Введение к работе
Актуальность проблемы.
Холодовая крапивница (ХК) - это одна из форм крапивниц, обусловленных физическими факторами [Motala C,2005]. В настоящее время выделяют приобретенную и врожденную формы ХК. В свою очередь, приобретенную ХК подразделяют на первичную или идиопатическую и вторичную, возникающую на фоне инфекционных, лимфопролиферативных, аутоиммунных заболеваний [Claudy A.,2001, Geller M.,2001, Greaves M.W,2000].
На сегодняшний день сведения о частоте встречаемости ХК разноречивы. По данным разных авторов ХК встречается с частотой от 0,05% до 0,6% в популяции; от числа всех больных с хронической крапивницей ХК составляет 10-30%, а от числа больных с физическими крапивницами - 3-27% [.,2008; S.T,2006; Лусс Л.В.,2000]. В тропических регионах частота встречаемости ХК составляет 0,05-5,2%, а в странах с холодным климатом - 33,8% [Hsu J.W.,2009]
Исследования о частоте встречаемости атопии среди больных с ХК малочисленны; так, по данным A.Muller (1996) у пациентов с ХК атопия встречается в 46,5% случаев. В единичных работах показано, что у детей с ХК атопия встречается более чем в 20% случаев [Alangari A.A., 2004]. У взрослых пациентов с ХК наличие атопии оказалось выше, чем в общей популяции [Alain Claudy, 2001].
Отсутствует единое мнение о том, в каком возрасте впервые отмечается манифестация симптомов ХК. По данным одних авторов возникновение ХК не зависит от возраста больного [Greaves M.W.,2000], по мнению других исследователей [Лолор Г.,2000, Hsu J.W.,2009] ХК наиболее часто возникает в молодом возрасте.
В доступной нам литературе не было обнаружено работ по комплексному изучению особенностей ХК у пациентов с атопией. В то же время изучение этого вопроса является актуальным, поскольку в последние годы отмечается неуклонный рост как числа больных с атопией, так и проявлений ХК у них.
Следует особо отметить важность изучения особого класса белков – криоглобулинов (КГ) при ХК, обнаружение которых носит патогенетический характер. Влияние атопии на процессы синтеза криобелков изучены недостаточно, а имеющиеся на сегодняшний день сведения по криобелкам в основном касаются больных с аутоиммунной патологией и хронической вирусной инфекцией [Константинова Н.А.1999; A.Claudy 2001; Geller M.2001;.,2003].
В литературе имеются единичные работы по исследованию содержания КГ в сыворотке больных атопическим дерматитом (АтД), в которых показано, что уровень криобелков зависит от распространенности кожного процесса, тяжести и периода заболевания, предполагается также, участие IgE в формировании криопреципитата, что может влиять на механизмы формирование ХК у пациентов с атопией [Arino P.1999].
В последние годы появились работы по изучению цитокинового статуса у больных с ХК. В частности, исследования уровня ИЛ-1 и ИЛ-6 у больных с врожденными формами ХК [Hoffman H.M.2001,2004]; уровня ФНО- у пациентов с локализованной формой ХК [Tillie-Leblond I.1994]; экспрессии рецепторов к ИЛ-8, ИЛ-3, ФНО- на тучных клетках больных ХК [Hermes B.1999]. В тоже время изучение уровня цитокинов и их роли в патогенезе ХК у больных с атопией остается малоизученной проблемой.
Все вышесказанное позволяет отнести проблему ХК к числу актуальных и обуславливает необходимость изучения клинических особенностей и иммунопатогенеза ХК, которая протекает на фоне атопии.
Целью работы явилось изучение иммунопатогенеза и клинических особенностей холодовой крапивницы у пациентов с атопией и без атопии.
Задачи исследования
-
Изучить особенности клинического течения ХК у пациентов с атопией, установить частоту встречаемости ХК у данной группы больных.
-
Определить уровень криоглобулинов и динамику их изменений в период обострения и ремиссии ХК у пациентов с атопией.
-
Провести изучение цитокинового статуса (ИЛ-1, ФНО-, ИЛ-4, ИЛ-8, ИНФ-) у больных ХК.
-
Изучить содержание сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G, Е и ЦИК в зависимости от клинической формы холодовой крапивницы и наличия атопии в анамнезе.
-
Провести анализ корреляционных взаимосвязей клинико-иммунологических параметров с целью уточнения иммунопатогенеза холодовой крапивницы у пациентов с атопией.
Научная новизна.
В работе впервые:
- охарактеризованы клинические особенности ХК у больных с атопией, у которых ХК протекает преимущественно в локализованной форме и в основном провоцируется низкой температурой окружающей среды, преимущественно в зимний период времени;
в отличие от больных ХК без атопии, для которых характерным является преобладание в клинической картине генерализованной и системной форм заболевания, отсутствие сезонности и возникновение ХК в течение всех сезонов года;
- показано, что уровень криоглобулинов у больных с атопией независимо от клинической формы и стадии ХК достоверно ниже в сравнении с больными без атопии;
- выявлены корреляционные связи между клинической формой ХК и уровнем криоглобулинов в сыворотке крови на разных стадиях заболевания;
- установлено, что в сыворотке крови больных с атопией в период обострения ХК отмечается усиление продукции ИНФ- и снижение уровня цитокинов ИЛ-4 по сравнению с пациентами с атопическими заболеваниями без признаков ХК;
- выявлено, что ХК у больных с атопией сопровождается снижением синтеза интерлейкинов IL-1, IL-8, ФНО- по сравнению с соответствующими показателями у больных ХК без атопии
Практическая значимость
В результате проведенных исследований разработан и внедрен алгоритм диагностических критериев ХК у больных с атопическими заболеваниями, который можно рекомендовать к использованию в клинической практике для диагностики, а также разработки прогноза течения заболевания ХК у данной группы больных. Для клинической практики предлагается разработанная классификация ХК в зависимости от наличия атопии у больного, от локализации и распространенности поражения (по клиническим формам), что позволило повысить качество диагностики и прогноза течения заболевания.
Реализация результатов исследования
Разработанные клинические и лабораторные критерии диагностики холодовой крапивницы внедрены в практику областного Центра иммунологии и аллергологии МЛПУ КБ №1. Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, клинических ординаторов и врачей-интернов.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по иммунологии, иммуноморфологии и иммунопатофизиологии СГМА, межкафедральном заседании СГМА.
Материалы диссертации доложены: на конференции молодых ученых СГМА (2002г.); VIII научно - практической конференции «Диагностика и лечение аллергических заболеваний» (Смоленск, 2002г.); на заседании Смоленского регионального научного общества иммунологов (2003г.); II Всероссийской конференции с международным участием «Аллергология и иммунология для практической педиатрии» (Москва, 2004г.); XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005г.); на Международном Конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» (Москва 2005г.); VI съезде аллергологов и иммунологоСНГ (Москва 2006г); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007г.), Всероссийской телеконференции «Зудящие дерматозы. Атопический дерматит» (Воронеж, 2008г.), научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Смоленск, 2009г.); на заседании Смоленского регионального научного общества иммунологов (Смоленск, 2010г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 22 таблицами.
Положения, выносимые на защиту
-
Наличие атопии у пациентов существенно влияет на клинические проявления ХК, возрастную манифестацию, продолжительность течения заболевания.
-
У больных холодовой крапивницей в сыворотке выявляются криоглобулины, а их концентрация достоверно превышает показатели у здоровых лиц. У больных с атопией при обострении холодовой крапивницы уровень криоглобулинов достоверно ниже в сравнении с больными без атопии независимо от клинической формы крапивницы. В период ремиссии холодовой крапивницы у больных как с атопией, так и без атопии уровень криоглобулинов достоверно снижается по сравнению с периодом обострения, при этом их уровень у больных с атопией определяется на достоверно более низком уровне по сравнению с больными без атопии.
-
В период обострения ХК у больных с атопией по сравнению с пациентами с атопическими заболеваниями, у которых не отмечалось эпизодов ХК, отмечается достоверное усиление продукции ИНФ-. При обострении ХК в сыворотке крови больных с атопией имеет место достоверное снижение уровня IL-1, IL-8 по сравнению с больными ХК без атопии.
