Введение к работе
Актуальность темы. Ревматоидный артрит (РА) - широко распространенное хроническое заболевание, поражающее 1-2% населения. Оно имеет тенденцию к прогрессирующему течению, тяжело инвалидизирует пациентов и у многих из них определяет жизненный прогноз. При этом методы лечения, позволяющие существенно улучшать течение и отдаленный исход РА, на сегодня не разработаны.
Особые надежды в терапии этого заболевания связывались, прежде всего, с препаратами базисного действия, называемыми в англоязычной литературе "модифицирующими течение болезни" и "индуцирующими ремиссию": солями золота, Д-пеницилламином, цитостатиками и др. В многочисленных краткосрочных исследованиях продолжительностью от 0,5 до 2 лет была доказана высокая эффективность базисных препаратов, заключающаяся в их позитивном влиянии на показатели клинико-лабораторной активности, деструкцию и функциональную недостаточность суставов, а также системные проявления болезни.
В настоящее время, по прошествии более 30 лет с начала широкого применения базисных препаратов в терапии РА, первостепенное значение приобретает анализ отдаленных (через 10-20 лет) результатов этого вида лечения. В немногочисленных работах предпринимаются попытки такого анализа [D.L.scott et
al., 1983, 1987, В.Amor et al., 1981, T.Pincus et al., 1984,
Y.s.sherrer, 19861. Однако авторы этих работ не могут прийти к каким-либо определенным выводам о влиянии базисной терапии на многолетнее течение и прогрессирование РА. Это связано с тем, что при анализе характера терапии на протяжении 10-20 лет наблюдения обнаруживается, что базисные препараты применялись эпизодически, в течение непродолжительного времени,
- г -
преимущественно на далеко зашедших стадиях болезни.
Таким образом, в настоящее время остаются невыясненными вопросы, может ли базисная терапия существенно улучшить состояние больных на отдаленных этапах болезни, и какие особенности лечения наиболее важны для осуществления сдерживающего воздействия на прогрессирование РА.
Целью данной работы была оценка отдаленных результатов базисной терапии РА в зависимости от особенностей ее проведения: длительности, систематичности и сроков начала. В работе были поставлены следующие задачи.
I. Оценить влияние базисной терапии на прогрессирование
РА в течение 10-18 лет в случае ее начала при давности бо
лезни более I года.
-
Сопоставить выраженность костной деструкции, функциональной недостаточности суставов, а также частоту развития и тяжесть системных проявлений при различной давности РА (5, 10, 15 и 20 лет) в зависимости от длительности и систематичности базисной терапии.
-
Изучить частоту развития ремиссии прогрессирующего РА в зависимости от систематичности лечения.
-
Проанализировать осложнения и летальность при длительной систематической и эпизодической базисной терапии, оценить риск, связанный с многолетним лечением базисными препаратами.
-
Выявить факторы, определяющие основные различия в характере проведения базисной терапии (ее длительности и систематичности ).
II. Изучить влияние многолетней эффективной базисной
терапии (начало при давности РА более I года) на морфологи
ческие проявления ревматоидного синовита.
III. Оценить отдаленные (через 10 лет) результаты назначения базисных препаратов в первые месяцы РА.
Научная новизна.
-
Впервые изучено влияние Оазисной терапии на прогрес-сирование РА в течение 10-18 лет в зависимости от сроков начала лечения, длительности и систематичности его проведения.
-
Установлено, что только назначение базисных препаратов в первые 5 месяцев РА определяет развитие стойких ремиссий болезни продолжительностью от 10 до 16 лет у большинства больных.
-
Обосновано, что в случае более позднего начала Оазисной терапии на этапе прогрессирования заболевания (давность болезни более I года), стойкое подавление активности, замедление и прекращение прогрессирования РА достигаются только при многолетнем систематическом проведешш базисной терапии.
-
Оценены частота ^и условия развития медикаментозных ремиссий прогрессирующего РА. Показано, что ремиссии различной продолжительности (от 1,5 до 8 лет) возникают только при непрерывном многолетнем лечении базисными препаратами. Частота их развития составляла 32%.
-
Показано, что морфологические проявления ревматоидного синовита в процессе многолетнего эффективного лечения базисными препаратами уходят очень медленно. Установлена необходимость длительного непрерывного проведения базисной терапии после достижения хорошего клинического эффекта для подавления наиболее значимых морфологических признаков сішовита. Обоснована целесообразность продолжения терапии в первые годы клинической ремиссии для предотвращения рецидива забо-
левания.
Практическая значимость.
-
Обоснована необходимость раннего начала базисной терапии при давности РА менее 6 месяцев. Это позволяет индуцировать длительные стойкие ремиссии после относительно непродолжительного лечения в течение 1-3 лет.
-
Показано, что при более позднем начале базисной терапии у больных с персистированием устойчивой активности и тенденцией к прогрессіфованию РА для предотвращения тяжелой инвалидизации необходимо систематическое многолетнее лечение, практически непрерывное на протяжении всего периода болезни.
-
Для больных, начавших лечиться при давности РА более I года на этапе прогрессирования болезни, установлена необходимость продолжения базисной терапии после достижения хорошего клинического эффекта лечения (в том числе в периоде ремиссии) для подавления основных морфологических проявлений синовига и стабилизации достигнутого эффекта.
-
Показано, что для успешного проведения многолетней непрерывной базисной терапии большое значение имеет формирование у больного мотивации к проведению многолетнего контролируемого лечения базисными препаратами.
-
Продемонстрировано, что риск развития тяжелых осложнений при длительном контролируемом лечении базисными препаратами не превышает риск при лечении стероидами.
Внедрение. Методы раннего назначения базисной терапии и многолетнего непрерывного систематического контролируемого лечения базисннші препаратами внедрены в лечебную практику Городского ревматологического центра Санкт-Петербурга (база
кафедры ревматологии ГИДУВа) и 20 городской клинической больницы г. Москвы (база кафедры внутренних болезней № 3 ММА им. Сеченова). Данные методы используются в педагогической работе кафедры ревматологии Санкт-Петербургского ГИДУВа.
Публикации. Результаты исследования опубликованы в 9 печатных работах.
Апробация. Материалы диссертации докладывались на пленуме ВНОР (Орджоникидзе, 1986), хи Европейском конгрессе ревматологов (Будапешт, 1991), iv Всесоюзном сьезде ревматологов (Минск, 1991).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы. Список литературы включает 44 отечественных и 112 иностранных научных работ. Диссертация содержит 30 таблиц и 23 рисунка.
