Введение к работе
Актуальность проблемы. ^-талассемические синдромы представляют собой наследственные нарушения, обусловленные снижением зплотъ до полного отсутствия синтеза 0-глобиновых цепей при нормальной скорости синтеза а-цепей (Токарев Ю.Н., 1983).
Молекулярно-генетические причины возникновения этих синдро-job в литературе осветэны достаточно полно (Piraatu at al., 1983; Weinberg, Adams, 1983; Виші, ?orget, 1985; Weatherall, Walnsco-it, 1985; !Takamura et al., 1987; Stammatoyannopoulos et al., 987; Steinberg, Adams, 1988; Pertuiaet, 1990). Коротко суммируя ти данные, следует отметить, что развитие /s-талассемии обуслов-іено точечными мутациями в области или вблизи глобшювых генов, [то приводит к дефектному сцеплению (сплайсингу) (Hoffbrand', Pettit, 1988), преждевременной остановке кодонов и изменением труктуры гемоглобина. Различные комбинации этих нарушений привода к разнообразию форм /?-талассемии.
0-талассемии распространены достаточно широко во всем мире, о преимущественно в странах, где превде или в настоящее время ысока заболеваемость малярией. Этот "талассемический пояс" ох-атывает страны Средиземноморья, Ближний Восток, Индокитай и юг ятая, включая Азербайджан и Среднюю азию в СССР.
Одним из наиболее ярких проявлений болезни является тяжелая немия, сопровождающаяся интенсивным, но неэффективным эритро-оэзом, чрезмерной костно-мозговой активностью и эксграмедуляр-ым гемопоэзом. Все это приводит к выраженным изменениям в раз-итии костей, особенно лица и черепа, увеличению печени и селе-;нки. Ке меньшее значение в развитии разнообразных системных эоявлений при 0-талассемии имеет чрезмерный распад эритроцитов накопление в тканях железа. В настоящее время наиболее изучены мнические признаки и вышеперечисленные механизмы негематологи-!ских нарушений, однако не все многообразие клинических симпто-
мов и синдромов может быть связано исключительно с экспансией костного мозга и гемосидерозом. Наблюдения больных показывают, что многие проявления напоминают симптомокомплексы, характерные для ревматических заболеваний, в частности суставной синдром и поражение сердечно-сосудистой системы. Ревматологические аспекты /j-талаосемяи особенно интересны в настоящее время, поскольку благодаря усовершенствованию методов диагностики и лечения увеличилась продолжительность жизни больных и появилась реальна возможность выявить неукладывающиеся в привычные рамки синдромы и симптомы. В то же время, использованные рядом авторов (boooth tie et al., 1972; Cratwick et el., 1978; Slnsterbush et al., 1985; Arman, Bektas, 1989; Annan, 1990) различные мєтодологичЄ' кие подходы к изучению нарушений функции опорно-двигательного аппарата и изменений со стороны сердца, разнородность больных р -талассемией не позволили до сих пор дать комплексную оценку ревматологических проявлений патологического процесса. В связи с вышеизложенным проблема поражения опорно-двигательного аппарата остается актуальной ь плане дифференциальной диагностики с гематологическими и ревматологическими заболеваниями. С другой стороны, все еще высокая смертность больных р -талассемией треб? ет не только совершенствования мзтодов диагностики и лечения, особенно поисков и научного обоснования новых патогенетических подходов к коррекции патологического процесса, разработки реабилитационных мероприятий, но и определения комплекса признаков, способных прогнозировать характер и исход ревматологических проявлений и эффективность проводимой терапии. Актуальность проблемы определяется еще и тем, что основная масса больных /J-талассе млей - детский контингент и лица молодого возраста.
Цель и задачи работы. Цель настояпего исследования - провес-
- з -ти комплексное сравнительное исследование наиболее распространенных клинических форм ^-талассемвя - большой, промежуточной и малой - с использованием принятых в ревматологии подходов изучения ревматологических симптомокомплэксов и механизмов их развития, включая клинико-инструментальные, иммунологические, биохимические и морфологические методы.
Для решения данной проблемы были поставлены следующие задачи:
-
Изучить поражение опорно-двигательного аппарата при различных клинических формах /J-талвссемии.
-
Установить характер поражения сердца при д-талассемии.
-
Исследовать биоптаты тканей синовиальной оболочки и десны для выделения патогномоничных морфологических признаков и уточнения системности патологического процесса.
-
Выяснить патогенетическую значимость антикардиолипинового зиндрома при js-талаесемии.
Все перечисленные задачи исследования содержат элементы научной новизны и имеют существенное практическое значение.
Научная новизна. В результате комплексного клянико-инструмен-гального и иммуно-биохимического изучения больных /9-талгссемией, іредставлено полное описание поражения костей, суставов и около-іуставннх тканей при д-талассемии. Так, впервые описан гипермо-іильннй синдром, наиболее выраженный при большой форме ^-талас-:емии.
Впервые в отечественной и зарубежной практике проведено мор-талогкческоэ, включая электронно-микроскопическое, исследование ;иновиальноЙ оболочки, показавшее, что основу патологического роиесса составляет сосудистая патология, преимущественно микро- -;иркуляторного русла. В строме гиперплазировачных ворсин обнару-:ено значительное'число капилляров,просветы которых несколько асширены, а станки капилляров и артериол резко утолщены.
Элекгронно-шкроокопически показано наличие микроворсинок на лшинальной поверхности эндотелиальных клеток сосудов, большое число пиноцитозных пузырьков по базальному и лшинальному краям эндотелиоцитов. Во всех случаях в сосудах микроциркулятор-ного русла отмечалась многократная редупликация базальной мемб-раны, деструктивные изменения сосудов с разрушением эндотеляаль-ной выстилки, некроз сосудистой стенки и периваскулярный склеро: Отложения окисного железа в синовиальной ткани и в цитоплазме эндотелиальных клеток сосудов и перицитов, а также в виде доволі но крупных глыбок встречались свободно лежащими в соединительно! ткани стромы ворсин. Перечисленные изменения свидетельствуют о компенсаторно-приспособительной реакции синовиальной оболочки ні функционирование в условиях гипоксии, развившейся за счет неэффективного эритропоэза. Сопоставления изменений в прижизненно взятых биоптатах синовиальной оболочки и ткани десны выявили однотипность поражения мвкроциркуляторного русла и характера гемо-сидероза, что свидетельствует о системном характере патологического процесса при /з-талассемии.
Выявлены новые качественные и количественные характеристики поранения сердца у больных /з-талассемией: пролапс митрального клапана и структурные изменения клапанного аппарата, расширение аорты и дополнительные эхо-сигналы, по-видимому обусловленные отложением железа и тканевой гипоксией в пристеночных структура: левого желудочка. Обращает на себя внимание, что перечисленные изменения ассоциируются с периферическим гипермобильнкм синдромом. Выявленные клинико-эхокардиографические изменения существе} но дополняют симптоматику рестриктивной кардиопатии и нарушения внутрисердечной гемодинамики.
Установлены разнообразные и в разной степени выраженные нарушения гуморального иммунитета. Наиболее часто определялись ал-
титела к кардиолипинам различных классов иммуноглобулинов, коррелировавшие с уровнем гемоглобина я частотой вирусной инфекции, продукцией антител к нативной ДНК.
У ряда больных о болыюй формой /»-талаосемии описана клини-ко-иммунологическая симптоматика, сопоставимая с ангифосфолипид-ным синдромом - интенсивное развитие поверхностной сосудистой сети (ливвдоподобное), изъязвления, асептические некрозы костей.
На основании проведенных комплексных исследований предложена схема патогенеза ревматологических проявлений р-талзссемии.
Практическая ценность
Результаты проведенных исследований при различных клинических формах /?-талассемии позволили выявить наиболее характерные клинические, клинико-инструментальнме, иммунологические, морфологические признаки ревматологических симптрмокомплекоов.
Наряду с известными клиническими проявлениями поражения опср-ао-двигательного аппарата, описан гипермобильный сиалром, наличие которого может способствовать утяжелению суставной симптоматики, учащению внутрикостных и внутрисуставных микропереломов.
Представленнне нами комплексные эхо- и апекокардлографичес-<ие донные показали нередкое развитие пролапса митрального кля-:ана и расширение аортн, структурное изменение клапанного аппарата, что мо;:;ет ухудшить внутрисердечную гемодинамику и утяже-іить течение кардиопатни. Необходимо учитывать и тот факт, что іаличие АКЛ, относящихся к различным классам иммуноглобулинов, шляется прогностически неблагоприятным фактором.
Еыделенные нами ревматологические симптомокомплексн позволят [рметить новые патогенетические подходы к коррекции патологичес-:ого процесса.
Положения, выносимые на защиту
1. р -талассемия наряду с гематологическими проявлениями ха
рактеризуется системным поражением костно-суставного аппарата,
сердца и сосудов.
-
Выявленные клинико-рентгенологические особенности поражения костей и суставов при р -талассемии могут быть использованы при дифференциальной диагностике с ревматическими заболеваниями.
-
Выделенные патогномоничные морфологические признаки поражения тканей синовиальной оболочки и десны (свето-оптические и электронно-микроскопические исследования) при р -талассемии позволят провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, в клинике которых имеет место суставной синдром.
-
Наличие антикардиолипиновых антител является прогностически неблагоприятным фактором в плане развития гематологических кризов в острой вирусной инфекции.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на I Закавказском съезде стоматологов (г. Тбплиси, 1988), на I съезде стоматологов Азербайджанской ССР (г. Баку, 1989), на У конференции патоморфо-логов Закавкаяья (г. Баку, 1989), на 11 конференции трансфузиоло-гов и гематологов Литовской ССР (г. Вильнюс, І9Є9), на заседании проблемной комиссии Шститута ревматологии АМН СССР (Москва.1989 на П съезде гематологов и трансфузиологов Азербайджанской ССР С г. Баку, 1990), на ДУШ Европейском симпозиуме остеоартрологов (г. Дубровник, Югославия, 1990), на ХШ конгрессе ревматологов Скандинавских стран (г. Тампере, Финляндия, I99C), на советско-болгарском симпозиуме "Реактивные артриты" (г. Винница, 1990), на научно-практячеокой конференции Азерб. НИИ ЛІК (1991) и 21 Европейском конгрессе ревматологов (г. Будапешт, Венгрия, 1991).
Внедрение полученных результатов в практику проведено в НИИ
- 7 -гематологии и переливания крови МЗ Азербайджанской ССР, в Институте ревматологии АМН СССР.
Публикации. По теме диссертации опубликовано ІЄ научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 9 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 194 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 9 рисунками и 41 фотографией. Указатель литературы включает 42 отечественных и 176 работ зарубежных
авторов.
