Введение к работе
Актуальность проблемы.
Ревматоидный артрит (РЛ) является самым частым аутоиммунным заболеванием человека и характеризуется воспатснием и прогрессирующей деструкцией суставов со значительным нарушением их функции. Он поражает людей любого возраста, в том числе наиболее трудоспособного, имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию и очень часто приводит к инвалиднзации. Показатели инвалидности и смертности у больных РА сказатись сопоставимы с таковыми при сахарном диабете иишемической болезни сердца с выраженным атеросклерозом коронарных сосудов. Эга факторы определяют актуальность проблемы РА и необходимость применения адекватной терапии, способной контролировагь заболевание. Проблема терапии РА представляет большие трудности в связи с неизвестной эгиолопгей и не до конца раскрытым патогенезом. Отдаленные результаты лечения больных РА, страдающих этим заболеванием 15 и более лет, оказались малоудовлетворительными вне зависимости от вида базисной терапии. При этом речь идет прежде всего о недостаточном предотвращении деструкции в суставах.
В этой связи мы использовали комбинацию метотрексата (МТ) и низких доз глюкокортикостероидов (ГКС) как наиболее перспективную, с нашей точки зрения, для достижения более полного контроля за течением РА. МТ стал за последние годы антиревматическим препаратом первой линии во всем мире, благодаря его длительному иммуносупрессивному и противовоспалительному эффекту, хорошей переносимости и удобному режиму приема, ГКС обладают не только мощным противовоспалительным и иммунносупрессивным действием, но и способны, по мнению ряда авторов, снижать скорость суставной деструкции при использования низких доз. Однако вопросы длительности лечения МТ и ГКС, эффективности такой комбинация при различной длительности заболевания и сгепенн исходной деструкции суставов не освещены ни в этечественной, ни в зарубежной литературе.
Решению данных вопросов посвящено настоящее исследование.
Цель работы: усовершенствовать базисную терапию ревматоидною артрита за ;чет комбинированного применения метотрексата и глюкокортикостероидов, используя «чественный синергизм в их механизмах действия.
Задачи исследования:
I. Оценить в сравнительном аспекте клиническую эффективность МТ и его комбинации с ГКС в сопоставимых группах больных РА в 12-месячном исследовании.
-
Оценить и проанализировать влияние исследуемых схем лечения на костно-хрящевую деструкцию при РА.
-
Сопоставить клинический лечебный эффект рассмотренной терапии с прогрессированием суставной деструкции.
-
Обосновать показания к назначению комбинированной терапии МТ и ГКС в зависимости от исходной клинико - рентгенологической характеристики больных РА.
Научная новизна:
Впервые в Европе проведено 12-месячное проспективное изучение эффективности комбинированной терапии ГКС с МТ в сравнении с монотерапней МТ (до настоящего времени ГКС сравнивали только с плацебо, НПВП, или в составе многокомпонентных схем терапии). Показано, что при длительном сочетанием назначении в течение года МТ и низких доз ГКС тормозится, а в некоторых случаях и регрессирует суставная деструкция при РА. Данный эффект сохранялся по крайней мере в течение 2 лет. Таким образом, нюкие дозы ГКС (до 10 мг/сут) обладают способностью замедлять рентгенологическое прогрессирование заболевания. Поскольку влияние ка признаки воспаления и функциональные нарушения при сочетаннон терапии МТ и ГКС по сравнению с монотерапией МТ также было более выраженным, есть основания считать, что ГКС обладают базисным эффектом при РА.
Практическое значение:
Результаты работы позволяют рекомендовать включать низкие дозы ГКС (до 10 мг/сут) при недостаточном эффекте ионотерапии МТ, что позволит уменьшить развитие деструктивных изменений в суставах. ГКС можно назначать при разной длительности, стадии и активности РА, поскольку и при многолетнем течении заболевания эти препараты проявляют антидеструктивный эффект. Однако, следует учитывать, что при отсутствии торможения суставной деструкции на фоне комбинированной терапии ГКС и МТ в течение года дальнейшее продолжение данной терапии также не замедляет деструкцию. Предпочтительнее назначать иизкие дозы ГКС совместно с МТ в раннюю фазу РА (до 2-х лег), когда от такого сочетания можно ожидать выраженный клинический и антидеструктивный эффект. Следует также учитывать, что даже при отсутствии очевидного клинического улучшения ГКС могут оказать тормозящее влияние на структурное повреждение суставов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Назначение больным РА ГКС в малых дозах (10 мг и менее в сутки) и МТ (7,5-10 мг/нед) по сравнению с монотерапией МТ (7,5-10 мг/нед) приводит к достоверному замедлению косгно-хрящевой деструкции, а в ряде случаев - к ее регрессу.
-
Комбинированная терапия ГКС и МТ приводит к существенному снижению активности воспалительного процесса по сравнению с ионотерапией МТ.
-
Одним из методов увеличения эффективности терапии МТ может считаться включение в лечебный комплекс малых доз ГКС.
Публикации:
Материалы диссертации отражены в 9 опубликованных работах:
Апробация работы:
Материалы работы были доложены на обществе ревматологов г. Нижний Новгород 21 апреля 2001г.; на III Съезде ревматологов России, 25 мая 2001г., г. Рязань, на научно-практической конференции врачей МЛПУ ГКБ №5 28 октября 2003г.
Внедрение в практику:
Включение .в базисную терапию МТ низких доз ГКС при раннем и быстром прогрессировании РА используется в ревматологическом отделении городской клинической больнице №5 г. Нижний Новгород.
Объем и структура диссертации:
