Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .11
1.1. Этиология и патогенез невынашивания беременности 11
1.2. Роль про- и противовоспалительных цитокинов в процессе гестации 15
1.3. Роль полиморфизмов генов цитокинов, системы врожденного иммунитета, фолатного обмена, свертывания крови в развитии невынашивания беременности .23
ГЛАВА 2. Материалы и методы 30
2.1. Дизайн исследования. Характеристика обследуемых женщин 30
2.2. Общеклинические и коагулологические исследования, определение уровней АФП и ХГЧ 32
2.3. Определение сывороточного уровня цитокинов (IL-1, IL-6, IL-17а, IL-4, IL-10, IFN-, TNF-) 34
2.4. Исследование SNP-мутаций генов цитокинов (IL-17a, IL-17f, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12, TNF-, IL-4, IL-10), системы свертывания крови (F5-фактор Лейдена, MTHFR), врожденного иммунитета (TLR2, TLR3, TLR4, TLR6, TLR9) 34
2.5. Статистическая обработка результатов 37
ГЛАВА 3. Результаты исследования .39
3.1. Акушерско-гинекологический анамнез женщин 39
3.2. Общеклинические и коагулологические исследования, определение уровней АФП и ХГЧ 43
3.3. Сывороточные уровни цитокинов у обследованных женщин 45
3.4. Полиморфизм генов противовоспалительных цитокинов (IL-10, IL-4) 48
3.5. Полиморфизм генов провоспалительных цитокинов (TNF-, IL-1, IL-6, IL-
12, IL-17а, IL-17f, IL-2) 53
3.6. Полиморфизм генов системы свертывания крови и фолатного обмена (MTHFR, Лейденовский фактор F5 61
3.7. Полиморфизм генов системы врождённого иммунитета (TLR2, TLR3, TLR4, TLR6, TLR9) 64
3.8. Лабораторные показатели и особенности анамнеза у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе в зависимости от наличия определённых аллелей генов цитокинов, системы гемостаза и врождённого иммунитета 70
3.8.1. Данные анамнеза и лабораторные показатели у женщин с ПНБ в анамнезе с генотипом СТ по полиморфному маркеру гена IL- 4 (C-589T) .70
3.8.2. Данные анамнеза и лабораторные показатели у женщин с ПНБ в анамнезе с генотипом GA по полиморфному маркеру гена TNF- (G-308A) .74
3.8.3. Данные анамнеза и лабораторные показатели у женщин с ПНБ в анамнезе с генотипами АА и AG по полиморфному маркеру гена IL-17f His161Arg (7488A/G) 78
3.8.4. Данные анамнеза и лабораторные показатели у женщин с ПНБ в анамнезе с генотипами GG и GA по полиморфному маркеру гена F5 (Arg506Gln, G-1691A) 82
3.8.5. Данные анамнеза и лабораторные показатели у женщин с ПНБ в анамнезе с генотипом Arg/Gln по полиморфному маркеру (Arg753Gln) гена TLR2 .86
3.8.6. Данные анамнеза и лабораторные показатели у женщин с ПНБ в анамнезе с генотипом Asp/Gly по полиморфной аллели гена TLR4 (Asp299Gly) .89
3.8.7. Данные анамнеза и лабораторные показатели у женщин с ПНБ в анамнезе с генотипом ТТ и ТС по полиморфному маркеру гена TLR9 (T-1237C) 93
3.9. Прогноз невынашивания беременности с помощью дискриминантного анализа 97
Глава 4. Обсуждение результатов 100
Заключение 120
Выводы 121
Научно-практические рекомендации .122
Список сокращений .124
Список литературы 125
- Роль про- и противовоспалительных цитокинов в процессе гестации
- Определение сывороточного уровня цитокинов (IL-1, IL-6, IL-17а, IL-4, IL-10, IFN-, TNF-)
- Сывороточные уровни цитокинов у обследованных женщин
- Данные анамнеза и лабораторные показатели у женщин с ПНБ в анамнезе с генотипами АА и AG по полиморфному маркеру гена IL-17f His161Arg (7488A/G)
Роль про- и противовоспалительных цитокинов в процессе гестации
Невынашивание беременности остается одной из самых актуальных проблем современной гинекологии (Серова О.Ф., Милованов А.П., 2001; Подзолкова Н.М., Истратов В.Г., 2002;.Тихомиров А.Л., 2004). Невынашиванием считается прерывание беременности до 37 недели гестации. В структуре невынашивания можно выделить самопроизвольный аборт – до 28 недели беременности и преждевременные роды – с 28 по 37 неделю (Чередниченко Т.С., 2001).
К потере беременности приводит множество факторов. Принято считать, что основными причинами потери плода являются эндокринные нарушения, инфекционные и неинфекционные воспалительные заболевания, иммунологические повреждения и тромбофилии (Гениевская М.Г., Макацария А.Д., 2000; Беспалова О.Н., 2001; Астраух Н.В., 2002; Dhont M., 2003; Рудакова Е. Б., 2010; Тирская Ю. И., 2009). В результате комбинированного влияния этих факторов возникает комплексный ответ организма, проявляющийся в гормональном срыве, остром воспалении и вегетативном стрессе, что приводит к снижению адаптационного потенциала организма (Милованов А.П., Мустафа М.М., 2002).
При наличии хромосомных перестроек развитие плода резко нарушается на самых ранних стадиях развития, либо становится вообще невозможно. Это происходит в связи с резкой десинхронизацией процессов развития зародыша, формирования плаценты, дифференциации и миграции клеток. Недостаточная и запоздалая плацентация способна приводить к нарушению трофики и, как следствие, гипоксии зародыша, а также к снижению гормональной активности плаценты, что может быть дополнительной причиной потери беременности (Милованов А.П., Ляшко Е.С., 2001; Ким А, 2002; Кокашвили Х.Б., 2002; Кузнецова А.В., Пауков В.С., 2002; Светляков А.В., Яманова М.В., 2002; Айламазян Э.К., 2004; Заякин В.А., 2004).
В этиологии невынашивания беременности эндокринные нарушения матери составляют от 30 до 78,2% (Тирская Ю. И., 2009). Эндокринная недостаточность различного генеза в конечном счете реализуется структурно-функциональной недостаточностью желтого тела яичника. Неполноценная лютеиновая фаза может быть обусловлена гипотиреозом, поликистозными яичниками, ожирением, дефицитом массы тела, эндометриозом, хроническим эндометритом, сальпингоофоритом, наличием пороков развития матки и генитальным инфантилизмом. При этом возникает гипопрогестеронемия, приводящая к незавершенности гравидационной трансформации эндометрия (Болтовская М.Н., 2001; Астафьева О.В., 2001). При этом важное значение имеет как абсолютное содержание стероидных гормонов в плазме крови, так количество функционально полноценных рецепторов эндометрия. Эти факторы препятствуют осуществлению полноценной имплантации, формируется первичная плацентарная недостаточность, которая в конечном счете приводит к нарушению формировании хориона и потере беременности в I триместре (Талалаев В. Ю., Ломунова М. А., 2006). Частое осложнение неполноценной имплантации - гестоз, приводящий к формированию вторичной плацентарной недостаточности (Иванова Н.Л., 2002). Несовершенство компенсаторных реакций незрелой плаценты способствует формированию абсолютной плацентарной недостаточности. При этом внутриутробная гибель плода происходит во второй половине беременности (Грон Е. А., 2004).
Не менее важный фактор невынашивания беременности - инфекционный. Персистирующие инфекции при невынашивании беременности встречаются часто, несмотря на то, что в настоящее время нет строго определенных микроорганизмов, провоцирующих привычную потерю беременности.
Хронические инфекционные процессы в эндометрии ведут к нарушению развития фетоплацентарной системы даже в случае отсутствия прямого специфического воздействия инфекционных агентов на плод (Подзолкова Н.М., Истратов В.Г., 2002).
Многие исследователи одними из ведущих этиологических факторов хронического эндометрита считают вирусы, особенно в случае неразвивающейся беременности (Беспалова О.Н., 2005; Bricker L., 2002). Это связано с тем, что многие вирусные инфекции в случае как острого, так и латентного течения, способны привести к развитию тромбофилии вследствие поражения эндотелия сосудов (ВПГ, аденовирус), появлению вторичного антифосфолипидного синдрома и/или иммунологических нарушений (Рудакова Е. Б., Бесман И. В., 2010).
Наличие у женщины заболеваний, в том числе скрытых инфекций, способно вызвать осложнения беременности дезадаптационного характера (Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000).
Второй критический период беременности складывается из процессов плацентации (образование первичных и вторичных ворсин хориона) и бластогенеза (дифференцировка зародышевых листков) (Сидорова И.С., Макаров И.О., 2007). Однако при наличии воспалительного процесса слизистой оболочки и ее базального слоя (хронический базальный эндомиометрит), особенно в области внутреннего зева или в шейке матки, чаще всего возникает низкая имплантация. Так как имплантация бластоцисты совпадает с местом образования плаценты, то может иметь место низкая плацентация или даже предлежание плаценты (Кокашвили Х.Б., 2002; 3аякин В.А., 2004).
Согласно литературным данным, основной причиной аномальной плацентации (низкая, предлежание, ложное или истинное приращение плаценты) является хронический эндометрит (Манухин И.Б., Захарова Т.П., 2001). Клиническая картина его неспецифична и малосимптомна, частота варьирует от 10 до 75% у женщин репродуктивного возраста. Помимо аномалии плацентации, хронический эндометрит способен привести к срыву имплантации и выкидышам на ранних сроках беременности. До 85% выкидышей приходится на долю первого триместра беременности, причем практически каждая вторая женщина даже не предполагает, что у нее была беременность, остальные 15% – прерывание во втором и третьем триместрах (Кузнецова А.В., 2002).
Одной из наиболее изученных причин привычного невынашивания беременности является антифосфолипидный синдром (АФС) (Гениевская М.Г., Макацария А.Д., 2000). Появление антител к фосфолипидам, являющимся важной составляющей всех биологических мембран, может стать причиной нарушения функции клеток, вызвать развитие воспалительной реакции, привести к нарушению свертывания крови. Согласно литературным данным, антифосфолипидные антитела обнаруживаются у 22% женщин с привычным невынашиванием беременности (Панина О.Б., 2000; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2001; Djelmis J., 2001; Backos M., 2002; Климова О.И., 2004). Принято считать, что частота АФС повышается на 15% с каждым последующим выкидышем. Соответственно, АФС является довольно частой причиной привычного невынашивания беременности (Макацария А.Д., 2000; Backos M, Rai R, Regan L., 2002; Сотникова Н.Ю., 2005; Озерова Р. И., 2007).
Целый ряд исследований посвящен обнаружению эмбриотоксических факторов в крови женщин с репродуктивной дисфункцией. Было доказано, что эмбриотоксины могут относиться как к высокомолекулярным (иммуноглобулины), так и к низкомолекулярным (цитокины) фракциям. Таким образом, существует целый ряд медиаторов, которые способствуют имплантации, наряду с большим числом биологически активных веществ, оказывающих прямое или непрямое цитотоксическое действие на зародыш (Тирская Ю. И., 2009, Селихова М.С., Кузнецова О.А., 2012; Цыбульская О.В., 2012).
Определение сывороточного уровня цитокинов (IL-1, IL-6, IL-17а, IL-4, IL-10, IFN-, TNF-)
Обследовано 192 пациентки, наблюдающиеся в МУЗ «Женская консультация №5» и МУЗ «Женская консультация №6» г. Волгограда. Все обследуемые были разделены на три группы. Контрольную группу составили 89 небеременных соматически здоровых женщин без репродуктивных потерь в анамнезе. Группу сравнения составили 39 женщин с физиологическим течением беременности, основную группу - 64 беременных с привычным невынашиванием беременности в анамнезе. Группы были репрезентативны по возрасту (18-45 лет) и сроку гестации (18±3,2 недель). У всех пациенток было получено информированное согласие на использование данных обследования в научных целях и согласие этического комитета на проведение исследования.
В качестве объекта лабораторного исследования была использована периферическая кровь пациенток женских консультаций г. Волгограда. Клинические исследования выполнены в соответствии с этическими принципами ICH GCP, на основании положений Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации, «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1», стандартов отрасли ОСТ 42-511-99 "Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации", утвержденных Минздравом РФ от 29 декабря 1998 г. При проведении клинического исследования учитывалось то, что выбранная категория обследуемых относится к уязвимой категории пациентов (ст. 23 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1», п.2.61 ОСТ 42-511-99 "Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации", утв. Минздравом РФ от 29 декабря 1998 г, на основании этических принципов GCP, Хельсинской декларации), соответственно, были исключены любые виды манипуляций, способные нанести вред здоровью матери или ребенка. Характер исследования - ретроспективное аналитическое и проспективное сравнительное.
Особое значение в исследовании уделялось тщательному анализу акушерского-гинекологического анамнеза пациенток. Принималось во внимание наличие хронических инфекционных и неинфекционных заболеваний, наличие неблагоприятных производственных и экологических факторов, общее количество беременностей и исходы родов. Проведено проспективное наблюдение за течением и исходами настоящих беременностей женщин.
Получены данные скринингового обследования во всех триместрах беременности: общеклинические и гематологические исследования, определение маркеров пороков развития плода (уровни АФП и ХГЧ), ультразвуковая фетометрия, допплерометрия, кардиотокография.
Критериями включения в основную группу послужили: 1) Наличие привычного невынашивания беременности в анамнезе (два или более самопроизвольных выкидыша, замершая беременность). 2) Второй триместр беременности (с 13по 26 неделю гестации). 3) Возраст 18-45 лет. Критерии включения в контрольную группу были следующие: 1) Отсутствие беременности в момент исследования. 2) Возраст 18-45 лет. 3) Неотягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез. Критерии исключения для всех групп: 1) Наличие тяжелой экстрагенитальной патологии. 2) Анатомические причины невынашивания. 3) Социально-биологические причины невынашивания. 4) Наличие выкидышей, связанных с хромосомными патологиями плода. 5) Тяжелые сопутствующие заболевания в стадии обострения на момент исследования. 2.2. Общеклинические и коагулологические исследования, определение уровней АФП и ХГЧ
У обследуемых женщин были проведены общеклинические, коагулологические исследования, определение сывороточного уровня АФП и ХГЧ, что входит в стандарты обследования беременных женщин. Материалом для общеклинического исследования послужила периферическая кровь пациенток. Исследование общего анализа крови производили на автоматическом гематологическом анализаторе Advia 60 (Bayer Diagnostics, Германия). В исследование включены следующие показатели: количество эритроцитов, общее количество гемоглобина, содержание лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови. Определение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов основано на кондуктометрическом методе. Содержание гемоглобина определяли спектрофотометрически гемоглобинцианидным методом.
Показатели свертывающей системы крови (содержание фибриногена, протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)) анализировали с помощью четырехканального оптико-механического анализатора показателей гемостаза АПГ4-01 «Минилаб-704» (ООО «ЭМКО», Россия) с применением наборов НПО «Ренам» (Россия, Москва). Наличие в плазме растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и их концентрацию определяли мануально с использованием наборов фирмы НПО «Ренам» (Россия, Москва). В качестве исследуемого материала использовалась плазма крови, полученная при заборе крови в вакуумные пробирки с цитратом натрия в соотношении 9:1.
Определение содержания альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина (ХГЧ) в сыворотке крови беременных женщин на 16-22 неделе производилось количественно методом ИФА на анализаторе микропланшетном иммуноферментном BioRad 680 (BioRad, США). В качестве диагностических систем использовались наборы «ИФА-АФП» и «Гонадотропин ИФА-ХГЧ» («Алкор-Био», Россия, Санкт-Петербург).
В наборах «ИФА-АФП» и «Гонадотропин ИФА-ХГЧ» использован «сэндвич»-вариант твердофазного иммуноферментного анализа. Для реализации этого варианта использованы два моноклональных антитела с различной эпитопной специфичностью к АФП или ХГЧ. Одно из них иммобилизовано на твердой фазе (внутренняя поверхность лунок), второе конъюгировано с пероксидазой хрена. В лунках при добавлении исследуемого образца и конъюгата во время инкубации одновременно происходит иммобилизация АФП или ХГЧ, содержащегося в исследуемом образце, и связывание его с конъюгатом. Количество связавшегося конъюгата прямо пропорционально количеству АФП или ХГЧ в исследуемом образце.
Во время инкубации с раствором ТМБ происходит окрашивание раствора в лунках. Степень окраски прямо пропорциональна количеству связанного антителами конъюгата. После измерения оптической плотности раствора в лунках на основании калибровочного графика рассчитывалась концентрация АФП или ХГЧ в определяемых образцах.
Сывороточные уровни цитокинов у обследованных женщин
Не было статистически значимых отличий и при сравнении частот аллелей и генотипов полиморфного маркера гена IL-12 (А1188С) у женщин. Аллель A встречалась в 60,1% случаев у небеременных, в 70,5% случаев беременных с физиологической гестацией и в 62,5% среди женщин с ПНБ в анамнезе. Частота встречаемости аллели C у небеременных здоровых женщин составила 39,9%, у женщин с физиологической беременностью и привычным невынашиванием в анамнезе – 29,4% и 37,5% соответственно. Генотип АА у небеременных выявлен в 34,8%, у женщин с физиологической гестацией – в 51,3%, у женщин с ПНБ в анамнезе – в 37,5%. Генотип АС среди обследуемых был распределен следующим образом: у небеременных здоровых женщин его частота составила 50,6%, у женщин с физиологическим течением беременности – 38,5% и у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе – 50%. Частота встречаемости мутантных гомозигот СС среди беременных и небеременных женщин не отличалась (Таблица 13). Таблица 13 Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного маркера гена IL-12
При анализе распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера гена IL-6 (C-174G) было выявлено, что аллель С встречалась в 52,2% случаев среди небеременных женщин, в 41% случаев у женщин с физиологическим течением беременности и в 50% у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе, что статистически не отличалось. Частота встречаемости аллели G у небеременных женщин составила 47,8%, у женщин с физиологической гестацией - 59% и 50% у женщин с ПНБ в анамнезе, статистически значимых отличий также не было обнаружено. Генотип СС у небеременных выявлен в 24,7% случаев, у беременных с физиологической гестацией – в 25,6%, у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе – в 20,3%. Количество гетерозигот CG среди небеременных здоровых женщин – 55,1%, среди женщин с физиологическим течением беременности – 43,6% и среди женщин с ПНБ в анамнезе – 59,4%. Частота встречаемости мутантных гомозигот GG у небеременных, женщин с физиологической беременностью и привычным невынашиванием в анамнезе составила 20,2%, 30,8% и 20,3% соответственно. Таким образом, статистически значимых отличий в распределении частот аллелей и генотипов полиморфного маркера гена IL-6 (C-174G) у обследуемых выявлено не было (Таблица 14).
Анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера гена IL-17a (G-197A) не выявил значимых отличий среди обследуемых. Частота встречаемости аллели G составила 69,7% у небеременных, 66,7% у женщин с физиологической беременностью и 74,2% у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе. Аллель А встречалась в 30,3%, 33,3% и 25,8% у небеременных, беременных с физиологической гестацией и ПНБ в анамнезе соответственно. Генотипы небеременных здоровых женщин распределились следующим образом: GG – 55,1%, GA – 29,2%, AA -15,7%, у женщин с физиологической беременностью - GG – 51,3%, GA – 30,8%, AA 58 17,9%, среди женщин с ПНБ в анамнезе - GG – 62,5%, GA – 23,4%, AA -14,1% (Таблица 15).
Не отличались частоты встречаемости аллелей и генотипов среди обследуемых и по полиморфному маркеру гена IL-2 (T-330G). Аллель Т встречалась в 65,7% случаев у небеременных женщин, в 74,4% у женщин с физиологическим течением беременности и в 72,7% у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе, аллель G – в 34,3%, 25,6% и 27,3% случаев у небеременных и женщин с физиологической беременностью и ПНБ в анамнезе соответственно. Генотипы среди небеременных соматически здоровых женщин распределились следующим образом: количество нормальных гомозигот ТТ – 40,4%, гетерозигот TG – 50,6%, мутантных гомозигот GG - 9%. У женщин с физиологическим течением беременности распределение генотипов было следующее: нормальных гомозигот ТТ – 51,3%, гетерозигот TG – 46,2%, мутантных гомозигот GG – 2,5%. Среди беременных женщин с ПНБ в анамнезе частота встречаемости генотипа ТТ составила 48,4%, генотипа TG – 48,4%, мутантных гомозигот GG – 3,2 % (Таблица 16).
Частота встречаемости аллели А полиморфного маркера гена IL-17f His161Arg (7488A/G) у женщин с ПНБ в анамнезе была статистически ниже (72,7%), чем у женщин с физиологическим течением беременности (89,7%). Соответственно, аллель G встречалась среди женщин с привычным невынашиванием чаще, чем среди здоровых беременных (27,3% против 10,3%). Количество гетерозигот среди женщин с ПНБ в анамнезе превышало таковое среди женщин с физиологической гестацией (42,2% против 15,4%), а количество нормальных гомозигот было статистически ниже (51,6% против 82,1%). Частота встречаемости аллелей и генотипов полиморфного маркера гена IL-17f (7488A/G) среди беременных и небеременных не отличалась (Таблица 17). Таблица 17 Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного маркера гена IL-17f
При сравнении распределения частот встречаемости аллелей и генотипов полиморфного маркера гена MTHFR (C-677T) среди беременных и небеременных женщин статистически значимых отличий не выявлено. Частота встречаемости аллели С – 61,2% у небеременных женщин, 57,7% у женщин с физиологическим течением беременности и 60,2% у женщин с ПНБ в анамнезе, аллели Т – 38,8%, 42,3% и 39,8% среди небеременных, женщин с физиологической беременностью и ПНБ в анамнезе соответственно. Генотипы у небеременных соматически здоровых женщин были распределены следующим образом: количество нормальных гомозигот СС – 29,2%, гетерозигот СТ – 64,1%, мутантных гомозигот ТТ – 6,7%. Среди женщин с физиологическим течением беременности распределение генотипов было следующее: нормальных гомозигот СС - 23%, гетерозигот ТС – 69,2%, мутантных гомозигот ТТ – 7,8%. Среди беременных женщин с ПНБ в анамнезе частота встречаемости генотипа СС составила 20,3%, генотипа СТ – 73,4%, мутантных гомозигот ТТ – 6,3% (Таблица 18). Таблица 18 Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного маркера гена MTHFR
Частота встречаемости аллели G полиморфного маркера гена F5 (Arg506Gln, G-1691A) составила 73,4% у женщин с ПНБ в анамнезе, что значимо отличается от частоты встречаемости аллели G у женщин с физиологическим течением беременности – 96,2%. Соответственно, частота встречаемости аллели А также значимо отличалась среди обследуемых (26,6% против 3,8% у женщин с физиологическим течением беременности).
Гетерозигот GA среди женщин с ПНБ в анамнезе было значительно больше (50%), чем среди женщин с физиологическим течением беременности - 2,5%. Количество нормальных гомозигот GG, напротив, было меньше, чем среди беременных с физиологической гестацией (46,9% против 95% соответственно). Генотип АА среди женщин с привычным невынашиванием встречался в 3,1% случаев, что статистически не отличалось от частоты встречаемости мутантных гомозигот АА среди небеременных и беременных с физиологической гестацией (0% и 2,5% соответственно). Сравнение частот аллелей и генотипов полиморфного маркера гена F5 у беременных и небеременных женщин выявило значительную вариабельность в генотипах. Гетерозиготы GA у женщин с ПНБ в анамнезе встречались чаще (50%), чем у небеременных соматически здоровых женщин (13,4%). Частота встречаемости нормальных гомозигот GG среди женщин с ПНБ в анамнезе была статистически ниже, чем среди небеременных (46,9% против 86,6% соответственно) (Таблица 19).
Данные анамнеза и лабораторные показатели у женщин с ПНБ в анамнезе с генотипами АА и AG по полиморфному маркеру гена IL-17f His161Arg (7488A/G)
Для вычисления прогностической оценки по данным иммуногенетических параметров и уровней интерлейкинов в крови во второй триместр беременности был использован пошаговый дискриминантный анализ методом логистической регрессии со смещением центра классификации в сторону группы беременных с привычным невынашиванием. Этот вариант классификации был выбран, поскольку результаты исследования особенностей генотипов SNP полиморфизмов представляется в виде дихотомических данных и только логистическая регрессия позволяет проводить с ними вычисления. В нашем случае, для гармонизации данных, уровень цитокинов был закодирован по системе 0,1. В случае, если в сыворотке пациентки уровень TNF- выше 15 пг/мл, IL-17a выше 1,5 пг/мл, то показателям присваивается код 1, в противном случае – 0. Аналогично кодировались генотипы, при наличии гетерозиготного генотипа – 1, в противном случае – 0.
Классификация по выбранным данным оказалась возможна с уровнем точности 93,5% при редукции количества используемых параметров без потери значимости классификации до 8 показателей (Таблица 46): наличие гетерозиготы полиморфизмов F5(f5ab), TLR2(tlr2ab), TLR4(tlr4ab), IL-6 (il6ab), TLR9(ab), IL-4(il4ab) и кодированных уровней TNF- (tnf_15), IL-17f (il17f_15).
В качестве обследуемых нами были выбраны женщины с привычным невынашиванием беременности в анамнезе, с физиологической беременностью, а также небеременные соматически здоровые женщины.
У женщин с ПНБ в анамнезе преобладали неразвивающаяся беременность (66%), самопроизвольный аборт (67%) на сроках до 12 недель гестации и преждевременные роды в 23% случаев (Таблица 48). На основании анамнестичеких данных был выявлен довольно высокий процент эрозии шейки матки: 41% среди женщин с физиологическим течением беременности и 27% у женщин с ПНБ в анамнезе. Частота встречаемости кольпитов оказалась в 1,5 раза выше у женщин с ПНБ в анамнезе и статистически отличалась от частоты встречаемости его среди женщин с физиологическим течением беременности: 44% против 28% соответственно. Кроме того, у женщин с ПНБ в анамнезе часто встречался эндометрит – в 25% случаев, тогда как у женщин с физиологическим течением беременности случаев эндометрита зафиксировано не было. У женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе в 25% случаев был выявлен синдром поликистозных яичников, что статистически выше, чем частота встречаемости его у женщин с физиологической беременностью (2%). Сочетанные урогенитальные инфекции у женщин с ПНБ в анамнезе встречались в 3 раза чаще (34%), чем у женщин с физиологической беременностью (10%).
Полученные данные свидетельствуют о распространенности хронических инфекционных и неинфекционных заболеваний у женщин с ПНБ в анамнезе. Возможно, именно такая картина послужила причиной развития угрозы выкидыша первого и второго триместра беременности среди большого числа обследуемых – 74%. Наличие угрозы выкидыша у женщин с ПНБ в анамнезе согласуется с литературными данными о том, что хронические инфекционные и неинфекционные заболевания способны влиять на течение гестационного процесса, вызывая его осложнения (Астафьева О.В., 2001; Подзолкова Н.М., 2002;
Поликистоз яичников 2% 25% Сочетанныеурогенитальныеинфекции 10% 34% Эндометрит 0% 25% Угроза выкидыша 0% 74% Исход предыдущих беременностей:
Своевременные роды 62% 44% Замершая беременность 0% 66% Самопроизвольный аборт 0% 67% Преждевременные роды 0% 23% Исход настоящей беременности:
Исследование показателей общего анализа крови значимых отличий у обследованных женщин не выявило, все полученные данные соответствовали общепринятым нормам для второго триместра беременности (13-26 недель).
Особого внимания заслуживало определение скрининговых показателей свертывающей системы крови: АЧТВ, содержание фибриногена, ПВ и РФМК. Однако исследование также не выявило значимых отличий. Видимо, использование ориентировочной коагулограммы не дает полную картину имеющихся нарушений свертывающей системы крови, что во многом согласуется с литературными данными (Серова О.Ф., 2001; Астраух Н.В., 2002; Тирская Ю. И., 2009).
Определение скрининговых маркеров развития фетоплацентарной единицы не выявило аномалий развития плода, средние значения АФП и ХГЧ не отличались у обследованных женщин. Полученные данные, подтвержденные результатами УЗИ, свидетельствуют об отсутствии пороков развития плода и грубых хромосомных аномалий, которые могли бы привести к выкидышу.
Субпопуляции Т-лимфоцитов являются основными претендентами на роль клеток, контролирующих баланс в системе «мать-плод», что позволяет предположить их участие в патогенезе невынашивания беременности (Астафьева О.В, 2001; Кузнецова А.В., 2002; Павлов О.В., 2004; Мисник В.В., 2005; Кулешов В.М., 2007). Изучение функциональной активности Т-клеточного звена иммунитета часто проводят по оценке баланса и уровней цитокинов в периферической крови (CarpH., 2004; Сотникова Н.Ю., 2005; Радзинский В. Е., 2005; Талалаев В. Ю., 2006; Сидельникова В. М., 2007; Цыбульская О.В., 2012;).
Мы так же остановились на оценке циткинового статуса, при этом материалом для исследования уровней цитокинов в работе служила сыворотка крови пациенток, полученная на сроке гестации 13-26 недель.
Анализ содержания провоспалительных (IL-1, IL-6, IL-17а, IFN-, TNF-) и противовоспалительных цитокинов (IL-10, IL-4) в сыворотке крови женщин показал значимое увеличение количества TNF- (18,7 (4,25; 27,1), р 0,05) и IL-17а (4,3 (0,96; 5,83), р 0,05) у беременных с ПНБ в анамнезе по сравнению с уровнями этих цитокинов у женщин с физиологическим течением беременности (7,4 (2,5; 12,01) пг/мл и 1,1 (0,65; 1,24) пг/мл соответственно). У небеременных соматически здоровых женщин средние значения TN-F и IL-17а были следующими: 4,73 (2,05; 3,84) пг/мл и 1,25 (1,02; 1,48) пг/мл соответственно. Отмечено, что у небеременных женщин уровень IL-17а практически не отличался от такового у женщин с физиологической беременностью. В то же время среднее значение содержания TNF- было в 1,5 раза выше у женщин с физиологической беременностью и в 4 раза выше у беременных с привычным невынашиванием беременности в анамнезе в сравнении с его средним значением у небеременных женщин (Рисунок 2).
