Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Частота развития и особенности клинических и лабораторных проявлений поражений крестцово- подвздошных сочленений при различных заболеваниях 13
1.2. Методы лучевой диагностики в выявлении сакроилеита, как признака серонегативных спондилоартритов 23
1.2.1 .Термография 23
1.2.2. Сцинтиграфия костной системы 27
1.2.3. Рентгенография 32
1.2.4. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография 38
1.2.5. Комплексное использование методов лучевой диагностики в выявлении поражения крестцово-подвздошных сочленений 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 50
2.1. Клиническая характеристика обследуемых больных 50
2.2. Методы исследования 52
2.2.1. Методики клинического и лабораторного исследования 52
2.2.2. Инструментальные методы исследования 54
2.3. Статистический анализ 63
Глава 3. Результаты собственного исследования. эффективность клинических и лучевых методов диагностики в выявлении признаков поражения илеосакральных сочленений 65
3.1. Клинические и лабораторные признаки поражения крестцово-подвздошных сочленений 65
3.2. Выявление признаков поражения крестцово-подвздошных сочленений с помощью термографического исследования 70
3.3. Выявление признаков поражения крестцово-подвздошных сочленений с помощью сцинтиграфии костной системы 77
3.4. Выявление признаков поражения крестцово-подвздошных сочленений с помощью рентгенографического исследования 84
3.5. Выявление признаков поражения крестцово-подвздошных сочленений с помощью рентгеновской компьютерной томографии 94
Глава 4. Обсуждение результатов собственного исследования. Сравнительный анализ чувствительности, специфичности и точности клинических и лучевых методов диагностики в выявлении сакроилеита 107
Заключение 131
Выводы 141
Практиче(жиерекомендации 142
Список литературы 143
- Частота развития и особенности клинических и лабораторных проявлений поражений крестцово- подвздошных сочленений при различных заболеваниях
- Методы лучевой диагностики в выявлении сакроилеита, как признака серонегативных спондилоартритов
- Клиническая характеристика обследуемых больных
- Клинические и лабораторные признаки поражения крестцово-подвздошных сочленений
Введение к работе
Актуальность проблемы
Группу серонегативных спондилоартритов составляют различные заболевания суставов, каждое из которых имеет свои индивидуальные нозологические особенности. В настоящее время к ним относят анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, реактивные (урогенитальные и постэнтероколитические) артриты, псориатический артрит, поражения опорно-двигательного аппарата при хронических воспалительных заболеваниях кишечника - болезни Крона и неспецифическом язвенном колите, SAPHO-синдром (симптомокомплекс, представляющий собой сочетание синовита, угрей, пустулеза, гиперостоза и остеита), серонегативную энте-зопатическую артропатию и недифференцированный спондилоартрит. Однако, существует ряд общих клинических симптомов, позволяющих объединить эти заболевания в одну группу [3, 9, 146, 150, 164, 177]. В число универсальных для серонегативных спондилоартритов признаков входит поражение илеосакраль-ных сочленений [2, 28, 68, 101, 105, 109, 126, 134].
Распространенность серонегативных спондилоартритов в популяции составляет 1 - 2 %, а у родственников больных спондилоартритами, являющимися носителями антигена HLA-B27, - 10 - 20 %. Заболевание наиболее часто встречается у мужчин (62 - 88 %) в возрасте от 16 до 23 лет.
Если говорить о перспективах клинических исследований спондилоартритов, то следует иметь в виду следующие обстоятельства. Спектр этих гетерогенных по своей природе заболеваний в последнее время неуклонно расширяется, чему в значительной мере способствует упрочение концепции о спондилоартритах, которая стала хорошо известна практическим врачам. Многие спондилоартриты имеют четко разработанные диагностические критерии.
Полагают, что серонегативные спондилоартрити встречаются среди населения так же часто, как ревматоидный артрит, но распознаются гораздо хуже. Следует иметь в виду, что основной контингент впервые заболевших - это молодые люди (возраст до 45 лет), которые на длительный срок теряют трудоспособность или даже становятся стойкими инвалидами. В связи с этим проблема диагностики спондилоартритов, особенно на ранних сроках заболевания приобретает и социальное значение.
Своевременная диагностика серонегативных спондилоартритов весьма актуальна в настоящее время, так как установление правильного диагноза позволяет начать рациональную терапию в наиболее ранние сроки, что в свою очередь приводит к улучшению качества жизни пациентов и снижению инва-лидизации больных.
В группу диагностических критериев серонегативных спондилоартритов входит поражение крестцово-подвздошных сочленений - сакроилеит. Обнаружение этого критерия имеет неоценимое значение для верификации варианта серонегативного спондилоартрита. Кроме того, определение наличия сакрои-леита и его степени, позволяет достоверно определить стадийность заболевания, что является крайне необходимым для определения прогноза заболевания и подбора рациональной болезнь-модифицирующей терапии.
Поэтому весьма актуальным является выявление признаков поражения в ранние сроки заболевания.
Известно, что среди клинических симптомов этих заболеваний на первый план обычно выступают симптомы периферического артрита, а поражение иле-осакральных сочленений на ранних стадиях заболевания клинически проявляется редко [4, 9, 108]. В связи с этим, необходимым является рентгенологическое исследование крестцово-подвздошных сочленений больным с серонега-тивными периферическими артритами для уточнения их нозологической принадлежности.
В течение многих лет наиболее распространенным методом диагностики поражений крестцово-подвздошных сочленений является рентгенография этой области [56, 78, 108].
К сожалению, данное исследование не всегда дает достоверную информацию об истинном состоянии крестцово-подвздошных сочленений, так как из-за нестандартного анатомического расположения (суставная щель синхондроза лежит в различных плоскостях), на обзорных рентгенограммах костей таза кре-стцово-подвздошные сочленения визуализируются нечетко [109]. При применении специальных укладок для визуализации крестцово-подвздошных сочленений полученная информация не всегда объективна (погрешности укладки в результате недостаточной квалификации рентгенолаборанта, сложности визуализации илеосакральных сочленений за счет индивидуальных особенностей строения таза и т.п.) [86]. По этим причинам достоверное объективное выявление поражения крестцово-подвздошных сочленений происходит в поздние сроки заболевания. Как правило, выявляются признаки сакроилеита ІП-IV, реже II стадии.
Остеосцинтиграфия, как и рентгенография, также широко применяется в клинической практике для выявления патологических изменений в костной ткани [12, 16].
Многие авторы указывают на лучшие диагностические возможности ос-теосцинтиграфии в сравнении с рентгенографией при раннем выявлении патологических изменений в костях [50].
Термография, являясь абсолютно безопасным методом, позволяет врачу определить в ранние сроки воспалительные изменения в суставах [55]. Вместе с тем, Л.И. Гинзбург и Л.Д. Линденбратен (1985) [17] отмечали значительные трудности в интерпретации термографической картины. Н.К. Терновой, Л.Г. Розенфельд, А.В. Самохин (1984, 1986) [26, 55] указывали на такой существенный аспект, как неспецифичность термографической картины.
В. Чиркова, И.А. Смоленкова (1997), Н.Н. Чижов, И.В. Кудрявцева (2002) [ПО, 111] изучали возможности термографии в диагностике сакроилеитов при реактивных артритах.
Изучение экспериментальных артритов методом дистанционной инфракрасной термографии, радиоизотопного исследования и рентгеновской компьютерной томографии показало, что признаки воспаления в суставе выявляются прежде всего термографически [135].
А.П. Мешков (1994), М. Geijer и соавторы (1998) [56, 213], считают, что на ранних стадиях процесса с помощью рентгенографического исследования не всегда можно обнаружить изменения в нлеосакральных сочленениях, предлагая для распознавания сакроилеита применять компьютерную томографию крест-цово-подвздошных сочленений. Зарубежные авторы [168, 198, 200] сравнивая возможности компьютерной рентгеновской томографии с обычной рентгенографией, считают, что рентгеновская компьютерная томография позволяет достоверно определить изменения в крестцово-подвздошных сочленениях, особенно при наличии сомнительных данных на обычных рентгенограммах. W. Jr. Blackburn, G.S. Alarcon, G. V. Ball(1988) [125] полагают, что рентгеновская компьютерная томография должна входить в набор методов лучевой диагностики сакроилеитов наряду с традиционной рентгенографией и остеосцинти-графией. G. Gugliermi, A. De Serio, A. Leone, М. Cammisa (2000), Э.С. Мач (2003) считают рентгеновскую компьютерную томографию методикой «золотого стандарта» в ранней диагностике воспалительных и дегенеративных заболеваний крестцово-подвздошных сочленений [52, 151].
Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования, посвященного разработке и клиническому применению рационального алгоритма лучевого обследования больных с наличием серонегатив-ного спондилоартрита для уточнения наличия или отсутствия поражения крестцово-подвздошных сочленений.
Цель исследования
Целью настоящей работы является изучение эффективности клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики серонегативных спондилоартритов и повышение их качества на ранних сроках заболевания.
Задачи исследования
Изучить взаимосвязь клинических симптомов заболевания с признаками поражения крестцово-подвздошных сочленений, выявленными методами лучевой диагностики.
Оценить возможности и роль лучевых методов диагностики в выявлении поражения крестцово-подвздошных сочленений.
Провести сравнительный анализ диагностической ценности клинических и лучевых методов в выявлении поражения крестцово-подвздошных сочленений.
Разработать рациональную диагностическую программу применения лучевых методов исследования в выявлении поражения крестцово-подвздошных сочленений.
Научная новизна
1. Впервые проведено комплексное исследование крестцово-
подвздошных сочленений у больных с серонегативными спондилоартритами,
включающее одновременное проведение и анализ клинических и инструмен
тальных методов.
2. Впервые проведен сравнительный анализ диагностической ценности
клинических (наличие боли в области крестцово-подвздошных сочленений, по
ложительных нагрузочных тестов), лабораторных (увеличение СОЭ и наличие
антигена HLA-B27) и инструментальных методов (рентгенография, остеосцин-
тиграфия, термография, компьютерная томография) в выявлении поражения
крестцово-подвздошных сочленений.
Проанализирована взаимосвязь некоторых клинических и лабораторных симптомов (боль в области КПС, клинические симптомы сакроилеита, увеличение СОЭ, наличие антигена HLA-B27) с обнаружением признаков поражения КПС, определена достоверность этих взаимосвязей.
Впервые предложена и апробирована на региональном уровне диагностическая программа использования методов лучевой диагностики в выявлении поражения крестцово-подвздошных сочленений.
Основные положения, выносимые на защиту
1 .Клинические и лабораторные признаки поражения крестцово-подвздошных сочленений (положительные нагрузочные тесты, увеличение СОЭ) обладают высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении сакроилеита.
Рентгенография, как наиболее доступный метод, может быть использована для первичной диагностики, однако, на ранних стадиях заболевания она не обладает достаточной чувствительностью. Компьютерная томография может использоваться как для ранней диагностики поражения сакроилеальных сочленений, так и для уточнения морфологического характера изменений.
Разработанная диагностическая программа с использованием термографии, остеосцинтиграфии, рентгенографии, компьютерной томографии позволяет оптимизировать применение лучевых методов для определения поражения крестцово-подвздошных сочленений.
Практическая значимость исследования
Оценка значения клинических и некоторых инструментальных методов диагностики (термография, остеосцинтиграфия, рентгенография, компьютерная томография), а также сравнительный анализ чувствительности, специфичности и точности этих методов позволяют определить их вклад в диагностику сероне-гативных спондилоартритов. На основе полученных данных разработан наибо-
11 лее рациональный алгоритм выявления поражения крестцово-подвздошных сочленений, как диагностического критерия серонегативных спондилоартритов.
Внедрение работы
Разработанные алгоритмы обследования пациентов с подозрением на ССА внедрены в практическую деятельность ГМЛПУЗ ЧОКБ, МУЗ ордена Трудового Красного Знамени Городской клинической больницы №1 г. Челябинска, МУЗ ГКБ № 11 г. Челябинска, МСЧ ММК г Магнитогорска.
Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, клинических ординаторов, врачей интернов на кафедре факультетской терапии и кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ЧГМА МЗ и кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО УГМАДО МЗ. Материалы диссертации были использовании в клинико-организационном руководстве «Алгоритмы лучевой диагностики» Областной стандарт.
Апробация работы
По результатам работы подготовлены доклады и опубликованы тезисы в материалах пленума Российской ассоциации радиологов (Челябинск-Москва 2002), межрегиональной конференции по лучевой диагностике (Челябинск 2003), научного форума «Радиология 2003», опубликованы тезисы в материалах межрегиональной конференции: «Современные диагностические технологии» (Челябинск 2002), первой конференции с международным участием «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической медицине» (Турция 2004). Материалы работы доложены на конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики и травматологии, ортопедии смежных дисциплинах» (Курган 2003), на конгрессе ревматологов России (Саратов 2003), на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики» (Екатеринбург 2007), на заседаниях Челябинских областных обществ лучевых диагностов, терапевтов, невропатологов, (1997, 1999, 2002, 2003), конференциях кафедр лучевой диаг-
ностики и лучевой терапии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования и Челябинской государственной медицинской академии (1998, 2000, 2002, 2003), на конференциях врачей Челябинской областной клинической больницы и Диагностического центра (2005).
По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 1 в центральной печати.
Частота развития и особенности клинических и лабораторных проявлений поражений крестцово- подвздошных сочленений при различных заболеваниях
Термином «серонегативные спондилоартриты» обозначают группу воспалительных заболеваний суставов, обладающих рядом общих черт и являющихся, вероятно, генетически детерминированными. В настоящее время к ним относят анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), ювенильный анкилози-рующий спондилоартрит, реактивные (урогенитальные и постэнтероколитиче-ские) артриты, псориатический артрит, поражения опорно-двигательного аппарата при хронических воспалительных заболеваниях кишечника — болезни Крона и неспецифическом язвенном колите, SAPHO-синдром (симптомокомплекс, представляющий собой сочетание синовита, угрей, пустулеза, гиперостоза и остеита), серонегативную энтезопатическую артропатию и недифференцированный спондилоартрит [3, 9, 91, 146, 150, 165, 177]. Выделяя эту группу заболеваний, исследователи подчеркивают то обстоятельство, что указанные формы не имеют прямого отношения к ревматоидному артриту и не сопровождаются характерными для него иммунологическими расстройствами, хотя известно, что в ряде случаев могут сочетаться с ним, или симулировать его, особенно на ранних этапах развития [4, 120, 136, 144, 164]. Распространенность серонегативных спондилоартритов составляет 0,6 - 1,9 % [6].
Э. Р. Агабабова, Б. Б. Гусейнов (1984) [2] выделяют следующие главные черты серонегативных спондилоартритов: отрицательные реакции на ревматоидный фактор: отсутствие подкожных ревматоидных узелков; наличие воспалительных изменений периферических суставов; клинические и (или) рентгенологические признаки сакроилеита, сочетающегося или не сочетающегося со спондилоартритом; наличие поражения кожи, слизистых оболочек, глаз, половых органов или желудочно-кишечного тракта; тенденция к семейной предрасположенности; частая ассоциация с антигеном гистосовместимости HLA-B27, особенно при наличии сакроилеита или спондилоартрита; наличие клинических перекрестов («Overlap syndrome») между заболеваниями, входящими в эту группу.
При терапевтическом обследовании больных особое внимание необходимо уделять жалобам, указывающим на поражение суставов и позвоночника. При изучении анамнеза авторы [40, 43, 108] анализируют провоцирующие факторы, длительность заболевания и характер его течения, наличие ревматических заболеваний у родственников. При физикальном обследовании необходимо определять подвижность различных отделов позвоночника, экскурсию грудной клетки, а также наличие положительных симптомов сакроилеита при выполнении нагрузочных тестов:
Симптомы Макарова: I- боль возникает при поколачивании диагностическими молоточками или кулаком в области проекции крестцово-подвздошного сочленения. II- врач берет ноги больного, лежащего на спине, выше голеностопного сустава, заставляет его расслабить мышцы ног и рывком раздвигает и сгибает ноги. При воспалении появляется боль в крестце. Симптомы Кушелевского: I - Больной лежит на спине. Врач кладет руки на гребешки подвздошных костей спереди и рывком надавливает на них. Симптом оценивается как положительный при появлении болей в крестце. II - Больной лежит на боку. Врач кладет руки на область подвздошной кости и резко надавливает на нее. При появлении болей в крестце симптом оценивается как положительный. III- Больной лежит на спине. Одна нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону. Врач одной рукой упирается в коленный сустав, другой - надавливает на противоположную подвздошную кость. Из-за смещения в области крестцово-подвздошного сочленения возникает боль. Симптом Меннеля: Больной лежит на боку. Нога, на которой он лежит, согнута в коленном суставе и приведена, другая - вытянута. Врач делает вытянутой ногой резкое движение, в связи с чем, при положительном симптоме возникает резкая болезненность в крестцово-подвздошном сочленении.
К рентгенографическим признакам серонегативного спондилоартрита относят: двусторонний сакроилеит (расширение или сужение суставной щели, пятнистый или гомогенный остеосклероз, эрозирование суставных поверхностей илеосакральных сочленений, частичный или полный анкилоз); передний спондилит (эрозирование передних углов позвонков и их «квадратизация»); деструкция позвонков и их оссификация; неровность суставных поверхностей, остеосклероз, остеофитоз, перио-стальные наслоения пяточных костей и костей таза; сужение суставной щели, эрозии корневых и периферических суставов, особенно нижних конечностей [7, 8].
Изменения крестцово-подвздошных сочленений являются наиболее ранними. Различают 4 рентгенологические стадии процесса. В первой стадии: в илеосакральных сочленениях сначала возникает нечеткость и неровность суставных поверхностей, не прослеживается замыкательная пластинка. При II ста 16 дии возникают участки околосуставного остеопороза, создающие видимость расширения, а местами - сужения суставных щелей, развивается эрозивный процесс, что придает суставным поверхностям «изъеденный вид». В III стадии появляются костные перемычки по ходу суставных щелей, которые в IV стадии значительно сужаются, и конечным итогом становится полный анкилоз крест-цово-подвздошных сочленений. Изменения позвоночного столба возникают позже [28].
М. Д. Торонджадзе (1991) [101] изучала особенности поражения крестцо-во-подвздошных сочленений при воспалительных ревматических заболеваниях суставов и позвоночника. Она сделала вывод о том, что сакроилеит является постоянным ранним диагностическим признаком анкилозирующего спондило-артрита, однако с достаточно большой частотой встречается и при других серо-негативных спондилоартритах. М. Bollow с соавторами (1997) [126] считает наличие сакроилеита ключевым симптомом серонегативного спондилоартрита. J. Braun, J. Sieper (1996) [134] указывают, что сакроилеит является патогномо-ничным симптомом серонегативных спондилоартритов.
Среди всех серонегативных спондилоартритов центральное место занимает анкилозирующий спондилоартрит или болезнь Бехтерева. Распространенность анкилозирующего спондилоартрита колеблется от 0,1 до 1,4 % [10]. При классическом варианте этого заболевания патологический процесс, локализующийся вначале в илеосакральных сочленениях, распространяется на мелкие суставы позвоночника и его связки, приводя к развитию анкилоза суставов, обызвествлению связочного аппарата, значительному нарушению функции позвоночника и в результате - к инвалидизации больных [69, 148, 153].
Методы лучевой диагностики в выявлении сакроилеита, как признака серонегативных спондилоартритов
В основе термографического метода диагностики лежит бесконтактная дистанционная регистрация с помощью специальной аппаратуры спонтанного инфракрасного излучения кожных покровов человека. Результатом регистрации является термограмма, которая представляет собой двухмерную карту распределения температуры по поверхности тела. Анализ карты позволяет дать качественную оценку характера изображения и количественные критерии температурных градиентов.
По мнению Л.Г Розенфельд и Н.Н. Колотилова (1987) [82, 83] термография позволяет эффективно выявлять патологические процессы, сопровождающиеся усиленной теплопродукцией тканей и органов, усилением локального кровообращения и измененными вазомоторными реакциями сосудов сердечнососудистой системы.
В медицине инфракрасная термография впервые применена в 1956 году канадским врачом Лоусоном для диагностики опухолей молочной железы. В СССР первая многопрофильная медицинская термографическая лаборатория организована в 1975 году в г. Ленинграде.
Л.Г. Розенфельд (1991) [81] считает, что клиническое значение дистанционной инфракрасной термографии как способа лучевой диагностики обусловлено ее следующими характеристиками. 1. Абсолютная безвредность исследования; организм человека не подвергается ни облучению, ни повреждению. Возможно многократное исследование одного и того же пациента в течение дня, недели, месяца. 2. Отсутствие противопоказаний к исследованию. 3. Экологическая чистота в процессе работы и хранения термографической аппаратуры. 4. Быстрота исследования; в зависимости от типа термографа на одну термограмму требуется от 1/16 до 15 с. 5. Высокая разрешающая способность, обеспечивающая точную топическую диагностику очагов воспаления, новообразований, некрозов и других локальных проявлений различных заболеваний; минимальный регистрируемый градиент температуры между двумя точками на расстоянии 1 мм составляет 0,1 градус. 6. Возможность одновременного исследования практически всех органов и систем человека.
Дистанционная инфракрасная термография применяется при диагностике воспалительных, дегенеративно-дистрофических процессов, злокачественных и доброкачественных опухолей; для контроля за эффективностью лечения новообразований, воспалительных и дегенеративно-дистрофических процессов; при выявлении патологических нарушений у беременных и детей и т.д. Диагностическая ценность дистанционной инфракрасной термографии установлена при многих заболеваниях различных органов и систем [24, 25, 71, 87, 98, 117]. Значение диагностической инфракрасной термографии в диагностическом алгоритме, по мнению Л.Г. Розенфельд (1991) [81], определяется ее преимуществами.
Принципы сочетания термографии с другими методами диагностики учитывают ее специфику.
1. Термография как абсолютно безвредный метод диагностики используется на первом этапе обследования после сбора анамнеза. 2. Диагностическое исследование, вызывающее изменение теплопродукции тканей, терморегуляции органов и систем, термотопографии кожных покровов, следует проводить после термографического исследования.
3. Время проведения термографического исследования должно соответствовать хронобиологической или хронопатологической организации исследуемой ткани, органа.
В многочисленных работах советских и зарубежных авторов показано, что термография является ценным методом в системе комплексного обследования больных. Значительные перспективы имеются в плане термографической диагностики заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата. Наряду с этим, как показывает опыт, возникла необходимость в критическом отношении к методикам проведения термографической диагностики указанной патологии и повышению профессиональной требовательности к их применению. Н.К. Терновой и соавт. (1986) [55] считает, что обоснованность показаний к проведению дистанционной инфракрасной термографии должна вытекать из знания патогенетических особенностей того или иного заболевания применительно к возможностям и задачам данного метода исследования.
Анализ имеющихся данных литературы [26, 55] позволил определить тот круг заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата, когда применение дистанционной инфракрасной термографии наиболее целесообразно. Главным образом это ранняя диагностика острого и обострения хронического остеомиелита костей конечностей, воспалительных заболеваний суставов различной этиологии, дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и позвоночного столба повреждений связочного аппарата, менисков, сухожилий и т.п.
Отечественные авторы считают, что не меньшее значение имеет применение термографии в диагностике моно- и полиартритов с невыраженной клинической картиной поражения (отечность сустава, наличие выпота в полости сустава и т.д.) [100]. В этом плане термографическое исследование оказывает неоценимую услугу, позволяя объективизировать жалобы больного. Термография, являясь абсолютно безопасным методом, позволяет выявить в ранние сроки воспалительные изменения в суставах, что особенно важно при проведении массовых профессиональных осмотров [14, 18]. Вместе с тем, Л.И. Гинзбург и Л.Д. Линденбратен (1985) [17] отмечают значительные трудности в интерпретации термографической картины, указывая, что даже в норме колебания температуры симметричных участков значительны. Ряд клиницистов указывают на такой существенный аспект, как неспецифичность термографической картины [26]. Высокая чувствительность метода и необходимость сведения к минимуму различных экзогенных и эндогенных факторов, способных вызывать искажение регистрируемой температурной картины, а также ее исключительная лабильность требуют очень тщательного соблюдения правил термографического обследования больных. В общих чертах это заключается в выполнении ряда подготовительных процедур в следующей последовательности: подготовка смотрового помещения, подготовка термографической аппаратуры, укладка и адаптация пациента, запись анамнестических данных и сведений из истории болезни [60, 98]. Используя специфичную термографическую семиотику, многие авторы пытаются разработать критерии для определения нозологических форм заболеваний. В.И. Гнатов, Н.К. Терновой и А.В. Самохин (1988) [18] указывают, что деформирующий артроз тазобедренного сустава характеризуется термоасимметрией, причем участки гипертермии расположены преимущественно по линии суставной щели. Максимальная температура участков гипертермии выше максимальной температуры соответствующих участков здоровой конечности на 0,8-1,7 С, средняя температура всей области выше на 0,7-1,5 С. Термографический индекс больше 1. Участки гипертермии занимают не более 1/2 «зоны интереса».
По данным отечественных авторов [21, 30, 99] установлено отсутствие гипертермии в области суставов при неосложненном деформирующем артрозе в отличие от ревматоидного артрита. В.М. Чепой и В.А. Дуляпин (1982) [109] предлагают использовать термографию в дифференциальной диагностике воспалительных и дегенеративных заболеваний позвоночника и суставов, указывая на то, что при псориатическом полиартрите термография позволяет выявить повышение местной температуры в области дистальных фаланг стоп. Для неспецифических или асептических воспалений различной природы одним из первых признаков снижения активности процесса являются нормализация средней температуры и появление «пятнистого» рельефа термограмм. Снижению активности воспалительного процесса соответствует приближение коэффициента температурного градиента к единице [14].
При наличии синовита на термограммах в области измененных суставов определялись один или несколько очагов асимметричного свечения с ровными или неровными контурами. При наличии бурсита или тендовагинита на термограммах определялись асимметричные четко очерченные округлые очаги гипертермии в местах воспаления [30]. Е.В. Чиркова и Н.Н. Чижов [110, 111] изучали возможности термографии в диагностике сакроилеитов при реактивных артритах. Авторы выявили повышение показателей на 2-3 С в сравнении с данными контрольной группы. Изучение экспериментальных артритов методом дистанционной инфракрасной термографии, радиоизотопного гамма-сканирования и рентгеновской компьютерной томографии показало, что патог-номоничные признаки воспаления в суставе выявляются прежде всего термографически [135].
Клиническая характеристика обследуемых больных
Работа основана на результатах обследования 113 мужчин. Обследование проводилось на базе отделения лучевой диагностики областного диагностического центра (ОДЦ) ГМЛПУЗ ЧОКБ и МУЗ ГБ № 11 г. Челябинска.
В исследование включались больные, поступившие в ревматологические отделения ГМЛПУЗ ЧОКБ и МУЗ ГБ № 11 г. Челябинска для установления диагноза с болями в периферических суставах и позвоночнике. Критерии формирования выборки: мужчины; наличие клинических признаков периферического артрита, сероне-гативного по ревматоидному фактору, или болевого синдрома в области крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника; возраст 15-40 лет. Критерии исключения: женщины; наличие инфекционного процесса (бруцеллез); наличие псориаза; гнойно-септические поражения костей таза и органов малого таза; опухоли; отказ больного от участия в исследовании. Распределение пациентов по предполагаемому диагнозу при поступлении, выставленному на предварительном этапе обследования представлено в табл. 1. Таблица 1 Распределение пациентов по предполагаемому диагнозу при поступлении, выставленному на предварительном этапе обследования Предполагаемый диагноз Число пациентов п % Анкилозирующий спондилоартрит 63 55,75 Болезнь Рейтера 4 3,5 Реактивный артрит 31 27,43 Ревматоидный артрит 7 6Д Прочие 8 7,07 Всего 113 100
Все пациенты находились на стационарном лечении в ревматологических отделениях ЧОКБ и городской больницы № 11. 63 пациента были направлены с предположительным диагнозом анкилозирующего спондилоартрита, что составило 55,75 % от общего количества обследуемых. У 31 человека в направлении был выставлен диагноз реактивного артрита, что составило 27,43 %. У 7 пациентов (6,2 %) подозревался ревматоидный артрит. 4 человека (3,54 %) поступили с подозрением на болезнь Рейтера. 8 больных (7,08 %) были направлены с различными диагнозами, которые мы отнесли в группу прочих. Это были преимущественно диагнозы дегенеративно-дистрофического поражения позвоноч-нртка различной локализации и деформирующего остеоартроза. 2.2. Методики исследования 2.2.1. Методики клинического и лабораторного исследования
Все больные были обследованы по стандартной схеме в соответствии с общепринятыми рекомендациями обследования больных с заболеваниями суставов (Насонова В.А., 1997, Чепой В.М.,1990) [84, 108,], включающей подробный опрос и сбор анамнеза. Всем больным проводилось физикальное, лабораторное и инструментальное обследование с использованием различных методов лучевой диагностики. При расспросе больных особое внимание уделялось жалобам, указывающим на поражение суставов и позвоночника. При изучении анамнеза анализировались провоцирующие факторы, длительность заболевания и характер его течения. Учитывалось наличие ревматических заболеваний у родственников. При объективном исследовании определялась подвижность различных отделов позвоночника, экскурсия грудной клетки, а также наличие положительных симптомов сакроилеита при выполнении нагрузочных тестов.
Симптомы Макарова: I- боль возникает при поколачивании диагностическими молоточками или кулаком в области проекции крестцово-подвздошного сочленения. II- врач берет ноги больного, лежащего на спине, выше голеностопного сустава, заставляет его расслабить мышцы ног и рывком раздвигает и сгибает ноги. При воспалении появляется боль в крестце. Симптомы Кушелевского: I - Больной лежит на спине. Врач кладет руки на гребешки подвздошных костей спереди и рывком надавливает на них. Симптом оценивается как положительный при появлении болей в крестце. II - Больной лежит на боку. Врач кладет руки на область подвздошной кости и резко надавливает на нее. При появлении болей в крестце симптом оценивается как положительный. III- Больной лежит на спине. Одна нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону. Врач одной рукой упирается в коленный сустава, другой — надавливает на противоположную подвздошную кость. Из-за смещения в области крестцово-подвздошного сочленения возникает боль. Симптом Меннеля: Больной лежит на боку. Нога, на которой он лежит, согнута в коленном суставе и приведена, другая - вытянута. Врач делает вытянутой ногой резкое движение, в связи с чем, при положительном симптоме возникает резкая болезненность в крестцово-подвздошном сочленении.
Для всех больных применялись общепринятые лабораторные методы, включающие общие анализы крови и мочи, исследование функциональных проб печени, белковых фракций, глюкозы крови, электролитов, С-реактивного белка, сиаловых кислот, серомукоида, определение ревматоидного фактора по методу Ваалер - Роузе, креатинина и мочевины. При исследовании общего анализа крови СОЭ определялась по методу Панченкова. Кроме указанных методов проводилось определение наличия у пациентов антигена HLA-B27. У 53 больных с целью обнаружения хламидий была использована микроскопия со-скоба слизистой уретры с последующей окраской по Романовскому - Гимзе.
Лабораторная диагностика проводилась в клинической и биохимической лабораториях ЧОКБ, определение наличия антигена HLA-B27 выполнялось в лаборатории гистотипирования Челябинской областной станции переливания крови. Бактериоскопическое исследование больные проходили в бактериологической лаборатории Челябинского областного кожно-венерологического диспансера.
Термография (тепловидение) является скриннинговым методом для выявления патологических изменений в костях и суставах. Метод основан на регистрации инфракрасного излучения от поверхности тела. Для определения температуры тела используется прибор тепловизор, который состоит из сканирующего устройства (сканера) и чувствительного приемника, фиксирующего инфракрасное излучение. В приемнике энергия инфракрасного излучения преобразуется в электронные видеосигналы. Эти сигналы усиливаются и передаются на процессор камеры, где они обрабатываются, и полученное изображение передается на монитор.
Для получения наиболее достоверных данных, необходимо соблюдение следующих условий. Температура воздуха в помещении, где проводится исследование, должна быть в пределах 18-20 градусов по Цельсию. Приступать к исследованию надо через 15-20 минут акклиматизации больного в кабинете. Больного обследуют в обнаженном виде. За 2-3 часа до исследования пациенту запрещается принимать тепловые и электропроцедуры.
Термография крестцово-подвздошных сочленений проводилась на цифровом аппарате Thermovision 400 производства фирмы Agema (Швеция) с термоэлектрически охлаждаемым детектором инфракрасного излучения (теллурит-кадмий-ртуть).
Клинические и лабораторные признаки поражения крестцово-подвздошных сочленений
Возраст обследованных больных колебался от 17 до 40 лет (табл. 2). Окончательное формирование крестцово-подвздошных сочленений происходит к 18 годам. До этого периода судить об истинном состоянии илеосакральных сочленений затруднительно из-за индивидуальных особенностей формирования этих синхондрозов. По этой причине мы выделили возрастную группу от 15 до 17 лет, когда интерпретация результатов инструментальных методов может быть затруднена. Поэтому наибольшую группу составили пациенты в возрасте 18-25 лет.
Из 85 человек, наибольшее количество пациентов -77 человек (87,5 %) -предъявляли жалобы на боли только в поясничном отделе позвоночника, 8 больных (9,1 %) жаловались на боли в грудном и поясничном отделах позвоночника. 3 пациентов (3,4 %) отмечали наличие болей только в грудном отделе,
При физикальном обследовании положительные клинические симптомы сакроилеита (симптомы Кушелевского, Меннеля, Макарова) были обнаружены всего у 43 пациентов, что составило 38,05 % от всего количества пациентов.
Признаки поражения периферических суставов имели 104 человека, что составило 92,04 % от всей группы. У 9 человек (7,96 %) на момент обследования признаки периферического артрита не наблюдались, хотя анамнестически были выявлены указания на наличие периферического артрита. В группе пациентов с наличием периферического артрита признаки полиартрита были выявлены у 51 человека (49,04 %), признаки олигоартрита - у 35 пациентов (33,65 %), признаки моноартрита были обнаружены у 18 человек (17,31%).
Патологические изменения в области крестцово-подвздошных сочленений были обнаружены у 83 человек (73,5 %). Нормальная термографическая картина крестцово-подвздошных сочленений была выявлена у 30 человек (26,6 %) (рис. 3.1).Учитывая цель и задачу исследования, было выделено наличие или отсутствие изменений в области крестцово-подвздошных сочленений из всей термографической картины.
Патологические изменения, выявленные при термографическом исследовании, состояли из признаков повышения инфракрасного излучения на 1,5-2 градуса в сравнении с нормальными показателями исследуемой зоны, что свидетельствовало о наличии воспалительных изменений в данной области. Следует заметить, что термографические диагностические заключения носили констатирующий характер, отмечая лишь конкретные темепературные изменения. Как следует из данных таблицы, выявление патологических изменений при термографии довольно стабильно во всех возрастных группах.
Нами проанализировано соотношение болей в крестцово-подвздошных сочленениях и патологических изменений при термографии.
Боли в области крестцово-подвздошных сочленений наблюдались у 85 человек (75,22 %) из 113. Из 83 пациентов, у которых были признаки повышения инфракрасного излучения при термографическом исследовании, боли в области крестцово-подвздошных сочленений определялись у 65 человек (78,31 %). 18 пациентов (21,69 %) из этой группы не предъявляли жалоб на боли в области крестцово-подвздошных сочленениях.
При проведении статистического анализа получен недостоверный уровень значимости выявленной взаимосвязи - %2 = 1,04, р 0,05.
Клинические симптомы поражения крестцово-подвздошных сочленений, выявленные при использовании нагрузочных тестов, определялись у 38 человек (45,78 %) из 83, имевших признаки повышения инфракрасного излучения при термографическом исследовании, у 45 пациентов (54,22 %) этой группы эти симптомы отсутствовали.
Таким образом, почти у половины пациентов, имевших изменения инфракрасного излучения в области крестцово-подвздошных сочленениях, клинические симптомы поражения крестцово-подвздошных сочленений не выявлялись. Тем не менее, клинические признаки поражения крестцово-подвздошных сочленений, выявленные при использовании нагрузочных проб, у больных с измененной термографической картиной встречаются достоверно чаще, чем у больных с нормальными данными термографии (%2 — 6,74, р 0,05).
При рассмотрении показателей общего анализа крови, в частности, скорости оседания эритроцитов, нами было отмечено, что среди 83 пациентов с патологической термографической картиной увеличение скорости оседания эритроцитов более 10 мм в час было выявлено у 67 человек (81 %), а у 16 пациентов (19 %) - этот показатель не превышал 10 мм в час.
У 20 пациентов (67 %) из 30 больных с неизмененной термографической картиной имелось увеличение скорости оседания эритроцитов более 10 мм в час, а у 10 человек (33 %) - скорость оседания эритроцитов была менее 10 мм в час.
Повышение СОЭ чаще встречается в группе пациентов с измененной термографической картиной, однако разница между сравниваемыми группами статистически не значима (%2 = 1,73, р 0,05).
При анализе наличия в сыворотке крови антигена HLA-B27 мы обнаружили его присутствие у 68 человек (60,18 %) из 113. Среди 83 пациентов с измененной термографической картиной у 54 (65,06 %) в сыворотке имелся антиген HLA-B27, у 29 (34,94 %) - отсутствовал.
Из данных рис. 3.6 видно, что преобладающая часть больных с измененной термографической картиной (65,06 %) имела антиген HLA-B27, однако статистически значимой разницы в выявлении антигена HLA-B27 у пациентов с нормальной и измененной термографической картиной не найдено (%2 = 2,39, р 0,05).
Таким образом, патологические изменения при термографии были выявлены у 73,5 % пациентов с суставным синдромом и болями в позвоночнике. У больных с патологическими изменениями при термографии с большой частотой выявляются клинические и лабораторные признаки и маркеры поражения кре-стцово-подвздошных сочленений. Однако, только клинические признаки, выявленные при физикальном исследовании, встречаются достоверно чаще у боль ных с патологическими изменениями при термографии по сравнению с группой, не имеющих термографических изменений.
Следует заметить, что диагностические заключения сцинтиграфического исследования носили преимущественно описательный характер, отмечая лишь повышение накопления радиофармпрепарата или нарушение минерального обмена в проекции крестцово-подвздошных сочленений, не высказываясь о предполагаемой нозологической форме заболевания. При повышении накопления радиофармпрепарата более 15 % устанавливали наличие «горячего» очага, при меньших значениях - констатировали нарушение минерального обмена. Примеры сцинтиграмм представлены на рис. 3.8.
![Значение экстракорпоральных методов в комплексном лечении больных с печеночно-клеточной недостаточностью при различных заболеваниях печени [Электронный ресурс]](/i/i/4420/180242.png "Значение экстракорпоральных методов в комплексном лечении больных с печеночно-клеточной недостаточностью при различных заболеваниях печени [Электронный ресурс] Ткачев Сергей Иванович")
