Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Спаечная болезнь брюшной полости (обзор литературы) 9
1.1. Спаечная болезнь - определение, классификация, частота встречаемости 9
1.2. Этиопатогенез адгезивных изменений в брюшной полости 16
1.3. Диагностика, лечение и профилактика развития спаечного процесса 19
1.4. Отдаленные результаты оперативного лечения 36
1.5. Проблема оценки «качества жизни» при спаечной болезни 39
Глава 2. Материал и методы исследования 45
2.1. Материал исследования 45
2.2. Методы исследования 56
Глава 3. Способы и отдаленные результаты оперативного устранения спаечной кишечной непроходимости 67
3.1. Традиционное оперативное лечение СКН 67
3.2. Лапароскопический адгезиолизис 76
3.3. Результаты малоинвазивного лечения СКН 82
Глава 4. Диагностические и профилактические возможности лапароскопии при кишечной непроходимости и спайках брюшной полости 88
4.1 Лапароскопия в диагностике кишечной непроходимости 88
4.2. Лапароскопия в диагностике спаек брюшной полости, симулирующих картину «острого живота» 92
4.3. Применение лапароскопии в раннем послеоперационном периоде 93
Глава 5. Сравнительная оценка качества жизни пациентов, оперированных по поводу скн традиционным и лапароскопическим способом 98
5.1. Исследование КЖ при помощи опросника SF - 36 98
5.2. Исследование КЖ по критериям, адаптированным для спаечной болезни 107
Глава 6. Иммунный статус при спаечной болезни -— 110
Общее заключение 121
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Приложение 139
Список литературы 145
- Спаечная болезнь - определение, классификация, частота встречаемости
- Материал исследования
- Традиционное оперативное лечение СКН
- Лапароскопия в диагностике кишечной непроходимости
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Складывающаяся в настоящее время ситуация в стране, обусловленная нестабильностью общественных отношений, экономическими и социально-политическими процессами . значительным всплеском преступности, накладывает определенный отпечаток на состояние борьбы с преступностью в целом и её отдельными видами. С одной стороны, в период демократических преобразований в обществе становятся характерными явления массового характера, включая проведение различных митингов, демонстраций в поддержку осуществляемых преобразований. Наряду с этими положительными социальными явлениями приобретают распространенность и явления массового характера, носящие негативные оттенки и причиняющие ущерб общественному порядку и общественной безопасности в целом.
Усложнение социальной ситуации в стране уже вызвало рост массовых беспорядков, влекущих тяжкие последствия (-Фергана. Ош, Сумгаит и др.). С учетом возрастающей интенсивности развития общества и возникшим в связи с этим рядом проблем, решить которые на существующем уровне не всегда возможно, следует ожидать эскалации такого рода преступлений как массовые беспорядки.
В условиях СНГ национальные проблемы относятся к числу наиболее острых и болезненных, представляющих сегодня реальную угрозу для проводимых в нем кардинальных преобразований. Это признается большинством исследователеіутданальньїх процессов, происходящих в странах Содружества. (Так. анализ экстремальных ситуаций, связанных с массовыми беспорядками и межнациональными конфликтами позволяет предполагать , что в ближайшей перспективе
- 4 -они вряд ли будут преодолены, напротив, есть достаточные основания прогнозировать дальнейшее ухудшение положения. По мнению 68 % опрошенных экспертов - работников МВД государств-членов СНГ. принимавших участие в работе оперативно-следственных бригад в "горячих точках14,межнациональные конфликты и связанные с ними массовые беспорядки возможно будут охватывать все большее число регионов, а их негативные воздействия будут возрастать; 25.5 % считают, что такого рода явления будут отмечаться в тех же размерах и с той же интенсивностью, как в 1989-1990 годах. И только 6.5 % предполагают возможность их спада iy.
^"Организации борьбы с массовыми беспорядками в Узбекистане
(в бывшем СССР) уделялось незначительное внимание ввиду того, что в стране с построением социализма отпала реальная почва для возникновения массовых беспорядков. <Л)даако. несмотря на это. в стране имели место отдельные вспышки массовых беспорядков, которые не предавались широкой^гласке. Научное изучение этого фено-
мена не проводилось. Массовым беспорядкам уделялось вниманиеJ3
учебной литературе лишь потому, что данная норма существовала в
уголовном кодексе,^
Массовые беспорядки на определенных исторических^ отрезках времени затухают на неопределенное время, затем они нередко возникают вновь,но уже с более тяжкими последствиями для общества. Поэтому перечисленные особенности свидетельствуют о необхо-
І.См.: Резвых В.Д. Социально - политические и правовые аспекты предотвращения массовых беспорядков // Совершенствование деятельности ОВД и ВВ по предупреждению и пресечению массовых беспорядков . Материалы научно-практической конференции.
М. ,1991. С. 23.
- 5 -димости анализа^ и_обобщения всех факторов, обуславливающих возникновение массовых беспорядков и сущности действующего состава преступления, включая исторические аспекты данного преступления.
В период с 1985 по 1989 годы уголовной статистикой зарегистрировано 742 факта массовых беспорядков на территории бывшего СССР. В 1989 году по сравнению с 1988 годом произошел их существенный рост,а также убийств, тяжких телесных повреждений, в т. ч.. повлекших смерть потерпевшего- более чем на треть; хищений оружия и боеприпасов в 1,5 раза; оказание сопротивления представителю власти,работникам милиции или народным дружинникам.а также посягательств на их жизнь - в 1.5 раза; групповых нарушений общественного порядка в 3 раза.17 Статистические данные.на наш взгляд, не отражают действительного положения дел, а именно фактов массовых беспорядков. Необходимо учесть и то.что до 1988-1989 года совершенные массовые беспорядки не получали должной правовой оценки, их относили к групповому хулиганству, групповому нарушению общественного порядка, групповому захвату оружия и т.п., соответственно они не могли учитываться уголовной статистикой.
В правовой квалификации массовых беспорядков существуют определенные трудности.Их сложно разграничить от сходных с ними составов преступлений: групповое нарушение общественного порядка (ст.1916 УК Республики Узбекистан),хулиганство(ст. 206 УК РСФСР, ст. 204 УК Республики Узбекистан) и др..
При расследовании,дел возбужденных по фактам массовых беспорядков, практические работники сталкиваются с трудностями в квалификации действий их участников.
Изучению проблем массовых беспорядков в различных аспектах
1. Народный депутат // N 6. 1991, С. 61.
посвящены диссертационные работы В.Н.Григорьева. Ю.Н.Демидова. В.П.Пономарева. Г.Ф.Фортуна и др. В этих работах затрагивались уголовно-процессуальные, криминалистические, уголовно-правовые, криминологические проблемы массовых беспорядков. Вместе с тем, в них не нашли отражения проблемы борьбы с массовыми беспорядками в историческом аспекте, сравнительного анализа организации борьбы с массовыми беспорядками в различных регионах бывшего СССР, недостаточно освещены вопросы использования различных уголовно-правовых средств, а также предупреждения с их использованием. Это и обусловило выбор темы настоящего диссертационного исследования.
Важно отметить, что некоторые вопросы квалификации массовых беспорядков были в свое время рассмотрены в трудах П.Ф.Гришанина, М.П.Карпушина.А.Н.Комиссарова. П.Ф. Тельнова. Н.П. Берестового Н.С.. Троицкого и др. Однако, ряд этих работ написаны относительно давно и соответствовали духу того времени, когда подобные преступления считались не присущими существовавшей системе. Существуют и
1* : . —
отдельные работы научных и практических работников Резвых В.Д..
Епиндера Б.А..Майдыкова А.Ф.. Рустамбаева М. X.. Фролова А.В..Кали-
ниченко В.И. Чуглазова Г.Т. и других, в которых уделяется внима
ние вопросам уголовно-правовой квалификации массовых беспорядков
и других преступлений Bj/рловиях чрезвычайного положения. Несмот
ря на это. уголовно-правовая проблема борьбы с массовыми беспо
рядками в научной литературе в полной мере не разработана. /Анали
зируя причины недостаточной применяемости некоторых норм уголов
ного права, как справедливо отмечает профессор Г.М.Миньковский,
важно, не ограничиваясь критикой закона, а рассматривать и причи
ны недостаточной эффективности его применения. Причины этому мо
гут боть^-юс^шуэазличные.
Имеющиеся отдельные работы, в которых рассматриваются об-
щественно опасные деяния, посягающие на общественный порядок и общественную безопасность, не учитывают реалий настоящего времени.
В современных условиях проблемы уголовно-правовой борьбы с массовыми беспорядками приобрели чрезвычайную остроту, главным образом вследствие событий на межнациональной почве и снижения в последние годы ур^ня^угрловной 0^ правоприменительной практики в т.ч.и судебной.
Цель и задачи исследования.
Основной целью данного диссертационного исследования является определение путей повышения эффективности уголовно-правовой борьбы с массовыми беспорядками, включая разработка научно-обоснованных рекомендаций по совершенствованию законодательства об ответственности за массовые беспорядки и практики его применения.
Для достижения указанной цели сформулированы следующие основные задачи:
-исследование исторических аспектов введения и изменения уголовной ответственности за совершение массовых беспорядков;
-раскрытие сущности и определение понятия массовых беспорядков;
-выявление причин массовых беспорядков, социально-психологи-
1.Показатель раскрываемости преступлений в РФ в последние годы, как правило, не превышает 40-50 % . ( См.: Экспресс-анализ состояния преступности за первое полугодие 1992 года.М.. ГИЦ МВД РФ.1992..С.4.) Показатель раскрываемости преступлений по Ферганской области в 1992 году составил 74,3 Ж, из них по линии уголовного розыска 67.0 % . в 1993 году - 88.3 %,по линии уголовного розыска - 85,0 %. (По данным ИЦ УВД Ферганского областного хокимията).
- 8 -ческих особенностей, свидетельствующих о повышенной опасности преступлений данного вида, и лиц их совершивших;
-изучение социально-правовой природы массовых беспорядков и иных групповых преступлений, схожих по своей внешней природе с массовыми беспорядками;
-изучение и обобщение практики борьбы с этим преступлением и разработка мер, направленных на повышение ее эффективности;
-определение возможности и выявление особенностей применения органами внутренних дел институтов общей части уголовного законодательства- необходимой обороны, крайней необходимости и задержание преступника в процессе предупреждения и пресечения массовых беспорядков;
-изучение практики судов по дифференциации и индивидуализации уголовной ответственности и наказания по делам о массовых беспорядках;
-разработка научно-практических рекомендаций по совершенствованию уголовного законодательства и иных нормативных актов, в целях обеспечения эффективности уголовно-правовой борьбы с данным видом преступления.
ОБЪЕКТ И ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объектом исследования являются закономерности формирования законодательства об ответственности за массовые беспорядки, социальные, социально-психологические и иные факторы.влияющие на правоприменительную деятельность правоохранительных органов, в т.ч. органов внутренних дел в сфере борьбы с массовыми беспорядками. Наиболее сконцентрированные свойства исследуемого объекта и являются его непосредственными элементами: деятельность, механизм уголовно-правовой борьбы с массовыми беспорядками, квалификация действий участников массовых беспорядков, применение институтов
- 9 -необходимой обороны, крайней необходимости и задержания преступника сотрудникаш органов внутренних дел.
Предметом исследования является законодательство.правоприменительная деятельность (практика) правоохранительных органов в борьбе с массовыми беспорядками и эффективность борьбы с ними.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ.ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАШИТУ.
1.Сравнительное исследование истории возникновения и развития уголовно-правовой нормы, предусматривающей ответственность за массовые беспорядки в Узбекистане и России, по результатам которого сделаны теоретические выводы о целевой установке нормы, как факторе сдерживания преступлений, возникающих и развивающихся на почве национальной или религиозной вражды.
2.Влияние социальны^нормй и менталитета Востока, особенна такиабкак обычаи, традиции, нормы шариата, которые на разных этапах исторического развития республики оказывали определенное давление на правосознание масс - в том числе и на сотрудников правоохранительных органов, что необходимо учитывать при определении задач борьбы с различными видами преступлений и. в частности, с массовыми беспорядками.
З.На основе принципов науки уголовного права осуществлен теоретический анализ признаков данного вида преступления. Определены особенности состава преступления "массовые беспорядки". Аргументированы с учетом результатов исследования существующей практики особенности квалификации массовых беспорядков и их отграничение от сходных преступлений на основе анализа признаков состава преступления.
4. Исследован в социально-психологическом аспекте феномен толпы и его влияние на лиц. находящихся в толпе. Изучены и опре-
- 10 -делены наиболее существенные мотивы вступления в толпу. Классифицированы массовые беспорядки на основе типов социальных конфликтов. Внесены предложения по совершенствованию норм уголовного закона, предусматривающих ответственность за совершение массовых беспорядков, а также совершение в условиях массовых беспорядков таких преступлений как тяжкие телесные повреждения, убийства, изнасилования и т.п. На основе статистических данных сделан прогноз о криминальной предрасположенности преступного контингента к агрессивным действиям, в т.ч. ив массовых беспорядках. Обосновывается позиция, суть которой в том, что несмотря на введение квалифицирующих признаков в составы таких преступлений как убийство, изнасилование.тяжкие телесные повреждения, а также грабеж, кража и др. преступления, совершенные в ходе массовых беспорядков, требуется их квалификация по совокупности преступлений.
5.В связи с тем, что массовые беспорядки являются тяжким видом преступлений, наносящих моральный, материальный и физический вред конкретной личности, и наряду с этим экономике республики, области, города в целом, обосновывается необходимость реализации требований закона о неотвратимости ответственности виновных лиц на принципах строгого дифференцированного и индивидуализированного подхода при определении ответственности и назначении наказания. Аргументируя данное положение, диссертант приводит результаты социологических исследований других авторов, сравнивая и сопоставляя их с собственными.В обосновании, кроме того, приводятся, судебного разбирательства, ^приговоры по которым вступили в законную силу. На основе их анализа предлагаются рекомендации правоприменительным органам (суду,прокуратуре, ОВД).
6.Дается обоснование прогнозирования возникновения массовых беспорядков на основе характерных для Ферганских событий причин.
поводов и условий, приведших к массовым беспорядкам. Прогнозируются возможности и характерезуются этапы воздействия на них сил правоохранительных органов.Обращается внимание на то. что эффективность предупреждения массовых беспорядков зависит от активного участия как сил правоохранительных органов, так и местной администрации (области.города), различных по своей сфере деятельности общественных организаций, местной общественности (аксакалы,авторитетные личности) и служителей мечети.
7. Характеризуются особенности применения институтов Общей^/ j части уголовного закона (необходимая оборона, крайняя необходимость, задержание преступника) в борьбе с массовыми беспорядками, использование их в процессе пресечения и предупреждения этого вида преступления.
Методология и методика исследования базируется на общеметодологических позициях современной юриспруденции. Автором были .! использованы социологические, правовые и криминологические методы исследования, в том числе формально-логический, сравнительный, системный, анкетирование, интервьюирование, изучение законодательства и экспертные оценки.
В научной аргументации теоретических выводов были использованы современные положения различных отраслей наук, таких как социология, социальная психология, криминология, общая теория права, уголовное, уголовно-процессуальное право и др. В процессе подготовки данной работы автор опирался на научные источники по этим отраслям науки. В диссертации обстоятельно анализируется действующее уголовное законодательство Республики Узбекистан и Российской Федерации, наряду с ними и существующее проекты уголовного кодекса Российской Федерации, ведомственные нормативные акты МВД РУ и МВД РФ. а также некоторые нормативные акты бывшего
- 12 -МВД СССР, не утратившие силу на территории Узбекистана. Автор ориентируется на новую Конституцию Республики Узбекистан и Конституцию РФ. обращается к документам ООН. касающихся прав человека и предупреждения преступности.
В процессе изложения основных теоретических выводов автор опирался на труды Г.А.Аванесова, А. И. Алексеева.Г. А.Ахмедова, Б. А. Блиндера. П. Ф.Гришанина. Л. Д. Гаухмана. И. М. Гальперина.С.В.Дько-ва, Б. В. Здравомыслова, Н. И. Загородникова, И. И. Карпеца. С.Г.Келиной. М.И.Ковалева. В.Н.Кудрявцева. Н.Ф.Кузнецовой. Г.М.Миньковского, К. Мирзажанова. X.С. Сулаймановой и др.
Эмпирическую базу исследования составили данные по состоянию преступности в Ферганской области (1985-1993 г. г.). Республики Узбекистан. Республики Кыргызстан и Российской Федерации; результаты изучения 120 уголовных дел. расследованных по фактам массовых беспорядков, прошедших стадию судебного разбирательства и имеющие вступившие в законную силу приговоры, в Ферганской области ( 72 уголовных дела) и Ошской области ( 48 уголовных дел);справка прокуратуры Ферганской области о состоянии уголовных дел. расследованных по массовым беспорядкам в области.
Автор осуществил анкетирование 110 работников правоохранительных органов (следователи, прокурорские работники.оперативные работники) и судей. Проанализированы материалы периодической печати, которая освещала возникшие в различных регионах бывшего СССР и СНГ массовые беспорядки, а также материалы исследований, проведенных в последние годы в регионах, где происходили массовые беспорядки.различными учреждениями и организациями ( Академия МВД РФ, ВНИИ МВД РФ. центры социологических исследований и т.п.). Автор также использовал свой практический опыт оперативно-следственной работы в органах внутренних дел. а также работы в
- 13 -следственной группе Прокуратуры РУ по расследованию массовых беспорядков на территории РУ.
Исследование проводилось на территории Республики Узбекистан и в других регионах Средней Азии, где имели место массовые беспорядки. Для сравнительного анализа диссертант изучил уголовные дела по групповым нарушениям общественного порядка, а также статистическую отчетность в указанных регионах за период с 1985-1993 г.
Новизна диссертационного исследования. Научная новизна
диссертационного исследования состоит в том. что впервые на основе сравнительного изучения законодательства Республики Узбекистан и Российской Федерации определены исторические аспекты возникновения уголовно-правовой нормьг установившей ответственность за массовые беспорядки, и её изменение на разных этапах развития общества, изучены исторические аспекты становления и развития понимания феномена н толпы". Осуществлен теоретический анализ признаков уголовно-правовой нормы, предусматривающей ответственность за массовые беспорядки, рассмотрены определения этого феномена как социального явления; исследованы социально-психологические и криминологические особенности поведения участников беошрядков; рассмотрены теоретические и практические аспекты квалификации массовых беспорядков и сходных с ними составов преступления; разработан ряд предложений по совершенствованию уголовного законодательства и даны методические рекомендации ОВД. СНБ, прокуратуре и суду по совершенствованию практики борьбы с массовыми беспорядками.
Теоретическая и практическая значимость диссертационного исследования определяется значением развития теоретических основ уголовно-правовой борьбы с массовыми беспорядками. Изложенные в диссертации положения, выводы и предложения могут быть использо-
- 14 -ваш:
в законотворческой деятельности - по совершенствованию действующего уголовного законодательства и учтены при разработке нового уголовного кодекса, а также при подготовке руководящих разъяснений высших судебных органов и ведомственных нормативных актов;
в деятельности правоохранительных органов осуществляющих борьбу с этим видом преступления. Выработанные диссертантом научно-практические рекомендации, как он пологает. окажут методическую помощь в правильной квалификации действий участников массовых беспорядков и в организации профилактической работы;
в учебном процессе - по курсам "Уголовное право"."Организация борьбы с преступностью". "Уголовно-правовые основы борьбы с преступностью" в юридических вузах и учебных заведениях системы МВД. а также на курсах повышения квалификации следственных работников;
в научно-исследовательской работе - при проведении дальнейшей разработки проблем уголовно-правовой борьбы с массовыми беспорядками, где социологическая и другая информация дашого исследования будут служить исходным материалом.
Апробация результатов исследования. Основные положения настоящего диссертационного исследования изложены автором в опубликованных работах, выступлениях на межвузовской научной конференции адъюнктов(аспирантов) и соискателей "Человек:преступление и наказание" в Рязанской Высшей школе МВД РФ(1991 г.), межвузовской научно-практической конференции "Межнациональные конфликты: пути и средства их предупреждения" в Академии МВД РФ (1992 г.). Результаты исследования были использованы автором при подготовке программы по курсу "Уголовно-правовые основы борьбы с преступ-
- 15 -ностью" для слушателей факультета N 2 Академии МВД РФ. На основе проведенного исследования автором подготовлены методические рекомендации на тему "Совершенствование предупредительных мер уголовно-правового характера в борьбе с массовыми беспорядками". которые используются в практической деятельности органов внутренних дел , и при проведении занятий по профессиональной подготовке следственных работников .
структура и mm работы
Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы и приложения. Диссертация выполнена в объеме, соответствующем требованиям ВАК.
Спаечная болезнь - определение, классификация, частота встречаемости
Развивающиеся после хирургического вмешательства рубцовые изменения в брюшной полости исследователи называют по - разному: коллаге-ноз (Я.Е. Хесин, 1949); перивисцерит (Н.И. Гуревич, 1959); брюшинный фиброз (П.Н. Напалков, 1977); спаечный синдром (Ю.Л. Шальков, 1996). Все термины обозначают симптомокомплекс проявлений спаечного процесса в брюшной полости. Наибольшее распространение получил термин «спаечная болезнь» (К.С. Симонян, 1966; Д.П. Чухриенко и соавт., 1972; Е.А. Женчевский, 1989; А.Г. Бебуришвили, 2003), а в клиническую практику его ввел Рауг еще в 1914г. Согласно данным отечественной литературы спаечная болезнь - это заболевание, которое развивается на почве спаечного процесса в брюшной полости (К.С. Симонян, 1966). Термин «спаечная болезнь» отсутствует в «Международной классификации заболеваний и причин смерти», где фигурируют следующие нозологические единицы: спайки брюшные, спайки с кишечной непроходимостью, спайки женского таза, мужского таза, желудка, кишечника и др. Таким образом, различные проявления, спаечного процесса в брюшной полости проходят под рубрикой других нозологических единиц, с похожими клиническими проявлениями. Признание спаечной болезни с учетом ее клинических форм как самостоятельной нозологической единицы внесло бы ясность в статистические данные. В настоящее время в литературе нет полных сведений о частоте, вариантах клинического течения и исходах спаечной болезни. Между тем, значительное количество больных, страдающих от проявлений спаечного процесса в брюшной полости без признаков кишечной непроходимости, становятся постоянными пациентами лечебных учреждений. Хирурги часто на- правляют таких больных к терапевту, так как при отсутствии признаков кишечной непроходимости показаний к экстренной операции нет. Терапевты, не имея возможностей для ликвидации субстрата данной патологии, отсылают их опять к хирургу для оперативного лечения. Вынужденные постоянно соблюдать строгую диету и воздерживаться от физической работы, не получая значимого эффекта от лечения, такие пациенты становятся психологически лабильными, страдают вегето- и психоневрозами, ищут облегчения от страданий в алкоголе и наркотических средствах. С течением времени развивающиеся психопатические реакции обрекают больного на инвалидность не только физического, но и психогенного характера. В настоящее время нет единых подходов и к лечению больных с купированным острым эпизодом спаечного илеуса. Их выписывают из стационара для наблюдения и консервативного лечения, которое часто не является эффективным. Актуальность данной проблемы ярко обозначил Рене Лериш своей крылатой фразой о том, что «спаечный процесс в брюшной полости является страшным бичом полостной хирургии». В литературе существует значительное число классификаций спаечной болезни: I. По этиологическому принципу R. Morris (1912) предложил разде лить сращения на врожденные и приобретенные. Последние в свою очередь могут возникнуть после операции или иметь воспалительное происхождение. II. По характеру морфологического субстрата А.О. Верещинский (1922) предложил выделить следующие формы спаек: плоскостные, перепон чатые, шнуровидные, тракционные, сальниковые. Н.Г. Гатауллин и С.Н. Хунафин (1982) дополнили классификацию А.О. Верещинского, выделив паутинные, пленчатые, плоскостные, тяжевые и смешенные спайки. III. По микроструктуре В.Н. Макарова (1967) внутрибрюшинные сра щения разделяет на три группы: 1) состоящие из рыхлой соединительной ткани; 2) состоящие из плотной соединительной ткани; 3) слоистые спайки, в которых чередуется плотная и рыхлая соединительная ткань. Н.Г. Гатауллин и С.Н. Хунафин (1982) предложили разделять спайки по прочности (консистенции) на рыхлые и прочные. Zuhke I. (1990) классифицирует микроструктуру сращений по сроку их возникновения: (наложения фибрина, начинающееся склеивание, массивная васкуляризация образовавшихся спаек, полностью сформированные сращения). IV. По топографоанатомическому признаку те же авторы различают: висцеро - париетальные и висцеро - висцеральные спайки. Р.А. Женчевский (1989) выделил в отдельную группу парието - париетальные сращения, которые встречаются относительно редко. V. По клиническому течению Ю.Т. Комаровский и И.Ю. Корчин- ский (1969) выделяли три клинические формы спаечной болезни: острая спаечная непроходимость; хроническая спаечная непроходимость и спай ки брюшной полости без нарушения кишечной проходимости с боле вым синдромом. Д.П. Чухриенко, И.С. Белый и В.А. Бондаренко (1972) предложили выделять: а) острую спаечную непроходимость; б) спаечную болезнь с явлениями хронической рецидивирующей непроходимости.
Материал исследования
В основе клинической части работы лежит анализ результатов обследования и лечения. 254 больных, среди которых было выделено 4 группы пациентов: 1 группа- 128 пациентов, оперированных традиционным способом по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. 2 группа - 49 человек, оперированные лапароскопически (46 - по поводу рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости и 3 больных - на высоте илеуса): 3 группа - 46 пациентов со спаечным процессом в брюшной полости, протекавшим под маской острого живота, подвергнутые диагностической лапароскопии. Обнаруженные спаечные изменения в брюшной полости провоцировали картину «острого живота», так как кроме спаек в процессе дальнейшего обследования другой патологии выявлено не было. 4 группа - 31 пациент, перенесший лапароскопию в раннем послеоперационном периоде на предмет возможных осложнений, при которой, в том числе оценивали развитие и распространенность послеоперационного спаечного процесса и ликвидировали формирующиеся адгезивные сращения. Третья и четвертая клинические группы выделены для определения возможностей использования малоинвазивных технологий в диагностике и профилактике спаечного процесса. Пациенты 1 группы (128 человек) оперированы традиционным способом по экстренным показаниям с диагнозом «острая спаечная кишечная непроходимость» в период с 1994 по 2002г. В группу включены только те пациенты, у которых представилось возможным детально изучить отдаленные результаты лечения. С учетом поставленных задач по сравнительной оценке малоинвазивных и традиционных способов хирургического лечения СКН, отбор больных 46 в группы сравнения осуществлялся по примерно одинаковым критериям. Из группы подвергнутых традиционным операциям были исключены случаи кишечной непроходимости с некрозом кишки и распространенным фибри-нозно-гнойным перитонитом. Это вызвано тем, что противопоказаниями к лапароскопическому адгезиолизису в настоящее время являются именно эти осложнения (В.П. Петров, И.А. Ерюхин, 1989). Среди данной категории было 72 мужчин в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст 42 года± 1,8 лет) и 56 женщин в возрасте от 19 до 81 года (средний возраст 46 лет ± 2,6 лет). Согласно материалам симпозиума, посвященного номенклатуре возрастов (Ленинград, 1962) и Европейского регионального бюро ВОЗ (Киев, 1963) приняты следующие возрастные периоды: 1. Люди молодого возраста - от 16 до 19 лет. 2. Люди зрелого возраста - от 20 до 44 лет. 3. Люди среднего возраста — от 45 до 59 лет. 4. Пожилые люди - от 60 до 74 лет. 5. Старые люди - от 75 до 89 лет. 6. Долгожители - 90 лет и старше. Распределение больных 1 группы по полу и возрасту представлено в табл. 4. Подавляющее большинство больных - 73% трудоспособного возраста. Впервые было госпитализировано только 21% пациентов, повторно -22,7%, а у 56.3% в анамнезе имелось от 2 до 5 госпитализаций по поводу спаечной кишечной непроходимости (табл. 5). Ранее многие больные были неоднократно оперированы на органах живота. Количество перенесенных операций составляло от 1 до 5, причем в 60,1% случаев (77 пациентов) в анамнезе имелось более 1 лапаротомии (табл.6). Таким образом, ранее 128 пациентам 1 группы было выполнено 247 операций, предшествующих последнему вмешательству по поводу адгезивных изменений. 48 Причины хирургических вмешательств у данной категории лиц были самыми различными (табл. 7). Большинство из них выполнено по экстренным показаниям - 172 операции (69,6%), причем 79 из них (32%) при осложненном перитонитом течении заболевания. Пациенты 2 клинической группы - 49 человек, оперированных лапароскопическим способом в период с 1997 по 2000г. Все пациенты госпитализированы в экстренном порядке по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. У 46 из них острый приступ кишечной непроходимости удалось купировать консервативными мероприятиями, и они были оперированы в «холодном» периоде с диагнозом «рецидивирующая спаечная кишечная непроходимость». 3 пациентам лапароскопический адгезиолизис выполнен на высоте приступа кишечной непроходимости по ургентным показаниям. Термин «рецидивирующая спаечная непроходимость кишечника» (РСНК) используется рядом авторов в классификации спаечной болезни (К. С. Симонян, 1966; Д. П. Чухриенко и соавт., 1972; П. Н. Напалков, 1977; Р. А. Женчевский, 1989). Рецидивирующая спаечная кишечная непроходимость характеризуется повторяющимися эпизодами острой кишечной непроходимости, обусловленной спаечным процессом в брюшной полости, которые могут разрешаться после консервативных мероприятий. Прогнозировать обратимость приступов кишечной непроходимости при этой патологии не возможно.
Традиционное оперативное лечение СКН
Оперативное лечение спаечной кишечной непроходимости выполнено пациентам 1 и 2 клинических групп. Первую группу составили 128 пациентов, которые перенесли традиционное вмешательство по экстренным показаниям через лапаротомный доступ. Вторая группа - 49 человек, оперированные лапароскопически (46 по поводу рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости и 3 - по поводу острой спаечной кишечной непроходимости).
Традиционное оперативное лечение выполнялось по экстренным показаниям пациентам с клиникой ОСКН при отсутствии эффекта от проводимых консервативных мероприятий в течение 6-8 часов. Консервативные методы заключались в инфузионной терапии с восполнением водно - электролитного баланса, дифференцированного применения спазмолитиков или средств стимулирующих кишечную моторику, декомпрессии верхних и нижних отделов желудочно - кишечного тракта, сеансах ГБО. Всем больным, для подтверждения диагноза острой спаечной кишечной непроходимости выполнялось рентгенологическое исследование с пассажем бария (проба Шварца).
Изучены результаты следующих вариантов оперативного лечения спаечной кишечной непроходимости: 1. Полное разделение всех сращений в брюшной полости (тотальный ад-гезиолизис). Анализу подвергнуты отдаленные результаты 87 операций (68% наблюдений) 2. Частичное разделение сращений в брюшной полости ( частичный адге-зиолизис) - устранение причинной спайки, вызывающей кишечную непроходимость и грубых деформаций кишечника. Оценивали результаты 39 операций (30,5% наблюдений). 3. Наложение межкишечных обходных анастомозов, вокруг спаечных конгломератов - 2 случая (1,5% наблюдений).
В клинике оперативные вмешательства выполняли под интубационным наркозом с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. Доступ - срединная лапаротомия. При необходимости операционная рана расширялась вверх или вниз.
После выполнения лапаротомии устраняли причину кишечной-непроходимости, затем частично или полностью ликвидировали внутрибрюшные сращения. Раздутые петли кишок освобождали от содержимого через назоинте-стинальный зонд. Интубация тонкого кишечника выполнялась по возможности добаугиневой заслонки. Зонд удаляли на 3 - 4 сутки послеоперационного периода после появления перистальтики.
Анализируя методику оперативного устранения спаечной кишечной непроходимости по экстренным показаниям через лапаротомный доступ выяснено, что в 87 случаях (68 % наблюдений) произведено рассечение всех сращений в брюшной полости. В 39 случаях - (30,5% наблюдений) выполнен частичный адгезиолизис с рассечением причинной- спайки или рассечением большинства спаек, в 2 случаях - (1,5% наблюдений) наложены обходные межкишечные анастомозы ввиду невозможности разделения спаечных конгломератов.
При анализе результатов оперативного лечения использована классификация распространенности спаечного процесса по О.И.Блинникову (1988), в соответствии с которой выделяли 4 степени адгезивных изменений :
I степень - локальный спаечный процесс, ограниченный областью послеопе рационного рубца или частью брюшной полости, занимающий не более 1/3 этажа при отсутствии спаек в других областях; II степень - локальный спаечный процесс в сочетании с отдельными спайка ми в других областях; III степень - спаечный процесс, занимающий 1/3 брюшной полости, этаж; IV степень - диффузный спаечный процесс, занимающий 2/3 брюшной полости и более. Распределение больных по распространенности спаечного процесса представлено в табл. 20.
Лапароскопия в диагностике кишечной непроходимости
Клиническая картина кишечной непроходимости может отличаться разнообразием в зависимости от формы и стадии процесса. При неясной клинической картине кишечной непроходимости лапароскопия позволяет выявить различные хирургические заболевания, требующие или не требующие неотложной операции, установить причину непроходимости, обнаружить на фоне динамической непроходимости кишечника повреждение органов брюшной полости. В данной ситуации наличие резкого вздутия живота, в особенности сочетающееся с наличием множественных послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, придают исследованию высокую степень риска, что следует рассматривать как противопоказание к диагностической лапароскопии. Подтверждение кишечной непроходимости при визуальной оценке состояния кишечника базировалось на определении различных изменений со стороны кишечника. Так, нарушение проходимости на уровне тонкой кишки характеризуется раздутыми петлями выше места препятствия, а ниже кишечник находится обычном или несколько спавшемся состоянии. Препятствие на уровне восходящей кишки приводит к расширению всей тонкой кишки. Непроходимость на более дистальных уровнях устанавливали по наличию раздутой тонкой и части толстой кишки выше зоны обструкции. В брюшной полости, как правило, присутствует темного цвета выпот. Нередко имеются признаки распространенного перитонита. Выраженное расширение кишечных петель значительно затрудняет осмотр брюшной полости. Из 3127 больных, которым была выполнена экстренная лапароскопия, сомнительная клиника кишечной непроходимости была поводом для исследования только в 36 случаях, что составило 1,1% в структуре ургентных лапароскопии. Диагноз кишечной непроходимости подтвержден у 17 больных. Из их числа в 11 случаях диагностирована обтурационная толстокишечная непроходимость, в 6 тонкокишечная непроходимость (4 - острая спаечная кишечная непроходимость, 1 - узлообразование, 1 - обтурационная желчнокаменная тонкокишечная непроходимость). Уровень препятствия при лапароскопии удалось определить в 8 случаях, в 9 случаях был лишь констатирован диагноз кишечной непроходимости. Странгуляционные формы определяются не только по резкому расширению приводящего отдела; но и по ишемическим проявлениям в кишечнике. При лапароскопии подобные случаи могут быть приняты за картину острого нарушения мезентериального кровообращения с развитием геморрагического инфаркта кишки. Чаще всего страдает тонкая кишка, приобретая темно-красный или багровый цвет, быстро появляется выпот. В сомнительных случаях, за странгуляционную непроходимость, как истинную причину ишемии, в отличие от мезентериального тромбоза, свидетельствуют вышележащие расширенные и нижележащие спавшиеся неизмененные кишечные петли. При спаечной непроходимости видны перегибы петель кишечника, могут быть обнаружены висцеро-париетальные сращения, являющиеся непосредственной причиной непроходимости. Характер спаек отличается по- 90 лиморфностью. Мы наблюдали висцеро-париетальные и висцеро-вис-церальные сращения разной степени выраженности, вплоть до сплошного конгломерата сросшихся между собой кишечных петель всей тонкой кишки, равномерно вздутых и незначительно гиперемированных.
Похожие диссертации на Уголовно-правовые меры борьбы с массовыми беспорядками
