Содержание к диссертации
Введение
Глава первая Литературный обзор 9
Часть первая. Клеточные молекулы адгезии 10
Часть вторая. Патология сосудов при АФС и СКВ 25
Часть третья. Роль КМА при сосудистой патологии 28
Глава вторая Материалы и методы 32
2.1. Общая характеристика обследованных больных 33
2.2. Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования 38
2.3. Статистическая обработка результатов 40
Глава третья Результаты собственных исследований 41
3.1. Уровни растворимых молекул адгезии в исследуемых группах больных 42
3.2. Уровни растворимых молекул адгезии у больных СКВ 45
3.3. Уровни растворимых молекул адгезии у больных ПАФС 55
3.4. Концентрация нитратов в сыворотке крови исследуемых групп больных 58
3.5. Концентрация рКМА, оксида азота и маркеры атеросклероза 62
Глава четвертая Обсуждение полученных результатов 67
Уровни растворимых молекул адгезии в исследуемых группах больных 68
Оксид азота в сыворотке крови больных СКВ и АФС 77
Ранний атеросклероз при СКВ и АФС 79
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Список литературы 84
- Патология сосудов при АФС и СКВ
- Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования
- Концентрация нитратов в сыворотке крови исследуемых групп больных
- Уровни растворимых молекул адгезии в исследуемых группах больных
Введение к работе
Актуальность проблемы
В конце XX столетия проблема антифосфолипидного синдрома (АФС) занимает одно из ведущих мест в медицине. АФС вышел за рамки ревматологии и перекрещивается со многими медицинскими специальностями — акушерством и гинекологией, кардиологией, неврологией, гематологией, хирургией, онкологией и др. (GRV Hughes, 2002; З.С. Алекберова и др., 2000). Однако, несмотря на большое количество исследований, механизм развития тромбозов при АФС требует дальнейшего изучения.
По современным представлениям взаимодействие антифосфолипид-ных антител (аФЛ) с фосфолипидами является сложным феноменом, в реализации которого важную роль играют так называемые кофакторы. Среди последних наибольшее значение придают [32-гликопротеину І (Р2-ГП I), обладающему естественной антикоагулянтной активностью. Предполагается, что (32-ГП I играет важную роль в процессах взаимодействия аФЛ и эндотелиальных клеток (ЭК). При АФС отмечена достоверная корреляция аФЛ с антителами к эндотелиальным клеткам (АЭКА) и антителами к Р2-ГП I (М. Navarro et al., 1996). Установлено, что (32-ГП I может экспрессиро-ваться на мембране ЭК (N. Del Papa et al., 1995) и индуцировать связывание аФЛ с ЭК (P.Meroni et al., 1997). Полагают, что (32-ГП I-зависимая активация аФЛ тромбоцитов, моноцитов и ЭК является одним из ведущих патогенетических механизмов тромботической невоспалительной васкуло-патии, составляющей основу сосудистой патологии при АФС (M.J. Cuadrado et al. 1997). При этом аФЛ обладают способностью индуцировать экспрессию нескольких форм клеточных молекул адгезии (КМА), в том числе Е-селектина, Р-селектина, межклеточной молекулы адгезии-1 (ICAM-1) и сосудистой клеточной молекулы адгезии-1 (VCAM-1) на поверхности ЭК и усиливать прилипание лейкоцитов к сосудистому эндотелию (S.S. Pierangeli et al., 1999, 2001). Прогресс в изучении клинического и патогенетического значения КМА при заболеваниях человека во многом обусловлен открытием растворимых форм КМА (рКМА) и разработкой методов их определения в биологических жидкостях. Повышение концентрации рКМА в сыворотке крови наблюдается при многих воспалительных, аутоиммун-
ных, инфекционных, опухолевых заболеваниях, атеросклеротическом поражении сосудов, системных васкулитах (Е.Л. Насонов и др. 1999).
Другим эффектом аФЛ является индукция синтеза оксида азота и супероксида ЭК, что приводит к повышению уровня пероксинитрита в сыворотке крови. Являясь мощным прооксидантом, последний оказывает повреждающее действие на эндотелий, и участвует в окислении липопротеидов низкой плотности. Это может приводить к дальнейшему прогрессированию заболевания, а так же к более раннему развитию атеросклероза у больных АФС и СКВ (M.R. Clancy et al. 1998).
Таким образом, предполагаемые механизмы тромбообразования неоднозначны и не исключается роль таких факторов как клеточные молекулы адгезии и оксид азота. В экспериментальных работах на животных была показана способность антифосфолипидных антител индуцировать экспрессию клеточных молекул адгезии и оксида азота. Что послужило поводом для изучения клинико-патогенетического значения растворимых клеточных молекул адгезии и оксида азота при первичном (ПАФС) и вторичном АФС.
Цель работы
Изучить клинико-патогенетическое значение рКМА (рЕ-селектина, рР-селектина, pICAM-1 и pVCAM-1) и оксида азота при СКВ, первичном и вторичном АФС. Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи.
Задачи
Исследовать рКМА (рЕ-селектина, рР-селектина, pICAM-1 и pVCAM-1) у больных СКВ, первичным и вторичным АФС.
Изучить связь концентрации рКМА с клиническими и лабораторными проявлениями АФС.
Определить связь уровня рКМА с активностью СКВ, рецидивированием тромботических эпизодов и длительностью посттромботического периода при АФС.
Исследовать уровень нитратов в сыворотке крови больных СКВ, первичным и вторичным АФС.
Оценить наличие связи между концентрацией нитратов и клиническими и лабораторными проявлениями СКВ и АФС.
Научная новизна
У Впервые в России с помощью современных стандартизированных иммунологических методов изучены наиболее чувствительные и специфические маркеры активации эндотелия (рКМА, оксид азота) у пациентов с первичным и вторичным АФС.
У Показано повышение уровня pVCAM-1 как у больных СКВ с/без АФС, так и больных с ПАФС. Установлена связь уровня pVCAM-1 с развитием волчаночного нефрита и атеросклероза у больных СКВ и АФС, а также тромбозов при ПАФС.
/ Показано повышение уровня рЕ-селектина у больных ПАФС и СКВ, отражающего активацию эндотелия.
/ Обнаружено наличие субклинических признаков атеросклероза у половины больных СКВ и АФС, проявляющееся утолщением комплекса интима-медиа и ассоциирующееся с повышением уровней pVCAM-1 и нитратов. Показано повышение частоты факторов риска развития атеросклероза у этих больных , а также участие в этом процессе VCAM-1 и оксида азота.
Практическая значимость
3 Определение уровней pVCAM-1 и рР-селектина может служить новым маркером активности СКВ.
3 Определение уровня pVCAM-1 может способствовать оценке тяжести по
чечной патологии и косвенным предиктором риска тромботических ос
ложнений.
Положения, выносимые на защиту
Об участии рКМА в патогенезе СКВ и АФС.
О взаимосвязи pVCAM-1 с тяжестью почечной патологии при СКВ и тромботическими осложнениями при АФС.
О целесообразности определения уровня нитратов для оценки почечной патологии и риска рецидивирования тромбозов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ: 6 — в отечественной печати,
4 — в зарубежной.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на:
/ II Российской конференции молодых ученных, Москва, 2001;
/ научно-образовательном симпозиуме "Thrombophilia and Atherothrombosis", Краков, Польша, 2001;
/ III съезде ревматологов России, Рязань, 2001;
/ научно-практической конференции «Новое в диагностике и лечении ревматических заболеваний», Москва, 2002;
/ 10th International Congress on Antiphospholipid Antibodies, Taormina, Sicily, Italy, 2003.
/ «EULAR 2003» Congress, Lisbon, Portugal 2003.
Первичная экспертиза проведена на совместном заседании Ученого совета ГУ Институт ревматологии РАМН и кафедры ревматологии ФППО
ММАим. И.М. Сеченова.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 92 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 16 отечественных и 116 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 26 таблицами и 18 рисунками.
Работа выполнена в Институте ревматологии РАМН (директор — член-корреспондент РАМН, профессор Насонов Е.Л.)
Патология сосудов при АФС и СКВ
СКВ — аутоиммунное заболевание, характеризующееся дисрегуляцией иммунной системы, заключающейся в продукции аутоантител, образовании ЦИК и активации системы комплемента [19]. В отличие от иммунного ответа, возникающего в результате воздействия на организм инфекционного агента, природа аутоиммунных нарушений при СКВ остается неизвестной. Терапевтическая стратегия направлена на подавление известных компонентов патологического воспаления. Основной патологический процесс при СКВ развивается в сосудистом русле, что приводит к многообразию и полиорган-ности клинических проявлений. Поражение сосудов носит двоякий характер: воспалительный и тромботический [20]. Воспалительная васкулопатия связана с отложением иммунных комплексов или развивается в результате взаимодействия лейкоцитов и ЭК в отсутствии ИК. Тромботическая васкулопатия как правило связана с антифосфолипидными антителами (аФЛ) и является признаком АФС [21]. Вторичный АФС в настоящее время признается главной причиной нетрудоспособности (и возможно смертности) вследствие тромботических осложнений при СКВ [22].
В большинстве случаев воспалительное поражение сосудов при СКВ связано с активацией комплемента в присутствии или отсутствии иммунных комплексов [21]. Повреждение сосудов, связанное с отложением иммунных комплексов Примером такого повреждения сосудов могут служить феномен (реакция) Артюса и экспериментальная сывороточная болезнь. Отложение иммунных комплексов в стенке сосуда, в частности, содержащих антитела к ДНК, ведет к активации комплемента, образованию анафилотоксинов (С4а, СЗа, С5а) и хемотоксинов (С5а) и к инфильтрации стенки полиморфноядерны-ми лейкоцитами. Гистологически это проявляется лейкоцитокластическим васкулитом с высвобождением лизосомальных ферментов и кислородных радикалов, и повреждением тканей. В зависимости от калибра вовлеченных сосудов имеются некоторые отличия в гистологической картине. Типичный «волчаночный васкулит» как правило, затрагивает сосуды мелкого калибра: капилляры, артериолы, мелкие артерии, реже венулы и вены.
В зависимости от органа, в котором развивается поражение мелких сосудов, возникает гистологическая картина капиллярита, проявляющаяся фокальным сегментарным некротизирующим гломерулонефритом; в легких капилляритами с или без геморрагии. При вовлечении в процесс более крупных сосудов (имеющих многослойную сосудистую стенку) выявляются эози-нофильные циркуляторные шифтпозитивные гомогенные белковые отложения, легко отличимые от микрососудистого тромбоза. Поражение сосудов среднего калибра при СКВ встречается редко. Патоморфологическая картина при этом похожа на узелковый полиартерииит: сегментарный некротизи-рующий лейкоцитокластический васкулит. Повреждение сосудов, не связанное с отложением иммунных комплексов
У некоторых больных СКВ поражение мелких сосудов не связано с отложением в их стенке иммунных комплексов и воспалительная васкулопа-тия развивается за счет комплемент-опосредованного повреждения сосудов. Механизм развития данного повреждения наиболее хорошо описывается феноменом Шварцмана. Последний развивается при внутрикожном введении эндотоксина через 4-18 часов после предварительного его внутривенного введения. Это приводит к внутрисосудистой активации системы комплемента и выбросу в кровь анафилотоксинов СЗа и С5а. Продукты распада привлекают и активируют нейтрофилы и тромбоциты, вызывая их агрегацию и адгезию к эндотелию, и выделение токсических медиаторов. Таким образом, во время обострения СКВ избыточная активация комплемента в сочетании с активацией ЭК индуцируют адгезию нейтрофилов к эндотелию и развитие лейкоокклюзивной васкулопатии. Данный патогенетический механизм чаще встречается в сосудистом русле, где отсутствует фенес-трация, способствующая захватыванию ЦИК. Примером может служить ЦНС, где наличие гематоэнцефалического барьера в системе кровоснабжения препятствует попаданию ЦИК в периваскулярные ткани. Однако системная активация комплемента может вызывать диффузное воспаление микрососудов в отсутствие отложения И К, сопровождающееся развитием микроинфарктов — характерных признаков поражения ЦНС (нейролюпус), кишечника (клинически проявляясь СКВ-энтеритом), легких (приводя к острой обратимой гипоксемии).
Антитела к отрицательно заряженным фосфолипидам (аФЛ) ассоциируются с рецидивирующими артериальными и/или венозными тромбозами, тромбоцитопенией (ТЦП) и привычным невынашиванием беременности не только у больных СКВ, но и у людей без признаков каких либо аутоиммунных заболеваний. При антифосфолипидном синдроме аФЛ играют прямую патогенетическую роль в развитии тромбозов. В настоящее время АФС (первичный и вторичный) признается самостоятельным аутоиммунным заболеванием. Также общепризнанно, что аФЛ играют свою патологическую роль, распознавая не сами фосфолипиды (ФЛ), а ФЛ-связы-вающие белки [24], наиболее важным среди которых является бета-2-гли-копротеин І (Р2-ГП I). р2-ГП I — положительно заряженный гликопроте-ин, способный связывать отрицательно заряженные ФЛ. Этот белок присутствует в сыворотке крови здорового человека и обладает рядом функций, потенциально связанных с патофизиологией АФС. Он является природным антикоагулянтом, взаимодействует с системой протеинов C/S и потенцирует активацию тромбоцитов [25, 26]. Недавно была показана способность (32-ГП I связываться с мембраной ЭК и клеток трофобласта, предоставляя эпитопы для циркулирующих аФЛ [27].
Предложены различные, но не альтернативные механизмы, объясняющие тромбофилию при АФС. Все они уделяют внимание взаимодействию аФЛ с поверхностью мембраны клеток, участвующих в коагуляционном каскаде, а именно эндотелию, тромбоцитам и моноцитам [28-29].
Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования
Основными проявлениями патологии опорно-двигательного аппарата были мигрирующие артралгии и миалгии.
Признаки адгезивного перикардита (по данным эхокардиографическо-го исследования) и/или адгезивного плеврита (по данным рентгенографии грудной клетки) встречались у 52% больных второй группы и 60% третьей группы. При этом клинических симптомов серозита не наблюдалось. Следует отметить, что экссудативный плеврит или перикардит встречался довольно редко, в единичных случаях в обеих группах.
Поражение ЦНС проявлялось головными болями, интеллектуально-мнестическими нарушениями и их сочетанием. Поражение почек было выявлено у 67% больных во второй группе и у 76% больных в третьей группе, причем в третьей группе достоверно чаще выявлялся волчаночный нефрит — в 56% случаев частота которого во второй группе составила только в 25% (%2=6,91; р 0,05). Во второй же группе преобладающим поражением почек был мочевой синдром — 42% случаев, тогда как в третьей группе данный признак был только у 20% обследованных (х2=3,28; р=0,07). Иммунологические нарушения и положительный АНФ встречались с примерно одинаковой частотой в обеих группах. Гематологические нарушения, включающие гемолитическую анемию, лейкопению и тромбоцитопению, были выявлены у половины пациентов второй группы и у 37% — третьей. В таблице 6 представлены сведения об изменении лабораторных показателей у больных на момент обследования. Примерно с одинаковой частотой во всех группах встречались гемолитическая анемия, тромбоцитопения и ускорение СОЭ. Лейкопения выявлялась довольно редко и не была обнаружена ни у одного пациента первой группы. Таким же редким признаком была и криоглобулинемия. Иммунологические нарушения, включающие характерные для СКВ повышение анти-ДНК, ЦИК, титров АНФ, достоверно чаще выявлялись во второй и третьей группе. Следует отметить, что ярких признаков иммунологической активности заболевания на момент включения в исследование не наблюдалось. Так, средний уровень антител к ДНК составил 32±26 (варьируя от 0 до 123 Ед, при норме до 20 Ед). Нами так же был проведен анализ терапии, получаемой больными при включении в исследование. Пять больных из первой группы получали низкие дозы преднизолона (2,5-7,5 мг/сутки). Большинство больных СКВ и СКВ+АФС принимали преднизолон в дозе от 5 до 50 мг/сутки (в среднем 16,0+9,5 мг/сутки). У одной больной вдень перед забором крови была проведена пульс-терапия метипредом 500 мг. Восемнадцать больных (5 в третьей группе и 13 — во второй) были включены в исследование до назначения глюкокортикоидной терапии. Двенадцать из 82 больных получали лечение цитостатическими препаратами: циклоспорин А, мофетила микофенолат и азатиоприн. Никто из пациентов не получал циклофосфан как минимум за неделю до забора крови. При включении в исследование больным проводилось полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с использованием стандартных методов, применяемых в Институте ревматологии РАМН. Рентгенография грудной клетки выполнялась в рентгенологическом отделении Института ревматологии РАМН (заведующая отделением — к.м.н. И.А. Удельнова). Электрокардиографическое, эхокардиографическое и ультразвуковое исследование печени, селезенки, почек (при необходимости и других внут 39 ренних органов) проводились в лаборатории функциональной диагностики (руководитель — профессор Э.С. Мач). Состояние сосудов конечностей (артерий и вен) и церебрального кровообращения оценивалось методом ультразвукового дуплексного сканирования сосудов на ультразвуковом аппарате Combison-530 (Kretz, Австрия) линейным датчиком частотой 7,5 MHz. Исследование проводилось в лаборатории инструментальной и ультразвуковой диагностики Института Ревматологии РАМН, д.м.н., профессор Э.С.Мач. Исследование проводили в положении больного лежа на спине. Исследование гематологических, биохимических показателей крови и анализов мочи проводилось унифицированным методом в биохимической лаборатории (заведующая лабораторией — к.б.н. Л.Н. Кашникова). Иммунологическое обследование больных выполнялось в лаборатории клинической иммунологии (руководитель — профессор А.И. Сперанский). Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в сыворотке крови определяли методом преципитации 3,5% полиэтиленгликолем с молекулярной массой 6000 кДа. Антитела к нативной ДНК(анти-ДНК) определяли иммуноферментным методом (ИФМ). Антинуклеарный фактор (АНФ) определяли методом непрямой иммуно-флюоресценции с использованием срезов печени крыс.
Концентрация нитратов в сыворотке крови исследуемых групп больных
Как известно, в норме КМА, такие как VCAM-1, ICAM-1, Р-селектин и Е-селектин экспрессируются в следовых количествах или вовсе не определяются на поверхности клеток в состоянии покоя. Однако, под воздействием провоспалительных стимулов их концентрация резко увеличивается. Концентрация растворимых форм КМА, образующихся путем расщепления молекулы в области трансмембранного домена, прямо отражает величину их экспрессии на поверхности клетки [66-68]. При этом растворимые формы определяются как в сыворотке крови, так и в других физиологических жидкостях организма (моча, цереброспинальная жидкость), и их определение проще и дешевле. Исследования концентрации рКМА проводились при различных заболеваниях как с известной этиологией и патогенезом (сепсис, хронические инфекционные заболевания), так и при заболеваниях, причины и механизмы развития которых до конца не ясны: сахарный диабет, атеросклероз, инсульт, ХПН и ХСН. Активно изучается уровень рКМА и при аутоим-муных заболеваниях, таких как РА, системная склеродермия, системные вас-кулиты и СКВ. Исследования КМА при первичном и/или вторичном АФС на фоне СКВ в основном экспериментальные, и только единичные работы посвящены изучению концентрации рКМА у больных АФС и их связи с клиническими проявлениями заболевания. pVCAM-І в сыворотке крови больных СКВ и АФС
В сыворотке крови больных СКВ имеет место повышение концентрации pVCAM-І, как это было показано в нашем и ряде других исследований [55, 60, 69, 70]. Причем уровень pVCAM-І отражает активность заболевания, прямо коррелируя с такими индексами активности как BILAG и SLEDAI. По данным некоторых авторов, проследивших уровень pYCAM-1 в динамике, последний снижается во время ремиссии и увеличивается при обострении заболевания. Кроме того, концентрация pVCAM-І коррелирует с такими показателями активности СКВ, как титр анти-ДНК, уровень СЗ и СН50. В нескольких исследованиях [55, 56, 60], включая данное, было подтверждено предположение В.А. Janssen [69] о связи уровня pVCAM-І с поражением почек. В связи с этим возникает 2 закономерных вопроса: 1. обусловлено ли повышение уровня pVCAM-І только неспецифическим снижением его клиренса, вследствие почечной недостаточности? 2. отражает ли уровень pVCAM-І активность заболевания в целом или он специфичен для нефрита?
С одной стороны, в пользу снижения клиренса pVCAM-І при поражении почек говорит выявленная корреляция его уровня с уровнем креатинина крови. Однако концентрация р1САМ-1, молекула которого имеет примерно тот же молекулярный вес, не зависела от наличия нефрита и уровня креатинина. Кроме того, в исследовании V.Tesar с соавт. [42] было показано не только повышение сывороточного уровня pVCAM-І у больных с волчаночным нефритом, но и увеличение его экскреции с мочой. A LA. Hauser с соавт. [41] показали наличие у больных с волчаночным нефритом не только экспрессии pVCAM-І в канальцах почки, как и при многих других заболеваниях почек, но и его экспрессию в мелких сосудах и капиллярах клубочков почки. В этом же исследовании авторы показали интенсивную экспрессию VCAM-1 в по-лулуниях клубочков при волчаночном нефрите.
VCAM-1 обладает относительной селективностью лейкоцитарной адгезией, обеспечивая накопление мононуклеарных клеток в процессе смены острой фазы воспаления на хроническую. В экспериментальных моделях вол-чаночного нефрита было показано, что к 3-му дню инфильтрат представлен преимущественно мононуклеарными лейкоцитами (МЛ) [71].
По нашим данным, у больных СКВ и сочетанием СКВ и АФС имеет место корреляция pVCAM-1 с индексом активности заболевания по шкале SLEDAI. Различная степень корреляции между pVCAM-І и индексом SLEDAI от 0,35 в нашем исследовании до 0,7 по результатам других работ [55, 60] обусловлена, скорее всего, составом больных. Так, при исключении больных без поражения почек степень корреляции увеличивается, как в нашем исследовании (до 0,5), так и по данным других авторов [60]. Таким образом, уровень pVCAM-1, вероятно, более специфично отражает наличие нефрита, хотя довольно трудно разграничить общую активность заболевания и активность нефрита, поскольку последний является одним из главных составляющих активности СКВ.
Определенное влияние на уровень pVCAM-І у больных СКВ вносит вторичный АФС. Несмотря на практически одинаковые уровни pVCAM-І у больных СКВ с/без АФС, отмечались определенные индивидуальные колебания концентрации pVCAM-1 в зависимости от активности и клинических проявлений СКВ. Во-первых, это связь между содержанием pVCAM-1 в сыворотке крови и активностью СКВ. Результаты нашего исследования позволяют предполагать, что уровень pVCAM-1 при низкой степени активности заболевания у больных СКВ с АФС более высокий, чем у больных СКВ без АФС. Так у больных с вторичным АФС на фоне СКВ с I степенью активности средние уровни pVCAM-1 были выше подобных показателей больных СКВ без АФС и даже сопоставимы с таковыми у больных этой группы со II степенью активности СКВ. В тоже время у больных СКВ+АФС с III степенью активности уровень pVCAM-1 был несколько ниже, чем у больных СКВ без АФС такой же степенью активности. Таким образом, наличие вторичного АФС несколько сглаживало содержание pVCAM-І у больных СКВ. Это проявилось в отсутствии связи между уровнем pVCAM-1 и активностью СКВ у больных с вторичным АФС и более сильной корреляцией данной рКМА с индексом SLEDAI у больных СКВ без АФС чем в группе больных СКВ в целом.
Обратная ситуация наблюдается при рассмотрении уровня pVCAM-1 в группах больных в зависимости от поражения почек. При наличии нефрита у больных вторичным АФС на фоне СКВ сывороточная концентрация pVCAM-І была выше, хотя и не достоверно, чем у больных СКВ без АФС. Эти различия были более явными (хотя также недостоверными) у пациентов с мочевым синдромом. Полученные результаты могут объясняться наличием почечной тромботической микроангиопатии, сопутствующей волчаночному нефриту у больных с вторичным АФС. Однако уровень pVCAM-1 у больных СКВ+АФС без поражения почек в нашем исследовании был ниже по сравнению с таковым у больных СКВ без АФС. Возможно, это объясняется тем, что у этих больных с вторичным АФС, во-первых, активность СКВ была более низкой, а во-вторых, имел место длительный посттромботический период или тромбозы отсутствовали вовсе.
Уровни растворимых молекул адгезии в исследуемых группах больных
Благодаря своим физическим свойствам NO участвует как в физиологических, так и в патологических процессах. Функции межклеточного мессен-джера он выполняет благодаря низкому молекулярному весу, высокой способности к диффузии и липофильности, в то время как клеточные эффекты реализуются за счет высокой реактивности его как свободного радикала. Следует отметить, что и в том и в другом случаях NO является короткоживущей молекулой с периодом полураспада от 3 до 50 секунд [7]. Поэтому продукцию NO in vivo измеряют по количеству его метаболитов, уровень которых определяется их продукцией и клиренсом. Другим методом, позволяющим оценить синтез NO, является определение экспрессии изоформ NOS.
В нашем исследовании мы оценивали продукцию NO по концентрации его конечного метаболита нитрату. Выявленное в нашей работе повышение уровня нитратов соответствует данным литературы [56, 107-109]. В своих работах Belmont НМ с соавт. [108] показали, что увеличение продукции NO связано с повышением экспрессии iNOS. Причем экспрессия iNOS сохраняется и на гистологически не измененном эндотелии и на ке-ратоцитах с непораженного участка кожи.
Большинство работ, изучающих N0 при СКВ, отмечает повышение последнего при поражении почек. Wong СК с соавт. [ПО] показали увеличение концентрации N0 и IL-18 у больных с нефритом. Wang JS с соавт. [111] выявили экспрессию iNOS главным образом на клетках клубочков, интерстиция и канальцев у больных с IV классом нефрита по классификации ВОЗ. При этом экспрессия iNOS выявлялась в основном в клубочках с повышенным апоптозом и коррелировала с экспрессией такого маркера апоптоза как р53. Важную роль NO в развитии нефрита подтверждает исследование на мышах линии MRL/lpr, проведенное Reilly СМ с соавт. [112]. В своей работе они использовали специфический 1 6-(1-иминоэтил)лизин (L-NIL) и неспецифический NG-монометил-І-аргинин (L-NMMA) блокаторы iNOS. Оба препарата эффективно блокировали продукцию NO, и, как и ожидалось, не оказывали эффекта на продукцию антител, отложение иммуных комплексов и активность комплемента. Однако они эффективно снижали уровень протеи-нурии, a L-NIL к 22 неделе достоверно снижал «счет» гистологических проявлений нефрита. Мофетила микофенолат (ММФ), иммуносупрессивный препарат, который начинают широко использовать в терапии СКВ, подавлял экспрессию iNOS у MRL/lpr мышей, а также снижал экспрессию метаболитов N0 с мочой и степень гломерулосклероза [113-114]. Хотя по данным Lui SL с соавт. [115] влияние ММФ на экспрессию iNOS и синтез N0 нивелировалось к 12 неделе лечения, с сохранением антипротеинурического эффекта и увеличением продолжительности жизни. Huang FP с соавт. [116] выявили достоверно более высокую концентрацию метаболитов NO в сыворотке MRL/ 1рг мышей, по сравнению с мышами линии BALB/c и MRL/+. Клетки селезенки и брюшины MRL/lpr мышей синтезируют значительно большее количество N0, чем клетки мышей контрольной группы, при стимуляции интер-фероном-у( Р-у) и липополисахаридом. Интересно, что в сыворотке MRL/ lpr мышей достоверно повышен уровень IL-12 и увеличение синтеза N0 блокировалось введением aHTH-IL-12 антител. Введение рекомбинантного IL-12 вело к увеличению сывороточного уровня INF-y и метаболитов N0, а также к более раннему и быстрому развитию гломерулонефрита у молодых мышей линии MRL/lpr (но не в контрольной группе).
Мы не обнаружили влияния проводимой терапии на концентрацию нитратов. Отсутствие влияния терапии преднизолоном на уровень нитратов можно объяснить тем, что глюкокортикоиды ингибируют только индукцию iNOS, но не активность уже экспрессированного фермента [7].
Повышение синтеза NO может вести к повреждению ткани, однако не стоит забывать, что эндотелиальный N0 выполняет защитные функции. Он осуществляет вазодилятацию, ингибирует агрегацию тромбоцитов и снижает их адгезию к эндотелию. Кроме того, N0 эндогенный ингибитор адгезии лейкоцитов в посткапиллярных венулах [7]. Учитывая вышесказанное трактовать выявленное в нашем исследовании повышение продукции NO у больных АФС с тромбозами можно неоднозначно: повышение продукции NO может обладать как повреждающим действием, так и защитным.
В заключение хочется отметить, что важность этого наблюдения, скорее в предположении о роли NO в патогенезе СКВ и ПАФС и, следовательно, в выявлении потенциальной терапевтической мишени.
Уже довольно много «копий сломано» в спорах провоцируют ли такие заболевания как СКВ и АФС более раннее развитие атеросклероза. Хотя единого мнения на этот счет все еще нет, большинство авторов склоняется к мнению, что атеросклероз у данной группы больных развивается значительно раньше, чем в общей популяции.
По данным многих работ изменения показателей липидно-транспорт-ной системы крови больных СКВ выявляется в 30-73% случаев [117-119]. Эти изменения включают повышение уровней ОХС, ХС ЛНП и снижение ХС ЛВП. Причем кроме снижения «антиатерогенной» фракции ХС ЛВП, у больных СКВ и АФС так же изменяется качественный и количественный состав ЛВП [117]. У 25% больных СКВ+АФС поданным наших авторов [120] и у 35-58% по данным зарубежных работ [121-123] выявляется повышенные уровни липопротеина А (что ассоциируется с повышением риска развития ИБС и инсульта в общей популяции).
Другим фактором риска развития атеросклероза у больных СКВ и АФС является наличие в 30% случаев антител к окисленному ЛНП (анти-оЛНП) [124]. Причем уровень последних коррелирует с уровнем аФЛ. Предполагается что анти-оЛНП являются разновидностью аФЛ, чем и объясняется их перекрестная реактивность [125].
Все эти факторы, а так же длительная терапия глюкокортикоидами и повышение АД у больных с поражением почек ведут к более раннему, чем в общей популяции, развитию атеросклероза у больных СКВ и АФС.
УЗИ сонных артерий является чувствительным методом, позволяющим выявить ранние стадии развития атеросклероза [126]. Согласно нашим данным, утолщение комплекса интима-медиа выявляется у 62,5% больных СКВ+АФС. Проведенный анализ показал, что это больные старшей возрастной группы (которые, однако, моложе общепопуляционной) с пониженным содержанием «антиатерогенной» фракции ХС ЛВП и повышенными СОЭ (косвенным показателем воспалительного процесса и активности заболевания) и IgM аКЛ (которые по некоторым данным могут включать в свой состав анти-оЛНП). S. Manzi и соавтор. [127] обследовали 175 женщин, страдающих СКВ, и сопоставимых по возрасту с нашими больными (средний возраст 44,9+11,5 лет). Наличие бляшки было выявлено у 40% обследованных больных, что ассоциировалось с возрастом, повышенным систолическим АД и ХС ЛНП, а также с длительностью глюкокортикоидной терапии. Независимыми предикторами утолщения комплекса интима-медиа были: старшая возрастная группа, повышенное пульсовое давление и более высокий индекс повреждения SLICC.
