Введение к работе
Актуальность проблемы. Здоровью подростков, по требованию Всемирной ассамблеи здравоохранения и мнению ведущих специалистов нашей страны, должно уделяться первоочередное внимание (Богданова Е.А. и соавт., 1992; Вельтишев Ю.Е., 1994; Гуркин Ю.А., 1998). Самый высокий уровень заболеваемости у лиц женского пола отмечается в пубертатном периоде (Юрьев В.К., 1993). Логично предполагать, что причины формирования заболеваний у подростков следует напрямую связывать с процессами как нормального, так и нарушенного полового созревания.
В период выраженного демографического спада, переживаемого Россией, здоровье молодежи приобретает особую ценность. Снижение рождаемости обусловлено не только социальными причинами, но и низкими репродуктивными возможностями современных женщин (Поленова М.А., 1995; Шаронов А.В., 1995; Фролова О.Г., 1996). В основе этого лежат нарушения полового развития и менструальной функции в пубертатном периоде (Rosenfield R.L., 1993; Altchek А., 1995). Поэтому охрана репродуктивного здоровья девушек выдвигается в число наиболее приоритетных задач.
Предполагают, что соматические болезни могут иметь разрушительные последствия для репродуктивной функции (Фридман ГЛ., Эдстрем К.Г., 1985; Вельтишев Ю.Е., 1994). В Российской Федерации доля здоровых девушек за последние 20 лет снизилась с 28,3 до 6,3% (Гребешева И.И., 1998). Однако лишь в последние годы стали обращать внимание на сочетание отклонений в репродуктивном и соматическом здоровье (Авагимов P.P. и соавт., 1993; Neinstein L.S., 1990; Caufriez А., 1991). Между тем, эти сведения имеют чисто декларативный характер. Указанные исследования были выполнены гинекологами. Спорными представляются некоторые посылки в отношении нозологической принадлежности выявленных соматических расстройств и их распространенности. Необходим терапевтический анализ спектра заболеваний внутренних органов, актуальных для формирования нарушений менструального цикла (НМ1Д) у подростков.
Для интерниста особый интерес имеет и другая сторона проблемы. Каким образом НМЦ и сопровождающий их гормональный дисбаланс влияют на течение заболеваний внутренних органов у подростков, не вызвано ли частое совпадение репродуктивных и соматических расстройств едиными механизмами развития? Проблема взаимоотношения пола и болезни сегодня считается актуальной и некоторые исследователи (Шардин С.А., 1994) даже предлагают выделить ее в особую область клинической медицины — инфлоген'итологию, понимая под этим науку о закономерностях взаимодействия между репродуктивной и смежными с ней функциональными системами. Вместе с тем, коллегия Минздрава 17.02.97 «О неотложных мерах по охране здоровья детей и подростков в Российской Федерации» констатировала «отсутствие научных работ, изучающих показатели сомати-
ческого, психического, репродуктивного здоровья в их взаимосвязи и зависимости от типов функционального реагирования ЦНС, вегетативной, нервной, сердечно-сосудистой системы у подростков».
Поиск общих точек соприкосновения соматического и репродуктивного здоровья должен основываться на признании наличия координирующих эти состояния структур. Ими могут быть ретикулярная формация и его ключевое звено — гипоталамус. Одним из механизмов, значимым для формирования овариальных дисфункций считают отягощенный перинатальный анамнез и факторы семейной дизадаптации (Гуркин Ю.А., 1998). Соматические последствия этих нарушений требуют уточнения.
У каждой девушки с НМЦ насчитывается несколько заболеваний различного профиля (Юрьев В.К., 1993). Это предполагает наличие фоновых системных сдвигов, которые пока остаются неизвестными. Координатором всех звеньев сохранения гомеостаза выступают гипоталамические структуры (Adlcr R. et al., 1995). Вероятно, генерализованность нарушений должна проявиться в виде вегетативной дистонии с многочисленными клиническими проявлениями, включающими психоэмоциональные, вегетативные (висцеральные), эндокринные и иммунные сдвиги. В спектр этих нарушений будут вовлекаться и регулируемые гипоталамическими механизмами пубертатное созревание, и менструальная функция. Отсюда вытекает необходимость рассмотрения заболеваний внутренних органов у девушек в связи с системными расстройствами в висцеральных структурах и отклонениями в каждом из компонентов пубертатного развития (физическом, половом, психосексуальном, психосоциальном).
При таком подходе требуется разработка принципиально новых интегральных диагностических подходов к оценке здоровья и способов его коррекции. Из множественности заболеваний вытекает и проблема поли-прагмазии, так как каждый врач-специалист назначает свое лечение. Представляется важной разработка терапевтического плана, направленного на устранение не отдельных симптомов, а ключевых звеньев патогенеза, единых механизмов развития этих многочисленных заболеваний. Очевидна своевременность концепции комплексного, сбалансированного и достаточного лечения.
Цель исследования
На основе целостностного подхода к соматическому здоровью девушек выяьлть особенности заболеваний внутренних органов, связанных с нарушениями менструального цикла, для совершенствования их диагностики, лечения ь профилактики.
Залами исследования
-
Определить роль пубертатного периода и нарушений в физическом, половом и психосексуальном развитии в формировании заболеваний внутренних органов.
-
Уточнить роль факторов, связанных с семьей (особенности течения беременности и родов, здоровья матери, семейной дизадаптации), в развитии соматических заболеваний.
-
Выявить особенности спектра и течения заболеваний внутренних органов у девушек с нарушениями менструальной функции.
-
Найти критерии дифференциальной диагностики заболеваний внутренних органов и соматических сдвигов при беременности раннего срока.
-
Оценить характер нарушений в системах сохранения гомеостаза при заболеваниях внутренних органов на фоне отклонений в половом развитии.
-
Определить взаимосвязь заболеваний внутренних органов и овариальной дисфункции.
-
Выяснить возможности новых для практики терапевта диагностических методов интегральной оценки соматического здоровья подростков.
-
Разработать подходы к интегральной оценке здоровья с учетом его соматического и репродуктивного компонентов.
-
Определить приемы и методы лечения подростков с заболеваниями внутренних органов, сочетающихся с нарушениями менструального цикла.
10. Показать возможность улучшения репродуктивной функции путем коррекции соматического здоровья.
Новизна работы
Впервые осуществлен комплексный подход к исследованию заболеваний внутренних органов у девушек с нарушениями менструального цикла во взаимосвязи с параметрами пубертатного созревания (половым, физическим, психосексуальным, психосоциальным), психонейроэндокринно-иммунными расстройствами гомеостаза, дисплазией соединительной ткани и системными метаболическими сдвигами. Сформулирована концепция пубертатного периода как естественной нагрузочной функциональной пробы, важного фактора развития н прогрессированля соматических заболеваний.
Выявлены типовой спектр и особенности заболеваний внутренних органов: преобладание морфофункциональных отклонений и пограничных состояний, низкий уровень тяжелых органических заболеваний, сочетан-ность, лабильность, скрытое течение, необходимость активного поиска. Показано клиническое своеобразие анемий, геморрагических диатезов, гипербилирубинемий, респираторных нарушений, абдоминального болевого синдрома, заболеваний почек, вегетативной дистонии, синдрома малой
эндогенной интоксикации, микромеркуриализма и дисплазии соединительной ткани на фоне нарушений менструального цикла. Впервые дифференцированы соматические изменения, обусловленные беременностью в ранние сроки, и заболевания внутренних органов.
Для оценки состояния соматического здоровья девушек применены новые методы диагностики: электроакупунктура, эритротест, определение веществ низкой и средней молекулярной массы.
Впервые разработана концепция интегральной оценки здоровья девушек, оено. энная на учете характера пубертатного развития, дисплазии соединительной ткани и вегетативной дистопии. Установлена взаимозависимость соматического и репродуктивного здоровья. Обоснована трактовка нарушений менструального цикла как маркера соматического здоровья.
Предложены оптимальные принципы и подходы к комплексной терапии заболеваний внутренних органов при нарушениях менструального цикла у подростков. Продемонстрирована возможность улучшения репродуктивного здоровья при нормализации соматического статуса.
Начата разработка приоритетного направления — соматических аспектов коррекции репродуктивного здоровья подростков.
Практическая значимость результатов исследования
Обоснована необходимость оценки морфофункционального состояния висцеральных систем с учетом биологического возраста и конституционального типа. Выявлены типы отклонений в психосексуальном развитии, влияющие на соматическое здоровье. Показана возможность трактовки вегетативной дистонии как интегрального критерия здоровья подростков и их адаптированности.
Электроакупунктура, эритротест, оценка уровня веществ средней и низкой молекулярной массы, приемлемы для интегральной оценки функционального, метаболического и морфологического состояния организма. Разработаны нормативы веществ низкой и средней молекулярной массы для подростков и критерии дифференциальной диагностики метаболического профиля физиологического и патологического типа.
Установлены критерии беременности раннего срока, позволяющие терапевтам дифференцировать соматические сдвиги и первичные заболевания внутренних органов.
Выявлены ранее не описанные стигмы мезенхимальной недостаточное, значимые для диагностики заболеваний внутренних органов.
Предложены соматические критерии дифференциальной диагностики болезни и синдрома Виллебранда.
Покачана значимость нарушений менструального цикла, как маркеров скрытого соматического неблагополучия. Описаны соматические критерии прогнозирования и профилактики ювенильных маточных кровотечений.
Предложены принципы лечения, основанные на взаимосвязи заболеваний внутренних органов и нарушений менструального цикла, наличии системных сдвигов гомеостаза и учете психологических особенностей подростков. Определен базовый комплекс терапевтических мероприятий при заболеваниях внутренних органов, обеспечивающий положительный эффект на менструальную функцию. Выявлена клиническая эффективность новых энтеросорбентов панасорба и гелиона в лечении эндогенной интоксикации, определены показания к их использованию.
Обоснована необходимость участия терапевта в лечении девушек с нарушениями в половом развитии. Разработана технология оказания и организации терапевтической помощи в центрах репродуктивного здоровья.
Положения, выносимые на защиту
1. Специфика заболеваний внутренних органов при расстройствах
менструальной функции обусловлена их тесной связью с особенностями
физического, полового, психосексуального и психосоциального развития,
наличием системных нарушений вегетативного, гормонального, иммун-
. ного гомеостаза, метаболического профиля, а также дисплазий соединительной ткани.
-
Пубертатный период следует рассматривать как естественную нагрузочную пробу, период напряжения функциональных систем. Эта нагрузка обусловлена как физиологическими, так и патологическими перестроечными процессами, психосоциальной и семейной дизадаптацией.
-
Множественность и нередко скрытое течение заболеваний требует применения интегральных методов диагностики (оценка вегетативного статуса и уровня веществ низкой и средней молекулярной массы, электроакупунктура, эритротест) для характеристики метаболических, функциональных и морфологических сдвигов. Они позволяют оптимизировать тактику дальнейшего диагностического поиска и контроль за лечением.
-
Существуют единые механизмы развития и взаииоотягощающее течение заболеваний внутренних органов и нарушений менструальной функции. Овариальные расстройства могут выступать как маркеры скрытого соматического неблагополучия, а определенные соматические изменения следует рассматривать как предикторы расстройств менструального цикла.
-
Лечебное воздействие на единые дизрегуляторьые и местные механизмы развития заболеваний внутренних органов и нарушений менструальной функции приводит к улучшению как соматического, так и репродуктивного здоровья.
Реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику: подростковых служб Республики Башкортостан, Санкт-Петербурга, Кировской области, Санкт-Петербургского городского клинико-диагностического центра репродуктивного здоровья подростков «Ювента», медицинской лицензионно-аккредитационной комиссии Санкт-Петербурга, Союза детских и подростковых гинекологов Санкт-Петербурга, Союза педиатров Санкт-Петербурга, больницы № 41 Курортного района Санкт-Петербурга; применяются в преподавании на кафедрах подростковой медицины и валеология СПБ МАЛО, детской и подростковой гинекологии СПб ГПМА, в Республиканском подростковом центре (г. Уфа); включены в программу автоматизированной системы профилактических осмотров подростков «АСПОН-Д», используемой в ряде регионов страны.
Апробации работы. Материалы работы доложены на научной конференции «Физиология и патология желудочно-кишечного тракта» (Ленинград, 1985), IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 1990), научной конференции «Ртутная опасность — проблема XX века» (СПб, 1993), I Конгрессе педиатров-нефрологов России (СПб, 1996), Всемирной конференции терапевтических обществ (СПб, 1996), международном семинаре «Инновации в медицине» (СПб, 1996), Второй Всероссийской конференции по гинекологии детей и подростков (Белокуриха, 1996), научной конференции «Медико-психолого-педагогические аспекты полового воспитания подростков» (СПб, 1996), Европейском конгрессе детских и подростковых гинекологов (Вена, 1997), научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (СПб, 1997), 1 международном конгрессе «Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине» (СПб, 1997), международном конгрессе «Вакцинопрофилактика, диагностические тесты и лечение астмы» (Москва, 1997), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии» (СПб, 1997), Всероссийской научной конференции «Здоровье подростков на пороге XXI века» (СПб, 1997), научно-практической конференции «Подростковая медицина Санкт-Петербурга: состояние, проблемы, перспективы» (СПб, 1997), Российской научно-практической конференции «Молодежь России: потерянное поколение или надежда XXI века?» (СПб, 1998), семинаре ЮНИСЕФ «Вопросы валеологии» (Минск, 1998), IV международном конгрессе «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине» (Сочи, 1998), IV международном конгрессе «Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век» (СПб., 1998), научном обществе педиатров Санкт-Петербурга (1999).
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 345 страницах и состоит из введения, 12 глав, заключения и выводов. В работе представлены 81 таблица и 43 рисунка. Указатель литературы содержит 487 названий и включает 308 работ отечественных и 179 работ иностранных авторов.
