Содержание к диссертации
Введение
Раздел I. Обзор литературы
1. Нарушения иммунитета и оксидантного статуса при хроническом катаральном генерализованном гингивите 9
2. Способы коррекции нарушений иммунитета и оксидантного статуса при хроническом катаральном генерализованном гингивите 22
Раздел II. Собственные исследования
3. Материалы и методы исследования 31
4. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных с хроническим катаральным генерализованным гингивитом при травме челюстно-лицевой области . 39
5. Влияние стандартного лечения на системные и местные иммунометаболические показатели у больных с хроническим катаральным генерализованным гингивитом при травме челюстно-лицевой области 46
6. Коррекция иммунных и оксидантных нарушений у больных с хроническим катаральным генерализованным гингивитом при травме челюстно-лицевой области 57
7. Сравнительная клинико-лабораторная эффективность различных комбинаций иммуномодуляторов и мембранопротекторов у больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом при травме челюстно-лицевой области 71
Заключение 81
Выводы 89
Практические рекомендации 91
Список литературы 92
- Нарушения иммунитета и оксидантного статуса при хроническом катаральном генерализованном гингивите
- Клинико-эпидемиологическая характеристика больных с хроническим катаральным генерализованным гингивитом при травме челюстно-лицевой области
- Коррекция иммунных и оксидантных нарушений у больных с хроническим катаральным генерализованным гингивитом при травме челюстно-лицевой области
- Сравнительная клинико-лабораторная эффективность различных комбинаций иммуномодуляторов и мембранопротекторов у больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом при травме челюстно-лицевой области
Введение к работе
Актуальность темы. Заболеваниями пародонта страдает более 85% взрослого населения планеты, это одна из наиболее сложных проблем в современной стоматологии, поскольку по данным Всемирной организации здравоохранения функциональные расстройства зубочелюстной системы, обусловленные потерей зубов, связанной с заболеваниями пародонта, развиваются в пять раз чаще, чем при осложнениях кариеса (Левин М.Я. и др., 2010; Комлева А.С. и др., 2010; Теблоева Л.М. и др., 2012).
Начальными проявлениями ВЗП являются гингивиты, в частности, его хронические формы. При этом особую роль наличие хронического гингивита приобретает у лиц с травмой челюстно-лицевой области, которым выполнялись шинирующие операции. В таком случае развитие обострения заболевания обусловлено объективными трудностями полноценного проведения гигиены полости рта, связанными с наличием металлоконструкции. Как следствие неадекватной санации некупируемая воспалительная реакция может вызвать прогрессирование ВЗП, обусловливающее развитие патологического процесса в глубжележащих тканях что в конечном итоге приведет к развитию хронического пародонтита и может стать причиной потери зубов (Тимофе-
ев А.А., Круть А.Г., 2010).
Немаловажную роль в развитии рецидива и прогрессировании воспаления при ХКГГ играют иммунометаболические нарушения, субстратом для которых служит мягкий зубной налет, в основном представленный грамотрицательной микрофлорой ротовой полости, при разрушении которой выделяется большое количество эндотоксина. В свою очередь иммунные и оксидантные изменения характеризуются нарушениями взаимодействия врожденных и адаптивных форм иммунного ответа как на системном, так и на локальном уровне (Журбенко В.А., Юдина С.М., 2010). Наблюдаемая при этом стимуляция процессов перекисного окисления липидов приводит к повреждению тканей пародонта, облегчая микрофлоре доступ в глубжележащие ткани, а на фоне нарушений иммунитета угнетает процессы репаративной регенерации и усугубляет течение самой патологии пародонта (Ирышкова О.В., Конопля Н.А., 2011).
С учетом патогенетических механизмов включение в комплексное лечение пациентов с ХКГГ препаратов с иммуномодулирующими и антиоксидантными эффектами является весьма перспективным. Однако выбор препаратов для применения при этом заболевании весьма органичен, так как большинство из них системного действия, а местное применение затруднено или в связи с малым выбором такой лекарственной формы или с выполненной ранее шинирующей операцией (Грудянов А.И., 2006; Волчегорский И.А. и др., 2010).
Цель работы – установление клинико-лабораторной эффективности комбинаций иммуномодуляторов и мембранопротекторов у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области.
Задачи исследования:
1. Изучить характер и степень иммунных нарушений на системном и локальном уровнях у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области.
2. Оценить динамику изменений оксидантных показателей, активности антиоксидантных систем на системном и местном уровнях у больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом с травмой челюстно-лицевой области.
3. Оценить иммунометаболические эффекты включения в стандартную фармакотерапию сочетаний «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте», «Глутоксим» + «Фосфоглив» и «Деринат» + «Эссенциале форте Н» у больных хроническим катаральным генерализованым гингивитом в стадии обострения при травме челюстно-лицевой области.
4. Сопоставить клинико-лабораторную эффективность исследованных комбинаций иммуномодуляторов и мембранопротекторов у пациентов с обострением хронического катарального генерализованного гингивита.
5. Установить наиболее информативные иммунометаболические показатели на системном и местном уровнях для оценки динамики течения и эффективности лечения у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита.
Научная новизна. Впервые установлены характер и степень иммунометаболических нарушений на системном и местном уровнях у больных с хроническим катаральным генерализованным гингивитом в стадии обострения при травме челюстно-лицевой области. Выявлен дисбаланс цитокинового статуса на системном, в большей степени на местном уровне, активация системы комплемента, процессов перекисного окисления липидов при изменении активности антиоксидантных ферментов, на локальном уровне – снижение концентрации sIgA. Определена недостаточная эффективность стандартного лечения в коррекции нарушений иммунитета и оксидантного статуса у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита на фоне травмы челюстно-лицевой области. Выявлено, что клинико-лабораторные эффекты схем фармакокоррекции у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области располагаются в следующей последовательности по степени убывания: «Деринат» + «Эссенциале форте Н» «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» «Глутоксим» + «Фосфоглив» стандартное лечение.
Практическая значимость. Определены наиболее информативные иммунные и оксидантные показатели, характеризующие динамику течения и эффективность лечения больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области. У пациентов с хроническим катаральным генерализованным гингивитом в стадии обострения на фоне травмы челюстно-лицевой области установлена большая эффективность сочетанного применения «Дерината» и «Эссенциале форте Н» в коррекции иммунометаболических нарушений на системном и местном уровнях по сравнению с другими комбинациями препаратов.
Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Российского, Курского, Волгоградского, Самарского государственных медицинских университетов.
Рекомендации по применению комбинаций иммуномодуляторов, антиоксидантов и мембранопротекторов с целью коррекции иммунных и оксидантных нарушений на системном и местном уровне у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области используются в работе отделения челюстно-лицевой хирургии БМУ «Курская областная клиническая больница».
Положения, выносимые на защиту:
1. При обострении хронического катарального генерализованного гингивита на фоне травмы челюстно-лицевой области установлен дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов, активация системы комплемента, усиление процессов перекисного окисления липидов, изменение активности антиоксидантных ферментов.
2. Стандартная фармакотерапия у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области недостаточно эффективно корригирует иммунометаболические нарушения на системном и местном уровнях.
3. Использование в комплексной фармакотерапии сочетания «Деринат» + «Эссенциале форте Н» предпочтительнее других комбинаций изученных лекарственных средств, так как эффективнее корригирует нарушенные иммунометаболические показатели у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита на фоне травмы челюстно-лицевой области, позволяя уменьшить сроки лечения и риск развития хронического пародонтита.
4. Изменения иммунных и оксидантных показателей на системном и местном уровнях коррелируют с изменением клинической симптоматики и стоматологическими индексами у больных с обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на конференциях Курского государственного медицинского университета: III Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА
им. Н.Н. Бурденко и КГМУ (2009), межвузовской научной конференции, посвященной 75-летию КГМУ (2009), IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (2010); X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009); XV международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (ОАЭ, Дубай, 2010); Межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии – междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2010); XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); XIV Всероссийском научном форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2011); совместном заседании кафедр фармакологии, клинической фармакологии, терапевтической стоматологии, биохимии, клинической иммунологии и аллергологии, патофизиологии Курского государственного медицинского университета (2012).
Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 14 работ, в том числе 8 в рекомендуемых ВАК изданиях. В работах содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.
Личный вклад автора. Автором составлен план и дизайн исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, лично проведены клинические наблюдения, сбор материала, проанализированы полученные результаты, сделаны выводы и практические рекомендации. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследования с долей личного участия автора 75-95%.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 6 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (2 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 130 отечественных и 67 иностранных источника.
Нарушения иммунитета и оксидантного статуса при хроническом катаральном генерализованном гингивите
Вопросы патогенеза, клиники, терапии и профилактики ВЗП продолжают оставаться актуальными, поскольку широко распространены среди населения во всем мире и представляют большую социальную и экономическую проблему. Согласно эпидемиологическим данным установлено, что из всех видов патологии пародонта воспалительной природы хронический гингивит является одним из самых распространенных (Бажутова И.В., 2007; Вавилова Т.П. и др., 2010; Терехина Н.А. и др., 2012; Souto G.R. et al., 2011). Этим заболеванием страдает почти все взрослое население, а в некоторых случаях на его фоне развиваются тяжелые формы хронического пародонтита, приводящего к потере зубов. Необходимо подчеркнуть, что при воспалительной патологии пародонта у человека происходит ухудшение качества жизни пропорционально активности воспалительного процесса. Группа авторов проводивших возрастно-половое исследование по частоте хронического гингивита среди других заболеваний полости рта, пришла к выводу, что в юношеском возрасте мужчины страдают этим заболеванием более чем в два раза чаще, чем женщины, в зрелом возрасте женское население превалирует в прогрессировании заболевания над мужским до 50%, а в пожилом и старческом возрасте страдают обе группы населения одинаково (Кунин А.А. и др., 2003; Цепов Л. М., 2009; Demmer R.T. et al., 2011).
По мнению подавляющего большинства ученых, поражение тканей пародонта объясняется комбинированным воздействием как общих, так и местных факторов, определяющих возникновение и развитие заболевания. Ряд авторов считает гингивит полиэтиологичным заболеванием, что подчеркивается многообразием его клинических проявлений (Пачкория М.Г., 2007; Терехина и др. Н.А., 2012; Макеев О.Г. и др., 2006; Ashok L. et al., 2010), а неко 10 торые указывают и на генетическую предрасположенность к данному заболеванию (Грудянов А.И. и др., 2012; Ashok L. et al., 2010).
Изучение полиморфизма генов, кодирующих продукцию цитокинов (ФНОа, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-16, ИЛ-18), Toll-подобных рецепторов, рецепторов к иммуноглобулинам и т.д., не позволило авторам прийти к однозначному мнению, а отсутствие значимых успехов в идентификации генетических маркеров ВЗП среди одиночных полиморфизмов генов, кодирующих различные факторы иммунной защиты, побуждает исследователей вновь обращаться к изучению различных аспектов патогенеза этой сложной патологии. Результаты отдельных наблюдений позволяют лишь сделать вывод о предрасположенности того или иного пациента к развитию ВЗП (Максимовский Ю.М. и др., 2003; Алексеева Е.С., 2006; Шинке-вич В.И., Кайдашев И.П. 2012; Fentoglu б. et al., 2011; Srinivas М., et al., 2012).
Необходимость исследований иммунитета в терапевтической стоматологии продиктована прогрессивно увеличивающимся количеством пациентов со стоматологическими заболеваниями, очень устойчивым к традиционным методам лечения. Это обусловливает постоянные поиски новых лечебных методов, способных закрепить положительный результат лечения, достигнутый в результате проведения многосеансовых процедур (Барабанова Л.В. и др., 2000; Слободина Е.В. и др., 2009; Zhou М., et al., 2011).
В патогенезе ВЗП, в частности гингивита, существенная роль принадлежит микробным факторам. Известно, что в состав постоянной флоры полости рта входят несколько групп микроорганизмов: бактерии, грибы, спирохеты, простейшие, вирусы. Бактерии в полости рта представлены разнообразными видами кокков, палочек и извитых форм. Наибольшее значение в полости рта отводится бактериям Str.Salivaris, которые относятся к стрептококковой флоре и составляют основную массу микроорганизмов полости рта, при этом, в зубном налете их общее количество составляет от 10 до 10000 миллиардов в 1 г сухого остатка. Надо отметить, что в полости рта существуют и лактобактерии, основная роль которых заключается в создании килой среды и предупреждения развития гнилостной и газообразующей флоры (Царев В.Н. и др., 2008; Байрамов Г.Р., 2010; Mombelli A., et al., 1995; Saygun I. et al., 2011; Tabasum S.T., Nayak R.P., 2011).
Защитная роль нормальной флоры полости рта, в первую очередь лактобактерии, за счет высокого сродства к рецепторам слизистой оболочки, сводится к препятствию обсеменения ее болезнетворными микроорганизмами. Кроме того, многие микроорганизмы выделяют антибиотики, в частности, Str. lactis выделяет низин, Str. Cremosus - диплококцин и т.д., способствуют лучшему усвоению микроэлементов и витаминов группы В. Еще более важная роль нормальной флоры полости рта заключается в поддержании «рабочего» состояния врожденных и адаптивных форм иммунного ответа, что проявляется усилением синтеза лизоцима, пропердина, компонентов системы комплемента, иммуноглобулинов, стимулирует миграцию в очаг нейтрофилов и системы моноцитов/макрофагов (Чухловин А.Б. и др., 2007; Rudney J. et al., 2005; De Lillo A. et al., 2006; Eke P.I., 2011; Lee H.J. et al., 2012).
Однако, защитная роль микроорганизмов исчерпаема и при воздействии определенных факторов может приводить к нарушению хрупкого равновесия между нормальным и патологическим биоценозом. Это и становится основной причиной развития стоматологической патологии, в частности, гингивита. Агрессивные свойства микроорганизмов при этом проявляются двояко: во первых прямым токсическим влиянием на ткани пародонта и опосредованно через комплекс иммунопатологических механизмов (Зеленова Е.Г. и др., 2004; Мартынова Е.А. и др., 2008; Тец В.В., 2008; Akin L. et al., 2011; Buduneli E. et al., 2011; Gagari E., Damoulis P.D., 2011; Kinney J.S. et al., 2011).
Практически все грамотрицательные микроорганизмы, в том числе и в полости рта несут в своей мембране эндотоксин. По своей структуре этот эндотоксин является липополисахаридом, который активирует систему ком 12 племента, лейкоциты, выделяющие простагландини, лейкотриены и прочие биологически активные вещества, разрушающие бактериальную клетку. При этом, ряд эндотоксинов способен повреждать клетки иммунной системы, в частности нейтрофилы, вызывая их лизис. Кроме того, многие микроорганизмы способны выделять и другие токсические вещества, гидролитические ферменты, разрушающие тканевые структуры, в частности коллагеназа, фос-фолипаза, нейраминидаза (Цепов Л.М., Голева Н.А., 2009; da Silva-Boghossian CM. et al., 2011; Benakanakere M., Kinane D.F., 2012). Это, несомненно, ухудшает прогноз заболевания, вызывая прогрессирование патологического процесса и перехода первоначальных ВЗП, таких как хронический катаральный гингивит, в хронический генерализованный пародонтит (Арутюнов С.Д. и др., 2009; Грудянов А.И., 2011; Ларионова Т.К. и др., 2012; Uzel N.G. et al., 2011; Laugisch О. et al., 2012).
При исследовании клеточного состава собственно слизистой оболочки десны при хроническом катаральном гингивите было выявлено различие в количественном и качественном составе клеточного инфильтрата. Общее число лимфоидных клеток инфильтрата собственно слизистой оболочки десны достоверно увеличивается при гингивите по сравнению с относительной нормой.
При хроническом катаральном генерализованном гингивите на фоне достоверного снижения показателя малых лимфоцитов почти в 2 раза доля зрелых плазматических клеток была увеличена более чем в 6 раз, а незрелых плазматических клеток и макрофагов - в 2 раза. Доля малых лимфоцитов при этой форме гингивита уменьшалась почти в 2 раза по сравнению с нормой, число средних лимфоцитов - несколько увеличивалось. Анализ клеточного состава инфильтратов собственно слизистой оболочки десны показал, что при прогрессии заболевания наблюдаются ярко выраженные локальные изменения в клеточном составе лимфоидной популяции инфильтратов собственно слизистой оболочки десны. Данные изменения отражают степень нарушения местной иммунной защиты и коррелируют с клиническими про 13 явлениями заболевания (Дурново Е.А. и др., 2012; Весепк S. et al., 2011; Azizi A.,RezaeeM., 2012).
Анализ и сравнение данных клеточного состава десневой жидкости показал, что хронический катаральный генерализованный гингивит характеризуется увеличением абсолютного числа нейтрофилов, эпителиоцитов и лимфоцитов в десневой жидкости. У больных отмечено заметное снижение относительного процентного количества лейкоцитов и возрастание количества эпителиоцитов и лимфоцитов по сравнению с группой здоровых лиц.
Клинико-эпидемиологическая характеристика больных с хроническим катаральным генерализованным гингивитом при травме челюстно-лицевой области
Было проведено клинико-эпидемиологическое обследование 67 больных ХКГГ отделения челюстно-лицевой хирургии БМУ Курская областная клиническая больница, обострение которого развивалось в послеоперационном периоде после шинирования больных с переломами тела нижней челюсти.
В послеоперационном периоде все пациенты предъявляли жалобы на кровоточивость десен, а некоторые из них (12 пациентов - 17,9%) дополнительно жаловались на зуд и дискомфорт в области десен. Слабую болезненность в деснах отмечали 50 пациентов (75,0%), неприятный запах изо рта беспокоил 64 человека (95,7%). Гигиену полости рта все больные соблюдали самостоятельно по рекомендациям врача.
При осмотре полости рта патология прикрепления уздечек верхней и нижней губы отмечалась у 19 больных (28,5%). Аномалии прикуса были зарегистрированы у 10 пациентов (14,9%).
При определении локального статуса после перенесенной операции у 57 пациентов (85,7%) наблюдалось большое количество мягкого зубного налета, у 55 пациентов (82,1%) - твердые зубные отложения. У всех обследованных пациентов воспалительный процесс носил генерализованный характер, распространяясь на межзубную и маргинальную части десны, при этом, десна была гиперемирована. Зубодесневые сосочки были отечны, пастозны, в большинстве случаев форма их была изменена. При зондировании десны пу-говчатым зондом определялась кровоточивость различной интенсивности у всех пациентов. Глубина десневой бороздки составляла 1-2 мм, эпителиальное прикрепление нарушено не было. При пальпации десны определялась болезненность.
Для дифференциальной диагностики ХКГГ проводили исследование зубодесневой борозды на наличие патологического кармана. Во всех случаях отсутствовали признаки пародонтита. При оценке возрастной структуры было установлено, что большинство обследованных пациентов ХКГГ, с травмой челюстно-лицевой области, было молодого и среднего возраста (табл.2).
Из сопутствующей патологии доминировали заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности, у 61 больного (90,7%)хронический гастрит и гастродуоденит, и только у 5 пациентов (7,1%) - патология сердечнососудистой системы.
Все клинические и индексные показатели у пациентов ХКГГ достоверно превосходили значения аналогичных критериев при интактном пародонте. В стоматологической литературе давно дискутируется вопрос о влиянии условий неадекватной гигиены и местных воспалительных явлений на состояние слизистой, возникающих при лечении перелома челюсти несъемными шинирующими конструкциями. Изучая взаимосвязь местного травматического фактора ведущего к нарушению гигиены посредством наложения фиксирующего аппарата и нарушения собственной резистентности полости рта, можно сделать предположении о специфичности процесса возникающего в тканях слизистой оболочки полости рта.
При оценке состояния тканей пародонта предпочтение отдавалось индексам, позволяющим оценивать эффективность проводимых лечебных мероприятий в динамике на момент начала и конца исследования. Для этого использовались пародонтальные индексы, которые изучались динамически в процессе наблюдения больных.
Изменение индекса РМА позволило оценить распространенность воспалительного процесса у больных обострением ХКГГ при переломе тела нижней челюсти на фоне различных схем лечения. Было установлено, что до лечения большинство больных (57 человек - 85,1%) имели среднетяжелую и тяжелую степень распространения воспалительного процесса. После стандартного лечения и дополнительного применения сочетания «Полиоксидо-ний» + «Фосфоглив Форте», у больных ХКГГ в стадии обострения наблюдалась легкая и среднетяжелая степень воспалительного процесса в области десен. Наиболее эффективными оказались сочетания «Глутоксим» + «Фосфоглив» и «Деринат» + «Эссенциале форте Н», так как при применении этих комбинаций больных с тяжелой и среднетяжелой степенью воспалительного процесса не было, с легкой степенью - не превышало 15%, у остальных пациентов отмечалась норма (табл. 3).
При помощи индекса CPITN определяли степень нуждаемости тканей пародонта в санации, кроме того, о процессах, происходящих в тканях маргинальной десны на фоне различных схем лечения (табл. 4).
После стандартного лечения и применения комбинации «Полиоксидо-ний» + «Фосфоглив Форте» наблюдалась некоторая положительная динамика, поскольку по сравнению с показателями до лечения не было ни одного больного у которого индекс CPITN составлял 4. Более эффективнми оказались другие две схемы лечения, включавшие «Глутоксим», «Фосфоглив» и «Деринат», «Эссенциале форте Н», так как после их использования у пациентов с обострением ХКГГ изученный индекс варьировал от 0 до 3 включительно (табл. 4).
Исследование динамики индекса SBI позволило оценить степень тяжести воспалительного процесса слизистой оболочки десны (табл. 5). До лечения у больных с обострением ХКГГ наблюдались значения индекса SBI соответствующие средней и тяжелой степени воспаления десны. На фоне стандартного лечения и использования сочетания «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» + количество больных с легким средней тяжести и тяжелой степенью воспаления стало примерно одинаковым. Только после применения комбинации «Глутоксим» + «Фосфоглив Форте» и «Деринат» + «Эссенциале форте Н» пациентов с тяжелой степенью воспаления не было, а регистрировались значения соответствующие легкой и среднетяжелым формам воспаления в десне (табл. 5).
Применение индекса гигиены полости рта по Грину-Вермиллиону позволяет оценить эффектность проводимого лечения в динамике на момент начала и окончания проведения лечебных мероприятий на фоне различных схем фармакотерапии (табл. 6).
При исследовании изменений индекса Грина-Вермиллиона было установлено, что до начала лечения только у 17 больных обострением ХКГГ была хорошая гигиена, а у 31 и 17 пациентов - удовлетворительная и неудовлетворительная. После стандартного лечения и применения комбинаций «По-лиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» и «Глутоксим» + «Фосфоглив» наблюдалась только хорошая и удовлетворительная гигиена полости рта. Самой эффективной схемой лечения оказалась комбинация «Деринат» + «Эссенциале форте Н», так как при ее применении у 10 пациентов наблюдалась хорошая и у 7 - удовлетворительная гигиена полости рта (табл. 6).
Клинически на 4-й день у больных уменьшались жалобы на зуд и дискомфорт в деснах, у 26 пациентов (39,2 %) сохранялась кровоточивость десен при чистке зубов.
При осмотре визуально обнаруживалось небольшое количество мягкого зубного налета, гиперемия, отечность десневого края и зубодесневых сосочков у 31 пациента (46,4%), кровоточивость при зондировании регистрировалась у 34 пациентов (50,7%).
На 7-й день от начала лечения у 7 пациентов (10,7 %) оставались жалобы на периодическую кровоточивость десен при чистке зубов. Визуально отмечалось уменьшение гиперемии и отечности десневого края. При зондировании кровоточивость сохранялась у 12 пациентов (17,8 %).
Динамика средних показателей пародонтальных индексов РМА, CPITN, SBI, Грина-Вермиллиона у больных обострением ХКГГ при переломах тела нижней челюсти также подтверждала данные, полученные отдельно по каждому пациенту. Более эффективными оказались комбинации препаратов «Глутоксим» + «Фосфоглив» и «Деринат» + «Эссенциале форте Н», менее эффективной - схема лечения, в которой дополнительно применяли сочетание «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте». При этом, все исследованные комбинации препаратов были эффективнее стандартного лечения (табл. 7).
Коррекция иммунных и оксидантных нарушений у больных с хроническим катаральным генерализованным гингивитом при травме челюстно-лицевой области
В предыдущей главе было установлено, что местные иммунометаболи-ческие изменения, в первую очередь факторов врожденного иммунитета, в частности, системы комплемента, выражены в большей степени, чем на системном уровне. В этой связи, неадекватная коррекция нарушений иммунитета и оксидантных показателей может привести к усугублению воспаления в ротовой полости и развитию более тяжелых форм ВЗП. В связи нами было принято решение провести оценку эффективности различных комбинаций иммуномодуляторов и мембранопротекторов у больных с обострением ХКГГ при переломе тела нижней челюсти. Многие из представленных препаратов уже хорошо себя зарекомендовали в клинических исследованиях при других видах патологии, что и стало основанием для их применения в настоящей работе.
У больных ХКГГ были изучены следующие сочетания лекарственных средств: «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте», «Глутоксим» + «Фосфо-глив» и «Деринат» + «Эссенциале форте Н».
Включение в стандартную фармакотерапию сочетания «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте», в отличие от стандартного лечения, в плазме крови нормализовало концентрацию ФНОа и корригировало уровень ИЛ-2. Аналогично стандартному лечению использование этой комбинации препаратов нормализовало содержание ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1 Ra, и повышало уровень ИЛ-4 (табл. 14, рис. 4). Включение в лечение комбинации «Глутоксим» + «Фосфоглив» дополнительно нормализовало концентрацию в плазме крови ФНОа и корригировало уровень ИЛ-2 и ИЛ-8. Также как и стандартное лечение, данное сочетание лекарственных средств нормализовало содержание ИЛ-6, ИЛ-1 Ran повышало уровень ИЛ-4 (табл. 14, рис. 4).
Применение в составе комплексного лечения «Дерината» + «Эссенциа ле форте Н» в отличие от стандартного лечения нормализовало содержание ФНОа, ИЛ-10, корригировало, но не до нормы уровень ИЛ-2 и по сравнению со всеми другими способами лечения наиболее значительно повышало концентрацию ИЛ-4. При этом, как стандартное лечение нормализовало содержание ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-1 Ra (табл. 14, рис. 4)
В отношении показателей системы комплемента, сочетание «Полиок-сидоний» + «Фосфоглив Форте» нормализовало, в отличие от стандартного лечения, концентрацию С4 и корригировала - С3а-компонента комплемента, снижая при этом уровень С і-ингибитора еще в большей степени. Как и на фоне стандартного лечения отмечалась нормализация Сз и корригирующие эффекты на С5а-компонент комплемента (табл. 15, рис. 5).
Применение комбинации «Глутоксим» + «Фосфоглив» дополнительно к стандартному лечению нормализовало на системном уровне содержание С4, С5а-компонентов системы комплемента, еще больше снижало уровень Сг ингибитора, но повышало концентрацию фактора Н. Аналогично стандартному лечению нормализовалось содержание Сз-компонента комплемента (табл. 15, рис. 5).
Использование сочетания «Деринат» + «Эссенциале форте Н» по сравнению со стандартным лечением на системном уровне позволило нормализовать концентрацию С4, Csa-компонентов системы комплемента, но снижало уровень С]-ингибитора, и повышало содержание фактора Н. Однако, также как и при других способах лечения нормализовало содержание Сз-компонента комплемента (табл. 15, рис. 5).
При исследовании динамики оксидантных показателей на фоне включения в комплексное лечение инъекций комбинации «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» + в отличие от стандартного лечения была обнаружена нормализация уровня продуктов ПОЛ (МДА и АГП). Аналогично стандартному лечению снижалась, но не до показателей здоровых доноров, активность каталазы (табл. 16, рис.6).
По эффективности коррекции оксидантных показателей комбинация «Глутоксим» + «Фосфоглив» не отличалась от предыдущей схемы лечения, поскольку дополнительно нормализовала концентрацию МДА, АГП и корригировала активность каталазы, не влияя на сниженную активность СОД и содержание CMNo (табл. 16, рис. 6).
Более эффективным оказалось применение сочетания «Деринат» + «Эссенциале форте Н», поскольку на фоне его применения дополнительно нормализовалось содержание продуктов ПОЛ, активность СОД, повышалось, но не до нормы содержание CMN0, и значительно возрастала активность каталазы (табл. 16, рис. 6).
Несколько иной картина была на местном уровне, что обусловлено не только иным характером иммунометаболических изменений, но и сочетаниями лекарственных средств, использованных в работе.
Применение сочетаний «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» и «Глутоксим» + «Фосфоглив» в отличие от стандартного лечения на местном уровне нормализовало концентрацию ФНОа. Не отличалось от стандартного лечения нормализующее влияние на уровень ИЛ-6, при этом, сохранялось сниженным содержание ИЛ-10 и повышенным - ИЛ-1 Ra (табл. 17, рис. 4).
Местное введение «Дерината» в сочетании с «Эссенциале форте Н» было эффективнее, так как дополнительно нормализовало концентрации ФНОа и ИЛ-10, но в отношении других показателей цитокинового статуса отмечались аналогичные другим группам изменения (табл. 17, рис. 4)
Из показателей системы комплемента включение комбинации «Полиоксидоний» + «Фсофоглив Форте» дополнительно нормализовало концентрацию в смыве из десневого кармана Сз, Gt, С5а-компонентов системы комплемента и корригировало уровень С5-компонента комплемента (табл. 18, рис. 5).
Использование сочетания «Глутоксим» + «Фосфоглив Форте» + в отличие от стандартного лечения нормализовало содержание С4, Csa-компонентов комплемента и корригировало, но не до показателей здоровых доноров уровень С5-компонента комплемента, С і-ингибитора, повышая концентрацию фактора Н (табл. 18, рис.5).
Применение «Дерината» + «Эссенциале форте Н» оказалось более эффективным, так как нормализовало концентрацию Сз, С4, С5а-компонентов комплемента, корригировало, но не до нормы, содержание С3а, С5-компонентов комплемента и значительно повышало уровень регуляторного фактора Н (табл. 18, рис. 5)
На содержание slgA в смыве из десневого кармана сочетания «Полиок-сидоний» + «Фсофоглив Форте» и «Глутоксим» + «Фосфоглив» оказывали корригирующие, а комбинация «Деринат» + «Эссенциале форте Н» - нормализующие эффекты (табл. 18).
Включение в комплексное лечение сочетания «Полиоксидоний» + «Фсофоглив Форте» в большей степени по сравнению со стандартным лечением корригировало концентрацию продуктов ПОЛ, но аналогично стандартной схеме лечения - корригировало активность каталазы и концентрацию CMN0 (табл. 19, рис.6).
Применение комбинации «Глутоксим» + «Фосфоглив» также как и предыдущее сочетание в большей степени корригировало уровень МДА и АГП, сниженную активность каталазы и концентрацию CMNo, но еще дополнительно и сниженную активность СОД (табл. 19, рис. 6)
Более эффективным, как и в отношении других показателей оказалось использование сочетания «Деринат» + «Эссенциале форте Н», так как полностью нормализовало активность ферментов антиоксидантной системы и максимально корригировало содержание продуктов ПОЛ и CMN0 (табл. 19, рис. 6).
Сравнительная клинико-лабораторная эффективность различных комбинаций иммуномодуляторов и мембранопротекторов у больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом при травме челюстно-лицевой области
Без использования статистических методик бывает трудно определить большую эффективность той или иной лекарственной формы препарата или схемы лечения при отдельно взятой патологии. Подсчет числа изменяющихся показателей на системном и местном уровне показал, что до лечения на системном и местном уровне у больных обострением ХКГГ были нарушенными по 73,9% показателей. Стандартная фармакотерапия нормализовала и корригировала по 23,5% показателей в плазме крови, 47,0% и 6,0% соответственно - в смыве из десневого кармана. Включение в комплексное лечение сочетания «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» нормализовало и корригировало на системном уровне по 47,0% и 23,5% показателей, а на местном -29,4% и 35,3% соответственно. Дополнительное применение комбинации «Глутоксим» + «Фосфоглив» нормализовало и корригировало в крови 47,0% и 17,6% показателей, на местном уровне - 23,5% и 53,0% соответственно. При использовании сочетания «Деринат» + «Эссенциале форте Н» на системном уровне нормализовалось и корригировалось 64,7% и 11,75%, а на местном - 53,0%) и 29,5% показателей соответственно (табл. 20).
Для каждого способа лечения больных обострением хронического катарального генерализованного гингивита при травме челюстно-лицевой области по формуле A.M. Земскова и др. (1994) были вычислены степени расстройств, построен рейтинговый алгоритм лабораторных показателей, а затем, определена формула расстройств.
Установлено, что на системном уровне до лечения 17 из 23 изученных показателей были нарушены в различной степени. С III СР было 5 показате 73 ля, со II СР - 8, а с І СР - 4, при этом, в ФР входили: ИЛ-2+3, С3а+3, МДА+3.
После стандартного лечения количество показателей уменьшилось до 14, при этом, с III СР оказалось 3 показателя, со II СР - 7, с I СР - 4, а ФР состояла из ИЛ-2+з, С3а+3, АГГҐ3. После включения в стандартное лечение сочетания «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» количество нарушенных показателей сократилось до 10, соответственно с III, II и I СР было 0, 7 и 3 показателя, и ФР составляла ИЛ-10+2, Сі-инг. 2, СОД1 . При применении комбинации «Глутоксим» + «Фосфоглив» количество нарушенных показателей было несколько выше, с III, II и I СР было 3, 4, 3 показателя соответственно, а ФР была представлена ИЛ-10+3, Сі-инг."3, С3а+3. В группе больных, получавших «Деринат» + «Эссенциале форте Н» количество нарушенных показателей уменьшилось до 7, причем, с III СР выявлено 3, со II СР - 2 и с I СР - 2, а ФР состояла: ИЛ-4+3, Кат.+3, С3а+3. (табл. 21).
На местном уровне наблюдалась несколько иная картина (табл. 22). До лечения на локальном уровне были нарушенными в различной степени 17 из 23 изученных показателей, причем с III СР оказалось 5, со II СР - 10, С I -2 показателя. ФР состояла из АГП+3, С5+3, МДА+3. После стандартной фармакотерапии число нарушенных показателей снижалось до 17, причем с III СР оказалось 3 показателя, со II СР - 9, а с I - 5, при этом, ФР составляла С5+3, АГП+3, МДА+3. Лечение больных, включавшее сочетание «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» сокращало количество показателей с III, II и ІСР до 2, 8 и 2 соответственно, при этом ФР состояла из АГП з, МДА 3С3а+2. Комбинация «Глутоксим» + «Фосфоглив» снижало число нарушенных показателей с 1-ІЙ СР на местном уровне до 2, 8 и 3 соответственно и ФР состояла из МДА+3, С3а+3, фактора Н+2. Использование комбинации «Деринат» + «Эссенциале форте Н» максимально сокращало количество нарушенных показателей до 8: оказалось с III СР - 1, со II СР - 6 и с I СР - 1 показателя, при этом, ФР составляла МДА+3, ИЛ-1 Ra+2, фактор Н+2 (табл. 22).
Для подтверждения полученных данных при помощи другой формулы (Земсков A.M. и др. 1997) вычисляли сумму степеней коррекции для каждой схемы лечения на системном и местном уровнях. Оказалось, что в коррекции иммунометаболических показателей у больных обострением ХКГГ как на системном, так и на местном уровне более эффективной оказалась комбинация «Деринат» + «Эссенциале форте Н», так как показатель суммы степеней коррекции для этой схемы составил на системном уровне 4484, на местном -3917, тогда как при применении сочетания «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» сумма степеней коррекции на системном уровне составляла 3966, на местном - 3215, а для комбинации «Глутоксим» + «Фосфоглив» на системном и местном уровне 3334 и 3557 соответственно (табл. 23, 24).
Таким образом, на основании суммы степеней коррекции можно сделать вывод о большей эффективности комбинации «Деринат» + «Эссенциале форте Н».
Если располагать схемы лечения по убыванию степени эффективности в коррекции иммунометаболических нарушений, будет следующая последовательность: «Деринат» + «Эссенциале форте Н» — «Полиоксидоний» + «Фосфоглив Форте» — «Глутоксим» + «Фосфоглив» — стандартное лечение.
Проведенные статистические вычисления позволяют говорить о целесообразности преимущественного применения у больных ХКГГ комбинаций препаратов с иммуномодулирующими и мембранопротекторными эффектами. В частности, большой эффективностью в настоящем исследовании обладало сочетание «Деринат» + «Эссенциале форте Н».
При исследовании корреляционных взаимосвязей стоматологических индексов и изменений лабораторных показателей установлено, что преимущественно определялись положительные корреляционные связи. В частности, на системном уровне положительные корреляции установлены с уровнем ИЛ-2, МДА, С]-ингибитора, а отрицательные - с концентрацией ИЛ-10 и активностью СОД (табл. 25).
На местном уровне, также как и на системном, между динамикой стоматологических индексов и лабораторных показателей, в основном, установлены положительные корреляционные связи - с уровнем АГП, Сза, С5-компонентов комплемента, фактором Н и ИЛ-1 Ra (табл. 26).
![Повышение эффективности фармакотерапии больных артериальной гипертензией с использованием фармакокинетических параметров \Nb-адреноблокаторов [Электронный ресурс]](/i/i/4481/209426.png "Повышение эффективности фармакотерапии больных артериальной гипертензией с использованием фармакокинетических параметров \Nb-адреноблокаторов [Электронный ресурс] Жамбалов Даши Баирович")
