Введение к работе
К хроническим диффузным заболеваниям печени (ХДЗП) относятся жировой гепатоз (стеатоз печени), хронические гепатиты, в том числе и вирусной этиологии, и цирроз. Зарегистрировано 8 вирусов гепатита человека: А, В, С, D, F, G, Е и ТТ.
Хронические гепатиты и цирроз занимают одно из первых мест среди патологии желудочно-кишечного тракта. Опасность этих заболеваний обусловлена преимущественной бессимптомностью на ранних этапах развития, склонностью к прогрессированию с развитием портальной гипертензии и формированием гепатоцеллюлярной карциномы (А.С.Ибадильдин, Г.Н.Борисов, 1999; Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999; В.Т. Ивашкин, 2002; S.A. Geller, 2002).
В настоящий момент в мире зарегистрировано более 1 млрд пациентов с хроническими вирусными гепатитами В, С и циррозом: около 600 млн. с хроническим вирусным гепатитом В, порядка 300 млн. с гепатитом С, более 100 млн. с циррозами печени. Распространенность циррозов составляет 1,0-11,8% в развитых странах Европы, Америки и Юго-Восточной Азии (И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, 2003). Смертность от цирроза печени составляет 13,6-25,3 на 100 тысяч населения (К.-П. Майер, 2000). От различного вида заболеваний печени в мире ежегодно погибает около 4 млн. человек (A.H. Malik, W.M. Lee, 2000).
В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости диффузными заболеваниями печени, что связано как с особенностями путей передачи вирусов, отсутствием патогенетического лечения и невозможностью выработки единого протокола диагностики гепатитов в зависимости от стадии и вида заболевания, так и с повышением доступности и качества диагностических методик, применяемых для выявления указанных патологических состояний (Г.Г. Кармазановский, 1999; Ю.Р. Камалов, С.В. Готье, 2004).
Скрытое течение гепатитов и цирроза и отсутствие конкретных жалоб в начальных этапах развития заболевания часто служит причиной поздней диагностики, что приводит к формированию необратимой перестройки структуры печени (Т. Murakami, C.Kuroda, 1990; Н.Д. Ющук, О.О. Знойко, 2002; T.K. Helmberger, 2008). Эти обстоятельства обуславливают потребность в развитии новых диагностических методов, направленных на выявление, прогнозирование и контроль за течением патологического процесса (И.А. Знаменский, Н.А. Постнова, 2003; В.А. Ратников, 2004).
Комбинированное применение современных средств медицинской визуализации для диагностики патологических процессов в печени приобретает в последнее время все большее значение (В.В. Серов, В.И. Шахгильдян, 2004). Возможности лучевой диагностики в оценке диффузной патологии печени постоянно совершенствуются в связи с техническим переоснащением методов, комплексного подхода с учетом принципов доказательной медицины (А.И. Хазанов, 1988). В то же время, интерпретация результатов лучевых исследований бывает затруднительна, переоцениваются возможности методов медицинской визуализации в диагностике нарушений структуры и функции печени, имеются разногласия в алгоритме применения методов лучевой диагностики (Г.И. Кунцевич, 1994; С.Д. Подымова, 1998; С.К. Терновой, 1999; З.А. Лемешко, 2003; И.В. Маев, 2005).
Совершенствование лучевой диагностики хронических диффузных заболеваниях печени.
1. Проанализировать новые методические подходы и основные этапы лучевого исследования печени при диффузных заболеваниях.
2. Уточнить роль и место ультразвукового исследования с допплеровскими методиками, мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии, радионуклидного метода исследования при диффузных заболеваниях печени в зависимости от клинических форм и стадии заболевания.
3. Выделить наиболее типичные лучевые синдромы диффузных заболеваний печени.
4. Уточнить типичную лучевую семиотику диффузных заболеваний печени в зависимости от стадии и вида заболевания.
5. Провести сравнительный анализ диагностической информативности разных лучевых методов у пациентов с различными диффузными заболеваниями печени.
6. Определить алгоритм лучевого обследования больных с хроническим гепатитом и циррозом печени.
Положения, выносимые на защиту:
1. Ультразвуковой метод ввиду широкого спектра получаемой информации, неинвазивности, доступности и быстроты выполнения исследования должен применяться первым. Метод не предоставляет исчерпывающей диагностической информации при обследовании пациентов с диффузными заболеваниями печени.
2. Изменения кровотока при хронических гепатитах и циррозе печени не имеют корреляции со степенью сохранности печеночной функции, но коррелируют с проявлениями портальной гипертензии.
3. Выделение лучевых синдромов позволяет стандартизировать как визуальную оценку лучевых изображений, так и протоколирование их результатов, что облегчает последующую интерпретацию полученных данных и снижает уровень субъективизма в оценке изображений.
4. Применение компьютерно-томографических исследований как в нативном режиме, так и с контрастным усилением, не имеет более высоких показателей диагностической эффективности у пациентов с хроническими вирусными гепатитами и циррозом в сравнении с другими лучевыми методами.
5. Магнитно-резонансная томография при обследовании пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени имеет сопоставимые с эхографией и компьютерной томографией показатели диагностической эффективности. Преимущества по показателям диагностической эффективности имеет только МРТ с контрастированием. В связи с техническими особенностями (сложностями) метода, МРТ должна быть применена у пациентов с подозрением на наличие объемных образований в печени для исключения злокачественного поражения паренхимы.
6. Радионуклидные исследования показаны пациентам с циррозом печени для определения степени нарушения функции печени. Дифференцировать вид и стадию заболевания радионуклидные методики не позволяют.
7. Внедрение мультисистемного синдромального подхода к оценке печеночной паренхимы, кровообращения, функции печени и соседних органов позволит уменьшить время обследования пациентов и выбрать оптимальный способ лечения. Предлагаемая схема лучевого обследования направлена на снижение длительности обследования, уменьшение лучевой нагрузки и оптимизацию точности диагностики.
Научная новизна исследования
Впервые на основе принципов доказательной медицины достоверно определены и сопоставлены диагностические возможности различных методов лучевой диагностики при наличии хронических диффузных заболеваний печени.
Уточнена и дополнена лучевая семиотика диффузных заболеваний печени в зависимости от вида и степени заболевания.
Впервые статистически достоверно определена роль параметров кровотока в исследованных сосудах при хронических вирусных гепатитах В, С и циррозе.
Впервые разработан синдромальный подход в лучевой диагностике хронических гепатитов В, С и цирроза печени, показаны его возможности и значение в клинической практике.
Впервые установлено, что комплексная лучевая диагностика диффузных заболеваний печени по предлагаемой схеме значительно повышает эффективность традиционного обследования, позволяя определить прогноз течения заболевания и оценивать динамику течения заболевания.
Новыми являются данные об объеме необходимых диагностических мероприятий на этапе лучевого обследования пациентов с диффузными заболеваниями печени.
Практическая ценность работы
На основании фактического материала показано, что комплексный подход к диагностике диффузных заболеваний печени повышает информативность исследования и сокращает диагностический период.
Применение предлагаемого диагностического алгоритма дает возможность существенно повысить качество диагностики и на основании этого оптимизировать выбор тактики лечения.
Предлагаемая схема лучевого обследования пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени может быть воспроизведена в любых лечебно-профилактических учреждениях, оснащенных необходимой для обследования диагностической аппаратурой для проведения лучевых исследований.
Связь работы с научными программами, планами, темами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической практике» (государственная регистрация № 01200411429).
Личное участие автора
Автором лично были обследованы все 323 пациента с диффузными заболеваниями печени. В процессе сбора материала для диссертационного исследования использовались высокотехнологичные диагностические методы: цифровое эхографическое обследование с применением доплеровских методик, компьютерно-томографические исследования в нативном режиме и с применением контрастных препаратов, магнитно-резонансная томография, радионуклидые исследования. Проводились описание и анализ результатов лучевых исследований, сопоставление их с результатами лабораторных методов, данных пункционной биопсии, аутопсии и морфологических исследований. Автором лично произведено архивирование информации, адаптация видеоматериалов к IBM-совместимым компьютерным программам, статистическая обработка материалов и оформление текста диссертации.
Апробация работы
Основные результаты работы были представлены и обсуждены на научной конференции «Новые горизонты абдоминальной хирургии» в институте им. А.В.Вишневского (2006), Невских Радиологических форумах (2007, 2009), 5-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2007), VII научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии» (2008), 1-м съезде лучевых диагностов Южного Федерального округа в Ростове-на-Дону (2009), заседании Московского общества медицинских радиологов (2009), юбилейной конференции кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (2009).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики МГМСУ и кафедры лучевой диагностики МОНИКИ 29 октября 2009 года (протокол № 68).
Внедрение в практику
Результаты научных разработок апробированы и внедрены в практику отделений компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики ГУ Главный клинический госпиталь МВД России, в диагностический процесс отдела лучевой диагностики Московской городской онкологической больницы № 62, в работу отделения ультразвуковой диагностики и отделения лучевой диагностики Иркутской государственной областной детской клинической больницы, в диагностический процесс ООО «Клиники Здоровья», в диагностический процесс ООО «Меди Вита», в учебный процесс кафедр лучевой диагностики и пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в учебный процесс кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И Мечникова Росздрава, в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Иркутского Государственного Медицинского Университета ФА по здравоохранению и социальному развитию. По результатам исследования получено свидетельство об отраслевой регистрации разработки №7467 (26.12.2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 печатных работы, в том числе 8 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, посвященных собственным исследованиям, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, списка сокращений. Работа иллюстрирована 122 таблицами, 15 рисунками, 6 диаграммами. Список литературы включает 119 отечественных и 164 зарубежных источника.
