Введение к работе
Актуальность проблемы
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ; Н40.1 по МКБ-10) относится к числу наиболее распространенных офтальмологических заболеваний, связанных с возрастом [Resnikoff S. et al, 2004]. Патогенез этого заболевания имеет многофакторный характер [Нестеров А.П., 1995; Курышева Н.И., 2006], связанный как с расстройствами внутриглазной гемодинамики [Flammer J., 2002; Glaucoma therapy-state of the art, 2009], так и с эскалацией дислипидемических расстройств [Pache М., Flammer J., 2006], артериальной гипотонией [Flammer J., 2002] и сенильным нейродегенеративным процессом [Bayer A.U. et al, 2002; Guo L., 2007; Goldberg J.L., 2010].
Это позволяет понять причину ограниченной эффективности современных фармакотерапевтических и офтальмохирургических подходов к лечению ПОУГ, которые направлены на оптимизацию внутриглазной гидродинамики и за счет этого на предотвращение ретинальной компрессии, считающейся узловым фактором развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН), поражения сетчатки и сужения полей зрения [Курышева Н.И., 2006]. Данная закономерность свидетельствует о необходимости совершенствования стандартов медицинской помощи больным ПОУГ за счет использования нейропротекторов.
Стратегия нейропротекторной терапии ПОУГ в значительной степени базируется на представлениях о роли оксидативного стресса (ОС) в поражении ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов, формирующих зрительный нерв [Егоров Е.А., Басинский С.Н., 2007; Ohia S.E. et al, 2005].
Особого внимания в этой связи заслуживает мексидол, одновременно
являющийся производным 3-оксипиридина и янтарной кислоты (2-этил-6-
метил-3-оксипиридина сукцинат). Мексидол способен модулировать
проявления ОС, существенно превосходя другие производные 3-
оксипиридина и янтарной кислоты (эмоксипин и реамберин) по
выраженности антигипоксического действия, имеющего прямое отношение к
развитию нейропротекторного эффекта [Волчегорский И.А. и др., 2011].
Важным достоинством мексидола следует считать так же существенную
нормализацию аффективных нарушений, сопровождающих
дисметаболические и компрессионные поражения периферических нервов [Волчегорский И.А. и др., 2005; Волчегорский И.А., Местер Н.В., 2007; Местер Н.В., 2007; Волчегорский И.А. и др., 2008; Волчегорский И.А., Местер К.М., 2010; Местер К.М., 2010]. Изложенные обстоятельства позволяют рассматривать мексидол как потенциально эффективное средство лечения ГОН. Справедливость этого положения иллюстрируется данными Б.В. Обруча (2005), показавшего положительное влияние мексидола на течение ГОН. К сожалению, остается неизвестным характер влияния мексидола на чувствительность зрительного нерва и скорость кровотока в артериях глазного яблока и орбиты. Вместе с тем известно, что эскалация ГОН у больных ПОУГ во многом обусловлена дефицитом интраокулярного
кровотока [Должич Г.И. и др., 2005; Лоскутов И.А., 2001; Лоскутов И.А., 2002; Zeits О., 2006], приводящего к нарушениям физиологических характеристик п.opticus. Не менее важным аспектом действия мексидола на клиническое состояние больных ПОУГ является его вероятное влияние на аффективную сферу больных, от состояния которой во многом зависит приверженность пациентов к соблюдению врачебных рекомендаций. Опыт применения мексидола в офтальмологии касается заболеваний глаз сосудистого, дегенеративно-дистрофического [Егоров Е.А. и др., 2009] и травматического генеза [Марачева Н.М. и др., 2012]. В эксперименте установлено положительное влияние глазных капель мексидола на процесс регенерации эпителия роговицы за счет усиления антиоксидантной активности слезной жидкости [Чеснокова Н.Б. и др., 2012].
Изложенное свидетельствует об актуальности исследований, направленных на изучение эффектов мексидола в отношении электрофизиологических характеристик зрительного нерва и скорости внутриглазничного артериального кровотока во взаимосвязи с показателями светочувствительности сетчатки, остроты зрения и характеристик эмоциональной сферы больных ПОУГ.
Цель исследования
Изучить влияние мексидола на динамику чувствительности зрительного нерва и скорости внутриглазного артериального кровотока в сопоставлении с изменением светочувствительности сетчатки, остроты зрения, размеров полей зрения и аффективно-когнитивного статуса больных ПОУГ.
Задачи исследования:
-
Изучить влияние двухнедельного курсового лечения мексидолом (разовая доза 300 мг) в рамках комплексного лечения ПОУГ на динамику чувствительности зрительного нерва и состояния сетчатки через 14 дней и 3,5 месяца от начала терапии.
-
Изучить влияние двухнедельного курсового применения мексидола на динамику скорости кровотока в артериях глазного яблока и орбиты через 14 дней и 3,5 месяца от начала лечения.
-
Изучить влияние двухнедельного курсового применения мексидола на остроту зрения через 14 дней и 3,5 месяца от начала лечения.
-
Изучить влияние двухнедельного курсового применения мексидола на показатели системы «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита» в сыворотке крови и липидемию у больных ПОУГ.
-
Изучить влияние двухнедельного курсового применения мексидола на аффективный статус больных ПОУГ с помощью русскоязычной версии опросника PHQ-9 через 14 дней и 3,5 месяца от начала терапии.
Научная новизна
Впервые проведено краткосрочное, проспективное,
плацебоконтролируемое, простое «слепое», рандомизированное исследование влияния мексидола (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат)
на динамику электро физиологических параметров чувствительности зрительного нерва и сопутствующих изменений скорости кровотока в сосудах глазного яблока и орбиты в сопоставлении с состоянием сетчатки, остротой зрения и размерами полей зрения на фоне стандартного лечения ПОУГ. Впервые продемонстрировано, что 14-дневное курсовое введение мексидола (разовая доза 300 мг внутривенно) через 2 недели от начала лечения вызывает снижение порога электрической чувствительности (ПЭЧ) зрительного нерва с сопутствующим расширением суммарного поля зрения при использовании тестового объекта площадью 16 мм и улучшение настроения пациентов. Установлено, что эти эффекты мексидола не сопровождаются изменением скорости кровотока в артериях глазного яблока и орбиты, носят транзиторный характер и нивелируются через 3 месяца после окончания терапии.
Впервые показано, что 14-дневное курсовое применение мексидола при ПОУГ связано с нарастанием скорости кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС) через 90 дней после завершения инфузионной терапии.
Впервые осуществлен перевод на русский язык опросника PHQ-9, предназначенного для скринингового выявления симптомов депрессии, оценки их тяжести и постановки предварительного клинического диагноза депрессии. Продемонстрирована достаточная внутренняя согласованность и валидность русскоязычной версии опросника PHQ-9 и показана возможность использования этого психометрического инструмента для оценки аффективного статуса больных ПОУГ.
Впервые установлена зависимость проявлений депрессии у больных ПОУГ от состояния внутриглазного кровотока и светочувствительности сетчатки.
Теоретическая и практическая значимость
Установленные факты существенно расширяют представления о нейропротекторном действии 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината. Полученные в диссертационном исследовании результаты свидетельствуют о целесообразности дополнения стандартных схем лечения ПОУГ двухнедельным курсовым применением мексидола (300 мг в сутки внутривенно капельно). Такое расширение стандарта лечения ПОУГ связано с увеличением чувствительности зрительного нерва, расширением полей зрения, улучшением настроения больных через 2 недели от начала инфузионной терапии. Достигаемые эффекты мексидола носят транзиторный характер и нивелируются через 3 месяца после завершения его курсового применения. Это свидетельствует о целесообразности ежеквартального повторения двухнедельных курсовых инфузий мексидола у больных ПОУГ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Включение мексидола в схему комплексного лечения больных ПОУГ оказывает позитивное влияние на электро физиологические показатели состояния зрительного нерва и размеры суммарного поля зрения. Эти эффекты мексидола сопровождаются улучшением настроения пациентов.
-
Позитивное влияние мексидола на чувствительность зрительного нерва, суммарное поле зрения и аффективный статус больных ПОУГ носят транзиторный характер и нивелируются через 3 месяца после завершения курсового лечения мексидолом.
-
Позитивное влияние мексидола на чувствительность зрительного нерва, суммарное поле зрения и настроение больных не связаны с влиянием изученного ЛС на скорость артериального кровотока в сосудах глазного яблока и орбиты.
-
Вазотропное действие мексидола у больных ПОУГ проявляется нарастанием скорости кровотока в ПАС через 3 месяца после завершения курсового лечения изученным препаратом.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы в материалах I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2010), областной научно-практической конференции «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2010), научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2011), VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2012) и научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад-2012» (Уфа, 2012), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии - современная микроинвазивная хирургия катаракты и глаукомы» (Челябинск, 2012).
Апробация работы состоялась на расширенном совместном заседании кафедр фармакологии, глазных болезней и офтальмологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России с привлечением врачей-офтальмологов ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница».
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования используются в учебном
процессе на кафедрах фармакологии и глазных болезней ГБОУ ВПО
«Челябинская государственная медицинская академия»
Минздравсоцразвития России, а также в клинической практике микрохирургического (глазного) отделения ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» и глазного отделения МБУЗ Ордена Трудового Красного Знамени ГКБ №1 г.Челябинска.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ (из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ).
Объем и структура диссертации
