Введение к работе
Еще в 30-е годы нашего века появились первые сообщения о том, что аспирин, относящийся к группе нестероидных противовоспалительных препаратов и широко применявшийся в то время, может повреждать слизистую оболочку желудка (Douthwate А.Н., Lintot G.A.M., 1938). Рост потребления НПВП привел к увеличению частоты развития побочных действий этих препаратов, которые проявлялись, в первую очередь, повреждением слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ в виде геморрагии, эрозий и язв (Graham D.Y., Agrawal N.M., Roth S.H., 1988, Griffin M.R., Piper J.M., Daugherty J.R., 1988, Fries J.F, Miller S.R., SpitzP.W. et al., 1989, Langman M. J.S., 1989). Так, в США у 21 %, а в Англии у 25% больных, принимающих НПВП, зарегистрированы побочные действия этих препаратов (Ehsanullah R.S.B.,PageM.C.,Tildesley G., WoodJ.R., 1988), 10% пациентов прекратили прием лекарств из-за их развития (Butt J.H., Barthel J.S., Moore R.A., 1988).
Возникновение эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки ЖКТ приводило к развитию серьезных, опасных для жизни больного, осложнений, таких как кровотечение и перфорация, нередко заканчивающихся летальным исходом (Armstrong СР., Blower A.L., 1982, Gabriel S.E., Jaakkimainen L., Bombardier С., 1991, Allison M.C., Howatson A.G., Torrans C.G. et al, 1992). Основываясь на данных собственных исследований Roth предложил термин "НПВП-гастропатии" для обозначения повреждений слизистой оболочки желудка (геморрагии, эрозий, язв), вызванных приемом НПВП (Roth S.H., 1986).
По современным представлениям одним из основных механизмов развития НПВП-гастропатий считается ингибиция активности фермента циклооксигеназы (СОХ), в частности ее изоформы - СОХ-1, что приводит к подавлению в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта синтеза
простагландинов (Pg), обеспечивающих защитные и репаративные функции (Fu J-Y., Masferrer J.L., Seibert К., et al., 1990, Vane J.R., 1994). При этом участию соляной кислоты в развитии НПВП-гастропатий, в отличие от пептических язв, не придавалось никакого значения, однако, положительный лечебный эффект антисекреторных препаратов при НПВП-гастропатиях указывает на важное значение характера желудочной секреции при этой патологии.
Наиболее эффективными и мощными противовоспалительными и аналгетическими препаратами из группы НПВП в настоящее время являются диклофенак натрия и индометацин. Однако, мы не встретили работ, посвященных изучению влияния диклофенака натрия на характер желудочной секреции у больных РА. Что касается индометацина, то опубликованы единичные сообщения, посвященные изучению влияния этого препарата на характер кислотообразования у больных РА. При этом одни авторы показали, что индометацин усиливает кислотообразование у больных PA (Savarino V., Mela G.S., Zentilin P., 1998), другие - отсутствие влияния (Janssen М., Baak L.C., Jansen J.B., 1993). Таким образом, единого мнения по этой проблеме на сегодняшний день нет, что затрудняет решение вопросов терапии и профилактики НПВП-гастропатий. По-видимому, имеющиеся разногласия можно объяснить различными методами исследования желудочной секреции, поскольку большинство работ проводилось с помощью аспирационно-титрацнонного метода, который имеет ряд недостатков (ПопелюкП.Ф.,КоваливЮ.М., Вдовиченко В.И., 1978, Куклина М.А., 1983). В частности, он занижает истинные показатели кислотообразования (Комаров Ф.И., Хазанов А.И., Калинин А.В. и др., 1992, Дигитова Р.Т., 1998).
Исходя из вышеизложенного, изучение желудочной секреции у больных ревматоидным артритом, а также влияние на нее НПВП
представляется нам весьма актуальным.
В последнее время для исследования секреторной функции желудка применяется метод суточного мониторирования внутрижелудочного рН, который обладает рядом преимуществ перед аспирационно-титрационным: является наиболее физиологичным, позволяет получить информацию о кислотности желудочного сока в пределах от 0,3 ед до 9,5 ед, а также позволяет изучать как процессы кислотообразования, протекающие на уровне тела желудка, так и процессы ощелачивания, протекающие на уровне антрума(Лея Ю.Я., 1987).
Цель исследования: оценить особенности влияния диклофенака натрия и индометацина на показатели суточного мониторирования внутрижелудочного рН у больных РА.
Задачи исследования:
1. Определить уровень внутрижелудочного рН у больных без
эндоскопически видимых повреждений слизистой оболочки верхних отделов
жкт.
-
Оценить у них влияние терапии диклофенаком натрия и индометацином на внутрижелудочный рН.
-
Выявить особенности внутрижелудочного рН у больных с эрозивно-язвенными повреждениями верхних отделов ЖКТ, продолжающих терапию изучаемыми НПВП.
-
Уточнить влияние противоязвенных препаратов (ранитидина и мизопростола) на внутрижелудочный рН у этих больных.
Научная новизна:
Впервые в России определен внутрижелудочный рН у больных ревматоидным артритом, в том числе и с эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, и оценены его изменения на фоне лечения диклофенаком натрия, индометацином, ранитидином и
мизопростолом.
Практическая значимость:
Применение метода суточного мониторирования позволило обнаружить разнонаправленное влияние диклофенака натрия и индометацина на характер желудочной секреции у больных РА и выявить факторы риска развития у них НПВП-гастропатий.
Внедрение в практику:
Метод 24-часовой внутрижелудочной рН-метрии применяется для обследования больных ревматоидным артритом в клинических отделениях Института ревматологии РАМН.
Положения, выносимые на защиту:
Диклофенак натрия и индометацин разнонаправлено влияют на желудочную секрецию. Диклофенак натрия заметно снижает кислотообразование у больных РА без эндоскопически видимых повреждений желудка, а индометацин усиливает у них эту функцию, независимо от состояния слизистой оболочки желудка.
Объем и структура диссертации.
