Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Диагностика нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы: современное состояние проблемы (обзор литературы) 11
Глава 2 Материалы и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика больных и методов исследования 32
2.2. Клинико-морфологическая верификация 33
2.3. Методики СКТ (МСКТ) -исследования больных с подозрением на НЭН поджелудочной железы 34
2.4. Анализ изображений СКТ (МСКТ) – исследований. Критерии для дифференциальной диагностики нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы 37
2.5. Анализ накопления контрастного препарата нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы в зависимости от степени злокачественности (в соответствии с классификацией ВОЗ 2010) 38
2.6. Методы статистической обработки данных 39
Глава 3 Компьютерно-томографические критерии дифференциальной диагностики нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы 42
3.1. Группа мягкотканых опухолей с гомогенным накоплением контрастного препарата 42
3.2. Группа мягкотканных опухолей с гетерогенным накоплением контрастного препарата 79 3.3. Группа мягкотканных опухолей с кистозным компонентом
3.4. Обсуждение полученных результатов 96
Глава 4 108
4.1. Оценка компьютерно-томографических дифференциально диагностических критериев нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы в зависимости от степени злокачественности (в соответствии с классификацией ВОЗ 2010) 108
4.2. Обсуждение полученных результатов 122
Заключение 125
Выводы 133
Практические рекомендации 134
Приложение 1 138
Список литературы
- Клинико-морфологическая верификация
- Анализ изображений СКТ (МСКТ) – исследований. Критерии для дифференциальной диагностики нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы
- Группа мягкотканных опухолей с гетерогенным накоплением контрастного препарата
- Оценка компьютерно-томографических дифференциально диагностических критериев нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы в зависимости от степени злокачественности (в соответствии с классификацией ВОЗ 2010)
Введение к работе
Актуальность. Нейроэндокринные неоплазии поджелудочной железы (НЭН ПЖ) являются гетерогенными новообразованиями. Заболеваемость НЭН ПЖ за последние двадцать лет увеличилась практически в два раза [Fitzgerald TL, 2008]. Несмотря на то, что заболеваемость НЭН ПЖ составляет около 1% от всех новообразований поджелудочной железы, их распространенность составляет около 10% [Yao JC, 2007]. Среди нейроэндокринных неоплазий желудочно-кишечного тракта, НЭН ПЖ показывают наихудший прогноз по выживаемости пациентов [Metz DC,2008]. У большинства пациентов с НЭН ПЖ отмечается длительный бессимптомный клинический период, и зачастую верный диагноз устанавливается не сразу. Тактика лечения больных НЭН ПЖ отличается от стандартов лечения протоковой аденокарциномы как при выборе объема хирургического лечения, так и в вопросе проведения химиотерапевтического лечения [Yao и др., 2008; Klimstra и др., 2010; Oberg, 2010]. На сегодняшний день хирургическое вмешательство является единственным методом радикального лечения, но его применение часто ограничивается тем, что большинство пациентов с НЭН ПЖ на момент постановки диагноза имеют вовлечение в опухолевый процесс магистральных сосудов, а также множественные метастазы.
По данным Европейской ассоциации по изучению нейроэндокринных опухолей (ENETS) у пациентов с подозрением на НЭН ПЖ использование МСКТ с болюсным контрастным усилением является одним из первоочередных методов исследования [Koppel G 2009, Falconi M., 2012]. Визуализация первичного очага и определение стадии заболевания является одним из ключевых этапов в ведении пациента с НЭН ПЖ [Caplin M, 2004, Егоров А.В., 2010].
За последние годы отмечается увеличение количества пациентов со злокачественными заболеваниями поджелудочной железы, что требует проведения точной дифференциальной диагностики и оценки резектабельности новообразований [Procacci C 2001, Харнас С.С. 2002]. При дооперационном МСКТ - исследовании нередко возникают трудности в интерпритации полученных данных, в частности, в дифференциальной диагностике нейроэндокринных неоплазий и других мягкотканных опухолей поджелудочной железы [Mayer J.M. 2000, Washington K. 2011].
К основным заболеваниям, с которыми следует дифференцировать нейроэндокринные неоплазии поджелудочной железы, относятся протоковая аденокарцинома поджелудочной железы, солидно-псевдопапиллярная опухоль, метастатическое поражение поджелудочной железы.
До 2010 года по классификации ВОЗ 2000 часть нейроэндокринных неоплазий считались доброкачественным образованиями и не были включены в национальные базы данных злокачественных опухолей поджелудочной железы. Таким образом, нейроэндокринные неоплазии были недостаточно представлены в эпидемиологических исследованиях, а также в исследованиях, проведенных в крупных центрах по выявлению и прогнозу жизни пациентов со злокачественными опухолями [Oberg, 2010].
В связи с ростом заболеваемости нейроэндокринными неоплазиями, а также с пересмотром классификации ВОЗ, все более актуальной становится проблема не только в наиболее точной дифференциальной диагностики нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы, но и также определение степени злокачественности НЭН по данным компьютерной томографии.
Диагностика и лечение пациентов с нейроэндокринными неоплазиями требует мультидисциплинарного командного подхода [Егоров А.В., 2010, Кочатков А.В. 2012].
При возможностях современной медицинской техники, развитие диагностики различных мягкотканных опухолей поджелудочной железы должно быть направлено на получение наиболее точной информации о морфологическом варианте опухоли, ее локализации, распространенности опухолевого процесса, что определяет выбор способов адекватного лечения заболевания. На основе предположительного морфологического варианта опухоли ПЖ клиницист на дооперационном этапе определяет тактику ведения пациента и назначает дополнительные методы исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов дифференциальной диагностики нейроэндокринных неоплазий и других морфологических вариантов солидных новообразований поджелудочной железы по данным мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастным усилением на дооперационном этапе.
Задачи исследования
-
Оценить возможности мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением в диагностике нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы на основе накопления контрастного препарата опухолью во все фазы динамического контрастного усиления.
-
Выявить наиболее информативные МСКТ-признаки для дифференциальной диагностики нейроэндокринных неоплазий с протоковой аденокарциномой, солидно-псевдопапиллярной опухолью, метастатическим поражением поджелудочной железы при почечно-клеточном раке.
-
Оценить компьютерно-томографические дифференциально-диагностические критерии диагностики нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы при многофазном МСКТ–исследовании в зависимости от степени их злокачественности (в соответствии с классификацией ВОЗ 2010).
-
Разработать протокол описания результатов МСКТ - исследования с болюсным контрастным усилением для диагностики и оценки резектабельности нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы.
Научная новизна работы
Произведена оценка компьютерно-томографических дифференциально-диагностических критериев нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы в зависимости от степени злокачественности (в соответствии с классификацией ВОЗ 2010).
Выявлены КТ-критерии дифференциальной диагностики нейроэндокринных неоплазий и протоковой аденокарциномы, солидно-псевдопапиллярной опухоли, метастатического поражения поджелудочной железы при почечно-клеточном раке.
Разработан стандартизованный протокол КТ – исследования для выявления, дифференциальной диагностики и оценки резектабельности нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы и алгоритм дифференциальной диагностики мягкотканных опухолей поджелудочной железы.
Практическая значимость
В результате выполненной работы предложен алгоритм дифференциальной диагностики мягкотканных опухолей поджелудочной железы, основанный на динамике накопления контрастного препарата опухолью относительно неизмененной ткани поджелудочной железы, а также учитывающий дополнительные КТ-признаки при МСКТ с болюсным контрастным усилением.
Разработан инструмент в среде MS Excel для автоматической обработки данных и расчета предположительного диагноза для солидных опухолей с гомогенным контрастным усилением.
Разработан протокол описания КТ-исследования пациентов с подозрением на нейроэндокринную неоплазию поджелудочной железы, в котором отражены критерии резектабельности опухоли.
Положения, выносимые на защиту
-
МСКТ с внутривенным болюсным контрастным усилением и постпроцессинговой реконструкцией изображений является высокоинформативным неинвазивным методом диагностики солидных опухолей поджелудочной железы с гомогенным контрастным усилением: чувствительность метода - 88%, специфичность - 94%, точность - 92%.
-
При дифференциальной диагностике нейроэндокринных неоплазий и солидно-псевдопапиллярных опухолей, а также нейроэндокринных неоплазий и метастатического поражения поджелудочной железы при почечно-клеточном раке следует уделять особое внимание клинической информации (анамнезу заболевания и данным лабораторных исследований).
-
При дифференциальной диагностике нейроэндокринных неоплазий G1, G2 и нейроэндокринных карцином G3 в качестве КТ дифференциального критерия следует использовать разницу накопления контрастного препарата опухолью поджелудочной железы и паренхимой поджелудочной железы. В случае гомогенного накопления она наибольшая при G1. Однако, для дифференциальной диагностики нейроэндокринных неоплазий G1 и G2 как с гомогенным, так и с гетерогенным контрастным усилением соответствующие КТ-критерии недостоверны.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практическую работу отдела лучевых методов диагностики и лечения ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на VI, VII Всероссийских Национальных конгрессах лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2012» и «Радиология 2013» (г. Москва, 2012; 2013 гг.); научно-практическом конгрессе российских радиологов «Рентгенорадиология в онкологии» с международным участием (г. Москва, 2012); заседании секции абдоминальной радиологии МОМР, (г. Москва, 15 мая 2013). Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании научной проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости» отдела абдоминальной хирургии, отдела лучевых методов диагностики и лечения ФГБУ Минздрава РФ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» 9 июля 2013 г.
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 14 работ в центральной печати и сборниках научных конференций. Из них 3 – в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, списка сокращений, оглавления, 4 глав, заключения, 12 таблиц, 63 рисунков. Библиографический указатель состоит из 196 источников, из них 23 отечественных и 173 зарубежных.
Клинико-морфологическая верификация
Нейроэндокринные неоплазии поджелудочной железы (НЭН ПЖ) – это гетерогенная группа опухолей, которые возникают из секреторных клеток нейроэндокринной системы. Данные опухоли содержат секреторные гранулы с гормонами и нейромедиаторами, они экспрессируют панмаркеры нейроэндокринных неоплазий (хромогранин А и синаптофизин) [109,132]. Заболеваемость НЭН ПЖ составляет менее 1 случая на 100000 населения в азиатских и европейских популяционных исследованиях [120,183]. По данным международных исследований частота заболеваемости НЭН ПЖ растет [10,42,68]. В 1973 году заболеваемость составляла 1,09 опухолей на 100 000 человек, а в 2004 было выявлено 5,25 новых случаев на 100 000 человек [191]. Большинство исследователей отмечают увеличение частоты заболеваемости за последние 30 лет с ежегодным приростом заболеваемости на 3 % [190,191].
По данным мета-анализа Halfdanarson T.R. с соавт., который был проведен с 1973 по 2000 год, ежегодная заболеваемость составляет 2,2 человека на 1000000 населения [87]. В исследовании отмечается незначительный рост заболеваемости мужчин по сравнению с женщинами (мужчины 2,6, женщины 1,8) за последние десятилетия [87].
По сравнению с наиболее распространенными опухолями, развивающимися из экзокринной части поджелудочной железы, нейроэндокринные неоплазии считаются редкими новообразования поджелудочной железы [27,64,152]. На их долю приходится менее 3% от всех новообразований поджелудочной железы [70,78,100,149]. Общий прогноз и выживаемость пациентов с НЭН ПЖ гораздо лучше, чем у пациентов с протоковой аденокарциномой поджелудочной железы [9,27,36]. Общая 5-летняя выживаемость находится в диапазоне от 30% до 97% НЭН ПЖ [1,11,12].
В России в 2008 г было выявлено 14 092 больных раком поджелудочной железы, их доля составила 11,4% и занимает 4-ое место среди опухолей органов пищеварения, после рака желудка, ободочной и прямой кишки. Однако в наиболее крупном статистическом исследовании онкологических заболеваний России и странах СНГ, отдельно не были выделены нейроэндокринные неоплазии поджелудочной железы [5]. К сожалению, на сегодняшний день статистических данных о заболеваемости нейроэндокринными неоплазиями в России нет.
По данным аутопсии заболеваемость НЭН ПЖ достигает 10% [29,45]. При этом, 19% всех поражений поджелудочной железы, обнаруживают с помощью компьютерной томографии (КТ) [103,127,133]. Эти данные свидетельствуют о более высокой заболеваемости, бессимптомном течении заболевания, о высокой доле опухолей с неопределенным потенциалом злокачественности.
В литературе представлено довольно большое количество обзорных статей, посвященных типичным характеристикам нейроэндокринных неоплазий [2,8,16,32,75,84,96,116].
В неизмененной поджелудочной железе менее чем 5% от общей ее массы приходится на эндокринные клетки. Они сформированы в небольшие группы (островки Лангерганса), и называются островковыми клетками поджелудочной железы [28,30,50]. Островки состоят из эпителиальных клеток — панкреатических эндокриноцитов. Средний островок Лангерганса состоит из приблизительно 3000 клеток, продуцирующих инсулин (-клетки, 54%), глюкагон (-клетками, 34%), соматостатин (-клетки, 10%), вазоактивный кишечный полипептид (VIP) (2-клетки), ПП (PP клетки) и вещество P / обратного захвата серотонина (энтерохромаффинные клетки). Гастрин-производители G клетки в норме присутствуют у плода, но не являются нормальными для панкреатических островков взрослого человека [26,28,31,41,147]. Каждая островковая клетка пронизана кровеносными капиллярами, окруженными перикапиллярным пространством. Эндотелий капилляров имеет фенестры, которые облегчают поступление гормонов в кровь через перикапиллярное пространство. И хотя островки Лангерганса составляют 1%-2% от массы поджелудочной железы, они получают около 10%-15% от ее кровоснабжения [54,67,86]. Зная, что островковые клетки имеют такое богатое кровоснабжение, становится ясна гиперваскулярная природа нейроэндокринных опухолей и их гиперденсность при КТ исследованиях.
Функционирующие нейроэндокринные неоплазии по характеру вырабатываемого гормона подразделяются на: (а) часто встречающиеся тип, то есть инсулиномы (17%) и гастриномы (15%), и (б) редкие функционирующие опухоли, VIPoma (2%), глюкагономы (1%), карциноиды (серотонин, 1%), соматостатинома (1%), и чрезвычайно редкие новообразования как PPoma, адренокортикотропный гормон (АКТГ), фактор высвобождения гормона роста (GRF), кальцитонин-продуцирующие опухоли, пептид-продуцирующие опухоли и другие [89,133,137,153]. Широкое разнообразие гормон-продуцирующих НЭН ПЖ является свидетельством неоднородности происхождения опухолевых клеток. В литературе широко представлены данные о характерной картине НЭН [8,16,36,87,96,151,196]. Обычно нейроэндокринные неоплазии описываются как небольших размеров гомогенные опухоли, тогда как структура больших образований определяются как гетерогенная, с кистознозной дегенерацией, участками некроза, наличием кальцинатов, а также фиброзным компонентом [92,112,114,160].
Анализ изображений СКТ (МСКТ) – исследований. Критерии для дифференциальной диагностики нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы
В исследование включено 130 пациентов, которые находились на стационарном и амбулаторном лечении в ФГБУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» МЗ РФ по поводу мягкотканных образований поджелудочной железы в период с 2005 по 2013 год. В исследование не включались пациенты с кистозными (серозными и муцинозными) цистаденомами/аденокарциномами поджелудочной железы, а также с внутрипротоковыми папиллярно-муцинозными опухолями поджелудочной железы.
Мужчин было 58 (45%) человек, женщин 72 (55%) человека. Средний возраст пациентов составил 52,3 ±17,6 лет (от 16 лет до 79 лет). Окончательный диагноз формировался в результате данных физикального осмотра, клинико-инструментальных данных и результатах гистологического и иммуногистохимического исследования.
У 98 (75%) пациентов было проведено хирургическое лечение. У 32 (25%) хирургическое лечение не выполняли. В эту группу вошли 17 (13%) пациентов с протоковой аденокарциномой поджелудочной железы, у которых было выявлено метастатическое поражение печени, 4 (3%) пациента с НЭН ПЖ имели метастатическое поражение нескольких локализаций: печень, легкие, лимфатические узлы. Десять пациентов (8%) с НЭН ПЖ и один (1 %) пациент с метастатическим поражением поджелудочной железы раком почки находятся в настоящее время на амбулаторном лечении.
Выделено три группы с учетом характера накопления контрастного препарата. Первую группу, 74 (57%) пациента, составили больные с мягкотканными опухолями с гомогенным накоплением контрастного препарата. Вторая группа, была представлена мягкотканными опухолями с гетерогенным накоплением контрастного препарата, она состояла из 26 (20%) пациентов. Третья группа включала, 30 (23%) больных с мягкотканными опухолями с кистозным компонентом. Распределение пациентов по морфологическим вариантам опухолей представлено в таблице 1.
Из 71 пациента с НЭН ПЖ оперативное вмешательство было выполнено у 57 (80%) человек. Данной категории пациентов диагноз был верифицирован интраоперационно при срочном гистологическом исследовании, либо при плановом гистологическом исследовании. У 49 (69%) пациентов было проведено иммуногистохимическое исследование.
У 24 (56%) из 43 пациентов с протоковой аденокарциномой было выполнено оперативное вмешательство. Диагноз "протоковая аденокарцинома" верифицирован интраоперационно, по результатам срочного или планового гистологического исследования, а также путем биопсии метастатического поражения печени. Всем 12 пациентам с СППО было выполнено оперативное вмешательство. Диагноз был верифицирован при плановом гистологическом исследовании.
Трем (75%) из четырех пациентов с метастатическим поражением поджелудочной железы светлоклеточным почечно-клеточным раком почки было выполнено оперативное вмешательство.
Гистологическое исследование макро- и микропрепаратов проводили в плановом порядке. Всем пациентам была выполнена СКТ (МСКТ). Перед проведением исследования подробно изучали аллергоанамнез, историю болезни. Особое внимание уделяли наличию или отсутствию специфических симптомов, таких как наличие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, которые плохо поддаются обычной противоязвенной терапии; диарея неясного генеза, дерматиты, снижение массы тела на фоне повышенного аппетита, слабость, тахикардия, чувство жара.
Двадцати пациентам исследование было выполнено на односпиральном компьютерном томографе фирмы Philips Secura (Philips Medical Systems (Cleveland)). 110 пациентов обследовано на 256 –срезовом компьютерном томографе Phillips 64- Brilliance и Brilliance iCT (Philips Medical System (Cleveland)).
Исследование выполняли в положении больного лежа на спине с заведенными за голову руками. Для избежания появления артефактов, по возможности, с тела пациента были убраны какие-либо металлические изделия, например, пуговицы на одежде, украшения. В 7 случаях пациенты для улучшения визуализации объемного образования поджелудочной железы, перорально принимали 2% раствор водорастворимого контрастного средства ("Оптирей" - 350, "Омнипак" – 350). В 123 случаях пациенты за 30 минут до исследования выпивали 200-400 мл негазированной питьевой воды, а также 250 мл непосредственно перед исследованием. При адекватном заполнении петель тонкой кишки обычной питьевой водой достигалась оптимальная визуализация небольших (до 1 см) образований поджелудочной железы, а также не происходило наложение контрастированных петель тонкой кишки. При подозрении на опухоль желудка, для адекватной визуализации желудка объем принимаемой жидкости увеличивался до 1-1,2 л. Также для 12 пациентов были обследованы на правом боку для определения локализации опухоли в стенке выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки.
Сканограмму выполняли при задержке дыхания в фазу вдоха. По сканограмме проводилось планирование зоны исследования. При обследовании брюшной полости в нативную фазу исследования зону сканирования задавали от уровня максимального стояния купола диафрагмы до уровня гребня крыльев подвздошных костей.
Для нативного исследования на 64- и 256-срезовом компьютерном томографе Philips Brilliance CT использовались следующие параметры: ширина среза 0,9 мм, интервал реконструкции 0,45мм, питч 1,078, скорость вращения трубки 0,75с. При работе на односпиральном компьютерном томографе фирмы Philips Secura параметры сканирования имели следующие значения: 120 kV, в зависимости от конституции пациента – от 220 до 350mAs, количество ротаций трубки зависело от протяженности зоны сканирования и толщины среза (25-50).
Группа мягкотканных опухолей с гетерогенным накоплением контрастного препарата
На основании денситометрических характеристик у различных морфологических вариантов мягкотканных опухолей не всегда можно достоверно провести дифференциальную диагностику. Также дополнительные критерии необходимы для определения резектабельности опухолевого процесса. У пациентов с протоковыми аденокарциномами поджелудочной железы отличается хирургическая тактика лечения от пациентов с другими опухолевыми поражениями (НЭН, СППО, метастатическое поражение ПЖ). Также в корне отличается и химиотерапевтическое лечение у пациентов с различными видами опухолей. Как видно из таблицы 10, размер опухоли, количество узлов, локализация опухоли в данной группе не имело достоверных различий, по которым можно было бы определить, к какому морфологическому варианту относится образование.
Наличие некроза не было выявлено ни у одного пациента. Наличие кальцинатов встретилось у двух пациентов из трех с СППО. Для НЭН ПЖ наиболее характерна округлая форма с четкими контурами, без расширения ГПП и общего желчного протока, инвазии в окружающую жировую клетчатку, сосуды и окружающие органы. Метастатическое поражение печени и увеличение лимфатических узлов также менее характерно для НЭН ПЖ. Однако у ряда пациентов, отмечались КТ - характеристики, которые свойственны для протоковых аденокарцином поджелудочной железы. Так, инвазия в окружающую клетчатку была выявлена у 3 (10%) пациентов, инвазия в сосуды у 2 (6,5%), сомнительно у 4 (13%) пациентов, а инвазия в 12-ти перстную кишку – 6 (19%). Наличие метастатического поражения отмечалось у 9 (29%) пациентов. Пациенты с наличием таких КТ – характеристик требуют тщательной дифференциальной диагностики с раком поджелудочной железы. Необходимо также знание анамнеза заболевания, проведение дополнительных методов исследования, а также проведение анализа на хромогранин А, синаптофизин, онкомаркеры СА 19-9, СEA. При дифференциальной диагностике НЭН и СППО достоверных КТ-признаков, позволяющих однозначно поставить диагноз, выявлено не было. Только лишь наличие кальцинатов в структуре образования в нашем исследовании выявлялись у пациентов с СППО. Однако это не может служить достоверным критерием, так как по данным литературы кальцинаты встречаются как в СППО, так и в НЭН ПЖ. У всех пациентов с СППО была выявлена капсула, однако у 5 (16%) пациентов с НЭН ПЖ, также был выявлен данный признак.
Отсутствие инвазии в сосуды, и окружающие органы и ткани было выявлено у 3 (100%) пациентов с СППО, у НЭН ПЖ в большинстве случаев (81%) были выявлены подобные характеристики. Также необходимо отметить, что при ретроспективном анализе КТ протоколов ложноположительных заключений при диагностике СППО было выявлено 67,7 % (2 пациента). Эти данные свидетельствуют о сложности проведения дифференциальной диагностики с СППО.
В варианте разницы контрастирования опухоли и поджелудочной железы № 4 и варианте № 7 тип «аденокарцинома», необходимо проводить дифференциальную диагностику между раком ПЖ и СППО. Используя только денситометрические показатели, дифференциальная диагностика затруднительна. Из таблицы 10 видно, что СППО визуализируется как округлое образование, с четкими ровными контурами, с наличием капсулы (100%) и кальцинатов в структуре (77%), без инвазии в сосуды, окружающие органы и ткани. Только у одного пациента было выявлено метастатическое поражение печени. В то время как КТ – характеристики рака ПЖ были противоположны. В нашем исследовании рак визуализировался как образование с неровными (100%), нечеткими контурами, без наличия кальцинатов (97,4%), с инвазией в сосуды (42%), в окружающую жировую клетчатку (45%), двенадцатиперстную кишку (42%). Увеличение лимфатических узлов было отмечено у 84% пациентов, а наличие метастатического поражения печени было выявлено в 45% случаев. Таблица 10 Сравнение КТ признаков различных морфологических вариантов в группе
Также отмечалась билиарная гипертения у 23,6 % пациентов, а панкреатическая в 37% случаев. У пациентов с СППО внутри – и внепеченочные протоки расширены не были. Таким образом, при наличии похожих денситометрических характеристик у опухолей различных морфологических вариантов необходимо оценивать все КТ – критерии В группе мягкотканных опухолей с гомогенным контрастным усилением были выявлены два пациента с метастатическим поражением поджелудочной железы. В обоих случаях метастазами светлоклеточного почечно-клеточного рака почки. Метастазы визуализировались как округлые, с четкими контурами образования, активно накапливающие контрастный препарат в артериальную фазу исследования, без включения кальцинатов и инвазии в сосуды и окружающие органы и ткани. Билиарной и панкреатической гипертензии у данных пациентов выявлено не было. Дифференциальная диагностика с единичными НЭН ПЖ чрезвычайно сложна. На первый план при дифференциальной диагностике выходил анамнез пациентов – оперативное вмешательство по поводу рака почки. На основании этих данных, а также при отсутствии характерных симптомов для НЭН ПЖ, наиболее вероятным диагнозом является метастатическое поражение поджелудочной железы.
Оценка компьютерно-томографических дифференциально диагностических критериев нейроэндокринными неоплазиями поджелудочной железы в зависимости от степени злокачественности (в соответствии с классификацией ВОЗ 2010)
Согласно классификации ВОЗ 2010, значение Ki-67 для НЭН G2 представлено в рамках от 3 до 20. Чем больше индекс пролиферации, тем более агрессивной является опухоль. У пациентов с четкими контурами и округлой формой образования, наиболее вероятно значение Ki-67 было невелико. При наличии неправильной формы и нечетких контуров, индекс пролиферации, по-видимому, был близок к 20.
Контуры для опухолей G2 степени злокачественными могут быть как четкими, так и нечеткими, а форма как округлой, так и неправильной. Наиболее вероятно, это объяснятся тем, что в одной группе со второй степенью злокачественности, у опухолей различный индекс пролиферации Ki-67. В нашем исследовании, мы не рассматривали значение индекса пролиферации отдельно. Согласно классификации ВОЗ 2010, значение Ki-67 для НЭН G2 представлено в рамках от 3 до 20. Чем больше индекс пролиферации, тем более агрессивной является опухоль. У пациентов с четкими контурами и округлой формой образования, наиболее вероятно значение Ki-67 было невелико. При наличии неправильной формы и нечетких контуров, индекс пролиферации, по-видимому, был близок к 20. Диаметр главного панкреатического протока у пациентов с НЭН G1 был расширен в 37,5% (6 пациентов) случаев, у пациентов с НЭН G2 только 29% (2 пациента). Это объясняется в большей степени размером опухоли, так как локализоваться она может в разных отделах железы, сдавливая главный панкреатический проток. Важной особенностью является расположение опухоли вблизи протока или ближе к периферическим отделам железы. Если образование располагается рядом с протоком, то даже при небольших размерах будет отмечаться частичная или полная компрессия протока. Инвазия в жировую клетчатку наблюдалась у пациентов с НЭН G2, у пациентов с НЭН G1 инфильтративных изменений окружающей жировой клетчатки выявлено не было.
Инвазия в сосуды определялась у пациентов с НЭН G2, у пациента с НЭН G1 по данным КТ инвазия сосудов отсутствовала.
Увеличенные лимфатические узлы были выявлены у 3 (19%) пациентов со степенью злокачественности G1, а также у 1 (14%) пациента с НЭН G2. При морфологическом исследовании метастатических фокусов в лимфатических узлах выявлено не было, как у пациентов с НЭН G1 так и с НЭН G2. Лимфатические узлы были увеличены за счет реактивного воспаления, а также гиперплазии.
Метастатическое поражение печени было выявлено у одного пациента с НЭН G2 (рис. 63). У пациентов с НЭН G1 метастатические очаги не визуализировались.
Определение степени злокачественности нейроэндокринных неоплазий с использованием компьютерной томографии является новой и малоизученной методикой. Анализ доступной нам литературы показал, что первые работы, посвященные данной проблеме, начали проводиться в 2009 году. После пересмотра классификации ВОЗ в 2010 году, появилось еще несколько работ. Авторы сопоставляют характеристики накопления контрастного препарата опухолью, индексом пролиферации Ki-67 и митотическим индексом. В нашей работе проводился анализ характера накопления контрастного препарата опухолью и соотношение с классификацией ВОЗ 2010. Нами были выявлены статистически достоверные различия между накоплением контрастного препарата нейроэндокринными неоплазиями G3 и G1,G2. В работе Tatsumoto с соавт. не было пациентов со степенью злокачественности G3 [179]. Поэтому данные о накоплении данного типа опухоли в его работе не представлены. В группе с гетерогенным накоплением контрастного препарата количество пациентов составило 9 (75%) с НЭН G2 степени злокачественности, в нашем исследовании 13 (50%) составили опухоли с G1 степенью злокачественности, G2- 9(35%), G3 – 4(15%).
В группе с гомогенным контрастным усилением НЭН G1 были выявлены у 16 (69,5%) пациентов, с НЭН G2 7 (30,5%). Статистически достоверной разницы контрастирования между опухолями в артериальную фазу исследования выявлено не было. В исследовании Tatsumoto с соавт. данную группу составили пациенты только с G1 степенью злокачественности [179]. По нашим данным опухоли G2 и G3 степени злокачественности визуализируются, как более агрессивные опухоли, это характеризуется наличием неровных контуров и некроза. По данным Hochwald с соавт. наличие некроза является неблагоприятным фактором прогноза, который предполагает быстрый рост опухоли [91].
В работе Tatsumoto с соавт.представлены данные о зависимости размера опухоли и ее степени злокачественности [179]. В нашем исследовании ни в одной из групп (гетерогенное и гомогенное накопление контрастного препарата) эти данные не подтвердились. По данным Ekeblad с соавт. размер опухоли не влияет на степень злокачественности [69]. Оценку данного параметра наиболее корректно употреблять в определении стадии опухоли.
Таким образом, нужно разделять понятия о степени злокачественности и стадии опухоли. Наличие увеличенных лимфатических узлов, инвазии в окружающую клетчатку, сосуды, двенадцатиперстную кишку, а также метастатическое поражение печени было характерно для нейроэндокринных неоплазий G2 и G3 степени злокачественности. По данным Yang с соавт., чем больше выражена гетерогенная структура нейроэндокринной неоплазии, тем выше вероятность метастатического поражения печени, и тем хуже прогностический фактор [192]. В нашем исследовании в группе с гетерогенным контрастным усилением метастатическое поражение печени было выявлено у пациентов с G2 и G3 степенью злокачественности. В группе с гомогенным контрастным усилением только у одного пациента с НЭН G2 были выявлены метастазы в печень.
Анализ литературы и наше исследование является одними из первых в данной области. Необходимо продолжать совместную работу с врачами других специальностей, хирургами и морфологами для расширения знаний и накопления дальнейшего материала для исследования. У пациентов с нейроэндокринными неоплазиями должно всегда проводиться ИГХ с количественным указанием о пролиферативного индекса Ki-67.
![Применение магнитно-резонансной томографии для диагностики распространенности рака молочной железы и контроля за качеством лечения метастазов [Электронный ресурс]](/i/i/4710/179534.png "Применение магнитно-резонансной томографии для диагностики распространенности рака молочной железы и контроля за качеством лечения метастазов [Электронный ресурс] Алиева Ольга Дмитриевна")
