. Средний возраст терапевтов 48,1 ± 9,7 лет, эндокринологов 49,4 ±8,1 лет. Средний стаж работы терапевтов 24,0 ± 9,98 лет, эндокринологов 24,2 ± 9,3 лет.
Высшую квалификационную категорию имели 7 терапевтов (31,8%) и 10 эндокринологов (83,3%), первую 2 терапевта (9,1%), вторую 2 терапевта (9,1%) и 1 эндокринолог (8,3%), отсутствовала категория у 11 терапевтов (50%) и 1 эндокринолога (8,3%) (рисунок 5).
У терапевтов под наблюдением находилось 1-4 пациентов с СД 1, у эндокринологов 8-120 человек. Среди терапевтов у 13 человек (59,1%) отсутствуют проблемы с направлением пациентов с СД 1 к эндокринологу, у 5 человек (22,7%) проблемы возникают иногда, у 2 человек (9,1%) существуют постоянные проблемы.
У 2 эндокринологов (16,7%) существуют проблемы с направлением пациентов с СД 1 в областной диабетологический центр.
Проблемы у терапевтов связаны с отказом пациента от консультации (42,9%), с длительностью ожидания консультации эндокринолога (100%), транспортными проблемами (71,4%), отсутствием средств на дорогу у пациента (14,3%). У эндокринологов в 50% проблемы связаны с отказом пациентов от консультации, в 100% длительность ожидания консультации, в 50% наличием сопутствующих заболеваний.
В среднем детям с СД 1 было выписано 6 упаковок тест-полосок в течение года, взрослым больным СД 1 3 упаковки.
Наличие кетоацидотических ком у пациентов с СД 1 отметили только эндокринологи (25%), у пациентов с СД 1, наблюдаемых терапевтом, кетоацидотические комы не регистрировались. Наличие гипогликемических ком отметили 15% терапевтов и 25% эндокринологов. Достоверных различий в частоте кетоацидотических и гипогликемических ком у терапевтов и эндокринологов не выявлено (Таблица 4.1.1).
Информированность больных сахарным диабетом 1 типа о своем заболевании
Результаты работы мобильного диабетцентра показали высокую эффективность данного направления деятельности. Было выявлено, что при СД 1 типа фактическая частота периферической полинейропатии, артериальной гипертонии, катаракты достоверно выше по данным скрининга, частота других осложнений также была выше поданным скрининга, но различия не были статистически значимы. Данные по уровню гликированного гемоглобина сопоставимы с общероссийскими показателями. По данным Сунцова Ю. И. (Сунцов Ю. И. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным / Ю. И. Сунцов, И. И. Дедов, М. В. Шестакова - Москва., 2008. - 66 с), в декомпенсации находились 83,9% взрослых пациентов с СД 1 типа, по нашим данным 93,5%. Средний уровень HbAlc составил 10,2 ± 2,6%. У 48% пациентов имелась гиперхолестеринемия, у 11,4% гипертриглицеридемия. Всем пациентам с нарушениями липидного обмена даны рекомендации диете и назначены статины. Коррекция сахароснижающей терапии была проведена у 51,6% больных, 18,8% были запланированы на госпитализацию в ЦРБ или ГБУЗ НСО ГНОКБ. 11,3% нуждались в проведении лазеркоагуляции сетчатки. Все пациенты прошли обучение в школе самоконтроля. Выявлено, что после прохождения программы обучения в школе диабета детей 7-14 лет через 6 месяцев у 61% улучшился показатель HbAlc. Однако в дальнейшем доля больных с приемлемым уровнем гликированного гемоглобина снижалась, что свидетельствовало о снижении мотивации к самоконтролю заболевания (Носкова В. А. Обучение самоконтролю заболевания как основа профилактики поздних осложнений у детей с сахарным диабетом / В. А. Носкова // Медицинский альманах.- 2011. - №4. - С. 161-164). Однако в настоящее время начало и вид скрининга микрососудистых осложнений при СД 1 остается дискуссионным.
Уровень HbAlc является лучшим маркером риска осложнений, хотя уровень HbAlc, ниже которого осложнения не развиваются, не существует (Daneman D. Early Diabetes-Related Complications in Adolescents I D. Daneman II Horm. Res. - 2005. - Vol.63. - P.75 - 85.).
Эффективность работы мобильного диабетологического центра подтверждена при контроле лабораторных показателей через 6 месяцев у 16 пациентов: снизился уровень HbAlc на 15,1% и составил 9,3%, МАУ на 62,9% (28,3 мг/л), холестерина на 10% (4,0 ммоль/л). Эффективность мобильного диабет-центра подтверждена рядом авторов: обследовано 742 больных СД 1 в 2003 году и повторно в 2009 г 504 человека. Средний уровень HbAlc составил в 2003 г. 9,2%, в 2009 г. 8,4% (-0,8%). При СД 1 в 2009 г. по сравнению с 2003 г. достоверно снизилась доля больных СД 1 с НПДР на 8,8% (с 31,8 до 23%), и на 3,4% ПДР (с 7,5 до 5,2%), и ПреПДР с 7,0 до 5,8%. Увеличилась доля больных без диабетической нефропатии с на 7,6% (с 61,6 до 69,5%). На 3% снизилась ПУ (с 7,4 до 4,4%), МАУ с 25,1 до 22,6% и ХПН с 5,9 до 3,8%. Доля больных с HbAlc более 7,5% снизилась на 12,5% (с 79,5 до 67%). HbAlc 7% составил 14,3% в 2003 г. и 23,3% в 2009 г. Доля больных с ОХ более 5,0 ммоль/л снизилась с 37,7% до 24,4% (Сунцов Ю. И. Результаты оценки эффективности лечебно-диагностической помощи больным сахарным диабетом по данным проспективных исследований / Ю. И. Сунцов, О. В. Маслова, И. В. Казаков // Сахарный диабет. - 2010. - №3. -С.21-24.).
В сельских районах северной Германии мобильное обучение самоконтролю и помощь команды специалистов позволило снизить уровень HbAlc и частоту госпитализаций, повысить уровень знаний по сахарному диабету (Mobile diabetes education and care: intervention for children and young people with type 1 diabetes in rural areas of northern Germany I S. Von Sengbusch [et al] II Diabetic Medicine. -2006. - Vol.23. - P. 122 - 127.). Обследование пациентов СД 1 типа в 17 странах показало, что у 22% не измерялся уровень гликированного гемоглобина и 10 -30% не обследованы на наличие осложнений за прошедшие 2 года. Только 7,5% пациентов с СД 1 имели компенсацию СД по 3 показателям (гликированный гемоглобин, АД, холестерин). Независимо от схемы лечения или дозы инсулина только 20 - 30% имели целевой уровень гликированного гемоглобина (Multifaceted determinants for achieving glycemic control. The international diabetes management practice study (IDMPS) I J. Chan [et al] II Diabetes Care. - 2009. -Vol.32. -P.227 -233.).
Необходимо, чтобы все пациенты с СД 1 наблюдались только эндокринологами. Учитывая особенности сельских районов Новосибирской области (удаленность проживания) необходимо создавать межрайонные диабетологические центры. В группах высокого риска развития осложнений необходимо проводить профилактику, направленную на снижение уровня гликемии, холестерина и артериального давления. С целью дальнейшего проведения скрининга осложнений, оказания специализированной медицинской помощи больным СД 1 проводить регулярные ежегодные выезды в районы области (особенно где отсутствуют эндокринологи).
