Введение к работе
Ревматические заболевания (РЗ), насчитывающие в настоящее время более 100 нозологических форм, являют собой сложную медико-социальную проблему (К.Лейстнер, Г.Вессель, 1981; Г.П.Матвейков, 1983;В.А.Насоноваисоавт., 1990, 1991, 1993, 1994). Их можно охарактеризовать несколькими феноменами.
Во - первых, РЗ - одни из самых древних болезней на земле (А.Ленгвинат, 1979; H.Tichy, 1959).
Во - вторых, на сегодня это одни из самых распространенных заболеваний в мире. По данным национального исследования, проведенного в США, РЗ по распространенности занимают 2-е место среди хронических болезней взрослого населения после артериальной гипертонии. Так, в начале 80-х годов различными артритами в США страдало более 35 млн. человек, или 15% от общей популяции страны (В.А.Насонова, О.М.Фоломеева, 1991). Проведенные в эти же годы эпидемиологические исследования в СССР показали, что только 5-ю основными РЗ (ревматизм, ревматоидный артрит, остеоартроз, анкилозирующий спондилоартрит и подагра) было поражено 8,5% взрослого (старше 15 лет) городского населения страны, или почти 22 млн. человек (Л.И.Беневоленская, М.М.Бржезовский, 1988). По данным ВОЗ, больные с данной патологией составляют 12-25% всех лиц, обращающихся за помощью в медицинские учреждения и около 5% пациентов, получающих лечение в стационаре (WHO Report, 1979).
В - третьих, поражая преимущественно лиц молодого трудоспособного возраста, РЗ не только наносят ощутимый удар по экономике и производительному потенциалу каждой нации, но и требуют постоянного лечения, наблюдения, реабилитации, что, в свою очередь, делает их крайне дорогостоящими (И.Лич,1983). В США ежегодные экономические
потери в связи с РЗ превышают 21 млрд. долларов, что эквивалентно 1% общего национального продукта. В России же денежные потери государства только за счет выплаты пособий по временной нетрудоспособности из-за РЗ превышают 29,6 млрд. рублей в год - по курсу 1992г. (В.А.Насонова и соавт., 1993).
И, наконец, РЗ - это тяжелейшие психотравмирующие и рано физически инвалидизирующие недуги человека. В США около 7 млн. человек имеют ограниченную в той или иной степени трудоспособность в связи с РЗ, а более 1 млн. -тяжелые инвалиды (В.А. Насонова, О.М.Фоломеева, 1991). В России в структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности РЗ занимают 2-3 место, а среди причин инвалидности - 3-4 место (Е.Н.Максакова и соавт., 1980; А.Ю.Болотина и соавт., 1983; A.M.Карякин, Е.Е.Михайлов, 1990; В.А.Насонова и соавт., 1990, 1991; О.М.Фоломеева и соавт., 1994).
Несмотря на вышеперечисленное, многими руководителями органов и учреждений здравоохранения, администрациями предприятий и организаций, самим населением явно не дооценивается медико-социальное значение ревматических заболеваний, в связи с чем не только не усиливается ревматологическая служба страны и регионов, а, наоборот, наметились отчетливые тенденции к разрушению достигнутого ранее (В.А.Насонова, О.М.Фоломеева, 1991).
Ученые же всего мира, понимая важность проблемы, в последние годы прилагают значительные усилия по изучению этиологии, патогенеза РЗ, совершенствованию диагностики их, разработке новых медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Однако, несмотря ни на что, пока не удается сдержать повсеместный рост этих тяжелейших недугов человека (В.А.Насонова, 1994; P.Klaukka и соавт., 1982; K.Sievers и соавт., 1982, 1983). Более того, сегодня меняется профиль ревматологической заболеваемости в сторону примата болезней суставов, в происхождении которых немаловажное значение имеют факторы внешней среды (М.Г.Астапенко и соавт.,1975; В.Н.Анохин, 1983;
К.Сеитнепесов, 1985; Л.И.Беневоленская и соавт., 1986; В.Н.Ходырев, 1986; В.А.Бобков и соавт., 1988, 1989; В.В.Багироваисоавт., 1991; В.В.Попов, 1994).
Вот почему приоритетным направлением развития современной ревматологии следует считать разработку комплексных многофакторных программ первичной профилактики РЗ, особенно дегенеративного генеза. Основополагающими в этом смысле являются эпидемиологические исследования, результаты которых служат базисом для развития и более эффективного функционирования ревматологической службы (Л.И.Беневоленская, М.М.Бржезовский, 1988).
На важность дальнейшего изучения эпидемиологии, идентификации факторов риска РЗ, санитарного просвещения населения и социальных последствий данных болезней указывает в своем последнем докладе и научная группа ВОЗ по ревматическим заболеваниям (Доклад Научной группы ВОЗ, 1993).
В ряде отечественных исследований последних лет убедительно показано, что РЗ, и прежде всего дегенеративной природы, «концентрируются» среди работников на определенных производствах. Это касается, в основном, промышленных предприятий, где выявлены производственно-профессиональные факторы, способствующие возникновению и развитию РЗ (В.Н.Ходырев, 1986; Л.В.Титова, 1989; А.Н.Карякин, Е.Е.Михайлов, 1990; Т.В.Бехтер, 1991; О.Б.Ершова, 1992; В.В.Попов, 1994).
Методически унифицированное эпидемиологическое изучение РЗ у работников сельского хозяйства, доминирующего в экономике многих регионов России, ранее не проводилось. Имеются лишь разрозненные сведения об отдельных РЗ у жителей села, не позволяющие сформировать цельное представление о ситуации с данными заболеваниями среди работников агропромышленного комплекса (А.Дашкявичус и соавт., 1981,1982,1985; О.Ю.Воскресенский и соавт., 1991; Г.А.Кайсаров, 1993).
Вместе с тем именно сельская ревматологическая
служба, являющаяся, на наш взгляд, наиболее слабым звеном во всей системе оказания специализированной медицинской помощи больным ревматологического профиля, нуждается в серьезной перестройке. Это касается как структурной реорганизации ее с увеличением или перераспределением сил и средств, так и коренного улучшения подготовки врачей различных специальностей в области ревматологии и повышения санитарной культуры населения, в первую очередь подростков,и тех, кто занят в основных сельскохозяйственных профессиях.
Таким образом, имеется насущная необходимость разработки основ превентивной ревматологии, способных вывести ее из «терапевтического тупика» (В.А.Насонова, 1986). Более того, возможные профилактические программы должны быть доступными, экономически рентабельными, обращенными к конкретной личности, максимально приближенными к производству и осуществляемыми всеми заинтересованными сторонами, как то - государством, предприятиями, семьей, конкретным человеком.
Переход отечественного здравоохранения к страховой медицине требует незамедлительных решений вышеназванных проблем в уже изменившихся экономических условиях.
С учетом вышеизложенного была сформулирована цель исследования: на основе комплексного изучения эпидемиологии ревматических заболеваний среди различных профессиональных групп и категорий сельского и городского населения, выявления исторических и современных тенденций и особенностей развития ревматологической службы и оказания специализированной медицинской помощи обосновать возможность первичной профилактики основных РЗ и снижения общественных экономических затрат из-за данной группы болезней.
Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:
-
На основе анализа доступных официальных документов и литературных источников определить основные исторические этапы и выявить ведущие тенденции развития отечественной ревматологии.
-
Используя данные официальной статистики и медицинскую документацию, определить некоторые закономерности формирования временной нетрудоспособности, инвалидизации, смертности и госпитальной летальности. Обосновать, таким образом, социально-экономическую значимость РЗ для современного общества в целом и конкретных производств (сельское хозяйство, машиностроительная и химическая промышленность).
-
Разработать способ оценки дополнительного экономического ущерба, наносимого производству, в связи со снижением производительности труда работающих больных ревматическими заболеваниями.
-
С учетом преобладания в экономике Оренбургской области аграрного сектора и отсутствия аналогов в литературе изучить распространенность, структуру и клинические особенности РЗ преимущественно среди представителей основных сельскохозяйственных профессии (механизаторов, животноводов, доярок) одного из сельских территориальных районов.
-
Определить и в отдельных случаях количественно оценить роль производственно-профессиональных факторов (факторов риска), способствующих возникновению и неблагоприятному течению РЗ в изучаемых организованных микропопуляциях. Выделить наиболее угрожаемые в отношении возникновения РЗ профессиональные категории работников. Сформулировать признаки «производственной» ревматологии.
-
Установить распространенность и структуру РЗ среди сель ских подростков, создать банк данных о состоянии у них опорно-двигательного аппарата.
7. Проанализировать современное состояние
специализированной (ревматологической) помощи
населению. Определить особенности функционирования ревматологической службы в условиях перехода здравоохранения к бюджетно-страховой медицине.
8. Изучить уровень информированности врачей в
области ревматологии и знания больными основ первичной
профилактики и социальных последствий РЗ.
9. Определить содержание понятия «бытовая
ревматология» и разработать рекомендации для широких
слоев населения по первичной и вторичной профилактике
основных РЗ, осуществление которых возможно на бытовом
(личном, семейном) уровне.
10. Разработать эффективные и экономически
рентабельные схемы и этапы оказания специализированной
лечебно-профилактической помощи больным ревмато
логического профиля с максимальным приближением ее к
производственным условиям.
Впервые на основе анализа различных официальных документов и литературных источников определены исторические этапы и ведущие тенденции развития отечественной ревматологии, начиная с середины XIX века и до настоящего времени.
Дан критический анализ современного состояния ревматологической службы страны и региона. Показано наличие прямой связи между силами, средствами и уровнем организации ее и показателями заболеваемости РЗ.
Впервые определено место ревмослужбы, ее цели и задачи в условиях перехода здравоохранения к бюджетно-страховой медицине. Выработаны рекомендации по изменению форм и методов оказания специализированной помощи больным ревматологического профиля, внесены предложения по структурным изменениям ревматологической службы для более эффективного функционирования ее в новых экономических условиях.
Разработаны организационно-методические принципы
современной ревматологии как важнейшей отрасли отечественной медицинской науки и практики: приоритет первичной профилактики РЗ; переориентация на примат суставной патологии; профилизация врачей различных специальностей в области ревматологии; персонализация -индивидуальный подход к лечебно-диагностическому процессу при возникновении конкретного страхового случая; просвещение работающего и неработающего населения в области «производственной» и «бытовой» ревматологии.
Впервые с помощью стандартной методики, используя унифицированные диагностические критерии, определены распространенность, структура, факторы риска возникновения и неблагоприятного течения РЗ среди различных возрастно-половых и профессиональных групп работников сельского хозяйства.
При анализе показателей временной нетрудоспособности, инвалидности, смертности и госпитальной летальности обосновано медико-экономическое общенациональное значение РЗ. Впервые предложен способ оценки дополнительных общественных экономических затрат, обусловленных снижением производительности труда у работающих больных ревматическими заболеваниями.
Результаты проведенного комплексного клинико-эпидемиологического и социологического исследования, экспертного анализа создают основу для более интенсивного развития профилактического направления в отечественной ревматологии в тесной интеграции с профилактикой других хронических неинфекционных заболеваний.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Проведенное исследование расширило представления об эпидемиологии РЗ (их распространенности, структуре, факторах риска возникновения), в первую очередь, у работников сельского хозяйства, машиностроительной и химической промышленности, где отмечена «концентрация» больных данного профиля, превышающая популяционную в
5-6 раз.
Это, в свою очередь, дало возможность внести ряд предложений и рекомендаций медицинского и социального характера, позволивших в группе «вмешательства» добиться как социального (снижение уровня временной нетрудоспособности), так и медицинского (стабилизация и/ или замедление прогрессирования патологического процесса) эффектов. Причем осуществление сего стало возможным преимущественно за счет совершенствования организации специализированной медицинской помощи с максимальным приближением ее к производству, изменения некоторых технологических процессов, улучшения информированности врачей в области ревматологии и повышения санитарной культуры населения. Данные меры практически не потребовали дополнительных денежных инвестиций и оказались вполне рентабельными для предприятий.
Полученные данные легли в основу Программы совместной работы ученых медицинского института с органами практического здравоохранения по усилению профилактики заболеваний и улучшению здоровья населения Оренбургской области с 1991 по 2005 годы (по разделу «Ревматология»), а также Решения N 8 Коллегии отдела здравоохранения Администрации Оренбургской области от 26 августа 1994г. " О состоянии ревматологической помощи населению области".
По материалам исследования подготовлены и опубликованы:
информационные письма для врачей «Технология лечебно-диагностического и профилактического процесса при остеоартрозе» (1989,1995г.г.);
научно-популярная брошюра для широкого круга читателей «Бытовая ревматология»: в шутку и всерьез» (1995
г.);
- производственные записки для руководителей органов
и учреждений здравоохранения, администраций исследуемых
предприятий (1990г.).
Во всех этих материалах содержатся сведения,
установленные в ходе исследования, о распространенности основных РЗ, факторах риска их возникновения, даются рекомендации по организации лечебно-профилактического процесса как на общественном (производство), так и бытовом уровнях.
В мае 1993 года в г.Оренбурге согласно Указания МЗ РФ проведено рабочее совещание главных ревматологов административных территорий Российской Федерации с целью координации деятельности ревматологической службы, разработки ее организационных принципов в условиях перехода к страховой медицине. На Совещании нами был представлен доклад на тему «Ревматические заболевания как национальная медико-экономическая проблема».
В настоящее время расширена учебная программа по ревматологии для слушателей на кафедре терапии факультета усовершенствования врачей Оренбургской государственной медицинской академии. Согласно Решения Коллегии отдела здравоохранения Администрации области на кафедре терапии ФУВ вводится специальный цикл усовершенствования по ревматологии для врачей различных специальностей. Программа цикла, помимо клинико-теоретических сведений о РЗ, ориентирована также на приоритет первичной, вторичной и третичной профилактики РЗ на основе знаний эпидемиологии их, закономерностей развития временной нетрудоспособности и инвалидизации больных данного профиля, совершенствования специализированной медицинской помощи.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Исторические этапы и тенденции развития отечественной ревматологии.
-
Социально-экономическое значение РЗ для современного общества в целом и конкретных производств. Способ определения дополнительных экономических затрат, обусловленных снижением производительности труда работающих больных РЗ.
-
Необходимость структурного и качественного совершенствования ревматологической службы страны и
региона в условиях перехода к страховой медицине.
-
Организационно-методические принципы современной ревматологии как приоритетной отрасли национальной медицинской науки и практики.
-
Обоснование правомочности существования,как прикладных понятий, «производственной»и «бытовой» ревматологии, на уровне которых должны осуществляться превентивные мероприятия.
6. Эпидемиология РЗ (распространенность, структура,
факторы риска) среди работников сельского хозяйства.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на пленумах Всероссийского научного общества ревматологов (Сочи, 1989; Архангельск, 1990), Всесоюзном рабочем совещании по эпидемиологии РЗ (Павлодар, 1989), областных научно-практических конференциях: «Новые подходы к оценке реактивности организма» (Оренбург, 1989), физиотерапевтов (Оренбург, 1989), профпатологов (Оренбург, 1990), ревматологов (Оренбург, 1990), терапевтов (1992), VII и VIII зональных конференциях «Медико-биологические и экологические проблемы развития Севера» (Архангельск, 1990, 1992), конференциях молодых ученых Оренбургского медицинского института (1990, 1991, 1992, 1993, 1994), IV Всесоюзном съезде ревматологов (Минск, 1991), 1-ом съезде ревматологов России (Оренбург, 1993), рабочем совещании главных ревматологов административных территорий Российской Федерации (Оренбург, 1993), 1-ом Национальном конгрессе по профилактической медицине (Санкт-Петербург, 1994), региональной конференции молодых ученых Урала и Поволжья, Посвященной 250-летию Оренбургской губернии и бО-летию образования Оренбургской области (Оренбург, 1994), Юбилейной научной сессии, посвященной 50-летию Оренбургского государственного медицинского института (Оренбург, 1994).
По теме диссертации опубликовано 54 научных работы, 2 информационных письма и I научно-популярная брошюра.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
