Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Компьютерная томография коронарных артерий. Обзор литературы 10
1.1. Принципы выполнения КТ сердца и коронарных артерий 10
1.2. ЭЛТ-ангиография коронарных артерий 19
1.3. МСКТ-ангиография коронарных артерий 24
1-4- Сравнение коронарной ЭЛТ и МСКТ 35
1.5. Заключение 39
Глава 2. Материалы и методы 41
2.1. Общая характеристика больных 41
2.2. Структура исследования 42
2.3. Методы 42
2.4. Статистическая обработка полученных данных 50
Глава 3. Исследование диагностического значения КТ-ангиографии в выявлении гемо динами чески значимых стенозов проксимальных и средних сегментов коронарных артерий. Результаты собственных исследований 53
3.1. Оценка диагностического значения КТ-ангиографии коронарных артерий 53
3.2. Анализ диагностического значения КТ-ангиографии коронарных артерий по сосудам 56
3.3. Сравнительный анализ методов ЭЛТ и МСКТ в кеинвазивной диагностике стенозов КА 60
3.4. КТ-ангиография в диагностике рестенозов и окклюзии коронарных стентов 64
3.5. Влияние кальциевого индекса на диагностическое значение КТ-ангиографии коронарных артерий 69
3.6. Влияние уровня общего холестерина и фракции выброса на диагностическое значение КТ-ангиографии коронарных артерий 74
3.7. Оценка межисследовательского согласия при КТ-ангиографии коронарных артерий 79
Глава 4. Обсуждение результатов 89
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- ЭЛТ-ангиография коронарных артерий
- Сравнение коронарной ЭЛТ и МСКТ
- Анализ диагностического значения КТ-ангиографии коронарных артерий по сосудам
- Оценка межисследовательского согласия при КТ-ангиографии коронарных артерий
Введение к работе
Актуальность темы
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, болезни системы кровообращения (БСК) занимают первое место в структуре причин смертности в мире, причем смертность от ишемической болезни сердца составляет 43% от других БСК.
По мере все более широкого использования на практике хирургических (аорто- и маммарокоронарное шунтирование) и эндоваскулярных (чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование) методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС), получение диагностических изображений коронарных артерий (КА) с помощью различных методов приобретает особую важность. Оно необходимо для определения показаний и/или противопоказаний к операциям, выбора оптимальной тактики проведения операции, динамической оценки эффективности вмешательств. Единственным надежным методом визуализации коронарных артерий является рентгеноконтрастная коронарная ангиография (КАГ).
КАГ широко применяется в клинической практике на протяжении многих лет. Методика проведения КАГ стандартизирована, риск осложнений сведен к минимуму. Тем не менее, КАГ является инвазивным методом диагностики. Современной тенденцией в диагностике является стремление к использованию неинвазивных методов, где это возможно. В идеале, КАГ следует совмещать с ангиопластикой и стентированием, либо проводить для окончательного определения показаний и тактики операций коронарного шунтирования, тогда как для диагностических целей желательно использовать неинвазивные методы.
Неинвазивные методы исследования удалось внедрить в клиническую практику для диагностики стенозов большинства артерий человеческого организма: возможно выполнение магнитно-резонансной (МРТ) ангиографии интракраниальных артерий, дуплексного ультразвукового сканирования экстракраниальных отделов магистральных артерий головы, КТ- или МРТ-аортографии, КТ- или МР-ангиографии почечных артерий, артерий конечностей. Однако, клиническое значение неинвазивной коронарной ангиографии до настоящего времени остается спорным вопросом, несмотря на то, что еще в начале 1990-х гг. в статьях зарубежных авторов были высказаны соображения, что неинвазивная МРТ- или электронно-лучевая (ЭЛТ) ангиография вскоре заменят диагностическую коронарную ангиографию. Первые публикации по применению ЭЛТ, КТ и МРТ для выявления стенозов КА появились в конце 1980-х – начале 1990-х гг. В то время наилучших результатов удалось добиться при использовании ЭЛТ. Появление 4-, 16- и 64-срезовой мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) увеличивает возможности для проведения неинвазивной коронарной ангиографии и, возможно, изменит подход к выбору метода получения изображений КА для диагностических целей в клинической практике. МСКТ в России начали применять для получения изображений коронарных артерий в течение последних нескольких лет. Однако, клиническое значение этих методов и показания к их использованию до сих пор детально не анализировались.
Цель работы: определить клиническое значение КТ-ангиографии для неинвазивной диагностики стенозов и окклюзий коронарных артерий у пациентов с ИБС.
Задачи исследования:
-
Определить чувствительность и специфичность КТ-ангиографии для выявления гемодинамически значимых (>50%) стенозов проксимальных и средних сегментов магистральных коронарных артерий по сравнению с КАГ у пациентов с ИБС.
-
Сравнить чувствительность и специфичность МСКТ- и ЭЛТ-ангиографии коронарных артерий.
-
Оценить значение КТ-ангиографии в диагностике рестенозов и окклюзий коронарных стентов.
-
Определить влияние некоторых факторов (кальциноз коронарных артерий, фракция выброса левого желудочка, уровень общего холестерина в крови) на диагностическое значение КТ-ангиографии коронарных артерий.
-
Определить место КТ-ангиографии коронарных артерий в клиническом обследовании пациентов с имеющейся или предполагаемой ИБС.
Научная новизна: впервые в России определено диагностическое значение КТ-ангиографии у пациентов с ИБС. Проведено сравнение МСКТ- и ЭЛТ-ангиографии коронарных артерий. Впервые оценено значение КТ-ангиографии в диагностике рестенозов у пациентов после стентирования коронарных артерий.
Практическая значимость: в работе получены объективные доказательства того, что КТ-ангиографию можно использовать в рутинной клинической практике для выявления гемодинамически значимых стенозов КА у пациентов с ИБС, а также рестенозов у пациентов, перенесших стентирование КА. Определено диагностическое значение КТ-ангиографии и даны рекомендации к применению метода в клинической практике.
Основные положения, выносимые на защиту
-
КТ-ангиография коронарных артерий – перспективный метод неинвазивной диагностики стенозов коронарных артерий, который может применяться при обследовании пациентов с ИБС.
-
КТ-ангиография обладает высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики гемодинамически значимых (>50%) стенозов проксимальных и средних сегментов магистральных коронарных артерий по сравнению с инвазивной коронарной ангиографией у пациентов с ИБС.
-
Методики компьютерной томографии могут применяться в диагностике окклюзий стентов у пациентов с ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий.
-
На диагностическое значение КТ-ангиографии коронарных артерий не оказывают существенного влияния такие факторы, как фракция выброса левого желудочка, уровень общего холестерина крови и коронарный кальциевый индекс.
Апробация диссертации. Диссертация апробирована и рекомендована к защите 17 мая 2006 г. на совместном заседании отдела томографии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Росздрава и кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии ММА им. И.М.Сеченова.
Основные положения работы были доложены на:
-
Европейском конгрессе радиологов (Вена, 2002 г.);
-
Невском радиологическом форуме «Из настоящего в будущее» (Санкт-Петербург, 2003 г.);
-
Научно-практической конференции «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики» (Москва, 2004 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отдела томографии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Росздрава, кафедры и отдела лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им. И.М. Сеченова.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, списка литературы (5 отечественных и 162 зарубежных работ). Работа иллюстрирована 19 таблицами и 28 рисунками.
ЭЛТ-ангиография коронарных артерий
ЭЛТ появилась в середине 80-х гг. XX века. Принципы устройства и работы ЭЛТ подробно описывались ранее [4]. С конца 80-х гг. стали публиковаться статьи об ЭЛТ-скрининге коронарного кальция [18,158] и шунтографии [20,21], тогда как работы, сравнивающие способность ЭЛТ выявлять стенозы коронарных артерий с КАГ, стали публиковаться лишь с 1995 г. [10,13,111,113].
ЭЛТ коронарных артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца применяется:
1) для скрининга коронарного кальция (без контрастного усиления);
2) для оценки состоятельности коронарных шунтов и наличия рестенозов после баллонной ангиопластики и стентирования;
3) для визуализации коронарных артерий и выявления стенозов.
К настоящему времени клиническое значение скрининга коронарного кальция определено. Проведено несколько крупных исследований, которые показали высокую эффективность метода для раннего выявления пациентов с ИБС [19], дифференциальной диагностики у пациентов с болевым синдромом а грудной клетке без предшествующего коронарного анамнеза [87], риск-стратификации [3], прогнозирования развития сердечнососудистых событий, а также определения показаний и противопоказаний к проведению баллонной ангиопластики и прогнозирования ее результатов [155]. Отрицательное прогностическое значение данного метода колеблется в пределах 90-95%. Это означает, что атеросклероз коронарных артерий при отсутствии в них кальция можно исключить с высокой степенью вероятности [18]. Сравнительные исследования показали высокую степень корреляции кальциевого индекса между ЭЛТ и МСКТ [24].
Публикаций по клиническому значению исследования коронарных шунтов при помощи ЭЛТ меньше, однако и в этом случае высокая эффективность метода ни у кого не вызывает сомнения. Чувствительность и специфичность метода в выявлении окклюзии шунтов приближается к 100%. В настоящее время в лечебных учреждениях, где имеется электроннолучевой томограф, этот метод практически заменил рентгеноконтрастную шунтографию [59,96,125].
Клиническое значение ЭЛТ-ангиографии коронарных артерий, в отличие от скрининга коронарного кальция и ЭЛТ-шунтографии, является спорным вопросом.
Результаты применения ЭЛТ-ангиографии коронарных артерий впервые были опубликованы Moshage et a\. в 1995 г. Авторы обследовали 27 пациентов со стенозами высоких степеней и окклюзиями ПНА и ПКА. Чувствительность метода ЭЛТ в определении стенозов и окклюзии составила 88%, специфичность - 100% [111].
К настоящему времени проведен ряд исследований диагностического значения ЭЛТ для выявления гемодинамически значимых ( 50%) стенозов коронарных артерий при сравнении с КАГ на группах пациентов общим количеством 1275 человек. Значения чувствительности и специфичности ЭЛТ составляют 74%-100% и 77%-94% соответственно (см. табл. 1). Процент удачных исследований находится в пределах 72%-95%. Лишь в немногих из публикаций даются рекомендации для практического применения ЭЛТ-ангиографии коронарных артерий [14,32].
В исследованиях, проведенных на ЭЛТ последнего поколения с уменьшенной толщиной среза и применением синхронизации с ЭКГ в конце систолы, получены более высокие значения чувствительности и специфичности. Кроме того, значительно уменьшилась доля сосудов, исключенных из исследования в связи с плохим качеством изображения [32].
Achenbach et al (2000) предложили использовать ЭЛТ-ангиографию KA для определения проходимости инфаркт-связанных коронарных артерий и выявления стенозов высокой степени и окклюзии у пациентов после острого инфаркта миокарда. Значения чувствительности н специфичности составили 92% и 92% соответственно [16].
Achenbach et al (1997) также определили чувствительность и специфичность (82% и 94% соответственно) ЭЛТ коронарных артерий для выявления рестенозов после баллонной ангиопластики [10,13].
Было выполнено 2 сравнительных исследования, подтверждающих, что диаметры коронарных артерий, определенные с помощью ЭЛТ и КАГ, практически совпадают между собой (коэффициент корреляции г=0,83) [12,36].
Визуализация стентов коронарных артерий при помощи ЭЛТ
Pump el al. в 2000 г. обследовали 202 пациента с 321 стентами в 221 сосуде при помощи ЭЛТ с контрастным усилением. Большинство стентов находилось в проксимальных и средних сегментах ПНА (94 сосуда) и ПКА (63 сосуда). Кроме того, анализировались стенты в огибающей артерии (34 сосуда), стволе ЛКА (3 сосуда) и в коронарных шунтах (27 сосудов). Стенты были визуализированы в 98% случаев (216 из 221, по сравнению с КАГ). В 1% случаев (2 из 221) невозможно было отличить стент от выраженной кальцификации. В 2% случаев (5 из 221) стенты (сделанные из тантала) приводили к появлению артефактов, однако при этом не ухудшали диагностику, так как не мешали визуализации проксимальных или дистальных сегментов сосудов. Стенты, сделанные из стали, артефактов не вызывали. В 1% случаев (3 из 22!) проведение ЭЛТ было невозможно по техническим причинам или из-за состояния пациента. Проходимость 94% стентов (207 из 221) была правильно оценена при помощи ЭЛТ, Ложноположнтельные результаты были получены в 2% случаев (4 из 221).
Чувствительность ЭЛТ для оценки проходимости стентов коронарных артерий составила 78%, специфичность- 98% [128].
Mohlenkamp et at в 1999 г. исследовали стенозы коронарных артерий 75% у 44 пациентов со стентами (86 стентов в 49 сосудах) методами ЭЛТ с контрастным усилением и КАГ. Чувствительность ЭЛТ составила 35%, специфичность - 84% [107].
Lu et al. в 2000 г. оценивали проходимость стентов у 26 пациентов (31 стент) при помощи ЭЛТ с контрастированием при сравнении с КАГ. На ЭЛТ удалось визуализировать 27 стентов из 31 (87,1%)- Оценить 4 стента было невозможно из-за плохого качества изображений. При сравнении с результатами КАГ, диаметр стента по данным ЭЛТ чаще завышался (р 0.001), тогда как длина стентов была сопоставима с данными КАГ [95].
Knollmann et al в 2004 г. провели проспективное слепое исследование на популяции из 117 пациентов (152 сегмента коронарных артерий) со стентами КА с целью определения диагностической значимости метода ЭЛТ в диагностике рестенозов по сравнению с КАГ. 2 стента находились в стволе ЛКА, 63 - в передней нисходящей артерии, 28 - в огибающей артерии, 48 - в ПКА, 1 - в левом маммарокоронарном шунте. Чувствительность метода ЭЛТ в диагностике стенозов 90% составила 72% , специфичность - 60% [76].
С учетом малой дозы облучения при ЭЛТ коронарных артерий и возможности исследования пациентов с любой ЧСС и нарушениями сердечного ритма, ЭЛТ является многообещающим методом неинвазивной коронарной ангиографии. Однако с 2002 года серийное производство систем ЭЛТ было приостановлено. Это связано с приобретением фирмы {matron (единственного производителя ЭЛТ) компанией GE Healthcare. Тем не менее, в настоящее время в мире работает около 140 электронно-лучевых томографов. Возможно, в ближайшие годы появится новый класс КТ-систем, использующих принцип ЭЛТ.
Сравнение коронарной ЭЛТ и МСКТ
ЭЛТ - метод неинвазивной визуализации коронарных артерий, обладающий высоким временным и пространственным разрешением, с низкой дозой облучения. Однако пока не предвидится значительных технических усовершенствований этого метода. Постепенно ЭЛТ вытесняется МСКТ. Недостатками ЭЛТ являются плохое соотношение сигнал/шум и большая, по сравнению с МСКТ, толщина среза (1,5-3 мм против 0,5-1 мм).
По данным Budoffet а!. (2004), применение задержки триггера в конце систолы и уменьшение толщины среза (1,5 мм) позволяет значительно улучшить качество изображений коронарных артерий на ЭЛТ, не прибегая к применению р-блокаторов и не исключая из исследования пациентов с нарушениями сердечного ритма [32].
Пространственное разрешение МСКТ лучше, чем у ЭЛТ, однако временное разрешение 4-16-спиральных систем - хуже.
Данные МСКТ позволяют ретроспективно выбрать оптимальную для визуализации каждой коронарной артерии фазу сердечного цикла, в то время как данные ЭЛТ визуализируют лишь одну фазу сердечного цикла. У МСКТ лучшее по сравнению с ЭЛТ соотношение сигнал/шум, что отражается на качестве изображений и возможности визуализации сосудов малого диаметра [52]. В исследовании, проведенном на животных, увеличение соотношения сигнал/шум позволило получить более четкое изображение КА на МСКТ, по сравнению с ЭЛТ [92].
Относительным недостатком МСКТ является более высокая доза облучения по сравнению с ЭЛТ или КАГ. Сравнение ЭЛТ и МСКТ с технической точки зрения представлено в табл. 3.
Achenbach et al в 2003 г. провели сравнительное исследование ангиографии коронарных артерий с помощью ЭЛТ и МСКТ. Качество изображений было сопоставимым, значения чувствительности и специфичности методов при сравнении с КАГ статистически значимо не различались между собой. На ЭЛТ-изображеннях были меньше выражены двигательные артефакты, однако, наблюдалось более низкое соотношение «сигнал/шум» [6].
К настоящему времени проведен ряд исследований диагностического значения ЭЛТ для выявления гемодинамически значимых ( 50%) стенозов коронарных артерий при сравнении с КАГ на группах пациентов общим количеством не менее 1275 человек. Показано, что чувствительность и специфичность ЭЛТ составляют 74%-100% и 77%-100%, соответственно (см. табл. 1). Количество исключенных сегментов при проведении анализа находится в пределах 5%-28%. В некоторых исследованиях оценивались все сегменты коронарных артерий, однако в этих случаях вводились другие ограничения (например, учитывались только стенозы ПНА и ПКА высоких степеней [82]). Работы проводились в 1995-2004 гг.
Оценка диагностического значения МСКТ была проведена на группах пациентов общим числом не менее 2143 человек. С 2000 по 2005 гг. опубликованы работы по оценке 4-срезовой МСКТ на 913 пациентах. Чувствительность 4-срезовой МСКТ составила 74-95%, специфичность - 76-99% (см. табл. 2). Количество исключенных сегментов находится в пределах 6-32% [7,25,41,46,53,55,62,66,73,79,89,120,139,166].
С 2002 по 2005 гг. можно найти работы, в которых проведена оценка чувствительности и специфичности 16-срезовой МСКТ в выявлении коронарных стенозов по сравнению с КАГ (в целом, 999 пациентов). Значения чувствительности и специфичности составили 58-97% и 89-98%, соответственно (см. табл. 2). При этом, из анализа исключалось 4-46% сегментов [35,50,64,71,83,84,105,108-110,115,117,135,136,153].
В 2005 г. опубликованы 4 работы по оценке 64-срезовой МСКТ с общим числом пациентов 231 человек. Чувствительность составила 73-99%, специфичность - 90-97% (см. табл. 2). При этом из анализа исключалось 0-6,8% сегментов [91,93,127,129].
При сравнении результатов исследований диагностического значения ЭЛТ и МСКТ в выявлении стенозов коронарных артерий (Табл. 1,2) получается, что значения чувствительности и специфичности, в среднем, составляют 80-90% и 85-95% соответственно, как для ЭЛТ, так и для 4-, 16- и 64-срезовой МСКТ. В чем же разница?
При более детальном сравнении можно заметить, что 64-срезовая МСКТ позволяет анализировать коронарные артерии практически у всех пациентов: в трех исследованиях в анализ включались все сегменты [93,127,129], в одном - было исключено 4 пациента из 59 [91]. Количество исключенных сегментов при анализе диагностического значения ЭЛТ, 4- и 16-срезовой МСКТ сравнимо между собой и составляет 4-46%. Крайнее значение (46%) исключенных сегментов соответствует 16-срезовой МСКТ. Оно превосходит крайнее значение для 4-срезовой (29%). Однако, это не свидетельствует о том, что 16-срезовая МСКТ уступает в этом вопросе 4-срезовой, поскольку в описываемом исследовании пациенты разделялись на группы по ЧСС и 46% исключений сегментов было достигнуто в группе с ЧСС 73-104 уд. в мин, тогда как во многих других исследованиях отдельного анализа по ЧСС не проводилось, а все пациенты с большой ЧСС или исключались, или изначально не включались в исследование. В других группах с ЧСС 49-62 и 63-72 уд. в мин. исключалось 22% и 27% сегментов, что сравнимо с остальными исследованиями [117].
Кроме того, в ранних исследованиях, проведенных на ЭЛТ и 4-срезовой МСКТ, оценивались только проксимальные и средние сегменты коронарных артерий [7,120,122,132]. Тогда как в других исследованиях, проведенных на 4-срезовой МСКТ и ЭЛТ, и почти во всех исследованиях, выполненных на 16-срезовых МСКТ, в анализ включались дистальные сегменты коронарных артерий, а также септальные, диагональные ветви, артерия тупого края при толщине сосуда более 1,5-2 мм [32,53,55,77,79,82, 83,89,105,108,109]. Более того, есть исследования, проведенные на 16- и 64-срезовой МСКТ, в которых в анализ включались сегменты при толщине сосуда менее 1,5-2 мм [64,93,129].
Анализ диагностического значения КТ-ангиографии коронарных артерий по сосудам
С целью уточнения значения КТ-ангиографии в оценке состояния коронарных артерий нами был проведен анализ диагностической точности КТ отдельно по коронарным сосудам- Полученные результаты представлены в Табл. 8.
В связи с плохим качеством полученных изображений из исследования был исключен 61 сегмент: 5 сегментов в стволе ЛКА, 15 сегментов в ПНА, 21 сегмент в ОА, 20 сегментов в ПКА (рис. 10). Кроме того, отдельно анализировались сегменты со стентами(17 в ПНА, 5 в ОА, 15 в ПКА).
При анализе диагностического значения КТ-ангиографии отдельно по ветвям КА, чувствительность и специфичность выявления стенозов в стволе ЛКА составили 100% и 100% соответственно. На КАТ было выявлено 8 пациентов со стенозами ствола ЛКА, и во всех случаях они были верно выявлены с помощью КТ-ангиографии. ППЗ и ОПЗ составили 100% и 100% соответственно, точность - 100%. Распространенность стенозов в стволе ЛКА составила 6%.
По данным КАГ, гемодинамически значимые стенозы ПНА были выявлены в 91 из 248 обследованных сегментов (распространенность 37%). КТ-ангиография подтвердила наличие стенозов в 88 случаях из 91 (чувствительность 97%). В 3 случаях гемодинамически значимые стенозы КА не были диагностированы на КТ-ангиографии (ложноотрицательные результаты) В 8 случаях стенозы, обнаруженные на КТ, не подтвердились на КАГ (ложноположительные результаты). КТ-ангиография подтвердила отсутствие стенозов в 149 из 157 сегментов без стенозов по данным КАГ (специфичность 95%). ППЗ и ОПЗ составили 92% и 98% соответственно, точность - 96%».
Гемодинамически значимые стенозы ОА на КАГ были обнаружены в 46 из 254 анализированных сегментов (распространенность 18%). КТ-ангиография подтвердила наличие стенозов в 30 случаях из 46 (чувствительность 65%). У 16 больных стенозы КА не были диагностированы на КТ-ангиографии (ложноотрицательные результаты), в 2 случаях стенозы, обнаруженные на КТ, не подтвердились на КАГ (ложноположительные результаты). КТ-ангиография подтвердила отсутствие стенозов в 206 из 208 сегментов без стенозов по данным КАГ (специфичность 99%). ППЗ и ОПЗ составили 94% и 93% соответственно, точность метода КТ-ангиографии - 93%.
В ПКА гемодинамически значимые стенозы по данным КАГ были найдены в 36 из 245 обследованных сегментов (распространенность 15%). КТ-ангиография обнаружила стенозы в 30 случаях из 36 (чувствительность 83%о). В 6 случаях гемодинамически значимые стенозы КА не были диагностированы на КТ-ангиографии (ложноотрицательные результаты), в 8 случаях стенозы, обнаруженные на КТ, не подтвердились на КАГ (ложноположительные результаты). КТ-ангиография подтвердила отсутствие стенозов в 201 из 209 сегментов (специфичность 96%). ППЗ и ОПЗ составили 79%о и 97% соответственно, точность - 94%.
Распространенность стенозов в ПНА была статистически значимо выше, чем в ОА (37%, 95% ДИ 31-43% против 18%, 95% ДИ 14-23%) и в ПКА (37%, 95% ДИ 31-43% против 15%, 95% ДИ 11-20%), р 0,0001 для обоих сравнений. Чувствительность КТ-ангиографии в выявлении стенозов в ПНА была статистически значимо выше, чем чувствительность выявления стенозов в ОА (97%, 95% ДИ 90-99% против 65%, 95% ДИ 51-77%), р 0,0001. Чувствительность выявления стенозов в ПНА и ПКА также статистически значимо различались (97%, 95% ДИ 90-99% против 83%), 95% ДИ 68-92%)), однако различия были менее выражены (р 0,05).
Чувствительность выявления стенозов в ОА и ПКА была сопоставимой. При сравнении специфичности, положительного и отрицательного прогностического значения, точности выявления стенозов в ПНА, ОА и ПКА различия были статистически незначимыми (рис. 11).
Оценка межисследовательского согласия при КТ-ангиографии коронарных артерий
В настоящее время большинство методов лучевой диагностики, в том числе КТ-ангиография, становятся стандартизованными. Это означает, что исследование, проведенное в одном медицинском учреждении, должно полностью соответствовать такому же исследованию в другой клинике. Однако, заключение врача-рентгенолога все равно зависит от некоторых внешних факторов (образование, опыт работы в данной области и пр.). Для оценки степени влияния субъективного фактора на интерпретацию изображений КТ-ангиографии коронарных артерий мы определили значение межисследовательского согласия.
Для оценки межисследовательского согласия из общей группы пациентов случайным образом был выбран 31 человек (28 мужчин, 3 женщины, средний возраст 54±13 лет). Результаты КТ-ангиографии КА в этой подгруппе независимо друг от друга оценивали два исследователя. Для оценки степени совпадения заключений вычислялся коэффициент каппа, иллюстрирующий вероятность согласия (методика расчета коэффициента каппа приведена выше, в разделе «Статистическая обработка результатов»).
Всего анализировалось 217 сегментов коронарных артерий. 9 из них были исключены из-за плохого качества изображений (4%). В 15 сегментах были установлены стенты, в данном анализе они не учитывались.
По данным КАГ, гемодинамически значимые стенозы КА были обнаружены в 44 из 193 оцениваемых сегментов (23%). Результаты интерпретации изображений коронарных артерий двумя исследователями представлены в табл. 19.
КТ-ангиография (по данным исследователя №1) подтвердила наличие стенозов в 38 случаях из 44. В 6 случаях гемодинамически значимые стенозы КА не были диагностированы на КТ-ангиографии (ложноотрицательные результаты), в 6 случаях стенозы, обнаруженные на КТ. не подтвердились на КАГ (ложноположительные результаты). КТ-ангиография подтвердила отсутствие стенозов в 143 из 149 сегментов.
Исследователь №2 правильно выявил стенозы в 31 сегменте из 44. В 13 случаях были получены ложноотрицательные результаты, в 9 случаях -ложноположительные. КТ-ангиография подтвердила отсутствие стенозов в 140 из 149 сегментах.
Коэффициент К составил 0,72, что иллюстрирует хорошую степень межисследовательского согласия.
Клинический случай
Пациент Б., 74 года. Лечился в отделе сердечно-сосудистой хирургии (ОССХ) Института клинической кардиологии им А.Л.Мясникова с диагнозом: «ИБС, нестабильная стенокардия. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Эмфизема легких. Пневмосклероз».
С 2000 года беспокоят загрудинные боли, возникающие как при физической нагрузке, так и без нее. Отмечал положительный эффект от приема нитроглицерина.
В ноябре 2002 года после психоэмоционального напряжения появился затяжной ангинозный приступ. С диагнозом «нестабильная стенокардия» был госпитализирован в районную больницу, где на фоне терапии аспирином, гепарином, атенололом рецидивировали приступы стенокардии покоя- Был переведен в 1 клиническое отделение РКНПК, где при проведении КАГ был выявлен эксцентричный стеноз 30% проксимального сегмента ПНА. Гемодинамически значимых стенозов КА выявлено не было. На фоне терапии приступы не рецидивировали. Больной был выписан с рекомендациями.
7 августа 2003 года вновь появились приступы загрудинных болей, купирующихся при приеме нитроглицерина. 8,9 августа - повторные приступы, было отмечено появление сухого кашля. Обратился в ОССХ. ЭКГ - без отрицательной динамики, уровень кардиоспецифических ферментов не повышен. При проведении ЭЛТ был обнаружен 1 кальцинат в ПНА (кальциевый индекс 43) и 1 кальцинат в ПКА (кальциевый индекс 6). Признаков гемодинамически значимых стенозов КА выявлено не было (рис. 23). Данных за очаговые изменения миокарда и прогрессирование коронарного атеросклероза не получено. На фоне проводимой терапии аспирином, атенололом 25 мг 2 раза в сут, липостатом 10 мг/сут приступы стенокардии не рецидивировали. Больной был выписан с рекомендациями.
26 ноября 2003 года на фоне психоэмоционального стресса развился затяжной ангинозный приступ, затем серия ночных приступов. Поступил в ОССХ для обследования и лечения- ЭКГ - без отрицательной динамики, уровень кардиоспецифических ферментов не повышен. При ЭЛТ-исследовании выявлена кальцинированная бляшка в ПНА, кальциевый индекс на прежнем уровне (рис. 24). На фоне проводимой терапии аспирином, фраксипарином 0.6 мг 2 раза в сут, мономаком 40 мг/сут, атенололом 25 мг/сут, коринфаром 10 мг на ночь и амитриптилином в малых дозах ночные приступы не рецидивировали, отмечался 1 низкоинтенсивный приступ стенокардии напряжения. Выписан с рекомендациями по соблюдению диеты, проведению консервативной терапии, в случае сохранения стенокардии - госпитализация для проведения КАГ и решения вопроса о хирургическом лечении ИБС.
