Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 17
1.1. Кардиоренальный континуум (синдром): современные взгляды на
проблему взаимосвязи заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы 17
1.1.1. Хроническая сердечная недостаточность как патогенетическое звено почечной дисфункции 19
1.1.2. Морфофункциональное поражение почек как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний
1.1.2.1. Контраст-индуцированная дисфункция почек 25
1.1.2.2. Сравнительная нефротоксичность рентгеноконтрастных средств 27
1.1.2.3. Способы профилактики контраст-индуцированной дисфункции почек 29
1.1.3. Ренальная дисфункция при экстракорпоральном кровообращении 33
1.1.3.1. Способы нефро- и кардиопротекции при проведении операции на открытом сердце 35
1.2. Методы диагностики дисфункции почек в кардиологической и кардиохирургической практике 38
1.3. Возможности методов радионуклиднои визуализации в диагностике, оценке степени тяжести, мониторинге легочно-сердечной патологии у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью ФКI-III 43
1.4. Резюме 45
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 47
2.1. Общая клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование 47
2.2. Лабораторно-инструментальные методы обследования 58
2.2.1. Рентгеноконтрастная селективная коронаровентрикулография по методу Judkins
2.2.2. Метод гипоксического прекондиционирования 59
2.2.3. Метод динамической радиокардиопульмонографии 59
2.2.4. Метод динамической реносцинтиграфии 61
2.2.5. Определение уровня креатинина 63
2.2.6. Расчетные методы оценки клиренса креатинина и скорости клубочковой фильтрации 63
2.2.7. Определение уровней липокалина и цистатина С в сыворотке крови 64
2.2.8. Методы статистической обработки результатов 65
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 65
3.1. Радионуклидные методы функциональной диагностики нарушений легочной гемодинамики, сократимости миокарда и дисфункции почек у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью 65
3.1.1. Состояние легочной гемодинамики и сократимости миокарда у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью 66
3.1.2. Диагностическая значимость радионуклидной реносцинтиграфии в выявлении нарушений функциональной активности почек у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью 69
3.1.2.1. Сравнение информативности радионуклидной реносцинтиграфии и биохимических маркеров в выявлении дисфункции почек у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью 75
3.1.3. Взаимосвязь нарушений легочной гемодинамики, сократимости миокарда и состояния функциональной активности почек при ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной
недостаточностью 81
3.2. Динамическая реносцинтиграфия в диагностике контраст индуцированной дисфункции почек при проведении рентгеноконтрастных процедур у больных ишемической болезнью сердца 87
3.2.1. Радионуклидная реносцинтиграфия в оценке степени и характера контраст-индуцированной дисфункции почек при проведении коронаровентрикулографии у больных ишемической болезнью сердца 87
3.2.2.Сцинтиграфические признаки побочного нефротропного эффекта рентгеноконтрастных веществ после проведения диагностической коронаровентрикулографии у пациентов с исходно нормальной функцией почек 98
3.2.3. Радионуклидная реносцинтиграфия в оценке нефропротективного действия ацетилцистеина и триметазидина при использовании рентгеноконтрастных веществ 102
3.3. Сцинтиграфическая оценка эффектов коронарного шунтирования в отношении сердечно-легочной гемодинамики и функциональной активности почек 113
3.3.1. Динамическая кардиопульмоно- и реносцинтиграфия в оценке влияния коронарного шунтирования на сердечно-легочную гемодинамику и функциональную активность почек в условиях искусственного кровообращения 114
3.3.2. Радионуклидная оценка эффективности кардио- и нефропротективного действия гипоксического прекондиционирования при проведении реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения 135
3.3.3. Сцинтиграфическая оценка показателей сердечно-легочной гемодинамики и функциональной активности почек под влиянием коронарного шунтирования без остановки сердца (с использованием стабилизатора миокарда) 148
Заключение 156
Выводы 182
Практические рекомендации 184
Список литературы
- Морфофункциональное поражение почек как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний
- Методы диагностики дисфункции почек в кардиологической и кардиохирургической практике
- Метод гипоксического прекондиционирования
- Сравнение информативности радионуклидной реносцинтиграфии и биохимических маркеров в выявлении дисфункции почек у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью
Морфофункциональное поражение почек как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний
Артериальная недостаточность - главный фактор в комплексе механизмов, которые приводят к задержке натрия и воды при сердечной недостаточности [269]. Снижение «наполненности артериальной циркуляции» ощущается почками и ошибочно интерпретируется как следствие снижения объема циркулирующей крови. Почки парадоксально начинают задерживать натрий, несмотря на повышение объема жидкости в межклеточном пространстве, в попытке восстановить артериальное кровенаполнение. Задержка натрия и воды является компенсаторным механизмом, направленным на поддержание нормального уровня кровотока [163].
Параллельно активируются нейрогормональные системы (ренин-ангиотензин-альдостероновая (РААС) и симпатическая), высвобождается вазопрессин, повышается продукция эндотелина [269]. Активация РААС также вызывает повышение концентрации натрий-уретических пептидов (предсердного и мозгового), а также многофункционального провоспалительного цитокина ФНО-альфа [288].
С другой стороны, разгрузка барорецепторов в левом желудочке, каротидном синусе и в дуге аорты генерирует афферентные сигналы, которые стимулируют кардиорегуляторные центры головного мозга, приводя к активации эфферентных путей симпатической нервной системы. Активация симпатической иннервации почек стимулирует высвобождение ренина и ангиотензина II (АН) и одновременно приводит к неосмотическому высвобождению аргинина вазопрессина (АВП). Ангиотензин II вызывает вазоконстрикцию, стимулирует высвобождение альдостерона из надпочечников, а также повышает канальцевую реабсорбцию натрия и вызывает ремоделирование кардиомиоцитов. Помимо повышения реабсорбции натрия и секреции калия и ионов водорода в собирательных протоках, альдостерон может также обладать прямым воздействием на сердце. Существует точка зрения, согласно которой, Ангиотензин II, центральный продукт РААС, может играть ключевую роль в патофизиологии и прогрессировании сердечно-сосудистых и почечных заболеваний [247].
7.7.7. Хроническая сердечная недостаточность как патогенетическое звено почечной дисфункции Рядом исследователей отмечено, что развитие прогрессирующей почечной дисфункции является частым осложнением ХСН [13, 28, 180, 240, 255]. По данным McAlister F.A. с соавт. [255], более чем в 50% случаев у пациентов с сердечной недостаточностью имеется нарушение функции почек. Интересным является тот факт, что даже у пациентов с умеренной дисфункцией ЛЖ, у которых сердечный выброс снижен не более, чем на 20% от исходного уровня, перфузия почек бывает заметно нарушенной (т.е. на 50% и более) [180]. Также было отмечено снижение почечного функционального резерва при сохраненной фракции выброса (ФВ) ЛЖ [163]. Эти данные отражают наличие значительной почечной вазоконстрикции даже на начальных стадиях ХСН, которая в дальнейшем способствует компенсаторной задержке натрия и воды для восстановления артериального кровенаполнения (запуску механизма, описанному выше) и сохранения кровяного давления на уровне нормы [288].
Ljungman S. с соавт. [180] показали, что почечная фракция сердечного выброса и почечный кровоток прямо зависят от величины сердечного индекса (СИ); при этом в группе пациентов с СИ 1,5 СКФ была наименьшей. Результаты, полученные Kos Т. с соавт. [240] позволяют говорить о том, что детерминирующее влияние на развитие почечной дисфункции у пациентов с недостаточностью кровообращения оказывают изменения сердечно-легочной гемодинамики. Указанными авторами была изучена взаимосвязь параметров легочной циркуляции (давление заклинивания в капиллярах легких, среднее давление в a.pulmonalis, индекс резистентности легочных сосудов, давление в правом предсердии и ФВ правого желудочка) с уровнем эндотелина в плазме крови и показателями почечных функций у пациентов с III—IV функциональным классом ХСН по NYHA. В итоге они установили, что СКФ и почечный плазмоток (ППТ) у больных с СН значительно снижены по сравнению с нормой, а их величина имеет тенденцию к обратной корреляционной зависимости от уровня эндотелина. При этом не было выявлено корреляции ППТ с СИ, индексом резистентности сосудов большого круга и артериальным давлением, но обнаруживалась обратная связь ППТ с давлением заклинивания в капиллярах легких, средним артериальным легочным давлением, давлением в правом предсердии и ФВ правого желудочка. Авторы приведенной статьи приходят к выводу о важной роли эндотелина в патогенезе почечной вазоконстрикции.
Резник Е.В. с соавт. [13] оценивали состояние почек у больных ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ и изучили взаимосвязь расстройства отдельных почечных функций у этих больных с тяжестью клинической симптоматики. Было обнаружено, что дисфункция почек у больных с ХСН проявлялась снижением СКФ, повышением экскреции альбумина с мочой, а также нарушением функции канальцевого аппарата, о чем свидетельствовали глюкозурия, гиперфосфатурия, изменения показателей осморегулирующей функции почек. При этом степень корреляции тяжести клинического состояния обследованных пациентов с параметрами функциональной активности почек была такой же, как с параметрами, отражающими функциональное состояние сердца.
Помимо нарушений сердечно-легочной гемодинамики свой вклад в нарушение функции почек у пациентов с ССЗ вносят и такие факторы риска развития атеросклероза как гипертензия и нарушения липидного обмена [123]. Было показано, что подъем сывороточного креатинина прямо коррелирует с соотношением уровней липопротеидов низкой и высокой плотности (ЛПНП/ЛПВП). У пациентов, имеющих коэффициент атерогенности 4.4, нарушения функции почек наблюдались на 20% чаще, чем у больных с коэффициентом менее 3.2.
Полагают, что хроническая недостаточность кровообращения (ХНК) является причиной развития почечной дисфункции за счет уменьшения ренальной перфузии и повышения почечного сосудистого сопротивления [24]. Последнее является следствием повышения давления в системе нижней полой вены [144]. Бытует мнение, что на ранних стадиях СН снижение почечного кровотока не влияет на скорость клубочковой фильтрации или затрагивает ее в незначительной степени [24], поскольку при этом происходит компенсаторное повышение фракции фильтрации [180]. Маловероятно, что бессимптомное (субклиническое) снижение почечной функции имеет прямую причину. Известно, что ренальная функция коррелирует с рядом кардиоваскулярных факторов риска, которые могут вносить свой вклад в патогенез внутрипочечных патологических процессов [247].
Методы диагностики дисфункции почек в кардиологической и кардиохирургической практике
Рентгеноконтрастную КВГ по Judkins проводили в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения (руководитель - д.м.н. А.Л.Крылов) с помощью трансфеморального доступа. Место пункции правой бедренной артерии пациента обрабатывали средством «Кутасепт». Под местной инфильтрационной анестезией (0,5% раствор новокаина в дозе 30 мл) пунктировали правую бедренную артерию по методу Сельдингера и устанавливали интродьюсер 7F. Через интродьюсер проводили катетер «Pig Tail» и устанавливали его в левый желудочек сердца. Затем вводили контрастное вещество в дозе 30-50 мл и выполняли серию рентгеновских снимков. Левую вентрикулографию проводили в правой косой проекции (RAO 30) со скоростью регистрации изображения 25 кадров/сек. Затем сердечный катетер заменяли левым коронарным, который устанавливали в левой коронарной артерии, дозировано вводили РКС и последовательно выполняли запись изображения. Таким же способом осуществляли селективную катетеризацию, контрастирование и фиксацию изображения правой коронарной артерии. Для селективной катетеризации коронарных артерий использовали катетеры Judkins, Amplatz или Multipurpose. Изображение левой коронарной артерии регистрировали не менее чем в пяти различных проекциях, правой коронарной артерии - в трех различных проекциях. При наличии аномалий строения коронарного русла и других анатомических особенностей использовали дополнительные проекции для качественной визуализации области поражения, выбираемые рентгенохирургом индивидуально для каждого пациента. Инъекцию контрастного агента (5-8 мл для каждого снимка) производили вручную со скоростью 2-3 мл в секунду. Скорость регистрации изображения - 25 кадров в секунду. Общий объем введенного ретгеноконтрастного средства составлял 80-120 мл.
Исследование выполняли на рентгеноангиографическим аппарате AXIOM Artis dFC (SIEMENS, Германия) с цифровой обработкой рентгеновского изображения и регистрацией на жесткий диск HICOR (SIEMENS, Германия).
Гипоксическое прекондиционирование выполняли в отделении анестезиологии и реанимации (руководитель - д.м.н. Ю.К.Подоксенов) следующим образом: после начала параллельного искусственного кровообращения и прекращения искусственной вентиляции легких перед наложением зажима на аорту осуществляли цикл 10-минутной гипоксемии посредством подачи в оксигенатор газовой смеси со сниженным до 21-22% содержанием кислорода с последующим 5-минутным периодом реоксигенации до начала глобальной ишемии. Данная газовая смесь обеспечивает снижение РаОг пациента до 30-35 мм рт.ст., Sa02 до 55-65%. Это позволяет повысить резистентность жизненно важных органов к ишемическому и реперфузионному стрессу, а, следовательно, уменьшить количество и выраженность послеоперационных осложнений [9].
Все сцинтиграфические исследования выполняли в лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии (руководитель - член-корр. РАН Ю.Б. Лишманов)
Метод динамической радиокардиопульмонографии Метод радиокардиопульмонографии (РКПГ) основан на последовательной регистрации прохождения болюса радиофармпрепарата по отделам сердца и легким после его введения в локтевую вену.
Радиокардиопульмонографию с тТс-пертехнетатом проводили в клиностатическом положении пациента. Детектор гамма-гамеры устанавливали над грудной клеткой в левой передне-косой проекции (LAO 45) с каудальным наклоном 15, в позиции наилучшего визуального «разделения» правого и левого желудочков сердца. Радиофармпрепарат вводили внутривенно в дозе 260-300 мБк (7,0-8,0 мКи) и объеме до 1-1,5 мл. Запись продолжали в течение 80-100 сек в режиме 2 кадра/сек и 2 кадра по 1 мин для оценки плато разведения радиофармпрепарата (РФП).
Результатом РКПГ является получение серии сцинтиграмм с изображением аорты, сердца и легких в различных временных интервалах. С помощью прикладных программ обработки сцинтиграфических изображений выделяли следующие зоны интереса: правый и левый желудочки сердца, верхняя доля легкого. Для каждой из выбранных зон интереса строили кривые «активность-время» (Рис 3).
Результаты радиокардиопульмонографии. ТЛЕГ - время прохождения максимального количества индикатора по легким; ТАм артериальное модальное время; ТВм - венозное модальное время; Ттпж и Т лж - периоды полуопорожнения правого и левого желудочков.
В ходе исследования рассчитывали следующие основные гемодинамические параметры: минутный объём сердца (МО); ударный объём (УО); объем циркулирующей крови в малом круге (ОЦКЛЕГ); сердечный и ударный индексы (СИ, УИ); коэффициент эффективности циркуляции (КЭЦ); артериальное модальное время (ТАм), характеризующее, преимущественно, кровоток в крупных и мелких артериях, артериолах и капиллярах легких; венозное модальное время (Твм), отражающее циркуляцию крови в венах малого круга кровообращения и левых полостях сердца; легочное время (ТЛЕГ) - промежуток времени между вершинами первой и второй волн РКПГ - представляет собой сумму ТАм и ТВм и отражает время прохождения максимального количества индикатора по легким; периоды полуопорожнения правого (Т1/2пж) и левого (Т1/2лж) желудочков, выступающие в роли косвенных критериев их сократительной способности.
Динамическая радионуклидная реносцинтиграфия используется для оценки раздельной и суммарной функциональной способности почек, уродинамики верхних мочевых путей и анатомо-топографических особенностей почек. Метод основан на динамической регистрации радиоактивности в почках и крови после внутривенного введения нефротропного радиофармпрепарата с последующей компьютерной обработкой получаемых изображений.
Динамическую радионуклидную реносцинтиграфию с тТс-ДТПА (Пентатех, тТс, «Диамед», Россия) проводили в положении пациента сидя спиной к детектору гамма-гамеры, чтобы в поле зрения попадали сердце и почки. Радиофармпрепарат вводили внутривенно в дозе 30-40 мБк (0,8-1,0 мКи) и объеме до 1-1,5 мл. Запись продолжали в течение 20 мин в режиме 1 кадр/мин. Для расчета СКФ проводили запись активности шприца до и после введения РФП пациенту.
Результатом ДРСГ является получение серии спинтиграмм с изображением почек в различные временные интервалы. По нативным сцинтифото выбирали зоны интереса с области обеих почек, сердца и фона, по которым строили кривые «активность-время» (Рис. 4).
Метод гипоксического прекондиционирования
Ранее нами были получены результаты, указывающие на статистически достоверное позитивное изменение ряда показателей сердечной гемодинамики и улучшение насосной функции левого желудочка у больных ИБС уже на 4-6 сутки после успешно проведенной эндоваскулярной ангиопластики [44]. Учитывая доказанный положительный кардиотропный эффект триметазидина [31,138, 186], его применение перед коронарной ангиопластикой, возможно, способствует еще более выраженной гемодинамической эффективности проведенной реваскуляризации. Данный аспект может служить основой для дальнейшего использования ТМЗ для оптимизации кардио-ренальных взаимоотношений.
По сравнению с фильтрационной активностью, негативные изменения процессов выведения индикатора из почек у пациентов группы I наблюдались чаще. Так, нарушение эвакуаторной функции со стороны паренхимы имело место в половине случаев (у 10 пациентов): у 3 (15%) человек удлинение периода полувыведения РФП было незначительным (менее 6 мин от исходного) и у 6 (30%) пациентов носило более выраженный характер. Как следствие, после ЭР достоверно увеличился период полувыведения РФП из паренхимы и снизился индекс кортикальной задержки индикатора, но только со стороны правой почки.
Кроме того, в группе ТМЗ у 4 пациентов было отмечено удлинение периода полувыведения индикатора из ЧЛС почек. Тем не менее, в среднем по группе I изменения показателей, отражающих эвакуаторную функцию почек со стороны ЧЛС, носили недостоверный характер.
Как уже было отмечено, механизм повреждающего действия РКС на эвакуаторную активность почек не изучался. Однако установлено, что применение ТМЗ способствует снижению уровня эндотелина 1 [49], оказывая тем самым позитивное влияние на эндотелий-зависимую вазодилатацию и функцию эндотелия [31]. Учитывая положительное влияние нефропротектора на процессы выведения, можно предположить, что, модулируя биологические эффекты N0 - антагониста эндотелина, триметазидин способствует расслаблению гладкой мускулатуры и улучшению кровотока форникального аппарата почек, который играет большую роль в процессе выведения мочи.
Таким образом, с помощью радионуклидной реносцинтиграфии нами было показано, что N-ацетилцистеин и триметазидин обладают нефропротективным действием в отношении функциональной активности почек у пациентов, подвергшихся рентгеноконтрастной процедуре.
Сцинтиграфическая оценка эффектов коронарного шунтирования (КШ) в отношении сердечно-легочной гемодинамики и функциональной активности почек
Глава посвящена комплексной сцинтиграфической оценке степени и характера изменений сердечно-легочной гемодинамики и функциональной активности почек у больных ИБС после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (оп-ршпр) или на работающем сердце (off-pump). В данном разделе также изложены результаты оценки эффективности нефропротективного действия гипоксического прекондиционирования во время проведения операции КШ в условиях ИК пациентам с ИБС, осложненной недостаточностью кровообращения. Выбор таких групп обусловлен необходимостью изучения возможностей радионуклидных методов диагностики в мониторинге кардиохирургических пациентов с целью профилактики и своевременной коррекции функциональных нарушений в рамках кардио-ренальных взаимоотношений.
Динамическая кардиопульмоно- и реносцинтиграфия в оценке влияния коронарного шунтирования на сердечно-легочную гемодинамику и функциональную активность почек в условиях искусственного кровообращения
Изменения сцинтиграфических показателей, отражающих сердечно-легочную гемодинамику у обледованных пациентов представлены в таблице 19, из которой следует, что у больных данной группы исходно (до реваскуляризапии) имело место нарушение большинства гемодинамических показателей систем малого и большого кругов кровообращения (уменьшение средних значений МО, СИ, У И и КЭЦ), свидетельствующие о снижении насосной функции сердца [19].
Примечания: ИБС - ишемическая болезнь сердца; КШ - коронарное шунтирование; ТАм - артериальное модальное время; Твм - венозное модальное время; ТЛЕГ - легочное время (сумма ТАм и ТВм); МО - минутный объём сердца; УО - ударный объём; СИ - сердечный индекс; УИ - ударный индекс; ОЦКлег - объем циркулирующей крови в малом круге; КЭЦ - коэффициент эффективности циркуляции; T1/2rDK, Т1/2лж - периоды полуопорожнения правого и левого желудочков; р - достоверность различий по отношению к дооперационному значению; - параметры нормы, принятые в радионуклидной диагностике [39].
При этом снижение минутного объёма сердца ниже нормальных значений выявлено у 43 (78%) из 55 пациентов, сердечного индекса - у 52 (94,5%), ударного индекса - у 45 (82%) человек и коэффициента эффективности циркуляции - в 84% случаев (46 пациентов). Состояние сократительной способности как левого, так и правого желудочков сердца косвенно можно оценивать по величинам периода их полуопорожнения (Ті/2пж и Ті/2лж), которые у больных с ХСН были заметно увеличенными по сравнению с нормой (табл. 19). При этом Т1/2лж превышал нормальную величину у всех обследованных кардиохирургических пациентов (100%), а Т1/2пж - У более чем половины больных (67%).
Результаты радикардиопульмонографии (табл. 19) у включенных в исследование лиц показали существенные негативные изменения основных показателей, отражающих функциональное состояние малого круга кровообращения. Основные особенности показателей легочной гемодинамики у обследованных больных (по сравнению со среднестатистической нормой) заключались в замедлении пассажа РФП от правых отделов сердца к левым, преимущественно за счет увеличения минимального времени циркуляции крови в легких (ТЛЕГ) и, в частности, в его артериальном звене (ТАМ) (Табл. 19). Так, имело место удлинение ТАМ У подавляющего большинства пациентов (96%), что свидетельствовало о формировании легочной гипертензии в сочетании с недостаточностью ПЖ [39.]. У 71% больных имело место увеличение ТВм, указывающее на венозную перегрузку левых отделов сердца и прилегающих крупных легочных вен [39], что, скорее всего, является ранним проявлением левожелудочковой недостаточности.
Успешная реваскуляризация миокарда у больных данной группы (табл. 19) приводила к положительным изменениям большинства показателей, отражающих сердечно-легочную гемодинамику (увеличение средних значений МО, СИ, КЭЦ; уменьшение времени циркуляции РФП в МКК за счет артериальной и венозной составляющих, а также увеличение скорости полуопорожнения левого желудочка) уже через 6-8 дней после операции КШ.
Результаты проведенных исследований показали, что в исходном состоянии (до оперативного лечения) у 41 из 55 (74,5%) обследованных пациентов было выявлено снижение скорости клубочковой фильтрации одной или обеих почек, в той или иной степени выраженности (табл. 20). Средняя величина общей СКФ по данным реносцинтиграфии составила 107,72 ± 1,47 мл/мин, левой почки - 49,96 ± 1,11 мл/мин, правой почки - 57,72 ± 0,91 мл/мин (табл. 20).
При этом 6 (11%) пациентов исходно имели выраженную почечную дисфункцию (снижение СКФ одной или обеих почек более чем на 30% от нормального уровня), и у 24 (44%) больных, включенных в исследование, нарушение фильтрационной функции носило умеренный характер. Следует отметить, что хронические заболевания почек в процессе клинического обследования были диагностированы только у 10 (18%) пациентов. Следовательно, наличие функциональной активности почек у большинства больных данной группы обусловлено, как уже было отмечено, наличием недостаточности кровообращения (см. раздел З.1.З.).
У 14 пациентов (25,5%) исходно было выявлено нарушение эвакуаторной функции почек со стороны паренхимы, носившее в основном умеренный характер, за исключением 2 пациентов, у которых задержка индикатора была значительной. Изменения сцинтиграфических показателей функции почек после КШ представлены в таблице 20. Как следует из таблицы, после оперативного вмешательства имела место статистически значимая отрицательная динамика всех параметров, отражающих фильтрационную функцию почек. Так, имело место достоверное уменьшение среднего значения общей СКФ и СКФ каждой из почек в раздельности, индексов кортикальной задержки индикатора для обеих почек, а также достоверно увеличилось время полуочищения крови от РФП (клиренс крови) и наблюдалась задержка индикатора в почечной паренхиме, о чем свидетельствовало повышение значений Т ПАР (рис 20).
Сравнение информативности радионуклидной реносцинтиграфии и биохимических маркеров в выявлении дисфункции почек у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью
В основной группе (с ГПК) средние значения большинства показателей фильтрационной активности почек не претерпевали статистически значимых изменений, по сравнению с исходными данными, за исключением СКФ правой почки. Так, заметное снижение фильтрационной функции одной из почек под влиянием непульсирующего кровотока (более чем на 15% от исходного уровня) было отмечено только у 3 (9%) пациентов, и у 2 (6%) больных носило невыраженный характер.
Изменения показателей, отражающих эвакуаторную функцию почек, как со стороны паренхимы, так и со стороны ЧЛС, в основной группе также носили недостоверный характер.
Одним из возможных клеточных механизмов защитного действия прекондицирования может быть повышение процента функционально активных митохондрий в эпителиоцитах почечных канальцев и предотвращение активации синтеза N0 и образования активных форм кислорода, что значительно снижает тяжесть постишемической дисфункции почек [7] и, как следствие, уровень активации фактора транскрипции s-NGAL.
Сравниваемые группы пациентов достоверно не различались между собой по средней продолжительности пережатия аорты во время операции (соответственно, 84,45 ± 9,60 и 95,26 ± 8,21 мин; р = 0,129) и времени подключения к аппарату ИК (соответственно, 132,11 ± 11,93 и 140,11 ± 10,71 мин; р = 0,167). У наблюдаемых нами больных также не наблюдалось выраженных послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и других систем организма. Необходимость в применении внутриаортальной баллонной контрпульсации возникла в единичных случаях (по 1 в каждой группе). Следовательно, межгрупповые различия в динамике ряда показателей состояния сердечно-сосудистой и мочевыводящеи систем организма обусловлены, по нашему мнению, кардио- и нефропротективным действием гипоксического прекондиционирования у пациентов, подвергшихся операции КШ с применением ИК.
В раннем послеоперационном периоде после оперативного лечения у пациентов группы III и группы сравнения имело место позитивное статистически значимое изменение большинства показателей сердечно-легочной гемодинамики. Так, уже на 6-8 сутки после КШ мы наблюдали достоверное увеличение МО и СИ, а также КЭЦ - коэффициента эффективности циркуляции. Кроме того, достоверно сократился период полуопорожнения левого желудочка (Т1/2лж), что указывает на улучшение его насосной функции после успешной реваскуляризации. Полученные нами данные не противоречат результатам других авторов, проводивших сравнительную оценку эффективности хирургического лечения больных ИБС, которым реваскуляризация миокарда проводилась двумя разными способами («оп-ршпр» и «off-pump»). В частности, Louagie Y. с соавт. [218] не обнаружили статистически значимых различий между группами «оп-ршпр» и «off-pump» относительно динамики сердечного индекса, ударного индекса обоих желудочков сердца и показателей системного и легочного сосудистого сопротивления.
О разгрузке малого круга кровообращения и улучшении легочной микроциркуляции в результате оперативного лечения в обеих сравниваемых группах пациентов свидетельствует достоверное уменьшение Тлег за счет как артериальной (ТАм), так и венозной составляющей (ТВм)- Достоверное уменьшение последнего показателя указывает на снижение венозной перегрузки левых отделов сердца у пациентов обеих групп.
В то же время, обращает на себя внимание тот факт, что снижение данных показателей в основной группе («off-pump») было более выраженным относительно группы сравнения. При этом средняя величина разности между до- и послеоперационными значениями ТАм и ТВм в основной группе составила 1,78 ± 0,40 и 1,78 ± 0,32 сек, соответственно; в группе сравнения - 0,95 ± 0,22 и 0,98 ± 0,16 сек, соответственно, и различие между ними статистически значимо с высокой степенью достоверности (р = 0,029 и р = 0,031, для ТАм и Твм соответственно). ТЛЕГ также достоверно снизился в обеих группах, причем в основной группе - более выражено, поскольку среднее значение разности между до- и послеоперационными значениями ТЛЕГ составило 1,84 ± 0,23 в группе «off-pump» и 1,31 ± 0,19 в группе «оп-ршпр». Однако достоверных межгрупповых различий в динамике изменений данного показателя выявлено не было (р = 0,062).
У пациентов группы сравнения после КШ наблюдалась отрицательная динамика параметров, отражающих фильтрационную активность почек. Так, имело место достоверное уменьшение средних значений общей СКФ и СКФ правой почки в сочетании с замедлением клиренса индикатора из крови. При этом довольно выраженная почечная дисфункция под влиянием непульсирующего кровотока (снижение суммарной СКФ и/или СКФ одной из почек на 15% и более от исходного уровня) внутри группы сравнения развилась в 30% случаев, незначительное уменьшение фильтрационной активности было отмечено у 3 пациентов (15%).
У больных группы сравнения также наблюдалось достоверное увеличение средней величины Ті/2 левой и правой почек - показателя, отражающего скорость выведения индикатора из чашечно-лоханочной системы. При этом незначительно выраженное (не более 6 мин от исходной величины) удлинение этого параметра ренограммы имело место в 25% случаев. В то же время, число пациентов с достаточно выраженным нарушением экскреторной функции одной или обеих почек было более значительным и составило 35%.
Кроме того, в этой же группе достоверно изменились период полувыведения РФП из почечной паренхимы правой почки и индекс кортикальной задержки индикатора с обеих сторон. При этом отрицательная динамика Т ПАР имела место у 9 пациентов (45%) группы сравнения, а ИКЗ - у 13 больных (65%).
В отличие от группы сравнения, в группе пациентов без ПК (основная группа) средние значения большинства показателей фильтрационной активности почек не претерпевали статистически значимых изменений по сравнению с исходными (до КШ) данными, за исключением клиренса индикатора из крови. Так, снижение фильтрационной функции одной или обеих почек под влиянием оперативного вмешательства было отмечено только у 6 пациентов (30%). При этом, заметное снижение фильтрационной функции одной из почек под влиянием непульсирующего кровотока имело место у 4 пациентов (20%), и у 2 больных (10%) носило невыраженный характер.
