Содержание к диссертации
Введение
Часть I. Обзор литературы 15
Глава 1. Современные взгляды на этиологию и патогенез остеопороза. методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики 15
Глава 2. Современные взгляды на этиологию и патогенез системной красной волчанки и системной склеродермии. факторы, способствующие развитию остеопороза 41
Глава 3. Современные принципы фармакотерапии остеопороза. активные метаболиты витамина D 74
Часть II. Собственные исследования 92
Глава 4. Клиническая характеристика обследованных больных 92
4.1 Больные системной красной волчанкой 92
4.2 Больные системной склеродермией 96
4.3 Здоровые лица 98
Глава 5. Материалы и методы исследования 99
5.1 Общеклинические методы исследования 99
5.2 Ультразвуковая остеоденситометрия. 100
5.3 Лабораторные методы исследования. 102
5.3.1. Биохимические показатели костного метаболизма 102
5.3.1.1. Определение кислой фосфатазы в сыворотке крови 102
5.3.1.2. Определение щелочной фосфатазы в сыворотке крови 103
5.3.1.3. Определение общего кольция в биологических жидкостях 103
5.3.1.4. Определение неорганического фосфора в сыворотке крови 103
5.3.2. Исследование специфических маркеров костного релюделирования 104
5.3.2.1. Методика определения Cross laps в моче 104
5.2.3.1. Методика определения остеокалъцина в сыворотке крови 106
5.4 Статистическая обработка полученных результатов 108
Глава 6. Распространённость остеопороза по данным ультразвуковой остеоденситометрии 109
6.1. Распространённость остеопороза у больных системной красной волчанкой. 109
6.2. Распространённость остеопороза у больных системной склеродермией. 110
Глава 7. Изучение факторов риска развития остеопороза при системной красной волчанке и системной склеродермии 112
7.1. факторы риска развития остеопороза при системной красной волчанке. 112
7.1.1. Зависимость развития остсопорозау больных СКВ от активности и тяжести заболевания 112
7.1.2. Влияние лекарственной терапии на развитие остсопорозау больных СКВ 115
7.1.3. Зависимость развития остсопорозау больных СКВ от пола 118
7.1.4. Зависимость развития остсопорозау больных СКВ от возраста 119
7.1.5. Зависимость развития остсопорозау больных СКВ от индекса массы тела 120
7.1.6. Зависимость развития остсопорозау женщин с СКВ от наличия и длительности менопаузы 121
7.2. Факторы риска развития остеопороза при системной склеродермии. 122
7.2.1. Зависимость развития остеопороза у больных ССД от активности и тяжести заболевания 122
7.2.2. Влияние лекарственной терапии на развитие остеопороза у больных ССД 125
7.2.3. Зависимость развития остеопороза у больных ССД от возраста 127
7.2.4. Зависимость развития остеопороза у больных ССД от индекса массы тела 128
7.2.5. Зависимость развития остеопороза у женщин с ССД от наличия и длительности менопаузы 128
Глава 8. Клинико-лабораторная характеристика остеопороза у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией 130
8.1. Клинико-лабораторная характеристика остеопороза у больных системной красной волчанкой 130
8.1.1. Клинические проявления остеопорозау больных СКВ 130
8.1.2. Характеристика костного метаболизма у больных СКВ 132
8.2. Клинико-лабораторная характеристика остеопороза у больных системной склеродермией 134
8.2.1. Клинические проявления остеопорозау больных ССД 134
8.2.2. Характеристика костного метаболизма у больных ССД 136
Глава 9. Применение альфакальцидола для лечения остеопороза у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией 139
9.1. Влияние альфакальцидола на состояние минеральной плотности костной ткани и клинико-лабораторные проявления остеопороза у больных системной красной волчанкой 139
9.2. Влияние альфакальцидола на состояние минеральной плотности костной ткани и клинико лабораторные проявления остеопороза у больных системной склеродермией . 153
Глава 10. Обсуждение полученных результатов 168
Выводы 191
Практические рекомендации 193
Список литературы 194
Приложения 230
- Современные взгляды на этиологию и патогенез остеопороза. методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики
- Современные принципы фармакотерапии остеопороза. активные метаболиты витамина D
- Влияние лекарственной терапии на развитие остсопорозау больных СКВ
- Влияние альфакальцидола на состояние минеральной плотности костной ткани и клинико лабораторные проявления остеопороза у больных системной склеродермией
Современные взгляды на этиологию и патогенез остеопороза. методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики
В последние годы ревматические заболевания привлекают все большее внимание ученых и медиков в силу своей высокой распространённости и социальной значимости. Одной из важнейших проблем современного здравоохранения во всем мире стало значительное распространение ОП и последствий связанных с его развитием.
Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящие к увеличению хрупкости костей и высокому риску их переломов. Это определение сформулировано на международных конференциях по остсопорозу (ОП) в Копенгагене (1990 г.) и Гонконге (1993 г.) (150) и является в настоящее время общепринятым.
По данным ВОЗ, ОП как причина инвалидизации и смертности больных от переломов костей занимает среди неинфекционных заболеваний четвертое место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета (11). Это обусловлено широкой распространенностью ОП, его многофакторной природой, поздней диагностикой и несвоевременным началом лечения.
ОП является чрезвычайно важной медицинской и социально-экономической проблемой. По мнению ряда исследователей, это заболевание, особенно в развитых странах, приобрело характер "безмолвной эпидемии", вследствие того, что диагноз чаще всего ставится только после уже свершившегося перелома кости (17). В результате проведённых исследований ОП выявлен у 75 миллионов человек в США, странах Европы и в Японии вместе взятых. Каждая третья женщина после наступления менопаузы и более половины всех лиц в возрасте 75-80 лет страдают ОП. Последствия ОП в виде переломов тел позвонков и трубчатых костей обусловливают значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста. Больные с переломами шейки бедра занимают 20% ортопедических коек в Великобритании, из них 80% составляют женщины старше 65 лет. Более половины всех переломов костей среди взрослых может быть связано с ОП. Около 20% больных с переломами шейки бедра умирают в течение 6 месяцев после перелома, а из оставшихся 50% становятся инвалидами. В США ежегодно регистрируется 1,5 миллиона переломов костей вследствие ОП. Лечение и реабилитация больных ОП, осложненным переломами костей, требует значительных материальных затрат. Так, в Европе и США стоимость госпитализации и последующей реабилитации одного больного с переломом шейки бедра составляет от 20 до 40 тыс. американских долларов. А общие затраты здравоохранения США на лечение остеопоретических переломов составляют 7-10 миллиардов долларов в год при населении 250 миллионов человек. В Великобритании стоимость лечения ОП и его осложнений - 614 миллионов фунтов в год при населении 50 миллионов человек (73). Поэтому меры, направленные на раннюю диагностику ОП, определение групп риска и на профилактику заболевания, будут способствовать улучшению состояния здоровья и качества жизни больших групп населения и дадут огромную экономию материальных средств.
ОП - гетерогенное и многофакторное метаболическое заболевание скелета, в возникновении которого большую роль играют факторы риска и их сочетание у конкретного пациента, представленные в таблице 1 (52).
Изучение факторов риска важно для установления причин развития ОП и для разработки стратегии его профилактики и лечения. Факторы риска разделяют на внекостные, определяющие, например, склонность к падениям, и костные, определяющие снижение костной массы, накопление микротравматических повреждений, потерю трабекулярной сцепленности. Все они имеют значение и, взаимодействуя между собой, определяют риск перелома у конкретного больного. Если раньше одним из самых важных предикторов остео-поретических переломов, превышающим по значимости все остальные факторы вместе взятые, считалось снижение МПКТ, то в настоящее время доказано, что на прочность кости влияет не только количество, но и качество кости, в понятие которого входят микроархитектоника костной ткани, состояние органического матрикса и наличие микроповреждений (68).
По морфологическим признакам выделяют ОП преимущественно тра-бекулярный, кортикальный и смешанный. Однако более удобна классификация по этиологическому и патогенетическому принципу. Выделяют два основных типа ОП - первичный и вторичный. К первичному относят возрастзависимые изменения костной ткани и остеопатии неясной этиологии (ювенильный - ОП детей и подростков; идиопатический — ОП взрослых молодого и среднего возраста). Наиболее распространенными являются сениль-ный и постменопаузальный ОП. На их долю приходится до 85% всех остео-пений вместе взятых. Вторичный ОП, возникает как осложнение различных патологических состояний или воздействий. Группа вторичного ОП очень гетерогенна и остается до настоящего времени недостаточно изученной. Нередкой причиной вторичного ОП становится наличие ревматического заболевания (РА, СКВ, анкилозирующий спондилоартрит и др.) (69).
В норме костный обмен складывается из сочетания двух разнонаправленных процессов - резорбции старой кости, осуществляемой ОК, и формирование новой кости, осуществляемое ОБ. Эти процессы регулируются различными гормональными, гуморальными и тканевыми факторами, тесно связанными между собой и составляют основу постоянного и динамического ремоделирования кости. Нарушение баланса между процессами ремоделиро-вания кости приводит к постепенному развитию ОП (56).
В патогенезе ОП (первичного и вторичного) большое значение имеет нарушение контроля за развитием и дифференцировкой ОБ и ОК синтезирующимися в костном мозге факторами роста, цитокинами и молекулами адгезии, которые обеспечивают взаимодействие между клетками и между клетками и матриксом, а также опосредуют эффекты системных гормонов и механических сигналов (279).
Единственными медиаторами, которые инициируют процесс остеобла-стогенеза из некоммитированных предшественников, являются КМБ, в первую очередь КМБ-2 и КМБ-4. Они стимулируют транскрипцию генов, кодирующих несколько специфичных для ОБ факторов транскрипции, а именно Osf-2 и Cbf а-1 (199, 307, 360). Последний, в свою очередь, активирует в ОБ транскрипцию генов остеопонтина, костного сиалопротеина, коллагена 1 типа и ОКЦ. О важности Cbfal свидетельствует тот факт, что у так называемых нокаутных мышей с «выбитым» геном Cbfal не образуются ОБ (321). Кроме того, КМБ-4 индуцирует транскрипцию гена Dlx5 (distal-less), кодирующего белок, который, будучи фактором транскрипции, регулирует ОБ-специфичную экспрессию генов ОКЦ и ЩФ, а также процесс минерализации (304). Другие факторы, такие, как ТФР-р, ТРФР, ИПФР и некоторые представители семейства ФРФ, обладают способностью стимулировать дифферен-цировку ОБ из коммитированных предшественников этих клеток (125, 133). В то же время костные клетки синтезируют несколько белков, которые модулируют активность факторов роста за счет конкурентного торможения их связывания с соответствующими клеточными рецепторами или, напротив, потенцирования их активности. Например, ИПФР-связывающий белок 4 блокирует эффекты ИПФР, в то время ИПФР-связывающий белок 5, напротив, усиливает стимулирующее действию ИПФР на ОБ (133). Было открыто несколько антагонистов КМБ, например белки ноггин и хордин, ингибирующие действие КМБ на ОБ (199, 183, 336). Медиаторы системы иммунитета (цитокины и факторы роста) играют существенную роль в локальной регуляции процессов ремоделирования костной ткани (279, 300). Полагают, что нарушение синтеза иммунных медиаторов имеет значение в патогенезе, по крайней мере, двух форм ОП у человека: постменопаузалыюго, ассоциирующегося с дефицитом эстрогенов, и вторичного ОП, развивающегося на фоне воспаления. При этом РА является наиболее изученным заболеванием в плане взаимосвязи механизмов развития хронического воспалительного процесса и потери костной массы (52).
Как уже отмечалось, в процессе ремоделирования костной ткани участвуют главным образом два типа клеток - ОК и ОБ. Многие линии костномозговых стромальных клеток проявляют морфологические свойства сходные с таковыми ОБ, в то время как последние (как и стромальные клетки) способны синтезировать цитокины, такие, как ГМ-КСФ, ИЛ-6, ИЛ-11, КСФ, что свидетельствует о возможном участии ОБ не только в ремоделировании костной ткани, но и в миелопоэзе. Ранние этапы гемопоэза и остеокластоге-неза также регулируются сходным образом. В развитии ОК принимают участие ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-11, ФИО, ГМ-КСФ, М-КСФ, которые в свою очередь играют ведущую роль в регуляции локальных и системных воспалительных реакций. Примечательно, что действие цитокинов с остеокластоген-ными (ИЛ-6 и ИЛ-11) и остеобластогенными (ЛИФ) свойствами опосредуется сходными молекулярными механизмами, а именно модуляцией гликопротеина 130 (gp 130), участвующего в передаче цитокининдуцирован-ного активационного сигнала клеткам-мишеням.
Современные принципы фармакотерапии остеопороза. активные метаболиты витамина D
Лечение ОП представляет непростую задачу, так как заболевание имеет гетерогенную природу и, как правило, у большинства больных диагностируется поздно, когда уже имеются переломы и необратимые изменения в костях. ОП протекает длительно, требует большого терпения и активного участия больного в лечебном процессе, поскольку эффект может проявиться только через несколько месяцев. Целью лечения являются замедление и, в идеале, прекращение потери костной массы, частичное её восстановление, предотвращение переломов костей, расширение двигательной активности больного и его трудоспособности/способности к самообслуживанию, повышение качества жизни (64, 67).
Лечение вторичного ОП основано на трех принципах: этиологическом, патогенетическом и симптоматическом (65).
Этиологическое лечение включает в себя лечение основного заболевания или состояния приведшего к ОП. В случае развития ОП на фоне применения «ятрогенных» в отношении остеопении лекарственных средств, требуется коррекция дозы препарата или его отмена. Однако, нередко «ятроген-ные» препараты оказываются жизненно необходимыми. Поэтому этиологический принцип не всегда бывает радикальным.
Патогенетический принцип, являющийся основным в лечение ОП, направлен на нормализацию процессов костного ремоделирования с помощью антиостеопоретических фармпрепаратов.
Симптоматическое лечение включает коррекцию образа жизни: отказ/ограничение курения, алкоголя, применение сбалансированной по кальцию, фосфору и белкам диеты, использование дозированных физических нагрузок и лечебной физкультуры; а также направленных на купирование болевого синдрома физиотерапевтических методов, ортопедического лечения, обезболивающих средств.
Все лекарственные препараты, применяемые для лечения и профилактики ОП, называемые также антиостеопоретическими препаратами, представляют собой значительную в количественном отношении и весьма неоднородную по механизмам действия группу медикаментов, единой классификации которых не существует. Однако общим свойством, объединяющим эти лекарства в общую фармакотерапевтическую группу, является их преимущественное влияние на процессы костного ремоделирования и поддержание/нормализацию фосфорно-кальциевого гомеостаза.
Исходя из преимущественной направленности и механизмов действия антиостеопоретических препаратов, особенностей их химического строения, принадлежности к тем или иным группам биогенных веществ Г.Я. Шварц (82) предложил классификацию, разделив все применяемые препараты на две основные группы с выделением нескольких подгрупп (Таблица 7.).
В первую подгруппу группы антирезорбтивных средств объединены препараты женских половых гормонов (эстрогенов), применяемых в рамках заместительной гормональной терапии, а также близкие к ним по направленности действия синтетические вещества из новой группы селективных модуляторов эстрогенных рецепторов, родоначальником которых является тамок сифен. Кроме того, в эту подгруппу включён синтетический гормональный препарат тиболон, в спектре фармакологических свойств которого имеются эстрогеноподобная и гестагенная активности.
К числу средств I группы относятся и препараты гормона кальцитони-на, а также многочисленная подгруппа бисфосфонатов - препаратов, специально созданных для лечения метаболических заболеваний костей.
Антирезорбтивными свойствами обладают препараты из подгруппы витамина D, его активных метаболитов и производных, а также некоторые другие средства. Умеренные антирезорбтивные свойства присущи и препаратам, содержащим соли кальция, которые, однако, рассматриваются только как дополнительные средства, нередко используемые в комплексном лечении ОП и для его профилактики.
Иная направленность действия - стимуляция процессов формирования новой кости - является важным свойством лекарственных препаратов, включенных во II группу антиостеопоретических средств - стимуляторов костеоб-разования. В эту группу объединены как известные, достаточно специфические средства, такие как соли фтора (фториды), так и препараты, уже упомянутые в группе антирезорбтивных средств. Среди них - активные метаболиты витамина D, анаболические стероиды, оссеин-гидроксиапатитовый комплекс и иприфлавон. К этой группе отнесены препараты на основе ПТГ и его фрагментов, которые, благодаря положительным результатам клинико-фармакологического изучения, вероятно, уже в ближайшие годы будут разрешены для медицинского применения.
Следует отметить, что в обе группы антиостеопоретических препаратов включены и некоторые средства, обладающие, по данным литературы, в той или иной степени выраженным положительным влиянием на костную ткань при ОП, но по причинам недостаточно доказанной эффективности (тиазиды) либо в связи с проблемами переносимости (анаболические стероиды, андрогены) не находящие в настоящее время широкого применения при лечении этого заболевания.
В данную классификацию не вошли фармакологически активные вещества, исследование которых, в основном, не вышло за рамки экспериментальных разработок. Речь идет о таких препаратах как фактор роста, ПГЕ2, антагонисты интегрина, соли стронция, кремния и алюминия (82).
Это же касается и лекарственных средств, применяемых в комплексном лечении вторичного ОП в качестве этиологической терапии (препараты используемые для лечения заболеваний эндокринной и других систем организма, способствующих развитию вторичного ОП), а также НПВС, применение которых для уменьшения болевого синдрома при ОП не находит единодушной поддержки специалистов (93).
Характеризуя в целом группу антиостеопоретических препаратов, можно отметить, что лишь две их подгруппы проявляют преимущественную тропность к костной ткани: бисфосфонаты и фториды (64). Механизмы действия препаратов других подгрупп, их взаимодействие со специфическими рецепторами, имеющимися, наряду с клетками кости, и в других органах и тканях, определяют более широкий спектр фармакологических свойств препаратов. Так, эстрогены оказывают ряд эффектов, в частности, в ЦНС, сердечно-сосудистой, урогениталыюй и других системах организма, положительно влияют на липидный обмен (73). Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов оказывают более высокую по сравнению с эстрогенами избирательность действия в отношении кости, но в то же время обладают и рядом других фармакологических свойств (например, активно влияют на липидный обмен) (82). Спектр фармакологических эффектов препаратов кальцитонина включает, наряду с антирезорбтивными свойствами, выраженный анальгетический эффект, вероятно обусловленный их влиянием на центральные механизмы боли (67). Препараты витамина D (особенно его активные метаболиты), помимо влияния на кальциевый гомеостаз, рост и дифференцировку клеток кости, оказывают иммуномодулирующее действие, способствуют улучшению работы произвольных мышц, тормозят синтез провоспалительных цитокинов (17, 41). Указанные фармакологические свойства являются важным элементом общего лечебного действия ряда антиостеопоретических средств и широко используются.
Влияние лекарственной терапии на развитие остсопорозау больных СКВ
На современном этапе наиболее эффективными препаратами для лечения СКВ являются ГКС, применение которых позволяет существенно улучшить непосредственный и отдалённый прогнозы болезни. Большинство пациентов, чтобы эффективно подавить воспалительный процесс, вынуждено длительно, а чаще всего пожизненно принимать ГКС в супрафизиологиче-ских дозировках. Однако, имеются определённые доказательства их негативного влияния на костную ткань и кальциевый гомеостаз.
Мы провели анализ степени воздействия ГКС терапии у больных СКВ на костную ткань. Оценивались длительность приёма, средняя суточная и кумулятивная дозы ГКС в группе больных СКВ с ОП и остеопенией и в группе больных с нормальной МПКТ. Данные представлены в таблице 15.
Из таблицы видно, что длительность приёма и кумулятивная доза ГКС была достоверно выше в группе больных СКВ с ОП и остеопенией по сравнению с группой больных СКВ без ОП (р 0,05 для обоих показателей). Различия в средней суточной дозировке ГКС носили недостоверный характер (Р 0,05).
При проведении корреляционного анализа, также была выявлена достоверная отрицательная связь между показателем BUA и длительностью ГКС терапии (г = -0,23; р=0,034), и общей совокупной дозой ГКС (г = -0,24; р-0,02) у больных СКВ.
Кроме ГКС больные СКВ дополнительно получают и другие лекарственные препараты с возможным негативным влиянием на костную ткань.
Поэтому мы изучили частоту приёма лекарственных препаратов из групп ци-тостатиков (циклофосфан, азатиоприн, метотрексат), аминохинолиновых препаратов (делагил), а также антикоагулянтов (гепарин) в группах больных СКВ с ОП и без него. Данные представлены в таблице 16.
Из таблицы видно, что в группе больных СКВ с ОП и остеопенией цитостатики применялись достоверно чаще, чем в группе пациентов с нормальной МПКТ (р 0,05).
Относительно препаратов других групп данной закономерности не выявлено. Следовательно, имеется зависимость развития остеопенического синдрома у больных СКВ от применения цитостатической терапии.
Таким образом, у больных СКВ установлена связь между развитием вторичного ОП и применением ГКС терапии. Выявлена зависимость снижения костной массы и увеличения частоты развития ОП у больных СКВ от длительности приёма ГКС и кумулятивной дозы. При комбинированном приёме ГКС и цитостатиков происходит увеличение риска развития вторичного ОП.
Влияние альфакальцидола на состояние минеральной плотности костной ткани и клинико лабораторные проявления остеопороза у больных системной склеродермией
Для лечения вторичного ОП у больных ССД мы использовали активный метаболит витамина D - альфакальцидол. Целесообразность изучения эффективности данного препарата для лечения вторичного ОП у больных ССД подтверждается полученными результатами об особенностях развития ОП и факторах способствующих его развитию при данном заболевании. Так, например, при ССД доказана связь развития ОП с более частым поражением ЖКТ с явлениями мальабсорбции. Известно, что альфакальцидол эффективно увеличивает абсорбцию кальция из просвета кишечника у больных с нарушением всасывания (82). При поражении почек химическая форма альфа-кальцидола позволяет обойти возможные нарушения почечной стадии гидроксилирования витамина D. Положительное влияние на фосфорно-кальциевый обмен приводит к снижению вторично стимулированной секреции ПТГ и соответственно костной резорбции. Важное значение имеет прямой стимулирующий эффект альфакальцидола на ОБ, особенно на фоне ГКС терапии, оказывающей ингибирующее влияние на пролиферацию ОБ (346). Многоплановое действие, достаточно низкий риск возникновения побочных эффектов делают применение данного препарата обоснованным у больных ССД.
Для исследования эффективности альфакальцидола в лечении вторичного ОП при ССД больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 10 больных ССД с ОП, получающие альфакальцидол в дозе 0,5-1,0 мкг в сутки на фоне диеты богатой кальцием (500-800 мг/день). Вторую группу составили 6 больных ССД с ОП, которые принимали препараты кальция в дозе 1000 мг в сутки.
В таблице 28 представлена сравнительная характеристика двух групп больных ССД с ОП получающих в качестве антиостеопоретической терапии альфакальцидол и препараты кальция.
Как следует из таблицы, группы больных, включённых в исследование, были сопоставимы по возрасту, ИМТ и основным характеристикам заболевания. Все имеющиеся различия были не достоверными (р 0,05).
В таблице 29 представлена динамика клинико-лабораторных показателей ОП у больных ССД на фоне лечения альфакальцидолом и монотерапии препаратами кальция.
Как видно из таблицы, в 1-ой группе больных на фоне приёма альфакальцидола отмечалась достоверная положительная динамика болевого синдрома (р 0,05). В течение первых трёх месяцев приёма данного препарата большинство больных указывало на значительное облегчение болей в позвоночнике и других костях скелета. В то время как во 2-ой группе выраженность болевого синдрома возросла, но изменения носили не достоверный характер (р 0,05).
У больных 1-ой группы было выявлено достоверное повышение ОКЦ сыворотки крови (р 0,01) и значительное снижение показателя Cross-laps мочи (р 0,001). Концентрация общего кальция крови поднялась значительно выше первоначальных значений, что клинически подтверждалось исчезновением симптомов гипокальциемии (р 0,001). Относительно показателей КФ, общей ЩФ и неорганического фосфора сыворотки крови отмечалась некоторая нормализация показателей, однако достоверной динамики выявлено не было (р 0,05). Во 2-ой группе больных, получавших препараты кальция, имелось достоверное увеличение уровня общей ЩФ (р 0,05), вероятно свидетельствующее о прогрессировании вторичного гиперпаратиреоза. Достоверных изменений остальных показателей костного метаболизма не выявлено (р 0,05 во всех случаях). Наблюдалось дальнейшее снижение средних показателей уровня ОКЦ крови и повышение Cross-laps мочи, что свидетельствует о прогрессирующем разобщении процессов костного ремоделирова-ния.
За исследуемый период времени новые переломы костей у больных обеих групп не наблюдались.
В таблице 30 представлены данные об изменении состояния МПКТ и прочности кости у больных ССД с ОП за 12 месяцев терапии альфакальцидолом и препаратами кальция.
Полученные результаты, свидетельствуют о положительной динамике показателей состояния костной ткани (BUA, Z, Т) у больных 1-ой группы на фоне лечения ОП альфакальцидолом. Годовой прирост показателя BUA составил в среднем 4,4%. Во 2-ой группе напротив, наблюдалось снижение показателей BUA, Z- и Т-индексов, свидетельствующее о дальнейшем прогрес-сировании снижения МПКТ и уменьшении прочности кости на -2,2%.
Побочные эффекты при приёме альфакальцидола не наблюдались. В обеих группах больных ССД на фоне лечения умеренно увеличился уровень кальциурии (р 0,05 в обеих группах). Данное явление объясняется повышенным поступлением экзогенного кальция в организм и улучшением его всасывания. Изменения функции почек и образования почечных камней при повторном обследовании выявлено не было.
Таким образом, у больных ССД с ОП терапия альфакальцидолом в течение 12 месяцев приводит к стабилизации и некоторому приросту показателей МПКТ и прочности кости, нормализует процессы костного ремоделиро-вания и фосфорно-кальциевого обмена и положительно влияет на клинические проявления ОП. Монотерапия препаратами кальция в дозе 1000 мг в сутки купирует клинико-лабораторные проявлений шпокальциемии, но не оказывает положительного влияния на МПКТ, болевой синдром и лабораторные показатели костного ремоделирования, не останавливает дальнейшего прогрессирования нарушений приводящих к развитию ОП. Полученные данные демонстрируют эффективность применения альфакальцидола в качестве антиостеопоретической терапии у больных ССД.
Приводим материалы историй болезни.
ПРИМЕР №3. История болезни №11458.
Больная С-на Л.Н., 57 лет. Находилась на стационарном лечении в ревматологическом отделении МУЗ ГКБ №25 г. Волгограда с 23.05.2001г. по 28.06.2001г. Клинический диагноз: Системная склеродермия, диффузная форма, подострое течение, II стадия, активность II степени, с поражением кожи (плотный отёк, индурация, гиперпигментация, диффузная алопеция), мышц (полимиалгии), суставов (полиартрит, сгибательные контрактуры), ЖКТ (эзо-фагит, энтероколит, симптомы портальной птертензии), лёгких (диффузный пневмосклероз) ДН 0, сердца (миокардиопатия, экстрасистолия) Н ПА ФК II (по NYIIA), почек (протеинурия) ХПН-І, синдром Рейно.
При поступлении больная предъявляла жалобы на общую слабость, головные боли, одышку при физической нагрузке, повышение АД, периодически возникающее чувство тяжести в области сердца, сердцебиение, сухость во рту, затруднение при глотании, боли в суставах кисти, лучезапястных, голеностопных суставах, похолодание, цианоз и онемение пальцев рук и ног, ломоту в спине и трубчатых костях, периодические судороги в икроножных мышцах.
Похожие диссертации на Остеопороз у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией и его коррекция альфакальцидолом
