Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Эпидемиология и факторы риска развития ВЗОМТ у женщин
1.2 Отдаленные последствия ВЗОМТ у женщин Степень достоверности и апробация результатов Внедрение результатов в практику
1.3 Этиология ВЗОМТ у женщин
1.4 Современные руководства по терапии ВЗОМТ у женщин для
1.5 Характеристика антимикробных препаратов, используемых терапии ВЗОМТ у женщин
1.6 Фармакоэпидемиология как один из основных инструментов по оценке качества фармакотерапии
1.7 Вебинары, как новый способ непрерывного образования
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований
2.1 Фармакоэпидемиологическое исследование применения антимикробных препаратов при лечении ВЗОМТ у женщин в РФ
2.3 Проведение вебинаров для врачей акушеров-гинекологов
2.4 Статистическая обработка данных
2.2 Анкетирование врачей акушеров-гинекологов
ГЛАВА 3. Собственные исследования: результаты фар-макоэпидемиологического исследования применения антимикробных препаратов, назначавшихся для лечения взомт у женщин в РФ
3.1 Анализ назначений антимикробных препаратов для лечения ВЗОМТ в 4 6 7 8 9
3.2 Анализ комбинаций антимикробных препаратов, назначавшихся для лечения ВЗОМТ в стационарах РФ 40
3.3 Анализ особенностей дозирования основных антимикробных препаратов при лечении ВЗОМТ в стационарах РФ 45
3.4 Анализ соотношения между оригинальными и генерическими антимикробными препаратами, назначавшимися для лечения ВЗОМТ в стационарах РФ 52
3.5 Анализ назначений антимикробных препаратов для лечения ВЗОМТ в амбулаторных условиях 55
3.6 Анализ комбинаций антимикробных препаратов для лечения ВЗОМТ в амбулаторных условиях 56
3.7 Анализ особенностей применения основных антимикробных препаратов, назначавшихся для лечения ВЗОМТ в амбулаторных условиях 59
3.8 Анализ соотношения между оригинальными и генерическими антимикробными препаратами, назначавшимися для лечения ВЗОМТ в амбулаторных условиях 64
3.9 Анкетирование врачей акушеров-гинекологов 67
3.10 Изучение возможности использования инновационных образовательных технологий для обучения врачей акушеров-гинекологов 71
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов и заключение 74
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Список используемых сокращений 93
Названия микроорганизмов 94
Список литературы
- Отдаленные последствия ВЗОМТ у женщин Степень достоверности и апробация результатов Внедрение результатов в практику
- Проведение вебинаров для врачей акушеров-гинекологов
- Анализ комбинаций антимикробных препаратов, назначавшихся для лечения ВЗОМТ в стационарах РФ
- Анализ комбинаций антимикробных препаратов для лечения ВЗОМТ в амбулаторных условиях
Отдаленные последствия ВЗОМТ у женщин Степень достоверности и апробация результатов Внедрение результатов в практику
ВЗОМТ являются одной из наиболее распространенных групп инфекционных заболеваний, встречающихся среди женщин репродуктивного возраста [10, 17]. По данным североамериканских ученых около 8% женщин в течение жизни переносят хотя бы 1 эпизод ВЗОМТ, однако в таких странах как Швеция и Австралия (популяции аборигенов) встречаемость ВЗОМТ выше, чем в США, и величина данного показателя составляет 15% и 32%, соответственно [69, 124]. В Великобритании 2% молодых женщин отмечают в анамнезе наличие хотя бы 1 эпизода ВЗОМТ и 1 из 50 обращений молодых женщин к врачу общей практики обусловлены именно ВЗОМТ [102]. При этом в США ежегодно регистрируется 750-770 тыс. новых случаев ВЗОМТ и около 2 млн. женщин получают лечении по поводу острых или обострения хронических ВЗОМТ [33, 126].
На сегодняшний день имеется ограниченное количество данных о распространенности ВЗОМТ в России. Так было показано, что ВЗОМТ выявляются у 60– 65% всех гинекологических больных, а общее число пациенток с данным диагнозом достигает 1 млн. ежегодно, количество больных с сальпингоофоритом увеличилось с 1206,1 в 1997 г. до 1360,6 на 100 тыс. женщин в 1999 г. [22]. При этом, по данным отечественных ученых именно сальпингоофорит является наиболее распространенной формой ВЗОМТ как у пациенток, госпитализированных в гинекологические стационары, так и получающих лечение в амбулаторно-поликлинических условиях [20, 23].
В связи с тем, что довольно часто ВЗОМТ являются осложнением инфекций передаваемых половым путем (ИППП), факторы риска развития ВЗОМТ включают в себя как факторы, способствующие развитию ИППП, так и факторы, которые обусловливают развитие восходящей инфекции [24]. К первой группе факторов риска развития ВЗОМТ относятся большое количество и частая смена половых партнеров, раннее начало половой жизни, принадлежность к черной расе, наличие ИППП в анамнезе, низкий уровень образования, отказ от использования барьерной контрацепции и наличие зависимости от алкоголя и наркотиков [31, 91, 101]. Вторая группа факторов риска включает в себя молодой возраст, большое количество родов в анамнезе, наличие половой жизни во время менструации, частые рецидивы инфекции и использование внутрима-точных контрацептивов (ВМК) [31].
Также было установлено, что молодой возраст является значимым фактором риска развития ВЗОМТ в связи с тем, что у молодых женщин выше риск эрозии шейки матки, что облегчает адгезию возбудителя инфекции к эпителию органов репродуктивного тракта [51].
Наличие половой жизни во время менструации может приводить к тому, что инфекционные агенты могут прикрепляться к сперматозоидам и вместе с ними проникать в полость матки, где они могут вызывать развитие инфекции [108].
Важная роль в развитии ВЗОМТ сегодня принадлежит ВМК в связи с тем, что при постановке данного вид контрацептива происходит перенос микроорганизмов из влагалища в полость матки, что способствует развитию ВЗОМТ. Так по данным метаанализа исследований, опубликованных за период 1974-1990 гг., у носителей ВМК в 3 раза выше риск развития ВЗОМТ, сопровождающихся клиническими проявлениями (ОР 3,0; 95% доверительный интервал (ДИ): 2,4-3,8), и в 9 раз (ОР 9,2; 95% ДИ: 2,6-24) выше риск возникновения ВЗОМТ с бессимптомным течением, по сравнению с женщинами, не использующими ВМК [53].
Также следует учитывать особенности иммунного ответа пациенток, как одного из факторов, влияющих на риск развития ВЗОМТ. Так среди женщин с субтипом А31 HLA отмечается повышенный риск возникновения ВЗОМТ, а среди женщин с генотипами DQA 0501 и DQB 0402 наблюдается меньшая частота развития бесплодия, связанного с ВЗОМТ. При этом было замечено, что некоторые штаммы микроорганизмов вызывают ВЗОМТ чаще, например, серогруппа A Neis-seria gonorrhoeae и серовар F Chlamydia trachomatis [95].
Интерес к проблемам рациональной антимикробной терапии ВЗОМТ обусловлен, прежде всего, значимыми последствиями данных инфекционных заболеваний для репродуктивного здоровья женщины. Установлено, что среди женщин, перенесших эпизод ВЗОМТ, отмечается повышенный риск возникновения бесплодия, внематочной беременности, рецидива инфекции и синдрома хронической тазовой боли [83, 125].
Под бесплодием понимают отсутствие у женщины беременности в течение года без использования контрацепции при наличии регулярной половой жизни. На сегодняшний день доказана роль ВЗОМТ в развитии бесплодия.
Так, в исследовании, включавшем более 2500 женщин из Швеции, было показано, что среди пациенток, перенесших эпизод сальпингита, частота бесплодия составляла 16%, тогда как в группе сравнения величина данного показателя составляла 2,7%. При этом в большинстве случаев бесплодие являлось результатом окклюзии фаллопиевых труб, которая возникала вследствие перенесенной инфекции [83]. Следует отметить, что частота перенесенных эпизодов ВЗОМТ влияет на риск бесплодия, так при наличии 3 и более эпизодов инфекции риск бесплодия составляет 50% и более [83].
Аналогичные данные были получены североамериканскими учеными. В исследовании с участием 58 женщин с диагнозом ВЗОМТ, подтвержденным при помощи лапароскопии и/или биопсии эндометрия, удалось установить, что частота бесплодия в данной группе женщин на протяжении 9-летнего периода наблюдения составляла 40% [65]. По данным другого исследования частота бесплодия после первого эпизода ВЗОМТ может достигать 55,6% [105]. Однако в рамках крупномасштабного исследования (831 пациентка) было установлено, что в течение 35-месячного периода наблюдения бесплодие отмечалось у 18,4% пациенток, получавших амбулаторное лечение по поводу ВЗОМТ, и у 17,9% пациенток, получавших стационарное лечение [49].
Внематочная беременность возникает в случаях, когда по какой-либо причине оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне полости матки, при этом данное состояние представляет серьезную угрозу для жизни беременной женщины. В серии исследований была доказана роль ВЗОМТ в развитии внематочной беременности. Например, среди пациенток с внематочной беременностью 55% из них отмечали наличие ВЗОМТ в анамнезе [60].
В исследовании французских ученых было показано, что наличие подтвержденной ВЗОМТ в 5 раз увеличивает риск возникновения внематочной беременности (отношение шансов (ОШ) 5,4; 95% ДИ: 4,1-7,2), а при наличии симптомов ВЗОМТ в анамнезе риск внематочной беременности увеличивается в 4 раза (ОШ 4,4; 95% ДИ: 2,1-9,3) [92].
Синдром хронической тазовой боли Одним из наиболее частых последствий ВЗОМТ является развитие синдрома хронической тазовой боли (СХТБ). По данным Westrom и соавт. (1992 г.) СХТБ развивается у 18,1% пациенток, перенесших ВЗОМТ [83]. Несколько более высокая частота (24%) СХТБ у женщин со ВЗОМТ было выявлена в исследовании, проведенном в США [73]. По данным исследования PEACH (pelvic inflammatory disease evaluation and clinical health) частота СХТБ в течение 36 месяцев после эпизода ВЗОМТ достигает 33,7% [49].
Проведение вебинаров для врачей акушеров-гинекологов
В России, наряду с другими странами мира, в последнее время сформировалась потребность в непрерывном профессиональном образовании врача, что обусловлено необходимостью сохранения на высоком уровне знаний и навыков и их постоянного совершенствования. В связи с этим, возникает необходимость в инновационных методах, позволяющих врачу получать самую современную информацию в удобном формате. За последние 15-20 лет технологии дистанционного образования (ДО) заметно изменились, они прошли путь от офлайн систем обучения, до систем, основанных на веб-технологиях, которые сейчас активно внедряются для обучения, как врачей, фармацевтов, так и представителей других специальностей [36, 54, 82].
В настоящее время в России доступны такие новые формы обучения с использованием сети Интернет как дистанционное видеообучение и вебинар. При этом, первая форма может использоваться в основном для самообразования в связи с тем, что она представляет собой серию записанных видеоуроков [6]. Вебинар является одной из наиболее эффективных форм для проведения лекционных занятий [6]. Он представляющий собой разновидность веб-конференции, заключающаяся в проведение онлайн-встреч или презентаций через Интернет в режиме реального времени. Наиболее важными особенностями вебинаров, отличающими их от других веб-ориентированных форм обучения, являются гибкость, высокая степень интерактивности, низкие требования к скорости интернет [5]. Еще одной важной особенностью вебинаров является возможность общения не только в направлении лектор-слушатели, но и в обратном направлении, через систему встроенную систему IP-телефонии. В ходе вебинаров лектор имеет возможность осуществлять персонифицированный контроль знаний, проведение опросов, документирование полученных данных. Важной особенностью вебинаров является невысокие требования к скорости интернет, комфортная работа возможна на скоростях 32 кбит/сек, а общий трафик 2-2,5 часового вебинар, обычно, не превышает 50 Мб [5].
Для проведения вебинаров есть целый ряд платформ, наиболее известными из которых являются: BigBlueButton, OpenMeetings, Skype, Microsoft Lync, Comdi, Cisco – WebEx [11]. Выбор той или иной платформы, прежде всего, определяется размером аудитории. Если количество участников не будет превышать 30 чело век, целесообразно использовать бесплатные платформы (например, BigBlueButton или OpenMeetings), на текущий момент платформа BigBlueButton обладает одними из лучших функциональных возможностей среди бесплатного программного обеспечения с открытым программным кодом [11]. В ситуациях, если канал для передачи данных не очень большой, можно использовать плат форму OpenMeetings, которая позволяет сократить общий трафик. Кроме того, можно использовать вебинары в «облачном режиме», в этом случае не нужен ши рокий канал связи, но это потребует ежемесячных инвестиций, тогда предпочти тельней выбрать платформу WebEx от Cisco [11].
Одной из самых популярных и несложных по организации форм проведения вебинаров является отдельной лекции ведущих специалистов России по тем или иным направлениям медицины. Проведение подобных лекций подразумевает не только подачу визуальной, аудио и видеоинформации лектором, но и обязательное обсуждение информации, которая реализуется путем обращения слушателей с вопросами к лектору, или проведения опрос в режиме реального времени [5].
Диссертационная работа выполнялась в 3 этапа. Первым этапом являлось многоцентровое ретроспективное фармакоэпиде-миологическое исследование по изучению практики применения АМП при лечении ВЗОМТ в амбулаторных условиях и стационарах РФ.
Вторым этапом являлось проведение анкетирования врачей акушеров-гинекологов для изучения их уровня знаний по вопросам клинической фармакологии и антимикробной терапии ВЗОМТ.
В рамках третьего этапа были проведены обучающие онлайн семинары для врачей акушеров-гинекологов по вопросам клинической фармакологии АМП и выбору антимикробной терапии ВЗОМТ.
С целью изучения особенностей назначения врачами АМП для терапии ВЗОМТ у женщин было проведено многоцентровое фармакоэпидемиологическое ретроспективное исследование типа «поперечного среза» (cross-sectional) исследование в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях акушер-ско-гинекологического профиля. Исследование проводилось в 20 центрах 13 городов различных регионов РФ (Брянск, Владивосток, Калининград, Калуга Киров, Курск, Мирный, Москва, Смоленск, Тюмень, Челябинск, Энгельс и Якутск) (таблица 3). В ходе исследования был проведен анализ первичных медицинских документов пациенток с ВЗОМТ, обратившихся за медицинской помощью в амбулаторные или стационарные ЛПУ акушерского или гинекологического профиля в Российской Федерации в течение 2008–2009 гг. Медицинская документация отбиралась методом случайной выборки.
Анализ комбинаций антимикробных препаратов, назначавшихся для лечения ВЗОМТ в стационарах РФ
Необходимо отметить, что рекомендуемый режим дозирования метронида-зола соблюдался лишь в 9,5% случаев.
Было показано, что средняя длительность терапии метронидазолом составляла 8,1±4,6 суток. Длительность назначения препарата варьировала в крайне незначительных пределах от 6 до 9 суток. Чаще всего препарат назначался на 8 суток (46,8%), реже продолжительность лечения составляла 7 суток (27,4%), 6 суток (16,1%), 9 суток (4,8%) и т.д. (рисунок 18). При этом, рекомендуемая длительность терапии не соблюдалась ни в одном случае.
В ходе исследования было показано, что у 100% пациенток доксициклин назначался 2 р/с, что соответствует рекомендациям. Необходимо отметить, что величина средней суточной дозы составляла 220±61,6 мг, что незначительно превышает рекомендуемую суточную дозу (200 мг). При этом доксициклин назначался следующим образом: 100 мг 2 р/с (90%) и 200 мг 2 р/с (10%), таким образом, схема дозирования доксициклина в 90% случаев соответствовала рекомендуемой (рисунок 19).
Длительность назначения основных АМП в амбулаторных условиях. Примечание – АМО/КЛ – амоксициллин/клавуланат.
Было показано, что средняя продолжительность терапии доксициклином была 7,7±2,2 суток. Наиболее часто препарат назначался на 8 суток (45%), реже – на 6 суток и 7 суток (по 20% пациенток), также с одинаковой частотой (5%) препарат назначался в течение 5, 9 и 16 суток. При этом, в 5% случаев длительность терапии превышала рекомендуемую на 2 суток. условиях. В ходе исследования было установлено, что наиболее часто кратность назначения амоксициллина/клавуланата составляла 2 р/с (67,9%), реже препарат назначался 3 р/с (32,1%). Таким образом, рекомендуемая кратность назначения амоксициллина/клавуланата соблюдалась в 100% случаев.
Также было показано, что амоксициллин/клавуланат применялся в средней дозе 1269,3±100,2 мг в сутки. Учитывая рекомендуемую величину средней суточной дозы от 1500 мг до 2000 мг, используемые в амбулаторной практике дозы амоксициллина/клавуланата, следует признать недостаточными. У 53,6% пациенток препарат применялся по 625 мг 2 р/с, реже препарат назначался по 625 мг 3 р/с (32,1%) и 1000 мг 2 р/с (14,3%) (рисунок 20). Следует отметить, что рекомендуемые режимы дозирования амоксициллина/клавуланата соблюдались в 46,4% случаев. Было установлено, что длительность терапии амоксицилли-ном/клавуланатом в среднем составляла 9,7±2,3 суток. Необходимо отметить, что наиболее часто препарат назначался на 9 суток и 8 суток (47,6% и 21,5%, соответственно), одинаково часто (13,1%), препарат назначался в течение 5 суток и 10 суток. Рекомендуемая длительность терапии не была выявлена ни в одном случае.
Наиболее часто кратность назначения цефтриаксона была равной 1 р/с (58,8%), 2 р/с препарат назначался у 41,2% пациенток, таким образом, рекомен 63 дуемая кратность назначения препарата соответствовала рекомендуемой в 58,8% случаев. Также было показано, что препарат назначался в средней дозе 1187,8±833,8 мг в сутки, с учетом того, что рекомендуемая доза составляет 250 мг однократно, можно сделать вывод о более чем четырехкратном превышении суточной дозы цефтриаксона при лечении ВЗОМТ в амбулаторных условиях. Следует отметить, что цефтриаксон большинству пациенток (58,8%) назначался по 1000 мг 1 р/с, а в 41,2% случаев – по 1000 мг 2 р/с (рисунок 21).
Средняя продолжительность лечения цефтриаксоном была равной 6,1±0,9 суток. Чаще всего препарат назначался в течение 6 суток (47,1%), реже – 5 суток (29,3%) и в течение 7 и 8 суток (по 11,8%), необходимо отметить, что при лечении ВЗОМТ в амбулаторных условиях цефтриаксон должен назначаться однократно, однако нами было выявлено курсовое использование парентерального препарата, что является недопустимым.
Было показано, что в 100% случаев офлоксацин назначался 2 р/с, что полностью соответствует рекомендациям. При этом средняя суточная доза была равной 600±207,6 мг, что несколько меньше рекомендуемой дозы (800 мг в сутки). Наиболее часто офлоксацин назначался по 400 мг 2 р/с (37,5%), реже по 200 мг 2 р/с (25%), 300 мг 2 р/с (18,8%) и 100 мг 2 р/с (18,7%), таким образом, режим дозирования препарата соответствовал рекомендациям в 37,5% случаев (рисунок 22). Продолжительность терапии офлоксацином в среднем составляла 10,4±4,8, что на 4 суток меньше, рекомендуемой длительности терапии. При этом наиболее часто длительность лечения составляла 11 суток (30,8%), реже – 10 суток (23,1%), с одинаковой частотой (7,7%) препарат назначался на 6 суток и 9 суток, другие ре жимы лечения использовались значительно реже.
Анализ соотношения между оригинальными и генерическими антимикроб ными препаратами, назначавшимися для лечения ВЗОМТ в амбулаторных условиях
В ходе исследования было показано, что наиболее часто при лечении амбулаторных пациенток с ВЗОМТ назначались небрендированные генерические АМП (71,5%), реже назначались брендированные генерики (26,6%), доля же оригинальных препаратов была незначительной (1,9%) (рисунок 23).
При этом наибольший относительный удельный вес оригинального препарата был выявлен у азитромицина (Сумамед) – 18,8% и амоксицилли-на/клавуланата (Аугментин) – 16,1% (таблица 12). Выло установлено, что наиболее часто назначались брендированные генерики амоксициллина/клавуланата, так доля назначений препарата с торговым названием Амоксиклав достигала 83,9%. Несколько реже назначались брендированные генерики ципрофлоксацина (40,6%) и метронидазола (32,8%).
Рис. 23. Соотношение между оригинальными и генерическими АМП, назначавшимися для лечения ВЗОМТ в амбулаторных условиях.
У ряда препаратов в 100% случаев назначались лишь небрендированные ге-нерики (цефтриаксон, гентамицин), при этом, следует отметить, что оригинальный препарат гентамицина не зарегистрирован в РФ, в то время как оригинальный препарат цефтриаксона (Роцефин) на момент проведения исследования был зарегистрирован.
Таблица 12 Удельный вес оригинальных и генерических антимикробных препаратов, назначавшихся для лечения ВЗОМТ в амбулаторных условиях
В ходе опроса было установлено, что большинство врачей на момент проведения исследования имели опыт работы акушером-гинекологом более 10 лет (65%), реже опыт работы был менее 5 лет (23,1%) и от 5 до 10 лет (11,9%).
У 59,4% опрошенных местом работы являлась женская консультация, у 24,4% - гинекологическое отделение стационара, в 18,1% случаев – родильный дом, в 10,6% случаев – перинатальный центр, в 5% и 3,1% - частный медицинский центр и кафедра ВУЗа, соответственно.
В ходе исследования было показано, что наиболее часто в своей клинической практике опрошенные врачи акушеры-гинекологи сталкиваются с эндометритом (43,1%), сальпингоофоритом (33,8%), сальпингитом (10,6%), тубоовари-альным абсцессом (8,1%), оофоритом (3,3%) и пельвиоперитонитом (1,1%).
Рис. 24. Источники получения знаний опрошенных врачей акушеров-гинекологов по проблемам антимикробной терапии ВЗОМТ.
При проведении анкетирования было выявлено, что наиболее часто источниками получения знаний для выбора антимикробной терапии ВЗОМТ являются национальные стандарты (26,3%), обучение на ФПК и ППС (22,5%), международные руководства (11,3%), научная периодика (10%), печатные материалы фармацевтических компаний (8,8%), лекции и учебники ВУЗа (7,3%), интернет (7,3%) и монографии (6,5%) (рисунок 24).
Анализ комбинаций антимикробных препаратов для лечения ВЗОМТ в амбулаторных условиях
Нами установлено, что наиболее часто при лечении острых ВЗОМТ в РФ использовались комбинации метронидазол + доксициклин (14%), метронидазол + цефтриаксон (8,7%), метронидазол + кларитромицин (7,8%), одинаково часто (7%) назначались комбинации метронидазол + цефазолин и метронидазол + ци-профлоксацин.
Назначаемые в амбулаторных условиях комбинации АМП в большинстве случаев были активны против анаэробов (83,9%) и грам(+) микроорганизмы (83,7%), при этом в 46,7% случаев они также были активны против хламидий и микоплазм, что вполне оправдано, учитывая высокую значимость данных микроорганизмов в развитии ВЗОМТ. Однако, необходимо отметить, что против гонококков обладали активностью лишь 13,3% из назначаемых комбинаций, что, вероятно, может быть связано с меньшей частотой ВЗОМТ, вызванных гонококками, по сравнению ВЗОМТ, вызванными другими этиологическими агентами.
Следует заметить, что лишь комбинация метронидазол + доксициклин, назначавшаяся в 14% случаев для лечения ВЗОМТ в амбулаторных условиях, присутствует в Европейском руководстве (2007 г.) и рекомендациях CDC (2007 г.) по терапии ВЗОМТ [96, 117]. Остальные же комбинации, назначавшиеся для лечения ВЗОМТ у амбулаторных пациенток, не входили ни в отечественные, ни в зарубежные рекомендации. Используемые для лечения ВЗОМТ в амбулаторной практике в РФ комбинации АМП не позволяют перекрывать спектр всех потенциальных возбудителей ВЗОМТ, как это рекомендуется современными руководствами по терапии ВЗОМТ. Это может сопровождаться рядом негативных отдаленных последствий – рецидивами инфекции, бесплодием, внематочной беременностью и т.д. [38, 46].
Аналогичные данные о низкой приверженности врачей рекомендациям по терапии ВЗОМТ в амбулаторных условиях были получены в исследовании B. Kane (2004) [41]. В данном исследовании было установлено, что терапия ВЗОМТ в амбулаторных условиях в США соответствует рекомендациям CDC (1998) лишь в 32% случаев [41]. В ходе нашего исследования было показано, что рекомендуемая схема назначения метронидазола (500 мг 2 р/с) соблюдалась лишь в 9,5% случаев, наиболее же часто препарат назначался по 250 мг 3 р/с (77,8%), хотя данные режим не присутствует ни в отечественных, ни в зарубежных рекомендациях. Также не соблюдалась необходимая продолжительность терапии метронидазолом (14 суток), средняя длительность лечения была равной 8,1±4,6 суток, что, возможно, не позволит в полной мере воздействовать на анаэробов – одних из наиболее значимых возбудителей ВЗОМТ.
Необходимо отметить, что в большинстве случаев (90%) доксициклин назначался по рекомендованной схеме – 100 мг 2 р/с, однако длительность терапии была меньше рекомендованных 14 суток и составляла, в среднем, 7,7±2,2 суток (наиболее часто препарат назначался в течение 8 суток), при этом, такие короткие курсы назначения доксициклина при ВЗОМТ не изучались в клинических исследованиях и они не могут быть рекомендованы для использования в клинической практике.
Было показано, что в 46,4% случаев амоксициллин/клавуланат назначался в соответствии с отечественными рекомендациями – в дозировках по 625 мг 3 р/с либо по 1000 мг 2 р/с. Однако как и при назначении других АМП длительность терапии была менее продолжительной, чем указано в современных руководствах, и составляла, в среднем, 9,7±2,3 суток.
Нами было установлено, что офлоксацин назначался согласно рекомендациям (по 400 мг 2 р/с) лишь в 37,5% случаев, при этом длительность терапии была меньше рекомендованной практически на 3 суток и составляла в среднем 11,4±4,8 суток.
Анализ схем назначения основных АМП при терапии ВЗОМТ у амбулаторных пациенток позволяет сделать вывод о том, что режимы терапии ни в одном случае не соответствовали зарубежным или отечественным рекомендациям. Основными ошибками были: назначение более коротких курсов терапии и не соблюдение кратности и дозировок основных АМП. Наряду с этим, необходимо от 86
метить неоправданно высокую частоту использования парентеральных препаратов (5,4%) в амбулаторных условиях, что нерационально, учитывая наличие высокоэффективных схем терапии ВЗОМТ с использованием препаратов для приема внутрь.
Анализ торговых наименований АМП показал, что как и при лечении госпитализированных пациенток в амбулаторной практике наиболее часто используются небрендированные генерики – 71,5%, а доля оригинальных АМП составляет всего лишь 1,9%. На наш взгляд, такое широкое использование генериков не совсем оправдано, учитывая отсутствие для подавляющего большинства из них сравнительных исследований с оригинальными препаратами, доказывающих их терапевтическую эквивалентность.
Для выявления пробелов в знаниях врачей акушеров-гинекологов в области антимикробной терапии ВЗОМТ нами были опрошены 160 врачей. В ходе опроса были выявлены недостаточные знания опрошенных по этиологии ВЗОМТ. Так, установлено, что лишь каждый пятый опрошенный врач смог указать верно всех потенциальных возбудителей ВЗОМТ. Следует отметить, что большинство респондентов верно указывали в качестве возбудителей ВЗОМТ грам(-) микроорганизмы и анаэробы, при этом, роль возбудителей ИППП (гонококки, хламидии) в развитии инфекций из данной группы оставалась недооцененной (эти микроорганизмы были названы среди возбудителей ВЗОМТ в 46,8% и 51,3% случаев, соответственно).
На наш взгляд, возможным объяснением сложившейся ситуации может быть выбор врачами источников информации. Наиболее часто респонденты пользуются национальными стандартами по терапии ВЗОМТ (26,3%), при этом, необходимо заметить, что данный документ в РФ не разработан, т.е. указываемые врачами стандарты по терапии данной инфекции в нашей стране отсутствуют. Вторым по частоте источником информации является обучение на ФПК и ППС (22,5%), здесь необходимо отметить, что данный вид обучения проводится, как правило, раз в 5 лет, в связи с чем, он не может быть рекомендован в качестве ос 87 новного источника информации о такой динамично развивающейся дисциплине как антимикробная химиотерапия.
Наряду с этим, была выявлена низкая частота использования периодической литературы - одного из самых оперативных методов доставки информации до практикующего врача. Так лишь каждый десятый опрошенный использует журналы в качестве источника информации по проблемам антимикробной терапии ВЗОМТ. При этом 8,8% опрошенных используют материалы, распространяемые фармацевтическими компаниями, в качестве источников информации по выбору АМП для лечения ВЗОМТ.
