Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время среди актуальных проблем современной иммунологии первичные иммунодефициты (ПИД) занимают одно из ведущих мест. Основу ПИД составляет генетически обусловленная неспособность организма реализовать определенные механизмы иммунного ответа, необходимые для элиминации чужеродных агентов из организма и развития адекватных воспалительных реакций [Караулов А.В. 2002, Кондратенко И.В. 2005, Goyal R. et al 2009]. Среди врожденных иммунодефицитов выделяют преимущественно гуморальные или В-клеточные иммунодефициты; комбинированные иммунодефициты (Т- и В-клеточные); дефекты фагоцитоза; дефекты комплемента; заболевания, обусловленные иммунной дисрегуляцией [Chapel H.M. et al 2003, Bonilla F.A. et al. 2005, Seger RA. 2008, Wen L. et al 2004].
С момента их открытия и до последнего времени исследование ПИД осуществлялось главным образом в педиатрии, что было связано с низкой выживаемостью больных без лечения и ранней смертью пациентов. Благодаря современной терапии продолжительность жизни детей с ПИД увеличивается.
Особенности данной нозологии у взрослого населения изучены недостаточно. У врачей первичного звена нет настороженности в отношении врожденных иммунодефицитов у взрослых. Сохраняются устаревшие представления о манифестации всех ПИД в первые месяцы и годы жизни, как о заболеваниях только детского возраста. В то же время существуют врожденные иммунодефициты, дебют которых почти в 2 раза чаще развивается после 15 лет, это относится к гуморальным дефектам иммунитета [Bergbreiter A. et al 2009, Bonilla F.A. et al. 2005, Wood R. 2009].
Таким образом, недостаток научных данных по первичным иммунодефицитам у взрослых определяет актуальность выбранного направления настоящей работы.
Цель исследования: разработка критериев ранней диагностики, тактики лечения и ведения больных старше 15 лет с первичными иммунодефицитами на основании изучения клинических проявлений, иммунологических особенностей с анализом адекватности лечебных мероприятий.
Задачи исследования:
-
изучить структуру первичных иммунодефицитов у взрослых в г. Москве;
-
изучить нозологический состав гуморальных дефектов иммунитета;
-
изучить клинико-иммунологические особенности врожденных дефектов иммунитета у взрослых;
-
оценить эффективность различных схем терапии гуморальных ПИД;
-
на основании полученных данных разработать рекомендации по ранней диагностике и тактике лечения ПИД у взрослых больных.
Научная новизна диссертации заключается в разработке системы клинико-иммунологических критериев по ранней диагностике и оценке эффективности лечения первичных иммунодефицитов у взрослого населения. Впервые разработана вербальная многофакторная модель клинических и иммунологических особенностей ПИД у взрослых больных. Впервые обоснованы алгоритмы ранней диагностики и тактики лечения первичных иммунодефицитов у взрослых. Впервые выполнена комплексная оценка качества проводимой терапии и разработаны критерии оптимизации лечения ПИД у больных старше 15 лет.
Практическая значимость работы. Разработаны клинико-лабораторные критерии ранней диагностики ПИД у взрослых. Предложены оптимальные схемы лечения ПИД в соответствии с клиническим состоянием и степенью утраты иммунной защиты у больных старше 15 лет. Разработанные алгоритмы будут способствовать как можно более ранней и точной диагностике и назначению своевременной эффективной терапии различных форм первичных иммунодефицитов у взрослых.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У взрослых наиболее часто встречаются преимущественно гуморальные первичные иммунодефициты.
-
У взрослых самой часто встречаемой формой ПИД с тотальным дефектом продукции антител является общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН).
-
Клиническими маркерами ОВИН помимо рецидивирующих инфекций органов дыхания являются поражение желудочно-кишечного тракта с развитием синдрома мальабсорбции и аутоиммунные заболевания, в том числе аутоиммунные гемоцитопении, которые могут быть единственным признаком дебюта заболевания.
-
У больных с тотальным дефектом продукции антител отмечается выраженное снижение качества жизни, которое значительно улучшается при проведении адекватной комплексной терапии с обязательным введением препаратов внутривенных иммуноглобулинов.
-
Применение у больных наследственным ангионевротическим отеком индивидуальных планов самоконтроля существенно снижает частоту и тяжесть острых атак.
Практическое применение. Результаты исследования нашли применение в процессе ведения больных в иммунологическом отделении Городской клинической больницы №7 г. Москвы и рекомендуются для внедрения в работу терапевтов и других специалистов. Материалы диссертации включены в лекционный курс и семинарские занятия кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Личный вклад автора. Автор самостоятельно провел аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составил план обследования и лечения 92 больных старше 15 лет с различными формами ПИД. Автор лично проводил сбор анамнеза заболевания и данных семейного анамнеза, клиническое обследование и анкетирование больных, анализ динамики клинических проявлений и эффективности проводимой терапии. Автором выполнен статистический анализ полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Апробация диссертации. Апробация диссертационной работы проведена на совместной научной конференции кафедры клинической иммунологии и аллергологии факультета послевузовского профессионального образования врачей и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова 24.06.2011г.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Итоговая Всероссийская научная конференция молодых исследователей «Татьянин день» и Школа молодых исследователей «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» 24-26 января 2011г. (Первый МГМУ им. И.М. Сеченова); Конференция по клинической иммунологии «Диагностика и лечение иммунодефицитов» в рамках проведения образовательных семинаров “J-Project”, курируемых Европейским обществом первичных иммунодефицитов (ESID) 31 марта и 1 апреля 2011г. (РДКБ); 30-й Конгресс Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) 11-15 июня 2011г. (Стамбул, Турция); Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клинической медицины», посвященная 15-летию работы КДЦ «МЕДСИ» 11 ноября 2011г. (Москва).
Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 131 странице машинописного текста, содержит 24 таблицы, иллюстрирована 9 рисунками, 4 клиническими примерами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, списка сокращений и приложения. Библиографический указатель содержит 139 источников литературы, из них отечественных - 66, зарубежных - 73.
