Введение к работе
Актуальность темы
Мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) в последнее время стала одним из ведущих методов неинвазивной визуализации коронарных артерий. Определение проходимости стентов, наличия рестенозов коронарных артерий у пациентов, подвергшихся стентированию, является важным моментом в оценке степени стенозов и прогнозировании риска возможных коронарных событий (F. Cademartiri и соавт., 2011). Исследование с помощью МСКТ-коронарографии (МСКТ-КГ) может помочь оценить необходимость проведения дальнейшей селективной коронарографии (КАГ) с возможной постановкой новых стентов. Несмотря на то, что «золотым стандартом» оценки проходимости стентов и степени стенозов коронарных артерий по-прежнему пока является традиционная КАГ, МСКТ-КГ коронарных артерий в последние годы заняла одно из важнейших мест в этой области (L.Y. Kong и соавт., 2011, M. Krupinski и соавт., 2011, D. Maintz и соавт., 2009).
Мультиспиральные томографы с высоким пространственным и временным разрешением в настоящее время стали доступными и широко используются в неинвазивной оценке всех сосудистых бассейнов, включая коронарные артерии. (R. Marano и соавт., 2007, В.Е.Синицын и соавт., 2009). Появилось новое поколение томографов с возможностями выполнения объемной томографии высокого разрешения, что открывает новые перспективы в оценке проходимости стентов (Min JK и соавт., 2009).
Проблема выявления рестеноза в коронарных стентах (КС) по-прежнему остается актуальной. Часто пациенты после интервенционных вмешательств на коронарных артериях (КА) жалуются на боль в грудной клетке, и этот симптом, в свою очередь, в ряде случаев, является следствием ишемии. Поэтому для таких пациентов очень важно наличие неинвазивного метода диагностики, позволяющего выявить рестеноз в стенте или вокруг него и выполнить максимально раннее интервенционное вмешательство, вместо неэффективного в подобных случаях консервативного лечения. МСКТ-КГ может стать альтернативой традиционной КАГ в оценке рестеноза в стенте. Прогресс в технике МСКТ позволил улучшить качество визуализации просвета и структуры стента. Возможность точно визуализировать просвет стента зависит от целого ряда факторов, из которых особое значение имеют наличие артефактов и знания способов их устранения в процессе постобработки данных (Pugliese F. и соавт., 2006).
Несмотря на то, что преимущества современных систем достаточно очевидны, имеются существенные ограничения МСКТ при исследованиях стентов коронарных артерий. МСКТ имеет более низкое, по сравнению с селективной КАГ, пространственное и временное разрешение, поэтому остается сложным исследование стентов небольшого диаметра. Конструкция стента (диаметр, длина, толщина каркаса и материал) также может быть ограничивающим фактором для применения МСКТ-КГ в определении рестеноза в стенте (источник артефактов). В литературе имеются противоречивые данные относительно протоколов выполнения МСКТ-КГ стентированных коронарных артерий и оптимальной методики их количественной оценки. По этой причине оценка проходимости стентов с использованием КТ остается пока еще не до конца решенной проблемой (Nieman K., 2010). Все вышеизложенное обозначило актуальность данной работы и определило цель и задачи исследования.
Цель работы
Определить диагностическое значение мультиспиральной компьютерной томографии в оценке проходимости различных видов коронарных стентов.
Задачи исследования
Соответственно поставленной цели, были сформулированы следующие задачи исследования:
-
Провести эксперимент in vitro с целью разработки протокола исследования стентов коронарных артерий с помощью МСКТ, а также алгоритмов последующей трехмерной обработки полученных изображений на рабочей станции.
-
Оценить информативность исследования коронарных стентов с помощью МСКТ in vitro и уточнить зависимость результатов от различных параметров стентов.
-
Выявить и оценить факторы, негативно влияющие на визуализацию стентов, при выполнении МСКТ у пациентов со стентами коронарных артерий.
-
Изучить возможности и определить чувствительность, специфичность и диагностическую точность метода МСКТ-КГ в клинических условиях для оценки проходимости стентов и своевременного выявления рестенозов в них в сопоставлении с данными коронарной ангиографии.
-
Определить место и значение МСКТ-КГ в общей схеме и последовательности протокола обследования пациентов c ИБС после стентирования коронарных артерий.
Научная новизна
Впервые в России в экспериментальном и проспективном клиническом исследовании изучены возможности метода МСКТ в оценке состояния коронарных стентов, возможных осложнений стентирования и ранних признаков рестенозов стентов.
Дополнен алгоритм лучевого обследования пациентов со стентами в коронарных артериях с учетом максимальной информативности и минимально возможной лучевой нагрузки на пациента.
Установлена высокая чувствительность МСКТ-КГ по сравнению с результатами селективной КАГ, обеспечивающая МСКТ-КГ преимущества в объективной оценке проходимости коронарных стентов и выявлении рестенозов в них.
Практическая значимость
Результаты проведенных исследований имеют большое значение в клиническом наблюдении пациентов с ИБС, прошедших процедуру стентирования, в прогнозировании неблагоприятного течения ИБС после стентирования: рецидива заболевания, ближайших коронарных событий и возможности инвалидизации.
Разработана методика выполнения МСКТ-КГ у пациентов с коронарными стентами и обработки полученных данных.
Положения, выносимые на защиту:
-
Разработанная методика исследования коронарных стентов in vitro с помощью МСКТ позволяет количественно оценивать информативность метода при использовании различных видов томографов и различных протоколов получения изображений
-
МСКТ-КГ является высокоинформативной и неинвазивной методикой своевременного выявления рестенозов в стентах и оценке их проходимости.
-
Включение МСКТ-КГ в традиционные протоколы ведения пациентов с ишемической болезнью сердца после процедуры стентирования позволяет у части пациентов избежать выполнения инвазивной КАГ.
-
Знание факторов, негативно влияющих на визуализацию коронарных стентов при выполнении МСКТ-КГ, помогает улучшить качество визуализации коронарных стентов.
-
Оценка проходимости стентов минимального диаметра с помощью МСКТ-КГ пока затруднена.
Реализация результатов работы
Результаты выполненного научного исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры лучевой диагностики ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, сотрудников Научно-практического центра медицинской радиологии Департамента здравоохранения г.Москвы и Центра лучевой диагностики ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России 08 ноября 2011 г (Протокол №10).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в рецензируемых журналах.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 32 рисунками. Указатель литературы включает 148 источников, из них 10 работ отечественных и 138 - зарубежных авторов.
