Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 11
1.1. Определение, классификация грибов 11
1.2. Биологические особенности грибов и их распространенность в окружающей среде 15
1.3. Антигены грибов, механизмы патогенности 57
1.3.1. Аэрогенная сенсибилизация 57
1.3.2. Бронхиальная астма с микогенной сенсибилизацией 64
1.4. Современные аспекты диагностики аллергии к микромицетам 69
2. Материалы и методы исследования 73
2.1. Клинико-лабораторные методы исследования 73
2.2. Функциональные и инструментальные методы 73
2.3. Рентгенологические методы 75
2.4. Ретроспективный анализ медицинской документации 75
2.5. Аллергологические методы исследования 75
2.5.1. Сбор аллергологического, фармакологического, пищевого анамнеза 75
2.5.2. Методы специфического аллергологического обследования (кожные тесты, определение аллерген-специфических IgE в сыворотке крови, провокационные тесты, тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов in vivo с медикаментами) 77
2.6. Иммунологические методы (пределение количества лейкоцитов, процентного и абсолютного содержания лимфоцитов, общей и отдельных субпопуляций лимфоцитов, ИРИ, показателей фагоцитоза, уровня IgA, IgM, IgG, IgE в сыворотке крови, показателей интерферонового статуса) 84
2.7. Оценка микобиоты жилых помещений больных с сенсибилизацией к грибам 85
2.8. Микологическое обследование 86
2.9. Вирусологическое обследование 86
2.10. Методы статистической обработки материалов 87
3. Результаты собственных исследований 88
3.1. Распространенность сенсибилизации к грибам при различных аллергических заболеваниях: бронхиальной астме, атопическом дерматите, круглогодичном аллергическом рините, аллергическом рините с полипозным риносинуситом, поллинозе, пищевой и лекарственной аллергии 88
3.2. Особенности спектра грибов у больных с сенсибилизацией к грибам, в зависимости от нозологической формы аллергического заболевания 96
3.3. Основные провоцирующие факторы и факторы риска сенсибилизации к грибам при различных аллергических заболеваниях 100
3.4. Результаты-оценки микобиоты жилых помещений больных с сенсибилизацией к грибам 110
3.5. Клинико-аллергологическая характеристика больных с различными аллергическими заболеваниями, имеющих сенсибилизацию к грибам 113
3.5.1. Клинико-аллергологическая характеристика больных бронхиальной астмой, имеющих сенсибилизацию к грибам 113
3.5.2. Клинико-аллергологическая характеристика больных атопическим дерматитом, протекающим в сочетании с сенсибилизацией к грибам 125
3.5.3 Клинико-аллергологическая характеристика больных круглогодичным аллергическим ринитом с сенсибилизацией к грибам 129
3.5.4. Клинико-аллергологическая характеристика больных поллинозом с сенсибилизацией к грибам 133
3.5.5. Клинико-аллергологическая характеристика больных пищевой аллергией, имеющих грибковую сенсибилизацию 135
3.6. Клинико-аллергологические варианты течения бронхиальной астмы у больных с сенсибилизацией к грибам и грибковым инфицированием 138
3.7. Частота встречаемости персистирующей респираторной вирусной инфекции у больных с сенсибилизацией к грибам 146
3.8. Особенности иммунологических показателей у больных с сенсибилизацией к грибам 153
4. Алгоритм диагностики сенсибилизации к грибам при различных аллергических заболеваниях 159
5. Методические подходы к терапии и профилактике сенсибилизации к грибам у больных с аллергопатологией 164
Обсуждение и заключение 178
Выводы 214
Список литературы 216
- Биологические особенности грибов и их распространенность в окружающей среде
- Распространенность сенсибилизации к грибам при различных аллергических заболеваниях: бронхиальной астме, атопическом дерматите, круглогодичном аллергическом рините, аллергическом рините с полипозным риносинуситом, поллинозе, пищевой и лекарственной аллергии
- Клинико-аллергологическая характеристика больных атопическим дерматитом, протекающим в сочетании с сенсибилизацией к грибам
- Методические подходы к терапии и профилактике сенсибилизации к грибам у больных с аллергопатологией
Введение к работе
Актуальность проблемы. В этиологии аллергических заболеваний (A3) грибы играют значительную роль. Это связано с широким распространением грибов, с некоторыми их особенностями, а также с изменением взаимоотношений человека и грибов в последние десятилетия. Происходит деформация экосистемы обитания человека в результате хозяйственной деятельности — во всем мире происходит трансформация почвенного микробиоценоза в направлении преобладания почвенных грибов над бактериями. Рост аллергии к плесневым и дрожжевым грибам идет в русле общей тенденции нарастания аллергических заболеваний, но, по-видимому, опережающими темпами. С 50-х годов XX века актуальной проблемой стали микозы. В этот период появились антибиотики, создающие для грибов микробиологическую нишу, а затем гормональные и противоопухолевые средства Кроме того, возрастающая радиационная нагрузка и токсическое действие выбросов промышленности и автотранспорта, снижая иммунный ответ, способствуют росту грибковой патологии. По данным Всемирной Организации Здравоохранения грибковой инфекцией поражен каждый пятый житель планеты. В лечебных учреждениях количество микозов удваивается каждые 10 лет (рост 5-10% в.год). Из 80 000 описанных видов около 150 являются первично патогенными и около 350 - условно патогенными для человека и животных. Некоторые патогенные виды грибов, например, Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum могут вызвать аллергию, которая будет сопутствовать основному грибковому заболеванию. В то же время множество непатогенных грибов, споры которых содержатся в открытом воздухе и внутри помещения, обладают выраженной сенсибилизирующей активностью и способны вызвать бронхиальную астму (БА), аллергический ринит, аллергические дерматозы, аллергические поражения желудочно--кишечного тракта.
Концентрация спор грибов в воздухе в 1000 раз больше концентрации пыльцевых зерен даже в период интенсивного пыления растений. А внутри
помещения грибы определяются круглогодично. В пробах домашней пыли и воздуха жилых помещений выделяют грибы Aspergillus, Penicillium, Alternaria, Mucor, Candida, Aureobasidium, Ciadosporium. В жилых помещениях Москвы в основном встречаются грибы родов Penicillium, Aspergillus и Ciadosporium. Встречаемость в воздухе и в пыли Penicillium составляет 89,4% и 93,6%, Aspergillus - 81,7% и 88,5%, Ciadosporium - 58,9% и 44,9% соответственно. Антропогенные изменения природной среды могут влиять на распространение аллергенных грибов. Установлено, что в северных и умеренных широтах городская среда является местообитанием, в котором по сравнению с природными территориями наблюдается накопление видов грибов, известных своими аллергенными свойствами. Например, в центральной части г. Москвы содержание потенциально аллергенных грибов в приземных слоях воздуха в летний период достигает 50% от всех выделенных. (Марфенина О.Е. и соавт., 2005)
Показатели частоты сенсибилизации к грибам при различной аллергопатологии варьируют в широких пределах: от 2% до 60%, в том числе, в зависимости от вида гриба и принадлежности пациентов к группам риска развития микогенной аллергии. В работах многих авторов показан высокий удельный вес аллергии к грибам при БА в разных возрастных группах и различных регионах планеты.
В последние годы растет внимание к этиопатогенетической роли различных грибов при БА, атопическом дерматите (АтД) и других A3. В то же время грибковая сенсибилизация не всегда вовремя диагностируется и учитывается в качестве этиологического фактора заболевания, что является причиной недостаточной эффективности стандартных методов терапии A3. До настоящего времени отсутствуют унифицированные подходы к диагностике, терапии и профилактике грибковой сенсибилизации. Недостаточно изучена роль грибов в патогенезе аллергических заболеваний. Высокие цифры разброса данных по грибковой сенсибилизации говорят о трудностях диагностики этого вида аллергии. Наблюдается как гипо- , так и
гипердиагностика аллергии к грибам.
Учитывая возрастающую роль грибов в этиологии и патогенезе A3, их тяжесть течения и серьезность прогноза, в настоящее время необходима разработка четких диагностических критериев микогенной аллергии и соответствующего диагностического алгоритма. Существует потребность в формулировке методических подходов к лечению и профилактике A3 с грибковой сенсибилизацией и сочетанием сенсибилизации и инфицирования.
Цель исследования. Определить этиологическую роль грибов и представить клинико-иммунологическую характеристику грибковой сенсибилизации у больных с аллергическими заболеваниями. Разработать методические подходы к ранней диагностике и профилактике сенсибилизации к грибам у больных с аллергией.
Задачи исследования.
-
Выявить распространенность сенсибилизации к грибам при различных аллергических заболеваниях: бронхиальной астме, атопическом дерматите, круглогодичном аллергическом рините, аллергическом рините с полипозным риносинуситом, поллинозе, пищевой и лекарственной аллергии.
-
Изучить особенности спектра грибов у больных с грибковой сенсибилизацией, в зависимости от нозологической формы аллергического заболевания.
-
Выявить основные провоцирующие факторы и факторы риска сенсибилизации к грибам при различных аллергических заболеваниях.
-
Определить частоту встречаемости персистирующей респираторной вирусной инфекции у больных с грибковой сенсибилизацией.
-
Представить клинико-аллергологическую характеристику больных с различными аллергическими заболеваниями, имеющих грибковую сенсибилизацию.
-
Выделить клинико-аллергологические варианты течения бронхиальной астмы с грибковой сенсибилизацией.
-
Оценить особенности иммунологических показателей у больных с сенсибилизацией к грибам.
-
Разработать алгоритм диагностики сенсибилизации к грибам при различных аллергических заболеваниях.
-
Разработать методические подходы к терапии и профилактике грибковой сенсибилизации у больных с аллергопатологией.
Научная новизна исследования.
Впервые, на основании анализа результатов углубленного, комплексного
клинико-лабораторного, аллергологического, иммунологического,
вирусологического обследования, представлены данные о высокой (25,1%)
распространенности сенсибилизации к грибам у больных с различными
аллергическими заболеваниями.
Показана патогенетическая роль грибов в развитии A3 и их значение в
изменении дифференцировки лимфоцитов в сторону 1Ъ2-цитокинового
ответа.
Получены данные, свидетельствующие о высокой значимости IgE-
зависимого механизма формирования грибковой сенсибилизации.
Впервые представлены научно обоснованные клинико-иммунологические
варианты течения различных A3 в сочетании с сенсибилизацией к грибам,
микозами и носительством грибов.
Установлено, что в видовом репертуаре этиологически значимых грибковых
аллергенов важная роль в развитии сенсибилизации к грибам при БА,
поллинозе и круглогодичном аллергическом рините (КАР) принадлежит
плесневым грибам: рода Aspergillus, Alternaria, Cladosporium и Penicillium.
Сенсибилизация к грибам рода Candida преобладала в спектре грибковых
аллергенов у больных АтД.
Впервые установлена высокая частота сочетания грибковой сенсибилизации и персистирующей респираторной вирусной инфекции, достигающая 28,7% при респираторных A3; показано негативное влияние такого сочетания на тяжесть клинического течения и прогноз различных A3. Определено, что среди всех больных БА достоверно чаще персистенция респираторных вирусов выявляется у больных с сенсибилизацией к грибам - в 31,6%. Впервые изучен вирусный пейзаж у больных A3 с сенсибилизацией и без сенсибилизации к грибам. Установлено, что у больных БА с сенсибилизацией к грибам в спектре респираторных вирусов преобладает персистенция риновируса (53,3%), коронавируса (20%) и РСВ (13,3%). У больных КАР с сенсибилизацией к грибам преобладает персистенция риновируса (42,9%) и РСВ (21,4%). У больных поллинозом персистенция вирусов выявляется редко (в 16,7%); в спектре вирусов - коронавирус (50%), риновирус и вирус парагриппа (по 25%).
Разработаны и научно обоснованы принципы диагностики и лечения аллергических заболеваний с грибковой сенсибилизацией и при их сочетании с вирусной или микст-инфекцией.
Впервые разработана и внедрена в клинику методика и схема фармакотерапии полипозного риносинусита у больных A3 с грибковой сенсибилизацией комплексным препаратом с иммуномодулирующим эффектом - Лонгидазой.
Практическая значимость работы.
В результате проведенных исследований получены ценные для практического здравоохранения данные о важной роли грибов в развитии, особенностях клинического течения, эффективности проводимой стандартной терапии и прогнозе аллергических заболеваний. Впервые представлены данные о частоте встречаемости сенсибилизации к грибам (25,1%), микозов (8,5%) и носительства грибов (11,4%) у больных A3,
определяющих особенности алгоритма диагностики, терапии и профилактики.
Впервые представлена сравнительная клинико-лабораторная характеристика различных клинических вариантов течения A3 у больных с сенсибилизацией и без сенсибилизации к грибам; дана оценка достоверности методов диагностики грибковой сенсибилизации при подобных состояниях. Представлены факторы риска формирования сенсибилизации к грибам у больных A3, среди которых особую роль имеют частый и\или длительный бытовой и\или профессиональный контакт с грибами, наличие сопутствующих микозов, клинических и лабораторных признаков вторичной иммунной недостаточности, полипозного риносинусита, атопических заболеваний с полисенсибилизацией, длительный и\или частый прием антибиотиков, ГКС. Эти данные позволяют своевременно проводить профилактику формирования сенсибилизации к грибам и своевременно проводить адекватную комплексную терапию сопутствующих микозов у больных A3.
Впервые установлено частое сочетание сенсибилизации к грибам и персистенции респираторных вирусов у больных A3, что отражается на степени тяжести клинического течения заболевании и необходимости коррекции стандартной терапии.
Впервые разработан алгоритм ранней диагностики грибковой сенсибилизации, позволяющий снизить уровень гипо- и гипердиагностики аллергии к грибам у больных A3. Использование алгоритма диагностики и лечения аллергических заболеваний с грибковой сенсибилизацией, сопутствующими микозами и носительством грибов позволяет оптимизировать экономические затраты при указанной патологии. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый, альтернативный ГКС-терапии и хирургическим способам .лечения, метод фармакотерапии ПРС у больных астматической триадой с сенсибилизацией к грибам препаратом Лонгидаза. Разработаны дозы, схемы, пути введения и
показана высокая клиническая эффективность и безопасность препарата Лонгидазау больных астматической триадой. Основные положения, выносимые на защиту
-
Получены данные, свидетельствующие о важной роли грибов в механизме развития и течения A3. Установлена высокая распространенность сенсибилизации к грибам среди больных A3, составляющая 25,1%. Наиболее часто сенсибилизация к грибам отмечалась у больных с АтД и БА: 35% и 28,8% соответственно. У больных поллинозом сенсибилизация к грибам выявлялась в 15% случаев, КАР - 26%, пищевой аллергией - 12,5% и у больных лекарственной аллергией - в 5%.
-
Выявлена зависимость частоты и спектра сенсибилизации к грибам от нозологической формы A3. При БА, поллинозе и КАР отмечалось преобладание сенсибилизации к плесневым грибам. У больных БА: к грибам рода Penicillium - в 41,1% случаев грибковой сенсибилизации, к Aspergillus выявлена в 32,6%. У больных КАР: грибам рода Penicillium - в 31,6% случаев, к Aspergillus - 29%. У больных поллинозом: к Cladosporium - 62,5%, Alternaria - 50%. При АД чаще отмечалась сенсибилизация к дрожжевым грибам: аллергия к Candida выявлена у 62,9% больных. У больных с лекарственной аллергией к антибиотикам чаще выявлялась сенсибилизация к грибам рода Penicillium - 67% больных. Сенсибилизация к грибам рода Candida играла значительную роль в спектре грибковых аллергенов независимо от нозологической формы и выявлена у 32,6% больных БА, 25% больных поллинозом, 23,7% пациентов КАР и у 62,9% больных АтД.
-
Выделены варианты течения Б А с грибковой сенсибилизацией, различающиеся особенностями клинико-аллергологических и иммунологических показателей.
-
Установлены основные провоцирующие факторы формирования грибковой сенсибилизации у больных A3. К ним относятся: положительный грибковый анамнез (длительный бытовой или профессиональный контакт с плесенью); наличие сопутствующей грибковой инфекции; наличие
сопутствующих заболеваний, требующих частого и\или длительного лечения антибиотиками, ГКС; наличие ПРС; наличие вторичного иммунодефицитного состояния; наличие атопических заболеваний, характеризующихся полисенсибилизацией
5. Выявлена высокая частота персистенции респираторных вирусов в
носоглотке больных A3, в сравнении с пациентами не имеющих
сенсибилизации к грибам: 28,7% и 16,7% соответственно. Среди всех
больных A3 достоверно чаще персистенция вирусов выявлялась у больных
БА с сенсибилизацией к грибам - 31,6% случаев.
6. Разработан алгоритм диагностики и терапии A3 с сенсибилизацией к
грибам.. В качестве альтернативы хирургическому лечению полипов у
больных БА, показана высокая клиническая эффективность препарата
Лонгидазы в комплексной терапии астматической триады.
Внедрение в практику
Основные положения работы внедрены в практику клинических отделений
ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Разработанная
методика лечения полипозного риносинусита у больных астматической
триадой (аспириновой астмой) используется в практике отделений ФГБУ
«ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России и в других медицинских
учреждениях г. Москвы.
Материалы исследования настоящей работы включены в учебные программы
кафедр «Клинической иммунологии и аллергологии» ИПК ФМБА России,
Подготовлены методические рекомендации для врачей.
Получен патент на изобретение N 2329059. Зарегистрировано в
Государственном реестре изобретений РФ 20 июля 2008 года.
Учитывая высокое распространение грибов в природе и их этиологическую
значимость в клинической практике, результаты полученных исследований
можно использовать в работе аллергологов-иммунологов, терапевтов,
пульмонологов, дерматологов и других, акцентируя внимание врачей
различных специальностей на необходимость рассмотрения грибов, как возможного этиологического фактора, влияющего на течение заболевания и требующего коррекции проводимой терапии.
Апробация работы.
Результаты работы доложены на V Национальном Конгрессе РААКИ
"Современные проблемы аллергологии, иммунологии и
иммунофармакологии", Москва, 2003 г.,
Международном конгрессе "Иммунитет и болезни. От теории к терапии",
Москва, 10.09. - 15.09.2007 г.,
VIII Конгрессе РААКИ "Современные проблемы аллергологии, иммунологии
и иммунофармакологии" 27-29 июня, Москва, 2007 г.,
VII Всероссийской Конференции оториноларингологов «Наука и практика в
оториноларингологии», Москва, 2008 г.,
XVI Съезде педиатров России, Москва, 16-19 февраля 2009 г.
Публикации
По материалам работы опубликовано 50 работ, из них 8 статей в рекомендуемых ВАК журналах, 3 главы в монографиях и руководствах для практических врачей. Имеется 1 изобретение N 2329059 «Способ лечения полипозного риносинусита». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20 июля 2008 года.
Объем и структура диссертации
Биологические особенности грибов и их распространенность в окружающей среде
Грибы занимают значительное место на Земле. Одни из них встречаются повсеместно {Aureobasidium pullulans, многие аспергиллы, пенициллы), другие — эндемики (Coccidioides immitis и др.). Грибы обнаруживаются в почве, воздухе, пресной и соленой воде практически всех климатических зон. Это связано как с их огромным разнообразием, так и с уникальной способностью к адаптации в различных условиях. В то же время, большинство грибов предпочитает заселять умеренно увлажнённые, умеренно закисленные и умеренно освещенные среды обитания, в которых содержатся минимальные источники питания с набором необходимых макро-и микроэлементов. А патогенные для человека микромицеты способны развиваться при температуре 35-38 С. Известное количество видов микроскопических грибов (микромицетов) уже достигает 250 000. И по прогнозам их около 1,5 млн, ежегодно описывается от 800 до 1500 новых видов, а детально изучено лишь около 4%. Концентрация спор грибов в воздухе может в несколько раз превышать концентрацию пыльцевых зерен даже на пике пыления растений. Внутри помещения грибы определяются круглогодично (97).
Продолжительность жизни грибов в естественных условиях во многом зависит от среды обитания, а также от их видовой и родовой принадлежности. Например, конидии некоторых пенициллов и кладоспориумов остаются жизнеспособными при сухом хранении в течение 2-10 лет. Известна криотолерантность грибов - даже при отрицательной температуре они сохраняют жизнеспособность. Численность их падает лишь в высокогорных и засушливых районах из-за недостатка влаги и кислорода.
Основная функция грибов (как и других микроорганизмов) заключается в их участии в процессах минерализации органических субстратов. В отличие от бактерий и актиномицетов для роста всех видов грибов необходим кислород. Для роста многих грибов необходимы также углеводы, хотя некоторые (например, дейтеромицеты) нуждаются в неорганическом азоте. Потребности в минеральных солях грибы удовлетворяют за счет неорганических веществ, многие виды не нуждаются в витаминах - они способны синтезировать их сами.
Оптимальная температура для роста мицелия - между 18 и 32 С. При температуре близкой к нулю большинство грибов «консервируется» до более благоприятного периода, но некоторые могут спорулировать даже при отрицательных температурах. Существуют психрофилы (от греч. psichria -холод) с оптимумом температуры - ниже 20С, например, некоторые виды грибов из рода Puccinia. Для мезофилов (mesos -средний) оптимум - 20-45С; к ним относятся штаммы Aspergillus fumigatus, растущие при 35-38С, то есть они способны поселяться у человека. Подобные интервалы нужны также Aspergillus niger и Paecilomyces varioti. Реже обнаруживают эвритермофильные грибы, растущие в широком диапазоне температур ниже 37С (от греч. euris - широкий). Выделяют также стенотермофилы, растущие в узком диапазоне температуры выше 37С (от греч. stenos — узкий). Есть термофилы, которые не растут при температуре ниже 45С, но для большинства грибов температура выше 70С смертельна (107).
Для роста грибов необходима вода. При недостатке влажности субстрата становится необходимой относительная влажность воздуха не менее 65%. Но даже в сухом воздухе грибы могут находить свободную воду в. прохладных местах (там образуется конденсат). Все грибы можно разделить на следующие группы: водные грибы - гидробионты (греч. hydor - вода), обитающие непосредственно в воде (Saprolegnia, Phoma spp. и др.); гигробионты (hygros - влажный), обитающие на суше при увлажненной- атмосфере {Phytophthora infestans и др.); мезогидробионты — широко распространенные патогенные и сапрофитные грибы, обитающие в почве или в иных средах при определенной- степени влажности, но не в воде и не нуждающиеся в капельно-жидкой воде (аспергиллы, пенициллы и др.); ксеробионты (xeros - сухой), обитающие при минимальном количестве влаги в засушливых и сухих климатических условиях, включая пустыни (гастеромицеты из класса Basidiomycetes и др.).
Уровень атмосферной влажности влияет на распространения спор многих грибов: выброс спор (баллистоспор) идет во время ливня, тумана, сырыми ночами. И количество спор в воздухе таких грибов как Fusarium, Phoma, Cephalosporium (Acremonium) и Trichoderma может резко возрастать в указанных условиях и затем резко падать, что важно для понимания некоторых клинических особенностей аллергии к грибам. Также "всплеском" (например ночью и во влажную погоду) рассеиваются многие дрожжевые клетки. Некоторые грибы рассеивают споры под действием движения воздуха (сухая дисперсия) - количество спор в воздухе зависит от скорости воздушных потоков и уменьшается во время дождей. В таких условиях (например, в солнечный полдень, когда температура становится наивысшей, возрастает скорость движения ветра, его турбулентность и конвекция) значительно возрастает количество спор грибов - потенциальных аллергенов: Cladosporium, Alternaria, Epicoccum и Helminthosporium. В меньшей степени это касается Rhizopus, Aspergillus и Penicillium. Споры, зависимые от высушивания, более многочисленны ранним утром во время освобождения листвы растений от влаги при солнечной инсоляции.
Естественное ультрафиолетовое излучение может как способствовать формированию спор, так и вредить жизнеспособности грибов. Отдельные представители зигомицетов и аскомицетов обладают положительным фото(гелио)тропизмом (Mucor sp., Phycomyces sp., Sordaria sp.). Ультрафиолет менее губителен для грибов, чем для бактерий, но все же большинство микромицетов погибает под его влиянием. Механизм здесь такой же, как и при бактерицидном эффекте - спаривание тиминовых остатков в ДНК и свободно-радикальные процессы (18).
Для некоторых грибов значима интенсивность и продолжительность светового дня. Так некоторым разновидностеям Cladosporium, например, темный интервал требуется для формирования урожая спор в течение каждого 24-часового периода.
Таким образом, циркадные изменения температуры, влажности и скорости движения воздуха способствуют попаданию в воздух в течение дня спор, главным образом, темноспоровых дейтеромицетов, ржавчинных и головневых грибов, а ночью - преимущественно баллистоспор. Наиболее распространенными в мире в дневное время являются споры Cladosporium spp., хотя в тёплом сухом климате могут преобладать Alternaria spp. или, при влажном климате, Curvularia или Drechslera. В ночное время более многочисленными оказываются аскоспоры, базидиоспоры и баллистоспоры. Общее число спор колеблется от 200 до 2 млн/м .
Большинство наиболее детальных исследований, учитывающих численность и видовой состав микроскопических грибов, выполнено в странах Европы (Польша, Литва, Италия, Германия), в США, существенно меньше работ в Азии и практически нет в Африке. Основная часть работ посвящена анализу присутствия оппортунистических грибов в раличных помещениях (35).
Повсеместная вегетация грибов в окружающей среде, наличие спор в воздухе делает неизбежным их контакт с органами дыхания любого человека (82). К примеру, поля с зерновыми культурами, пастбища являются источниками спор Alternaria, Cladosporium, Helminthosporium-Drechslera и Epicoccum. Повреждение естественного субстрата, на котором растут грибы, провоцирует возрастание концентрации спор грибов в воздухе: так споровые "облака" создают уборка урожая, молотьба и скирдование. Подобный риск существует при работе с силосом и компостом, при размельчении соломы, листьев или торфа. На старых полях в микросреде на уровне органов дыхания взрослого человека уровень спор темноспоровых дейтеромицетов и головневых грибов в 10-20 и более раз выше фонового. В наименьшем количестве споры в воздухе обнаруживают зимой.
Cladosporium spp. — встречающийся повсеместно род грибов, споры которого обычно превосходят численностью все другие наружные биоаэрозоли. Эти грибы, вместе с некоторыми аскомицетами (Mycosphaerella, Venturia) являются сапрофитами и паразитами шпината, бананов, помидоров. CI. herbarum и С/, cladosporioides в дневные часы достигают уровня 5000 и более спор/м3; менее многочисленны другие виды (С1. масгосагрит, О. sphaerospermum).
Alternaria spp в сухие дни поздним летом и осенью обнаруживается в воздухе в количестве 500-1000 спор/м .
Распространенность сенсибилизации к грибам при различных аллергических заболеваниях: бронхиальной астме, атопическом дерматите, круглогодичном аллергическом рините, аллергическом рините с полипозным риносинуситом, поллинозе, пищевой и лекарственной аллергии
Исследование проводилось на базе НКО ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России (зав. НКО - проф. Л.В. Лусс) и лаборатории нано- и биомедицинских технологий (зав лаб. д.м.н. Хаитов М.Р.).
Первым этапом настоящего исследования явилось изучение структуры и распространенности A3. Нами была изучена отчетная документация о структуре и динамике распространенности A3 по обращаемости в НКО ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России в период с 1995 по 2008 годы (табл. 7).
Анализ заболеваемости по результатам обращаемости в НКО показал, что в структуре A3 в последнее десятилетие сохраняются тенденции, характерные для структуры аллергопатологии, выявленной в различных странах Европы и Азии. По-прежнему преобладают БА, П, АР и аллергодерматозы. В 2008 году распространенность БА, П и АР по обращаемости составила 2Г,7%, 18,9 % и 19,6%, соответственно. Табл..8.
Следует отметить, что в последние 5 лет сохраняется стабильно-высокий уровень числа больных БА, другими аллергическими заболеваниями. Для выявления роли грибов в развитии аллергопатологии проанализированы результаты углубленных, комплексных клинико-лабораторных, инструментальных, рентгенологических, аллергологических и иммунологических методов обследования; 750 (2%) амбулаторных больных A3 из 37776 пациентов, впервые обратившихся в НКО НКО ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России за 14 лет (1995 - 2009 г.г.)- Кроме того, обследовано 30 больных с верифицированным диагнозом Б А с полипозным риносинуситом (астматическая триада), регулярно наблюдающихся в НКО Института иммунологии. Таким образом, комплексное углубленное обследование проведено 780 пациентам с различными A3 (таблица 10).
Среди больных Б А (300 больных из впервые обратившихся в скрининге и 30 дополнительно включенных с ПРС), составивших 42,3% из числа обследованных больных с A3. У 253 (76,7% от числа пациентов с БА) больных диагностирована атопическая форма Б А и у 77 (23,3%) -неатопическая форма БА.
В группу больных с «неатопической» формой астмы были отнесены пациенты с отрицательными результатами аллерготестирования с неинфекционными аллергенами и отсутствием явных клинических признаков аллергии к домашней пыли, эпидермальным и пыльцевым аллергенам.
В группу больных БА включались также пациенты, имеющие БА в сочетании с КАР и/или ПРС.
Группу больных АР составили 146 (18,7%) больных с круглогодичным аллергическим ринитом (называемом также персистирующим ринитом). У больных КАР основным этиологическим фактором, ответственным за развитие аллергии являлись бытовые и эпидермальные аллергены. В группе больных КАР встречались пациенты, имеющие КАР в сочетании с поллинозом.
Группа больных поллинозом включала 160 (20,5%) пациентов с сенсибилизацией к пыльце растений. Основными клиническими проявлениями поллиноза являлись АР, аллергический риноконъюнктивит, БА. В отличие от группы больных БА, у пациентов поллинозом приступы удушья отмечались только в сезон пыления «виновных» растений, и при, аллергологическом обследовании выявлялась сенсибилизация к пыльце растений.
Группу больных атопическим дерматитом составили 100 (12,8%) пациентов. Среди пациентов АтД преобладали больные легкой (19%) и средней степени тяжести (57%) болезни, что можно объяснить амбулаторным контингентом обследованных пациентов больных.
Группу больных пищевой аллергией составили 24 (3,1%) пациента в возрасте от 18 до 35 лет. Основными клиническими проявлениями ПА являлись крапивница, гастроинтестинальные симптомы и оральный аллергический синдром. В том случае, если оральный аллергический синдром отмечался у больных поллинозом только при употреблении тех пищевых продуктов, которые имеют перекрестно-реагирующие свойства с пыльцой растений (например, реакция на лесной орех у больного с аллергией к пыльце орешника), то такие больные рассматривались в группе больных поллинозом.
Группу пациентов с лекарственной аллергией составили 20 (2,6%) пациентов с реакциями на различные группы медикаментов. ЛА протекала в виде системных реакций: распространенных кожных высыпаний (эритематозные, папулезные, везикул езные), снижения АД на 15 - 30 мм рт.ст., головокружения, рвоты, гастроинтестинальных симптомов.
Мы сочли целесообразным выделить среди всех обследованных больных группу пациентов с полипозным риносинуситом. Она составила 83 человека: 30 пациентов БА, наблюдающихся в Институте иммунологии, а также 53 человека из скрининговой группы: 22 из группы БА, 16 - из группы КАР и 15 - из группы поллиноза.
Как известно; существует несколько видов взаимодействия человека и микромицетов:
1 - нормальное сосуществование (носительство, в том числе транзиторное),
2 - грибковое инфицирование и развитие микозов,
3 - микотоксикоз,
4 - сенсибилизация (микоаллергоз).
Грибы могут оказывать различное влияние на здоровье человека: инфекционное, аллергическое, токсическое, участвовать в развитии Sick building syndrome, выступать в качестве неспецифического триггера.
По результатам анализа углубленных, комплексных клинико-лабораторных, инструментальных, аллергологических, иммунологических, вирусологических, микологических и др. методов обследования было выделено 4 группы пациентов с A3, различающихся по роли грибов в развитии и течении аллергопатологии (табл. 11):
- 1 группа - пациенты с выявленной сенсибилизацией к грибам,
- 2 группа - пациенты, у которых выявляются клинические и лабораторные признаки инфицирования грибами, но отсутствуют признаки сенсибилизации к грибам,
- 3 группа - пациенты, у которых нет признаков сенсибилизации и инфицирования грибами, но выявляется носительство грибов,
- 4 группа - пациенты, у которых не выявлено влияния грибов на течение аллергического заболевания, отсутствуют признаки инфицирования, носительства и сенсибилизации к грибам.
Клинико-аллергологическая характеристика больных атопическим дерматитом, протекающим в сочетании с сенсибилизацией к грибам
Углубленное клинико-лабораторное, аллергологическое, иммунологическое обследование проведено 100 больным АтД, и как указано выше, у 35 (35%) из них выявлена сенсибилизация к грибам.
Аллергологический анамнез был отягощен у 67% больных всей группы АтД, а у больных с сенсибилизацией к грибам - у 28 (80%) из 35 пациентов.
Средний возраст пациентов в группе АтД с сенсибилизацией к грибам был 26,1 лет. Длительность заболевания составляла в среднем 14,5 лет.
Как и при БА, среди больных АтД с сенсибилизацией к грибам преобладали средне-тяжелые и тяжелые формы заболевания. Распределение больных по степени тяжести представлено в таблице 23.
У 81% больных АтД выявлена эозинофилия периферической крови, наиболее выраженная у больных с сенсибилизацией к грибам и микозами.
Эозинофилия в мазках из носа обнаружена у 28% больных АтД. Из них: у 4 больных с сенсибилизацией к грибам, у 6 больных с носительством грибов, у 7 больных с микозами и у 11 больных АтД без сенсибилизации к грибам и микозов.
Более тяжелое течение (преобладание средней и тяжелой степеней тяжести) отмечается в группах больных с грибковой сенсибилизацией и микозами.
При гистокопрологическом исследовании у 19 из 20 обследованных пациентов (95%) больных АтД обнаружены гельминты, представленные нематодами, сосальщиками и трихоцефалами.
По данным аллерготестирования в спектре этиологически-значимых грибов преобладали Candida (62,9%), далее, по мере убывания - к другим грибам: Penicillium (20%), Aspergillus (20%), Cladosporium (17,1%), Alternaria (8,6%).
У 21 (21%) больных АтД (группа носительства) в мазках, смывах с кожи и слизистых (рото- и носоглотка, влагалище) обнаруживали грибы Candida. Влияния носительства грибов на клиническое течение АтД у этих пациентов мы не обнаружили.
У 18 (18%) больных выявлены микозы, подтвержденные дерматологами и требующие коррекции терапии с включением антимикотиков.
В группе больных с сенсибилизацией к грибам также выявлялось носительство грибов (7 человек, 20%): во всех случаях была обнаружена Candida в мазке из области зева без признаков кандидоза. Кроме того, у 9 больных (25,7%) был выявлен микотический процесс: в т.ч. онихомикоз в 3 случаях, дерматомикоз в 2 случаях, ротоглоточный кандидоз в 2 случаях, дисбактериоз с повышенной пролиферацией Candida в 2 случаях и генитальный кандидоз также в 2 случаях (у 2-х больных была сочетанная локализация).
У 26 (26%) больных АтД признаков сенсибилизации к грибам, инфицирования грибами или носительства грибов не установлено. У этой группы пациентов преобладал легкая и средняя степень тяжести заболевания.
Таким образом, у больных АтД выявлен высокий процент сенсибилизации к грибам, что согласуется с данными других отечественных и зарубежных исследователей. При аллергологическом обследовании у больных АтД преобладала сенсибилизация к бытовым и эпидермальным аллергенам, независимо от наличия или отсутствия сенсибилизации к грибам. Табл. 24.
Среди провоцирующих факторов обострения заболевания у больных АтД, как и при БА, выявлялся частый или длительный контакт с плесенью (проживание или работа в сырых помещениях и др.). Провоцирующими факторами, вызывающими обострение АтД с сенсибилизацией к грибам, наряду с атопическими аллергенами, являлись: контакт с плесенью, погрешность в диете (пищевая провокация) в отношении продуктов брожения, а также прием антибиотиков как per os, так и парентерально по поводу других заболеваний.
Среди сопутствующих заболеваний у больных АтД преобладали болезни ЖКТ и гепато-билиарной системы, вегето-сосудистая дистония, поражения опорно-двигательной системы. Табл. 25.
У 11 (31,4%) больных АтД с грибковой сенсибилизацией болезнь осложнялась пиодермией, что свидетельствовало о наличии клинических признаков местного или системного иммунодефицита. АтД, осложненный пиодермией, отмечался у 2 (9,5%) больных с носительством грибов, у 5 (27,7%) больных с микозами и у 6 (23%) больных без сенсибилизации к грибам. Таким образом, у 24 больных АтД осложняется гнойничковой инфекцией кожи, что косвенно указывает на наличие у этих пациентов вторичной иммунной недостаточности. Наиболее часто признаки ВИН отмечались у больных АтД с сенсибилизацией к грибам и с микозами: 31,4% и 23% соответственно. Антибактериальная терапия у этих 24 больных АтД, осложненных пиодермией, не вызывала обострения дерматита, и даже способствовала купированию обострения процесса при совместном применении с топическими стероидами.
У большинства (68,6%) пациентов АтД сочетался с респираторными проявлениями — ринитом легкой степени.
Моносенсибилизации у больных АтД с грибковой сенсибилизацией не выявлено. У всех пациентов выявлялась сенсибилизация к 2 - 3 группам аллергенов: пищевым, грибковым, бытовым, пыльцевым аллергенам.
К характерным лабораторным признакам АтД с сенсибилизацией к грибам относятся: высокий уровень общего IgE и эозинофилии крови, наличие положительных кожных тестов с грибковыми и другими различными группами аллергенов, присутствие аллерген-специфических антител в сыворотке крови.
Методические подходы к терапии и профилактике сенсибилизации к грибам у больных с аллергопатологией
В1 лечении больных, аллергическими заболеваниями; с сенсибилизацией к грибам имеются: некоторые особенности. Применение-только стандартной, противоаллергической (противоастматической, в частности); фармакотерапии часто . не позволяет добиться достаточного клинического эффекта:. Обязательным-условием-эффективного лечения; и регресса1 болезни является; максимальное проведение элиминационных мероприятий (улучшение жилищных условий, устранение или минимизация: контакта с плесенью, на; работе ив быту, избегание тех мест, где создаются благоприятные условия для роста и размножения грибов, другие мероприятия); Напротив при сохранении неблагоприятных условий проживания пациента - в жилом помещении;, пораженных грибами, в течение длительного времени, наряду с сенсибилизацией возможно присоединение: и грибкового инфицирования, а также формирование клинических и лабораторных признаков? вторичной; иммунной недостаточности.
Больным A3-с сенсибилизацией к грибам; для контроля» за симптомами; заболевания требуются более высокие дозы топических FKG (средние и высокие дозы).
Следует подчеркнуть, что применение антимикотиков у больных АЗі с сенсибилизацией к грибамі без признаков; микоза; не показано и неэффективно.
Наиболее трудной проблемой является лечение больных астматической триадой.Как указано выше, в группе больных астматической триадой часто выявляется; сенсибилизация к грибам, а также грибковое: инфицирование и носительство грибов. Для больных астматической триадош характерно более тяжелое течение БА и торпидность. к проводимой стандартной терапии. По :данным- анамнеза ш анализа- медицинской? документации,. осложняет течение: заболевания у больных астматической триадой наличие полипозного риносинусита.
Полипозный риносинусит характеризуется хроническим воспалением слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух носа и рецидивирующим образованием полипов, состоящих из отечной ткани с клеточной инфильтрацией. ПРС представляет серьезную медико-социальную проблему в связи с постоянным ростом распространенности, тяжести течения и резко негативного влияния на качество жизни пациентов.
ПРС встречается приблизительно у 1% населения в общей популяции и составляет 5% всех обращающихся в ЛОР-кабинеты. В практике клинического аллерголога-иммунолога ПРС выявляется у 4% пациентов, обратившихся к аллергологу. Еще выше распространенность ПРС у больных БА - 7-15%, а у пациентов, страдающих аспириновой астмой или «астматической триадой», составляет 36-96%. По данным отолариноголов 29-70% больных полипозом носа, поступающих в ЛОР-отделения, страдают астмой.
Полипы у больных астматической триадой отличаются распространенностью процесса на все пазухи, рецидивирующим течением и часто большими размерами, резко затрудняющие носовое дыхание. Наличие полипов и воспаления в носу и пазухах способствуют значительному усилению тяжести БА и ухудшению прогноза. Серьезность проблемы ПРС связана и с тем, что до настоящего времени отсутствуют эффективные методы лечения заболевания. Ни консервативные, ни хирургические методы терапии ПРС не позволяют добиться излечения. Более того, как показывают клинические наблюдения, повторные полипотомии при астматической триаде приводят как к прогрессированию БА, так и постоянному рецидивированию полипов.
Современные стандарты лечения ПРС предполагают применение интраназальных или системных ГКС, которые позволяют лишь временно приостановить рост полипов. При неэффективности гормональной терапии рекомендовано применять хирургическое лечение полипов. Применение ГКС может приводить- к развитию ряда нежелательных последствий- и осложнений. При их системном применении возможны: развитие гипергликемии («стероидный- диабет»), появление, артериальной- гипертонии,. образование эрозий и- язв в желудочно-кишечном тракте, снижение иммунного ответа, микотические поражения, нарушение жирового обмена; нарушение минерального обмена (остеопороз), развитие стероидного васкулита, снижение продукции собственных кортикостероидов . и другие нарушения.
Интраназальное применение ГКС также не исключает развитие системных побочных эффектов, но при этом возможны и местные осложнения: появление эрозий и. носовых кровотечений, постепенное развитие атрофии слизистой оболочки, снижение местного иммунного ответа, описано развитие-перфорации носовой перегородки при длительном приеме локальных ГКС.
В поисках более- эффективных способов хирургического лечения полипов в последние годы предложена методика, включающая в себя прием системных ГКС в течение З х дней перед операцией, и затем 3-х дней в послеоперационном периоде, а в дальнейшем больному в течение 6-1 2 или-более месяцев назначаются интраназальные ГКС. Такой подход позволяет добиться1 большего успеха в лечении ПРС, но- не решает всех проблем длительного применения локальных ГКС.
Таким образом, поиск эффективного, патогенетически обоснованного и безопасного способа лечения полипов до настоящего времени остается актуальной проблемой.
Гистологически полип состоит из поврежденного, часто металлазированного эпителия расположенного- на измененной базальной мембране и отечной строме, которая содержит фибробласты, формирующие опорный каркас, псевдокисты и клетки (преимущественно - эозинофилы). Предполагают, что на ранних стадиях развития полипов, в результате повторных инфекций развивается хроническое воспаление, отек собственного слоя слизистой оболочки, а затем разрыв базальной мембраны эпителия, пролапс собственного слоя и развитие грануляций. Ключевую роль в развитии ПРС отводят эозинофилам, однако, неизвестно каким образом эозинофильное воспаление способствует образованию и росту полипов.
Как известно, воспаление, вызванное различными факторами, в том числе и инфекцией, протекающее на фоне нарушения функции иммунной системы (что имеет место при БА), является самой распространенной причиной гиперплазии (гипертрофии) ткани. Можно предположить, что для лечения заболеваний, сопровождающихся вторичным фибропластическим процессом, необходимо комплексное воздействие как на воспаление, так и на патологический рост ткани.
Патологический рост соединительной ткани в очаге воспаления стимулируют продукты синтеза активированных макрофагов и другие вещества. Подавляют рост соединительной ткани иммуносупрессоры и гормоны надпочечников (ГКС). Уменьшают, удаляют образовавшуюся патологическую соединительную ткань гидролитические ферменты: гиалуронидаза, коллагеназа, катепсины и др.
Способностью воздействовать как на воспаление, так и на патологический рост ткани обладает препарат Лонгидаза, который мы использовали как новый способ негормонального лечения ПРС, позволяющий избежать хирургического вмешательства.
Основанием для выбора Лонгидазы послужили те свойства препарата, которые необходимы для лечения ПРС: ферментативная (гиалуронидазная) активность, иммуномодулирующие, антиоксидантные и умеренные противовоспалительные свойства. Такое разнообразие фармакологических свойств объясняется особенностями химического строения Лонгидазы, представляющей соединение фермента гиалуронидазы с высокомолекулярным носителем - Полиоксидонием, обладающим собственной фармакологиченской активностью. Кроме того, ковалентная связь с ПО, значительно увеличивает устойчивость фермента к денатурирующим воздействиям и действию ингибиторов, образующихся в воспалительном очаге. Особенно важно, что соединение с ПО подавляет аллергические свойства фермента. Отсутствие местных и системных аллергических реакций на введение Лонгидазы является важным отличием препарата от давно используемой лидазы. Это особенно актуально для пациентов с атопией и бронхиальной астмой. Среди таких больных достаточно большой процент пациентов, склонных к формированию гиперчувствительности к лекарственным препаратам.
Все выше изложенное послужило основанием для использования Лонгидазы в комплексной терапии астматической триады. Этот метод лечения был ипользован нами впервые и получен патент на изобретение (см. Приложение 8).
Исследование проводили на базе научно-консультативного отделения Клиники ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Обследовано 15 больных с астматической триадой в возрасте от 37 до 69 лет. Из них женщин было 9 человек, мужчин - 6. У всех больных полипоз был одним из симптомов астматической триады. 14 пациентов имели среднюю- степень тяжести Б А, у 1 пациента была Б А легкого течения.
