Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные методы лечения рака предстательной железы 13
1.1. Актуальность поиска новых методов лечения рака предстательной железы 13
1.2. Гормональное лечение больных раком предстательной железы 18
1.3. Лучевая терапия больных раком предстательной железы 28
1.4. Термотерапия и терморадиомодификация в многокомпонентной концепции лечения рака предстательной железы 46
1.5. Комплексный подход в лечении рака предстательной железы...65
ГЛАВА 2 Материалы и методы 69
2.1. Общая характеристика больных раком предстательной железы 69
2.2 Характеристика диагностических методов 83
2.3. Характеристика методов лечения 84
2.3.1. Гормонотерапия 85
2.3.2. Лучевая терапия рака предстательной железы 87
2.3.2.1. Предлучевая подготовка 87
2.3.2.2. Методика лучевой терапии 94
2.3.3. Методика гормонолучевого лечения 98
2.3.4. Методика гормонотермолучевого лечения 99
2.3.5. Другие лечебные тактики 103
2.4. Методы определения эффективности лечения 103
2.4.1. Определение эффективности лечения в ближайшие сроки 104
2.4.2. Оценка эффективности лечения в отдаленные сроки 109
2.5. Оценка нежелательных эффектов лучевой терапии 110
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 111
ГЛАВА З Результаты лечения больных локализованным раком предстательной железы 114
3.1. Общая характеристика пациентов с локализованным раком предстательной железы 114
3.2. Оценка эффективности методов лечения в ближайшие сроки
у пациентов с локализованным раком предстательной железы 117
3.3. Оценка эффективности методов лечения в отдаленные сроки
у пациентов с локализованным раком предстательной железы 121
3.3.1. Эффективность гормональной терапии 121
3.3.2. Эффективность лучевой терапии 124
3.3.3. Эффективность гормонолучевой терапии 125
3.3.4. Эффективность гормонотермолучевой терапии 127
3.3.5. Результаты наблюдения 128
ГЛАВА 4 Результаты лечения больных с iii стадией рака предстательной железы 130 .
4.1. Общая характеристика пациентов с III стадией рака предстательной железы 130
4.2. Оценка эффективности методов лечения в ближайшие сроки у пациентов с III стадией рака предстательной железы 130
4.3. Оценка эффективности методов лечения в отдаленные сроки у пациентов с III стадией рака предстательной железы 135
4.3.1. Эффективность гормональной терапии 136
4.3.2. Эффективность лучевой терапии 138
4.3.3. Эффективность гормонолучевой терапии 140
4.3.4. Эффективность гормонотермолучевой терапии 142
4.3.5. Результаты наблюдения 144
ГЛАВА 5 Результаты лечения больных с IV местнораспространенной стадией рака предстательной железы 147
5.1 Общая характеристика пациентов с IV стадией рака предстательной железы, местнораспространенной формой 147
5.2. Оценка эффективности методов лечения в ближайшие сроки у больных с IV стадией рака предстательной железы, местнораспространенной формой 150
5.3. Оценка эффективности методов лечения в отдаленные сроки у пациентов с IV стадией рака предстательной железы, местнораспространешюй формой 154
5.3.1. Эффективность гормональной терапии 154
5.3.2. Эффективность лучевой терапии 156
5.3.3. Эффективность гормонолучевой терапии 157
5.3.4. Эффективность гормонотермолучевой терапии 159
5.3.5. Результаты наблюдения 160
ГЛАВА 6 Результаты лечения больных с iv диссеминированной стадией рака предстательной железы 163
6.1. Общая характеристика пациентов с IV стадией рака предстательной железы, диссеминировашюй формой 163
6.2. Оценка эффективности методов лечения в ближайшие сроки у пациентов с ІУ.стадией рака предстательной железы, диссеминировашюй формой 168
6.3. Оценка эффективности методов лечения в отдаленные сроки у пациентов с IV стадией рака предстательной железы, диссеминировашюй формой 172
6.3.1. Эффективность гормональной терапии 173
6.3.2. Эффективность лучевой терапии 174
6.3.3. Эффективность гормонолучевой терапии 176
6.3.4. Эффективность гормонотермолучевой терапии 177
6.3.5. Результаты наблюдения 177
ГЛАВА 7 Оценка лучевых реакций и осложнений 180
ГЛАВА 8 Обсуждение результатов исследования 183
8.1. Обсуждение ближайших результатов 198
8.2. Обсуждение отдаленных результатов 206
8.3. Нежелательные эффекты лучевой терапии 228
Заключение 239
Выводы 244
Практические рекомендации 246
Список литературы 258
- Актуальность поиска новых методов лечения рака предстательной железы
- Общая характеристика больных раком предстательной железы
- Общая характеристика пациентов с локализованным раком предстательной железы
- Общая характеристика пациентов с III стадией рака предстательной железы
Введение к работе
В течение последних нескольких лет проблемы диагностики и лечения рака предстательной железы (РПЖ) приковывают все более пристальное внимание врачей различных специальностей (Пушкарь Д. Ю., 2002; Kanamaru Н., 1999). Это обусловлено тем, что РПЖ является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний (Newling D. W. et al., 1995; Brasso К. et al., 1999). Частота этого заболевания постоянно растет, темпы роста заболеваемости достигают 3 % за год, что позволяет прогнозировать удвоение числа случаев РПЖ к 2030 (Boyle P. et al., 1996). Смертность от РПЖ также постоянно возрастает. В конце XX века РПЖ стал одним из главных виновников смерти мужчин от злокачественных опухолей Переверзев А. С, 2002). По оценке экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 1997 году общее число заболевших раком в мире составило 92 млн. человек, из них РПЖ - 460 тыс., 62 млн. умерли от злокачественных новообразований, в том числе 235 тыс. - от РПЖ. В России стандартизованный показатель смертности увеличился по сравнению с 1980 годом на 50 % и составил 7,5 на 100 тыс. мужского населения, а в ряде стран ЕЭС (например, в Дании, Ирландии, Швеции) его величина достигла 18-20,5 на 100 тыс. мужчин (Аль-Шукри С. X. и соавт., 2000; Переверзев А. С. и соавт., 2004).
В России на долю рака простаты приходится 5,0 % всех злокачественных новообразований у мужчин, а прирост заболеваемости с 1989 по 1999 год составил 60,2 %, темп прироста составил 31,4 % (Матвеев Б. П. и соавт., 1999 г.).
С момента установления гормональной зависимости, эндокринная терапия считается основным видом лечения РПЖ (Матвеев Б. П. и соавт., 2003; Eichel L et al., 2000). Однако, первичная гормонорезистентность опухоли, достигающая по данным некоторых авторов 30 %, развитие вторичное гомонорезистентсности, явились толчком к развитию других методов лечения (Сивков А. В. и соавт., 2003; Odraska К. et al., 2003) Так, с
8 70-х годов прошлого века лучевая терапия прочно заняла свое место в лечении РПЖ (Голдобепко Г. В., 1997; IkushimaN. et al., 1998). Развитие медицинской техники, совершенствование технологии лечебного процесса позволили закрепить прочные позиции лучевой терапии в лечении РПЖ (Ткачев С. И., 1982; Метел ев В. В., 2005). Несмотря на многообразие вариантов и методов, результаты лечения РПЖ по-прежнему малоутешительны (Матвеев Б. П. и соавт., 2003; Roach M.3rd, 1999; Connel P. P. et al., 2001). В связи с этим поиск способов повышения эффективности терапии РПЖ продолжается. Одним из таких способов является термора-диомодификация (Каприн А. Д. и соавт., 2002; Kalapurakal J. A. et al., 2001). Насчитывая более 20 лет, он, к сожалению, не нашел широкого применения в лечебной практике (Курпешев О. К. и соавт., 2004). Известна высокая эффективность этого метода лечения как при локализованном, так и при местнораспространенном РПЖ (Мордынский Ю. С. и соавт., 2001; Bhowmick S. et al., 2000).
Если целесообразность применение лучевой терапии при локализованном РПЖ общепризнанна, то сочетание его с гормональным лечением обсуждается (Гранов А. М. и соавт., 2002; Tyrrel С. J., 1999). В то же время, использование лучевой терапии при распространенных формах РПЖ многими авторами ставится под сомнение (Zlotecki R. А., 2001). Эти и многие другие вопросы, касающиеся тактики лечения РПЖ, требуют разрешения и явились основанием к проведению настоящего исследования.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является определение оптимальных вариантов лечения больных раком предстательной железы с различной распространенностью опухолевого процесса и учетом возможности проведения терморадиомодификации как составляющей в многокомпонентной терапии.
Для достижения данной цели в ходе выполнения работы были поставлены следующие задачи:
1. Разработать методику объективной оценки результатов лечения больных раком предстательной железы в ближайшие сроки.
Определить возможности комплексного подхода в лечении локализованного и распространенного рака предстательной железы.
Изучить целесообразность определения единой лечебной тактики для больных с III и IV местнорасиространенной стадиями рака предстательной железы.
Создать и обосновать методику терморадномодифнкации больных с I, II и III стадиями рака предстательной железы.
Изучить частоту лучевых реакций и осложнений дистанционной гамма-терапии на фоне терморадиомодификации и без нее.
Определить возможности использования термолучевой терапии при наличии метастатического поражения.
Проанализировать возможности различных вариантов лечения при локализованном РПЖ.
Изучить возможности различных вариантов лечения при IV стадии РПЖ, местнораспространешюй форме.
Определить наиболее эффективные варианты лечения генирализо-ванного РПЖ.
Научная новизна исследования состоит в следующем:
Впервые предложен способ оценки результатов лечения РПЖ в ближайшие сроки, суть которого заключается в расчете интегрального показателя эффективности лечения - коэффициента эффективности лечения (КЭЛ). Величина КЭЛ определяется изменением объема предстательной железы, уровня простатспеци-фического антигена, количества остаточной мочи, субъективной оценкой расстройств мочеиспускания но международной шкале оценке расстройств мочеиспускания - IPSS. Таким образом, стала возможной оценка результатов лечения с учетом морфологических, биохимических, уродинамических показателей и показателей качества жизни.
Разработан и внедрен в широкую лечебную практику аппаратно-программный комплекс «Радиотерм» для проведения терморадио-
10 модификации больным раком предстательной железы. Разработанная методика позволила значительно повысить уровень выживаемости больных с локализованным и III стадией РПЖ, хорошо переносима и не увеличивает количество постлучевых реакций и осложнений. На предложенную методику получен патент на изобретение «Способ термолучевого лечения опухолей предстательной железы» № 2238776 от 27.10.2004 года.
3. При планировании терморадиомодификацин доказана нецелесообразность объединения больных с III стадией заболевания (T3N0M0) и ІУстадией, местнораспространенной формой (T4N0M0, T^NjMo) в единую группу.
Практическая значимость.
Разработанный интегральный показатель - «коэффициент эффективности лечения» больных раком предстательной железы, позволяет провести оценку проводимой терапии с учетом морфологических, биохимических, уродинамических изменений и качества жизни больного.
Определено место каждого метода в лечении рака предстательной железы.
Разработана методика, показания и противопоказания для термолучевого лечения, которое обеспечивает наилучшие ближайшие результаты и увеличивает 5-ти летнюю выживаемость у больных с III стадией заболевания до 86,5 %.
При планировании терморадиомодификацин доказана нецелесообразность объединения больных с III и IV местнораспространенной стадией РПЖ в единую группу.
Обоснована необходимость комплексного подхода в выборе лечебной тактики при различной распространенности опухолевого процесса.
Положения, выносимые на защиту:
Термотерапия по предложенной методике является высокоэффективным средством радиомодификации, позволяющим увеличить 5-ти летнюю выживаемость больных с III стадией РПЖ до 86,5 %.
Трансуретральная терморадиомодификация является хорошо переносимым методом лечения, не увеличивающим частоту постлучевых реакций и осложнений.
Не целесообразно назначение термолучевого лечение при наличии регионарных метастазов или прорастания опухоли в смежные органы и структуры (T4N0M0, T1.4N1M0), поскольку это не улучшает результатов лечения.
Наиболее эффективным методом лечения при наличии отдаленных метастазов является гормональная терапия.
Не целесообразно применение лучевого лечения в режиме монотерапии.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены: на VI съезде онкологов России, Ростов-на-Дону, 2005 г.; на IV съезде онкологов стран СНГ, Баку, 2006 г.; на конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний», Санкт-Петербург, 2005 г.; на межрегиональной конференции «Новые технологии в хирургии», Челябинск, 2003 г.; на юбилейной конференции, посвященной 60-тилетию онкологической службы Свердловской области, Екатеринбург, 2004 г.; на конференции «Современные достижения в лечении урологических больных», Тюмень, 2004 г.; на конференции «Актуальные вопросы онкоуролопш», Екатеринбург, 2005 г.; на юбилейной конференции, посвященной 70-ти летию онкологической службы Тюменской области, Тобольск, 2005 г.; на конференции «Актуальные вопросы лечения рака предстательной железы», Челябинск, 2006 г.; на конференции «Проблемы гормонального лечения рака предстательной железы», Екатеринбург, 2006 г.; на заседаниях областного научно-практического общества урологов Челябинской области, 2003, 2004 гг.; на заседаниях Ассоциации онкологов Че-
12 лябинской области, 2003, 2004, 2005, 2006 гг., на заседании Ассоциации урологов Свердловской области 2004 г.
Материалы диссертационного исследования обсуждены на заседании Ассоциации онкологов Челябинской области, совместном заседании кафедры онкологии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии, кафедры онкологии и радиологии Уральской медицинской академии дополнительного образования.
Внедрение результатов исследования. Разработанная методика термолучевой терапии и принципы многокомпонентного подхода в лечении рака предстательной железы используются в практической работе Челябинского областного онкологического диспансера, областного онкологического диспансера № 2 г. Магнитогорск, областного онкологического диспансера № 3 г. Миасс, областного онкологического диспансера № 4 г. Копейск и онкологической службы Челябинской области. Результаты работы используются в курсах лекций на кафедре онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии.
По материалам работы изданы методические рекомендации с грифом Министерства здравоохранения Челябинской области.
Публикации. Основные положения диссертации отражены в 52 научных работах, среди которых 11 статей в журналах, 1 пособие для врачей, 40 публикаций в различных сборниках.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы; изложена на 301 страницах компьютерного текста, содержит 85 таблиц и 53 рисунка. Список литературы включает в себя 394 источника, в том числе 121 отечественных и 273 зарубежных авторов.
. 13
Актуальность поиска новых методов лечения рака предстательной железы
Большинство эпидемиологических исследований конца ушедшего и начала нынешнего столетий убедительно свидетельствуют о нарастании частоты рака предстательной железы. В последнее время значительно возрос интерес к проблеме РПЖ, которая стала крайне важной в социальном отношении [90,152,242,290].
Начиная с возраста 50 лет, этот вид злокачественных новообразований у мужчин "достигает пика к 71 году и наблюдается преимущественно в высокоразвитых индустриальных странах [4,85,86]. В последние годы отмечается исключительно быстрый рост заболеваемости РПЖ, достигающий в среднем 3 % за год, что позволяет прогнозировать удвоение числа регистрируемых случаев к 2030 г. В структуре онкологических заболеваний в ряде стран рак предстательной железы выходит на 2-3 место после рака легких и желудка, а в США - на первое место. Если принять во внимание, что в экономически развитых странах продолжительность жизни увеличивается и имеется общемировая тенденция к старению населения, соответственно вырастает и заболеваемость. Вместе с тем смертность от рака предстательной железы среди прочих онкологических заболеваний занимает второе место после рака легких [35].
Также следует отметить, что в мире заболеваемость раком предстательной железы имеет значительные географические и этнические различия [65].
Наиболее значительный уровень заболеваемости отмечается в США (137 на 100 тыс. афро-американцев и 101 на такое же число белых мужчин). Согласно данным S. Н. Landis et al. (1999) в абсолютных величинах рак предстательной железы выявлен у 184 300, что составило 29 % всех вновь диагностированных злокачественных новообразований у мужчин. Более 39 000 пациентов умерло от этой болезни [4,85]. Средняя заболеваемость (20-50 на 100 000 человек) характерна для Южной Америки и европейских стран, а наиболее низкая - (10 на 100 000 человек) регистрируется в Японии, Китае и Индии. Как следует из приведенных данных, различия по данному показателю между разными странами весьма значительны (до десятков раз), причем они сохраняются на этом уровне на протяжении длительного времени [35]. На первое место этот вид опухолей вышел в Германии и в 1998 году составил 18,7 %, по сравнению с раком легкого - 16,6 %. В Европейском Союзе диагностируется 85000 новых заболеваний рака простаты и 9 % смертей от этого вида опухоли ежегодно [85]. По оценке, проведенной в западных странах, до 30 % мужского населения может иметь микроскопический рак предстательной железы. В связи с особенностями клинического развития опухоль может долгие годы не сказываться на самочувствии больного и проявляет себя только у 10% заболевших [35]. Вероятность обнаружения РПЖ у мужчин в возрасте от 40 до 59 лет составляет 1 на 78 (1,28 %), в возрасте от 60 до 79 -1 на 6 (15,6%) [90].
Интересно отметить, что среди негритянского населения Африки РПЖ также встречается редко, что частично может объясняться отсутствием адекватной системы учета заболеваемости [69].
Как было отмечено выше, заболеваемость раком предстательной железы в странах Азии и Африки в 100 раз ниже, чем в США. Например, в Китае приходится только один больной на 100000 населения. Примерно такие же показатели в Японии (6,6 на 100000 населения), Алжире (2,0) и т. д. Однако, заболеваемость тех же китайцев и японцев, проживающих в США, значительно возрастает [86]. Заболеваемость раком предстательной железы среди китайцев, проживающих в Лос-Анджелесе, равна 19,8, а на Гавайях — 28,0 на 100000 населения, т. е. более чем в 20 раз выше, чем в КНР [276]. Те же соотношения наблюдаются у японцев: заболеваемость среди японцев в Лос-Анджелесе равна 32,9, а на Гавайях — 34,4 на 100000 населения [35]. По последним данным имеет место существенный рост заболеваемости раком предстательной железы в США. Известно, что этот показатель в настоящее время для чернокожих мужчин составляет 286,5 на 100000 мужского населения, для белых американцев - 175,4, для латиноамериканцев - 139,9, для азиатов - 106, 1. Интересно, что для коренного населения Америки - индейцев - приводится показатель 22,9 на 100000 [66]. Как справедливо отмечает Д. Г. Заридзе (1997), эти наблюдения указывают на то, что расы н соответственная заболеваемость рака предстательной железы в целом не связана с генетическими факторами, а обусловлена окружающей средой и бытом населения. Несмотря на большую разницу в выявлении клинических форм рака предстательной железы в различных странах мира, частота латентно протекающего рака практически одинакова во всех регионах [66]. На это указывают результаты вскрытий, проведенные в разных странах. Латентный рак встретился на вскрытии у 10-15 % мужчин, умерших от различных причин. В старших возрастных группах (75 лет и выше) частота его 30-35 % [39]. По данным тех же авторов изучение динамики заболеваемости рака предстательной железы на протяжении 25 лет показывает неуклонный рост ее практически во всех странах мира. Так за указанный срок заболеваемость в Канаде, США, Финляндии, Швеции и Японии выросла в 2 раза [152, 242].
В конце восьмидесятых годов отмечался некоторый скачок в росте заболеваемости рака предстательной железы, который постепенно снизился до обычных показателей [66]. Резкий рост заболеваемости многие специалисты склонны объяснять широким внедрением в повседневную практику диагностики опухолевого маркера - простатспецифического антигена (ПСА), что привело к выявлению большого количества бессимптомных форм рака. В течение 2-3 лет активного выявления (скрининга) практически все латентные случаи рака простаты были выявлены, что привело в последующем к снижению заболеваемости [65].
Общая характеристика больных раком предстательной железы
Исследование выполнено в Челябинском областном онкологическом диспансере - клинической базе ФГУ РНЦРР, в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования», на базе Южно-Уральского Научного Центра РАМН. В основу исследования положен анализ, который обобщил целый ряд статистических, клинических и лабораторных данных. В этой главе представлены использованные методы и объекты исследования, обоснование использованных выборок и методы статистического анализа.
Проведен анализ результатов лечения 816 больных, находившихся на лечении в ООД с января 1994 г по декабрь 2003 г. Изучен уровень заболеваемости в Челябинской области за Шлет, стадия заболевания, возраст больных, методы лечения и их результаты.
Значительный диапазон уровня заболеваемости раком предстательной железы послужил причиной изучения этого показателя в Челябинской области за последние 10 лет. На основании изучения данных областного онкологического диспансера установлено, что в Челябинской области в течение последних лет заболеваемость раком предстательной железы увеличилась с 9,5 на 100 000 мужского населения в 1991 году до 18,5 в 2003 году. Анализ данного показателя за 2002 год по отдельным районам области обнаружил большую разницу в уровне заболеваемости РПЖ: от 4,7 на 100 000 в Аргаяшском районе до 39,3 - в г. Аше. Для объяснения данного явления предпринята попытка сопоставления уровня заболеваемости РПЖ с суммарным экологическим риском неблагоприятного воздействия на организм человека, который предоставлен областным техническим кризисным центром. При этом установлено полное отсутствие корреляции между этими величинами. Подвергнуто анализу качество диагностики РПЖ в различных ее районах. В результате проведенного исследования ус тановлено, что, как правило, высокий уровень заболеваемости соответствует удовлетворительному качеству диагностики (г. Аша, Каслинский р-н, г. Магнитогорск), а низкая заболеваемость имеет место в тех районах, где РПЖ диагностируется в 4 стадии у 100 % больных (Еткульский, Карталин-ский, Сосновскнй р-ны и др.). Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать вывод о том, что установленный уровень заболеваемости РПЖ в Челябинской области по результатам работы областного канцер регистра - 18,5 на 100 000 мужского населения - не соответствует действительности и в связи с низким качеством диагностики заболевания во многих регионах области занижен. Фактический уровень заболеваемости в области значительно выше декларируемого. Детальный анализ уровня заболеваемости, качества диагностики и уровня воздействия неблагоприятных факторов внешней среды на организм человека но отдельным регионам области позволяют сделать вывод о том, что фактический уровень заболеваемости раком предстательной железы в Челябинской области составляет более 30 на 100 000 мужского населения. Очевидно, что подобное явление характерно и для других регионов России, что позволяет нам утверждать, что истинный уровень заболеваемости в целом но стране существенно выше, декларируемого в статистических отчетах [23, 46].
Исследование носило характер сплошного ретроспективного изучения установленных форм медицинской документации: амбулаторных карт пациентов (ф. № 025-у), медицинских карты стационарных больных -ф. № 013-у, карт выбывших из стационара - ф. № 066 - у. Статистические данные получены при изучении форм государственной статистической отчетности: ф. № 7 - «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями» и ф. № 35 - «Сведения о больных злокачественными новообразованиями».
Для изучения архивного материала использована специальная однотипная выборка данных, которая отражала разделы анамнеза, клинического и диагностического обследования, результаты различных видов медицинской помощи.
На каждого пациента была заполнена специально разработанная карта «Карта обследования больного раком предстательной железы» (приложение № 1).
В зависимости от проведенных методов лечения всех больных раком предстательной железы разделили на следующие группы: 1. получившие только гормональное лечение, 2. получившие только лучевое лечение, 3. получившие комплексное лечение без терморадиомодификации, 4. получившие комплексное лечение с терморадиомодификацией, 5. подвергшиеся радикальной простатэктомии, 6. не получившие лечения.
Общая характеристика пациентов с локализованным раком предстательной железы
Пациентов с I стадией заболевания было 19 человек. С одной стороны незначительное их количество, не позволяющее сделать статистически достоверные выводы, с другой - одинаковые тактические и стратегические варианты лечения с больными во II стадии заболевания, позволили нам объединить пациентов с I и II стадиями в одну группу. По мнению ряда авторов (Матвеев Б. П. и соавт., 2003; Александров В. П., Карелин М. И., 2004) целесообразно объединять больных с I и II стадиями рака предстательной железы в группу локализованного рака. Мы разделяем точку зрения многих авторов, считающих локализованным раком предстательной железы опухоли, ограниченные предстательной железой без инвазии капсулы и регионарных или отделенных метастазов (Переверзев А. С, Коган М. И., 2004). Сюда относятся опухоли, имеющие T1.2N0M0 стадии процесса.
По нашим данным, локализованный рак предстательной железы имел место у 139 анализируемых пациентов (17,0 %). Средний их возраст составил 65,2±2,12 (табл. 3.1).
Изучение распределения больных по возрастным группам (табл. 3.2). установило, что подавляющее большинство пациентов (81,3 %) были в возрасте старше 60 лет.
Морфологически у всех пациентов диагностирована аденокарцинома различной степени дифференцирования (табл. 3.3).
Обращает на себя внимание тот факт, что для лечения высокодиффе-ренцированных опухолей чаще применялись радикальные методы - лучевая терапия и простатэктомия. Гормонолучевое и гормональное лечение являются основными методами терапии умеренно - и низкодифференци рованных опухолей. Методом выбора лечения недифференцированных опухолей является терапия гормональными препаратами.
При изучении полученных данных установлено, что критерий Т без учета других критериев системы TNM существенно не влиял на выбор метода лечения. Оценка эффективности методов лечения в ближайшие сроки у пациентов с локализованным раком предстательной железы
Ближайшая эффективность гормонотерапии оценивалась путем изучения следующих показателей: объем предстательной железы, количество остаточной мочи, уровень общей фракции иростатсиецифического антигена сыворотки крови, значение шкалы IPSS. Измерение показателей проводили до лечения и через 3 и 6 месяцев после его начала. Затем произведен расчет коэффициента эффективности лечения по предложенной нами методике (см. главу 2). Результаты лечения изучены у больных в следующих группах: гормонотерапия, лучевая терапия, гормонолучевое и гормонотер-молучевое лечение.
Изменение объехма предстательной железы фиксировали по изучению данных трансректальной ультрасонографии у 80 (81,6%) пациентов этой группы (табл. 3.5).
Анализ полученных данных показывает, что, как правило, назначение гормонального лечения приводит к уменьшению объема предстательной железы равномерно в течение первого полугода. Лучевая терапия уменьшает объем предстательной железы сразу после окончания лечения, существенно не изменяя его в последующие 3 месяца. В среднем гормонотерапия дает уменьшение в размере предстательной железы на 17,7% от исходного объема, лучевая терапия как и гормонолучевая — на 20,7 %, гор-монотермолучевая - на 33,7 %.
Изменение количества остаточной мочи по результатам ультразвуковой эхолокации мочевого пузыря представилось возможным у 69 больных. Ее объем составил от Одо 350мл. (в среднем - 69,8±3,21). Гормональное лечение не привело к ухудшению опорожнения мочевого пузыря, в то вре-Статистически достоверные данные получены только в группе больных, получивших гормонолучевую терапию.
Изучение уровня общей фракции простатспецифического антигена в сыворотки крови, проведенное 78 пациентам данной группы (79,6 %), установило, что данный показатель колебался от 2,2 нг/мл до 77 нг/мл. и в среднем составил 29,2±3,46 нг/мл. (табл. 3.7).
В результате анализа полученных данных было установлено, что гормонотерапия в течение полугода равномерно снижает уровень простатспецифического антигена и через 6 месяцев он уменьшается на 77,3 %. Лучевая терапия снижает уровень ПСА в ближайшее время после лечения: через 3 месяца уже на 75 %, оставаясь на этом уровне до полугода. Гормо 120 нолучевое лечение в течение полугода снижает уровень ПСА на 83,4 % от первоначального уровня. Терморадиомодификация через 6 месяцев позволяет уменьшить уровень простатспецифического антигена на 90 % от исходного уровня.
Субъективная оценка степени выраженности расстройств мочеиспускания проведена у 91 больного локализованным РПЖ. Значения показателя колебались от 2 до 31 балла, в среднем составили до лечения 20,7±2,78 (табл. 3.8).
Отмечено кратковременное усугубление ирритативной симптоматики у 27 больных, получивших лучевую терапию. Однако, оценивая результаты через 3 и далее - через 6 месяцев, мы убедились в том, что общий уровень дизурических расстройств уменьшается. Так, через 6 месяцев гормонотерапия уменьшает уровень ирритативной симптоматики на 44 % от первоначального уровня, лучевое лечение - на 44,9 %, гормонолучевое -на 62,7 %, гормонотермолучевое — на 79,5 %.
Предложенный нами коэффициент эффективности лечения (КЭЛ) является интегральным, суммирующим показателем, позволяющим объективно сопоставить результаты лечения в различных группах больных (табл. 3.9). Динамика всех четырех изучаемых показателей прослежена у 69 больных данной группы (62,2 %), поэтому, расчет КЭЛ произведен только для этих больных.
Общая характеристика пациентов с III стадией рака предстательной железы
Согласно международной классификации TNM к III стадии РПЖ относятся пациенты, имеющие T3N0M0 - стадию заболевания. Таких пациентов было 381 (46,7%). Их возраст колебался от 41 до 88 лет, и в среднем составил 67,1±2,85 (табл. 4.1.). В группах сравнения по видам лечения средний возраст существенно не отличался и колебался в пределах от 65,8±2,34 до 68,4±3,01. Изучение распределения по возрастным группам установило, что 70,3% больных имели возраст более 60 лет. Почти 30% больных находились в работоспособном возрасте - от 40 до 60 лет (табл. 4.2).
Морфологическая структура анализируемой группы представлена в таблице 4.3. Согласно международной классификации TNM, к III стадии заболевания относятся больные, имеющие любую степень дифференцирования опухоли (T3NoM0G.1K)6aa). 83,2% всех пациентов этой группы имели высоко- и умеренно дифференцированные опухоли.
Оценка эффективности методов лечения в ближайшие сроки у пациентов с III стадией рака предстательной железы
Оценка эффективности лечения в ближайшие сроки произведена путем изучения изменения объема предстательной железы, количества остаточной мочи, уровня ПСА, оценки качества мочеиспускания по шкале IPSS.
Изменение объема предстательной железы в результате лечения нашло отражение в таблице 4.4. В связи с тем, что не всем больным мы имели возможность выполнить измерение объема предстательной железы до лечения, динамика данного показателя прослежена у 274 пациентов этой группы.
В результате изучения полученных данных установлено, что гормональное лечение в течение 3 месяцев приводит к уменьшению объема предстательной железы на 11,7 %, лучевая терапия — на 21,7 %, гормоно-лучевая - на 23,9 %, сочетание ее с терморадиомодификацией - на 34,6 %, а через 6 месяцев - на 22,6 %, 25,6 %, 32,1 % и 50,1 % соответственно.
Динамика уровня общей фракции простатсиецифического антигена прослежена у 243 больных III стадии заболевания (табл. 4.6).
Гормональное лечение уменьшает уровень ПСА через 3 месяцев с момента начала лечения на 53,3 %, лучевая терапия - на 63,1, гормонолу-чевая - на 58,7 %, гормонотермолучевая - на 72,5 %, а через 6 месяцев - на 70,1 %, 72,7 %, 75,0 % и 81,7 % от исходного уровня соответственно. При всех методах лечения максимальное снижение показателя происходит в первые 3 месяца после начала лечения. В последующим темп снижения показателя значительно уменьшается.
Субъективная оценка качества мочеиспускания произведена 213 пациентам (табл. 4.7). Выраженность ирритативной симптоматики оценивалась в баллах, и до лечения колебалась в пределах от 8 до 35 (в среднем 29,9).
В результате анализа полученных данных установлено, что гормонотерапия сопровождается уменьшением ирритативной симптоматики через 3 месяца с момента начала лечения на 28,8 % от исходного уровня, лучевое лечение - на 46,5 %, гормонолучевая терапия - на 42,7 %, гормонотермолучевая - на 41,1 %, а через 6 месяцев - на 54,9 % 55,6 %, 63,1 %, 55,6 % соответственно. Обращает на себя внимание тот факт, что терморадиомо-дификация менее эффективна при оценке данного показателя, чем гормо-нолучевое лечение, имеет одинаковую эффективность с лучевой терапией и незначительно превосходит гормональное лечение.
Эффективность гормональной терапии
Гормональное лечение получило 92 пациента раком предстательной железы с III стадией заболевания. Возраст больных был в пределах от 47 до 88 лет и в среднем составил 67,7 ±2,13 лет. Подавляющему количеству пациентов было назначено гормональное лечение в связи с ограниченной возможностью проведения комбинированного лечения, или желанием пациента. Не секрет, что до сих пор определенную часть больных раком предстательной железы пугает перспектива проведения лучевой терапии. Для них гормональное лечение является методом выбора. Как правило, речь идет не просто о гормональной терапии, а о максимальной андро-генной блокаде (МАБ). Уже много лет, с начала 90-х годов в областном онкологическом диспансере г. Челябинска стандартом лечения рака предстательной железы является обязательное проведение максимальной анд-рогенной блокады. Однако, в первые годы исследования проводились различные варианты гормональной терапии. В начале непременным компонентом МАБ являлась двухстороння орхэктомия, которая последние годы заменена на медикаментозную кастрацию препаратами группы аналогов лютеинезирующего гормона - релнзинг гормона. С этой целью широко применяются диферелин - депо, золадекс, бусерелин - депо. Из этой группы 80 пациентам (87,0 %) проведена МАБ. Причем, 12 больных (13,0 %) получили медикаментозную кастрацию аналогами ЛГРГ. Вторым компонентом МАБ является назначение антиандрогенов. Среди них широко использовался стероидный антиандроген андрокур-депо (59 больных -74,0 %). В настоящее время чаще применяются нестероидные антиандро-гены (касодекс, флутамид, флуцином).
Только кастрация проведена всего 4 больным (4,3 %), 3 из них - хирургическая. Антиандрогены в монорежиме получили 8 пациентов данной группы (8,7 %).
Интермиттирующий вариант гормональной терапии проведен 65 пациентам (70,7 %). Продолжительность перерыва в лечении составила от 1 месяца до 2,5 лет (в среднем 8,7 месяца). Для оценки результатов лечения было проведено изучение онкоспе-цифической выживаемости в течение всего срока наблюдения, медианы выживаемости.
