Содержание к диссертации
Введение
Глава I Магнитно-резонансная томография как метод лучевой диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата (обзор литературы) 11
1.1 Этиология, эпидемиология опухолей опорно-двигательного аппарата 11
1.2. Классификации опухолей скелетно-мышечной системы 13
1.3. Клинико-анамнестические аспекты опухолей опорно-двигательного аппарата 18
1.4. Лучевая диагностика опухолей опорно-двигательного аппарата— 21
1.5. Морфологические диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата 28
1.6. МРТ в диагностике опухолей опорно-двигательного аппарата—- 29
Глава II Материал и метод 45
П. 1. Характеристика клинического материала и методов исследования 45
И.2 Методика МРТ 46
Глава III Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолевых поражений опорно-двигательного аппарата (результаты собственных исследований) 58
III. 1. Общая характеристика патологи и клинической картины 58
III.2. Характеристика данных методов лучевой диагностики 62
III.З. Опухолевые поражения 68
III.3.1. МРТ в отображении нормальных структур опорно-двигательного аппарата 68
III.3.2 . МРТ в диагностике опухолей опорно-двигательного аппарата 75
III.3.2.1. Костеобразующие опухоли 75
III.3.2.2. Хрящеобразующие опухоли 89
III.3.2.3. Соединительнотканные опухоли 106
III.3.2.4. Гигантоклеточная опухоль (ГКО) ИЗ
III.3.2.5. Костномозговые опухоли 116
III.3.2.6 Опухоли внекостной локализации, различной тканевой принадлежности 119
III.3.2.7. Опухоли, прорастающие кости таза 124
III.3.2.8. Метастазы 124
III.4. Неопухолевые поражения опорно-двигательного аппарата 127
III.4.1. Магнитно-резонансная томография в дифференциальной диагностике опухолевых и синдромосходных неопухолевых поражений опорно- двигательного аппарата 128
III4.1.1. Воспалительные процессы 128
III.4.1.2. Дистрофические заболевания 140
III.4.1.3. Костные кисты 149
III.4.1.4. Фиброзная дисплазия 152
ІII.4.1.5. Врожденные заболевания 153
III.4.1.6 Травматические изменения 154
Заключение 163
Выводы 200
Практические рекомендации 202
Список литературы 203
- Этиология, эпидемиология опухолей опорно-двигательного аппарата
- Морфологические диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата
- Общая характеристика патологи и клинической картины
- . МРТ в диагностике опухолей опорно-двигательного аппарата
Введение к работе
Актуальность темы
Опухоли опорно-двигательного аппарата встречаются реже, чем новообразования других локализаций. Однако по тяжести течения и отдаленным результатам лечения они занимают весьма важное место, поскольку часто опухоли этой локализации диагностируются у детей и молодых людей трудоспособного возраста [Т. П. Виноградова 1973, Н. Н. Трапезников и соавт. 1986, Л.А. Дурнов и соавт., 2004]. В запущенных случаях единственным методом лечения является ампутация конечности, что приводит к инвалидности, преждевременной гибели пациента, и в связи с этим проблема приобретает не только диагностическую, но и медико-социальную значимость.
Диагностика опухолей опорно-двигательного аппарата является одним из важных и трудных разделов медицины. Трудность эта заключается, в первую очередь, в том, что в кости, как в полиморфном по своей структуре органе, могут развиваться опухоли, различные по своему гистогенезу. Международная гистологическая классификация опухолей скелета насчитывает 32 нозологические единицы, включая 14 видов сарком, большую группу неклассифицируемых опухолей и диспластических состояний.
Проблема усугубляется еще и тем, что до настоящего времени фактически отсутствует точное морфологическое определение опухолевого поражения костей. Оказалось, что в современной литературе нет формулировки, точно описывающей процесс, нет четких критериев, позволяющих уверенно отделить костные опухоли
от опухолеподобных, пограничных состояний, таких как дисплазии, гистиоцито-зы, хондроматоз, дермоиды и целый ряд других заболеваний.
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания костей также заслуживают пристального внимания. Их дифференциальная диагностика нередко производится на основании анамнестических, общих клинических данных, результатов рентгенологического исследования без использования других диагностических процедур. Вместе с тем отсутствие правильного подхода к диагностике этих заболеваний приводит к очень серьезным последствиям, наиболее опасным из которых является озлокачествление доброкачественного процесса. В связи с этим заслуживает обсуждения вопрос не только определения доброкачественных опухолей, их возможного озлокачествления, но и диагностики пограничных патологических процессов костной системы, воспалительных и других заболеваний, симулирующих опухолевое поражение.
Как показывает анализ литературы, диагностические ошибки в выявлении опухолевых поражений скелета регистрируются в 60-85% наблюдений [А.В. Забродина, 1995, В.Б. Силков и соавт., 2002].
На наш взгляд, большая часть запущенных случаев, поздних обращений в специализированные ортопедические отделения и, как следствие, низкой эффективности лечебных мероприятий связана с недостаточной проработкой вопросов диагностики и дифференциальной диагностики опухолевых поражений костей, особенно в части выбора адекватного метода исследования, оценки полученной диагностической информации и сопоставления ее с данными других методик.
6 Общим фактом, характеризующим медико-социальную значимость проблемы,
является также то, что эта патология характерна в основном для детей и людей молодого, трудоспособного возраста.
Каждый этап развития лучевой диагностики приводил к большей достоверности в идентификации новообразований этой локализации, к большей точности в дооперационной оценке стадий их развития, адекватности выбора лечения и определения прогноза течения заболевания. Однако из-за многообразия клинических, рентгенологических и морфологических проявлений опухолей костей часто очень трудно верно определить эту патологию. Известную неопределенность в интерпретацию клинической картины вносит и визуальная разноплановость, которую предоставляют различные методы лучевой диагностики.
Например, рентгенологический метод надежно и достоверно выявляет изменения в костной ткани, ультразвуковой позволяет визуализировать патологические образования в мягких тканях, ангиография - оценивать состояние сосудов. В то же время магнитно-резонансная томография (МРТ) дает возможность одновременно получать изображения костных, мягкотканных и сосудистых структур, достоверно оценивать границы выявленных образований и топографические особенности пораженной области. Если в публикациях, посвященных проблемам опухолевых поражений костей, тема рентгенодиагностики и дифференциальной диагностики разработана достаточно основательно, то информация по возможностям МРТ в этой проблеме носит ограниченный характер. Недостаточно освещена проблема диагностических возможностей МРТ с контрастным усилением в определении опухолей костей, и, судя по литературным данным, этот вариант методи-
ки применяется в основном только в целях послеоперационного контроля. Вышесказанное показывает, что полноценная диагностика опухолевых поражений скелета остается актуальной проблемой лучевой диагностики.
Цель исследования Определение возможностей магнитно-резонансной томографии (МРТ) в первичной и дифференциальной диагностике опухолей опорно-двигательного аппарата.
Задачи исследования
Определение показаний к проведению нативнои МРТ и МРТ с контрастным усилением у пациентов с подозрением на опухоль опорно-двигательного аппарата.
Уточнение МРТ-симптоматики опухолей опорно-двигательного аппарата.
Изучение ценности и прогностической значимости симптомов МРТ в первичной и дифференциальной диагностике опухолей опорно-двигательного аппарата для определения места этого метода в ряду других лучевых диагностических технологий.
Разработка алгоритма оптимального использования МРТ в исследовании больных с опухолевым поражением опорно-двигательного аппарата.
Научная новизна
Детализирована и систематизирована симптоматика опухолевых поражений опорно-двигательного аппарата. Уточнены показания и противопоказания к проведению нативнои МРТ и МРТ с контрастным усилением при опухолях опорно-двигательного аппарата. Показана высокая достоверность и возможность использования парамагнетиков в первичной и дифференциальной диагностике опухоле-
s вых поражений опорно-двигательного аппарата. Сформулированы критерии доброкачественности и злокачественности опухолевых поражений опорно-двигательного аппарата. Определены показатели озлокачествления хондром. Выявлена МРТ специфичность хондросарком в условиях контрастного усиления. Разработан алгоритм оптимального использования МРТ при исследовании пациентов с опухолями опорно-двигательного аппарата. Уточнены показания к включению в диагностический протокол ИП STIR пациентов с опухолями опорно-двигательного аппарата.
Практическая значимость
Полученные результаты позволят эффективно решать задачи первичной и дифференциальной диагностики, сократить объем применяемых методов лучевой диагностики, а также сроки дооперационного исследования пациентов с опухолями опорно-двигательного аппарата, устранить опасность осложнений при использовании инвазивных вмешательств, адекватно определять вид лечения и проводить мониторинг его результатов в каждом конкретном случае и на каждом конкретном этапе без риска ятрогенной травмы и дополнительной лучевой нагрузки для больного.
Положения, выносимые на защиту
МРТ является наиболее высокоинформативным методом первичной и дифференциальной диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата, способствует выбору оптимальной тактики лечения и мониторинга.
Нативная МРТ способна предоставить четкие критерии доброкачественности и злокачественности опухолевого узла, выявить признаки его озлокачествления.
3. MPT с контрастным усилением повышает эффективность диагностики опухолевых поражений, дает добавочную информацию относительно топографии, характера и структуры опухолевого узла.
Внедрение
Методика исследования внедрена в работу краевой клинической больницы (г. Красноярск). Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия на кафедрах лучевой диагностики ИПО, травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ».
Публикации
По теме работы опубликовано 32 работы в центральной, международной и региональной печати, среди которых 1 монография, 1 глава в монографии, 1 изобретение, 7 статьей в журналах, рекомендованных ВАК.
Апробация работы
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр лучевой диагностики ИПО, травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава РФ», отделений лучевой диагностики Красноярской краевой клинической больницы, Красноярской городской клинической больницы № 20 им. И.С. Берзона, Красноярской городской клинической больницы № 6 им. Н.С. Карповича (15 октября 2007 г.). Основные положения работы доложены на заседаниях краевого общества рентгенологов (2003, 2007 г., Красноярск), на всероссийской конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах» (2003 г, Курган), на засе-
даний краевого общества травматологов — ортопедов (2003 г., Красноярск), на совместном заседании краевых обществ рентгенологов и УЗ-диагностов (2004 г, Красноярск), на межрегиональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2004 г.), на конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии, посвященной 35-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ и 40-летию краевого научно-практического общества травматологов и ортопедов (Красноярск, 18 ноября 2004 г.), на научно -практической межрегиональной конференции «Современные подходы в диагностике и лечении заболеваний суставов» (Красноярск, 30 ноября 2005 г.), на «Невском радиологическом форуме» (Санкт-Петербург, 9-12 апреля 2007г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, методики исследования, результатов исследования, заключения и выводов, указателя литературы, включающего 254 источника. Работа иллюстрирована 92 рисунками, 16 диаграммами, десятью таблицами. При выполнении работы были учтены требования, предъявляемые к изучению результатов статистической обработки данных научных медицинских исследований.
Этиология, эпидемиология опухолей опорно-двигательного аппарата
Первичные опухоли костей встречаются относительно редко. По современным данным, опухоли скелета составляют 7,6 % среди всех неоплазий [6, 8, 29, 31, 253]. По данным ВОЗ (2002), у мужчин заболеваемость первичными опухолями костей в среднем составляет 1,0 и у женщин 0,6-0,7 на 100000 населения, то есть опухолями этой локализации ежегодно заболевают 1-2 человека на 100000 населения [31, 74, 253]. В структуре онкологической заболеваемости у детей новообразования скелета составляют в среднем 5-6% [7, 8, 11, 29, 37]. При этом многие авторы показывают, что остеосаркома наиболее частая первичная злокачественная опухоль кости у подростков и юношей [236]. В частности В.Б.Силков, Т.Д. Викторович, М.Б. Белогурова (2002) отмечают, что остеогенная саркома - одно из основных злокачественных новообразований костей у детей. Эта опухоль составляет 50-80% всех сарком скелета и занимает 6-е место по частоте среди всех злокачественных опухолей детского возраста. Частота заболевания составляет 0,4 на 100000 [11, 37]. Значительную часть в структуре костных злокачественных поражений у детей и подростков занимает также саркома Юинга[11].
В этой связи представляется интересным то, что многие исследователи подчеркивают роль возраста в развитии опухолей костей [6, 12, 17, 31]. Общеизве 12
стным является тот факт, что в формировании первичных опухолей скелета критическими считают два возрастных периода: от 10 до 19 лет и после пятого десятилетия, что одновременно говорит и о влиянии возрастных изменений, и о различных патогенетических механизмах возникновения новообразований опорно-двигательной системы на разных этапах жизни человека [30, 31].
При некоторых видах опухолей наблюдаются своего рода «половые предпочтения» [6, 17]. Целым рядом исследователей отмечается преобладание мужчин среди пациентов с хондробластомами, остеоид остеомами, остеогенными и костномозговыми саркомами и преобладание женщин среди больных гиганток-леточной опухолью [6, 15, 26, 29, 35, 74].
Следует отметить и определенную зависимость между локализацией опухоли и ее гистологической формой. По данным литературы, более чем у половины больных с новообразованиями плоских костей обнаруживается хондросар-кома, в то время как остеогенная саркома указанной локализации практически не встречается. Вместе с тем, костные саркомы чаще всего развиваются на уровне метафизарных отделов длинных костей. При этом в эпифизах часто локализу- ется гигантоклеточная опухоль, а на уровне диафизарных отделов нередко выявляются все виды сосудистых опухолей, фиброзная дисплазия, болезнь Педже-та [15, 24, 26, 35, 82].
С точки зрения анализа этиологии нельзя отрицать и значение травмы в развитии опухолей. Так, по данным А. В. Забродиной (1995), у 158 (41,9%) из 377 исследованных ею больных имелась в анамнезе травма области, соответствующей в дальнейшем локализации остеосаркомы [12]. Некоторые авторы при 13
водят данные, свидетельствующие о том, что ионизирующее излучение может спровоцировать развитие того или иного вида саркомы [6, 12, 24, 26]. Ряд публикаций говорит о приоритетной роли иммунитета в поддержании стабильности механизмов, обеспечивающих нормальное течение регенеративного процесса и адекватную клеточную дифференцировку [17, 26, 30]. Тем не менее, по общему мнению исследователей, превращение нормальных клеток, в опухолевые может совершиться только при сочетанном действии нескольких факторов, как внешних, так и внутренних [6, 17, 26, 29, 31, 73].
1.2. Классификации опухолей скелетно-мышечной системы
Опухоли костей — трудный и мало изученный раздел клинической онкологии, об этом свидетельствует тот факт, что на сегодняшний день отсутствует единая этой патологии классификация, которая в равной степени удовлетворяла бы и клинициста, и врача лучевого диагноста, и патологоанатома. В настоящее время существует более 60 вариантов классификаций костных опухолей, принципы построения, которых самые различные: с учетом локализации процесса, клинической симптоматики, распространенности поражения, гистологической или рентгенологической картины новообразования. Например, классификация костных опухолей, предложенная Т. П. Виноградовой (1971), создана с учетом особенностей многообразного клеточного строения костного органа, с учетом гистогенеза, гистоструктуры новообразований. В контексте этой классификации все опухоли подразделены на скелетные и нескелетные. К скелетным опухолям Т. П. Виноградова отнесла хордальные, хрящевые и собственно костные новообразования; к нескелетным — опухоли, развивающиеся из других тканей, фор 14
мирующих кость: сосудистой, ретикулярной, нервной. Внутри отдельных групп опухоли расположены в ряды, начиная от менее дифференцированных злокачественных форм, до более дифференцированных — доброкачественных. В классификации представлены также неклассифицируемые опухоли и опухолевидные процессы. В тоже время в классификации Т.П. Виноградовой в отличие от других авторов, например, от классификации И.Г. Лагуновой (1957), отдельно не выделены костномозговые опухоли и костные метастатические поражения.
Классификации ВОЗ также построены по гистологическому принципу. В классификации ВОЗ (1994) опухоли и опухолеподобные поражения костей разделены на 9 групп. Классификация ВОЗ (2002) предусматривает уже 12 гистоге-нетических типов только для костных опухолей. Поэтому в практической работе чаще пользуются упрощенным вариантом этих классификаций, где выделяют новообразования костеобразующие (доброкачественные и злокачественные); хрящеобразующие (доброкачественные и злокачественные); соединительнотканные (доброкачественные и злокачественные); гигантоклеточную опухоль (ГКО); сосудистые опухоли (доброкачественные и злокачественные); костномозговые (доброкачественные и злокачественные); опухоли, развивающиеся из других разновидностей соединительной ткани (жировой, нервной); опухоли, формирующиеся на фоне существовавших ранее опухолеподобных состояний и после облучения, а также метастазы. В дополнение к этому выделяют еще группу опухолеподобных процессов, таких как костные кисты, фиброзные остеодис-плазии и остеодистрофии, остеоартропатии при системных заболеваниях, эпи-дермоидные кисты и целый ряд других заболеваний [5, 6, 17, 22, 23, 31, 44]. При этом созданы также различные варианты классификаций в рамках отдельных нозологии. Так, например, в классификации ВОЗ (2002) помимо разновидностей остеосаркомы, таких как остеобластическая, хондробластическая, фибробластическая, выделяют также телеангиэктатический, мелкоклеточный, центральный низкозлокачественный, вторичный, паростальный, периостальный, высокозлокачественный и поверхностный варианты этой опухоли. В то же время для практических нужд наиболее распространенным является традиционное деление остеосарком на остеопластическую, остеолитическую и смешанную, выделяют также локализованную и диссеминированную формы заболевания [5, 6, 12,17,31,236,253].
Морфологические диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата
Потребности клиники в максимально раннем, достоверном обнаружении опухолей опорно-двигательного аппарата рождают желание найти такой метод диагностики, который бы удовлетворял всем этим требованиям. Казалось, что с внедрением в широкую клиническую практику методов цитобиопсии будут решены все эти задачи, и проблема ранней, специфической диагностики опухолевых поражений будет решена.
По данным А.И. Зубакиной (1966), точная цитологическая диагностика наиболее результативна при определении злокачественных опухолей из ретикулярной, хрящевой и эпителиальной тканей. Автору удалось установить правильный диагноз в 65,5% случаев [31]. По данным В. Coley (1949), из 385 больных со злокачественными опухолями костей у 80% с помощью аспираци-онной биопсии установлена злокачественная природа этих новообразований. E.Borgves и соавт. (1967) считают ее простым, безопасным и быстрым методом диагностики, который оказался эффективным у 67% больных с остеогенной саркомой [31]. Тем не менее, как показывает анализ публикаций, поводом для проведения аспирационной или пункционной биопсии в большинстве своем является наличие пальпируемого опухолевого узла или рентгенологических изменений, подозрительных на опухоль. Поэтому при всех преимуществах и положительных чертах морфологических способов диагностики часто их нельзя отнести к методам ранней диагностики опухолевых поражений костей. Являются ли абсолютно достоверными методы морфологической диагностики костных опухолей? Как демонстрируют многочисленные исследования и утверждения самих патоморфологов - нет. Так, по данным СЕ. Ottolenghi (1987), основанным на изучении результатов 1061 аспирационных биопсий, каждая десятая процедура оказывается бесполезной, так как производится забор материала либо недостаточного по количеству, либо неадекватного по качеству клеточного состава. Сравнивая диагностическую информативность аспирацион-ной и открытой биопсии, автор отмечает, что ошибочные заключения при аспи-рационной биопсии были в 23%, а при открытой - в 14,3% наблюдениях. Более низкую информативность аспирационной биопсии он объясняет клеточным полиморфизмом опухоли и невозможностью оценить его заранее, до проведения биопсии [193].
К другим отрицательным сторонам методик цитобиопсии многие авторы относят их инвазивность, поскольку проведение этих диагностических манипуляций сопряжено с операционной травмой и риском осложнений. По разным данным, число осложнений после цитобиопсии составляет 0,2—1,0%) , наиболее частыми из которых являются местное кровотечение, пневмоторакс, развитие абсцессов на уровне вмешательства [31, 164]. 1.6. МРТ в диагностике опухолей опорно-двигательного аппарата. Возможности нашивной МРТ в диагностике опухолей опорно-двигательного аппарата МРТ - сравнительно новый метод лучевой диагностики. В отличие от других техник медицинской визуализации он отражает реальное количественное зо соотношение воды, жира и минеральной составляющей костной ткани [1,2, 160, 173]. МРТ отлично демонстрирует не только кость, но и мягкие ткани, хрящи, связки, сосудистые структуры [3, 16, 109, 88, 102, 133, 169, 149, 161, 226]. Н. J. Griffiths et al. (1997), основываясь на результатах исследования у 80 пациентов с доброкачественными и злокачественными новообразованиями скелетно-мышечной системы, утверждают, что МРТ — основной диагностический метод, краеугольный камень лучевого исследования, контроля и наблюдения за результатами лечения этой группы пациентов [246]. С другой стороны, J.L.Bloem, HJ. Van der Woude (1997) более сдержанно оценивают роль МРТ в диагностике новообразований скелетно-мышечной системы. Авторы считают рентгенографию базовой диагностической процедурой для этой патологии. Исследователи считают, что данные МРТ неспецифичны, и поэтому применять методику в ее нативном варианте для идентификации опухолей опорно-двигательного аппарата нецелесообразно. Они предлагают использовать МРТ только для уточнения топографии опухоли при планировании биопсии или объема хирургического вмешательства и для контроля результатов лечения [106].
И все-таки и сторонники, и противники широкого использования МРТ в ортопедической онкологии признают ее преимущества, которые ставят эту методику на особое место среди других диагностических процедур и обусловливают ее важность для исследования скелетно-мышечной системы. Это — высокая чувствительность к физическим различиям между тканью и жидкостью, способность показать эти различия, как контрастность между различными анатомическими структурами, свобода выбора импульсных последовательностей (ИП) и плоскости исследования в зависимости от анатомической области и конкретной диагностической задачи, безопасность метода для человеческого организма. Благодаря этим качествам, с момента открытия МРТ оказывает огромное воздействие на понимание патологической анатомии и патофизиологии заболеваний опорно-двигательного аппарата [59, 63, 70, 73, 147, 160, 157, 224, 229].
Общая характеристика патологи и клинической картины
Как видно из таблицы 6, в группе больных с опухолями больше всего новообразований выявлялось в возрастной группе от 13 до 20 лет, меньше всего — в группе больных от 51 до 60 лет. Самой частой патологией были хрящеобразующие опухоли, самой редкой — вторичные опухолевые поражения костей таза. Среди злокачественных новообразований наибольшее число наблюдений составили хондросаркомы и остеогенные саркомы.
Из общего числа 181 (100%) исследованного пациента группу неопухолевых, синдромосходных процессов составили 87 (48,1%) человек. В эту группу вошли пациенты, имевшие клинико-рентгенологическую симптоматику новообразования опорно-двигательного аппарата, но при дальней шем исследовании заключительный диагноз у них оказался другим.
Как видно из таблицы 7, у пациентов с неопухолевыми поражениями, в отличие от больных с новообразованиями, больше всего наблюдений от 61 мечалось в возрастной группе от 41 до 50 лет. При этом чаще всего встречались дистрофические и воспалительные заболевания. Анатомическое распределение патологии среди 181 пациента было следующим: бедренная кость - у 57 (31,5%) больных, тазобедренные суставы - у 39 (21,6%), кости голени - у 23 (12,7%), кости таза - у 17 (9,4%), коленный сустав - у 14 (7,7%), позвоночник - у 11 (6,1%), плечевая кость - у 10 (5,5%), локтевая кость - у 2, ключица - у 2, малоберцовая кость - у 2, лучезапястный сустав у — 1, пяточная кость у — 1, голеностопный сустав — у 1, кости стопы изучены — в 1 наблюдении.
В клинической картине наблюдались разнообразные симптомы: боль, припухлость, деформация, нарушение функции конечности. У 169 (93,4%) пациентов боль была основной жалобой, но при этом у пяти (2,76%) пациентов с новообразованиями она, как симптом заболевания отсутствовала. Нарушение функции конечности отмечалось у 147 (81,2%) больных. Припухлость и выявление опухолеподобных образований при пальпации обнаружились у 111 (61,3%) пациентов, контрактура сустава - у 40 (22,1%). Повышение температуры над пораженной областью выявлено у семи (3,9%) больных, общая гипертермия от субфебрильных до фебрильных цифр — у 39 (21,5%) пациентов. Жалобы на потерю веса предъявляли четыре (2,2%) пациента.
Травма предшествовала развитию заболевания у 52 (28,7%) пациентов. Различные сопутствующие заболевания имели место у 38 (21%) исследованных, Например, трое (1,66%) из исследованных страдали сахарным диабетом, который привел к развитию остеомиелита, симулировавшего опухолевое поражение. Среди лабораторных данных самым частым симптомом было повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) от 20 до 74 мм/час, оно отмечалось у 94 (51,9%) больных. Лейкоцитоз наблюдался у 40 (22,1%) пациентов. Анемия в пределах 70-90 г/л была выявлена у 11 (6,1%) пациентов. Анизоцитоз обнаружился у шести пациентов. При этом у троих из них было обнаружено метастатическое поражение костей из первичных опухолей соматической локализации. Тем не менее, наши исследования показали, что клинические проявления новообразований опорно-двигательного аппарата часто оказываются неспецифичными, не обладающими достаточной диагностической достоверностью, что затрудняет своевременное выявление опухолевых поражений и назначение адекватного лечения. Ш.2. Характеристика данных методов лучевой диагностики
В настоящее время рентгенологический метод остается одним из основных для выявления новообразований опорно-двигательного аппарата. В наших исследованиях различные рентгенологические отклонения от нормы были выявлены у 155 (85,6%) пациентов, в то время как у 26 (14,4%) на рентгенограммах патологических изменений обнаружено не было. У 13 больных с опухолевыми поражениями отсутствовали рентгенологические изменения, и в результате у них был определен ложноотрицательный диагноз опухоли. По рентгенологическим данным ложноположительный диагноз опухоли был у 19 пациентов.
Спектр выявленной рентгенологической симптоматики варьировал в широких пределах, он был представлен изменениями формы, размера, положения костей и суставных концов, вариантами перестройки костной структуры, реакциями надкостницы и мягких тканей. Распределение частоты выяления рентгенологических симптомов, в группе из 155 человек представлено на диаграмме
. МРТ в диагностике опухолей опорно-двигательного аппарата
Дополнительно у всех пациентов с остеогенной саркомой выявлялись пе-рифокальный отек и реактивные изменения в окружающей опухоль костной ткани. Перифокальный отек лучше выявлялся на Т2ВИ независимо от ИП равномерным усилением сигнала. Дисциркуляторные нарушения в перитуморозных отделах кости и мягких тканях обусловливали хаотическое чередование участков гипер- и гипоинтенсивного сигнала на Т2ВИ независимо от типа ИП. У пациентов с метафизарно-диафизарной формой остеогенной саркомы были выявлены и другие изменения, такие как патологический перелом и вовлечение в процесс сосудисто-нервного пучка. Они были диагностированы у двоих и семи исследованных соответственно. МРТ с контрастным усилением выполнена двоим пациентам. В условиях контрастного усиления отмечалось равномерное усиление сигнала от саркоматозного узла, вследствие чего лучше визуализировались контуры опухоли. В результате сама опухоль четко дифференцировалась от перифокального отека и окружающих тканей Паростальная остеогенная саркома была выявлена у троих пациентов. Опухоль располагалась в бедренной кости в двух наблюдениях, в плечевой — одном. При этом рентгенологически отмечались: плотный опухолевый узел — у одного пациента, эрозия кортикального слоя — у одного, патологический перелом — у одного, периостит (линейный, игольчатый, треугольный козырек) - у двоих больных, костная деструкция была диагностирована у всех троих пациентов.
При МРТ опухолевый узел выявлен у всех троих пациентов. Максимальные размеры узлов были в пределах от 6,8 до 12,3 см, средний размер был 9,3+2,78см. Во всех наблюдениях форма образований приближалась к округлой, контуры их были четкими у двоих пациентов, у одного - размытыми. У всех пациентов опухоль широким основанием прилегала к кортикальному слою кости и циркулярно охватывала ее. Узел, обнаруженный при МРТ, был более протяженным, чем при рентгенографии. У двоих пациентов структура узла была гетерогенной за счет расположенной в центре гипоинтенсивной области, обусловленной плотным оссифицированным компонентом опухоли. На ТІ ВИ SE периферические отделы опухоли имели изоинтенсивный сигнал, на Т2ВИ GE - гиперинтенсивный. У одного больного опухолевый узел был гомогенным, преимущественно изоинтенсивным на ТІ ВИ SE и преимущественно гиперинтенсивным на Т2ВИ GE. Перифокальный отек и перестройка костной структуры с преобладанием бластических изменений, проявляющихся в виде неоднородной перестройки сигнала, были у всех больных этой группы. Периостит в виде игольчатого, линейного, козырька Кодмена, а также вовлечение сосудисто-нервного пучка выявлены у двоих пациентов, патологический перелом — у одного. Контрастное усиление в рамках постоперационного контроля выполнено у одной больной с паростальной остеогенной саркомой, выявлен продолженный рост опухоли, после чего пациентка была повторно успешно прооперирована.
Клинический пример: Больная Ж. 17 лет поступила в клинику с жалобами на периодические боли в области дистальной трети правого бедра, припухлость задней поверхности его. Больна один месяц. Из анамнеза известно, что без видимой причины появилась припухлость в области задней поверхности правого бедра, а через некоторое время присоединились боли. Клинически была заподозрена фиброма. При рентгенологическом исследовании по задней поверхности в нижней трети правого бедра определялась опухоль, растущая из периоста. Опухоль имела довольно четкие контуры. Была представлена костной тканью, более плотной в центре, чем на периферии. Кортикальный слой не был изменен (рис.33). 17 лет. Паростальная (юкстакортикальная) саркома. Рентгенограмма нижней трети правого бедра. По задней поверхности нижней трети диафиза определяется опухоль, растущая из периоста.
Для уточнения характера изменений была выполнена МРТ. При нативном исследовании у больной выявлена опухоль с неоднородной структурой протяженностью до 12,0 см, располагавшейся по задне-наружной поверхности правого бедра (рис. 34, 35). Рис. 34. Та же б-ая. Нативная МРТ нижней трети правого бедра. Сагиттальная плоскость ТІ ВИ SE (А). Коронарная плоскость Т2ВИ GE (Б). Определяется плотная гипоинтенсивная матрица и мягкотканная периферическая часть узла.
Та же больная. МРТ. Аксиальная плоскость ТІ ВИ SE (А), Т2ВИ GE (Б). Помимо вне-костной части опухоли отчетливо выявляется ее внутрикостный компонент. В краевой больнице г. Красноярска опухоль была удалена. Макропрепарат опухоли был представлен компактной костью, тканью фиброзно-жирового вида с включением более плотных участков костного характера. Гистологическое заключение: паростальная саркома. При динамическом наблюдении этой пациентки, через 12 месяцев после оперативного вмешательства, при МРТ в условиях контрастного усиления обнаружен опухолевый узел до 3,0 см в диаметре (рис. 36). Больная была успешно повторно прооперирована. Та же б-ая. МРТ в аксиальной плоскости нижней трети правого бедра, продолженный рост паростальной саркомы. Нативные ТІ ВИ SE (А, Б). МРТ с контрастным усилением (В, Г). При введении парамагнетика выявляется узел опухоли (белые стрелки). Таким образом, как показывает этот пример, МРТ в предложенном варианте позволяет выявлять опухолевые узлы, как в дооперационном, так и в постоперационном периоде. У восьми пациентов с остеогенной саркомой сопоставлены данные рентгенографии и МРТ по ее основным семиотическим характеристикам. Результаты этого анализа представлены в таблице Из таблицы 8 видно, что МРТ оказалась эффективней, чем рентгенография в выявлении внекостного компонента саркомы, что объяснятся более четкой МРТ-визуализацией оссифицированных и соединительнотканных составляющих саркоматозного узла, в оценке перестройки костной ткани МРТ предоставила также более полную информацию. В отличие от рентгенографии, данные МРТ, позволили точно определить распространенность опухоли относительно поперечника кости и фасциально-мышечных футляров, выявить рецидив новообразования в постоперационном периоде. III. 3.2.2. Хрящеобразующие опухоли В нашем исследовании пациентов с хрящеобразующими опухолями, было 24 человека, средний возраст которых составил 40,2+16,4 года. Распределение новообразований в зависимости от пола пациентов и гистологического типа опухоли отражено на диаграмме
![Оптическая когерентная томография в диагностике новообразований желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс]](/i/i/4346/187278.png "Оптическая когерентная томография в диагностике новообразований желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс] Денисенко Аркадий Николаевич")
![Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике глиальных опухолей головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4485/203355.png "Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике глиальных опухолей головного мозга [Электронный ресурс] Бойков Игорь Валерьевич")