Введение к работе
Актуальность исследования. Инфаркт миокарда (ИМ) по-прежнему остается одним из наиболее грозных осложнений ишемической болезни сердца и приводит к высокой летальности пациентов (Р.Г. Оганов с соавт., 2008; И.Н. Ступаков с соавт., 2008; Ю.Н. Беленков с соавт., 2007; Г.Е. Ройтберг с соавт., 2003). Если при лечении острого периода ИМ достигнуты впечатляющие результаты, то успехи в лечении пациентов в постгоспитальном периоде более чем скромны. Перенесенный ИМ остается своего рода «черной меткой» для пациента, ведь постгоспитальный период опасен развитием смертельных осложнений (Д.Ю.Белоусов с соавт., 2003; R.T. Van Domburg et al., 2005; S.Capewell et al., 2000; AHA, 2000).
Проблема снижения смертности и частоты постинфарктных осложнений успешно решается с помощью хирургической, а также медикаментозной реваскуляризации. Тромболитическая терапия (ТЛТ) сегодня является наиболее доступной для пациентов с ИМ. Сравнение многолетней выживаемости после тромболитической и базовой терапии показало, что ТЛТ позволяет пациенту жить дольше на 2,5-3 года в 20-летний постинфарктный период (ПИП) наблюдения (R.T. Van Domburg et al., 2005). Однако ТЛТ может быть использована только у 25% пациентов с ИМ, так как имеет ограниченные показания (Р.Г. Оганов с соавт., 2006; ВНОК, 2007; E.Braunwald et al., 2000). Пациентам, у которых реваскуляризация не проводится, применяют консервативную (базовую) медикаментозную терапию, но она не решает главную проблему заболевания - не восстанавливает коронарный кровоток (Е.А.Цеденова с соавт., 2007).
При наличии успехов в снижении смертности от инфаркта миокарда с подъемом ST (ИМпST) после ТЛТ остается мало изученным клиническое течение ПИП у выживших пациентов. Отсутствуют данные по отдаленному прогнозу, частоте развития осложнений (ВНОК, 2004; И.Н. Рямзина, 2003; G. et al., 2009; A.T.Weiss et al., 1995). Нет полной ясности в определении факторов смертности пациентов после ИМпST (C.I. Pepine, 1997). Не изученными остаются признаки и основные механизмы развития обратного ремоделирования сердца в ПИП (Е.В. Бурдина, 2009; И.В. с соавт., 2006, А.В.Туев с соавт., 2002). Не ясна роль реологических свойств крови в ремоделировании сердца, в формировании когнитивных нарушений и снижении качества жизни в отдаленный ПИП (E. et al., 2009; E.b et al., 2009; A. Jefferson et al., 2009).
Цель работы
Изучить отдаленный прогноз, клиническое течение постинфарктных осложнений, динамику структурно-функционального состояния сердца, когнитивные функции, качество жизни и реологические свойства крови у пациентов после инфаркта миокарда с подъемом ST и применением тромболитической терапии за 5 лет наблюдения.
Задачи исследования
-
Проанализировать клиническую характеристику пациентов, перенесших ИМпST с применением тромболизиса и без тромболизиса за 5-летний период наблюдения.
-
Описать динамические изменения структурно-функционального состояния сердца, выявить эхокардиографические предикторы смертности в 5–летний период наблюдения у пациентов, перенесших ИМпST с применением тромболизиса и без тромболизиса.
-
Охарактеризовать реологические свойства крови и выявить их роль в развитии ремоделирования сердца у выживших пациентов через 5 лет после ИМпST.
-
Оценить когнитивные функции и качество жизни у пациентов через 5 лет после ИМпST; определить зависимость психо-социального статуса от реологических свойств крови, а также структуры и функции сердца.
Научная новизна
Установлено, что в течение 5 лет после перенесенного ИМ с применением ТЛТ стенокардия напряжения (СН) имеет место у 88,9% больных, без проведения ТЛТ – у 100% больных. В группе с ТЛТ значимо реже встречается III функциональный класс тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН), чем у больных без ТЛТ. Выявлено, что смертность (по любой причине) в 5-летний ПИП у больных после ТЛТ ниже, чем у больных без ТЛТ.
Доказано, что у пациентов после ТЛТ за 5 лет ПИП уменьшился конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ); толщина межжелудочковой перегородки (МЖП); размер левого предсердия (ЛП); размер правого желудочка (ПЖ); диаметр аорты (АО), увеличились ударный объем (УО) ЛЖ и фракция укорочения (ФУ) ЛЖ. В этот же период у пациентов без ТЛТ увеличилась толщина задней стенки (ЗС) ЛЖ; уменьшился размер ПЖ. Для пациентов после ТЛТ было характерно обратное развитие дилатации ЛЖ, нарушений локальной сократительной функции и процессов релаксации ЛЖ в период диастолы. У пациентов без ТЛТ наблюдалось только обратное развитие дилатации ЛЖ.
Показано, что у пациентов после ТЛТ через 5 лет вязкость цельной крови при всех изучаемых скоростях сдвига была выше, чем у пациентов без ТЛТ. Установлено, что уровень адаптации в физической, психологической, социальной сфере и сфере окружающей среды связан с вязкостью цельной крови, плазмы и сыворотки. Размеры структур сердца также связаны с реологическими свойствами крови. Обнаружены связи между структурными показателями сердца и когнитивными функциями пациентов, скоростью зрительно-ориентировочных реакций, качеством жизни.
Предложена концепция, определяющая роль реологических нарушений в развитии осложнений ПИП: ремоделирования сердца, когнитивных нарушений и психосоциальной дизадаптации.
Практическая значимость работы
Разработана комплексная программа диагностики состояния сердечно-сосудистой системы у больных в 5-летний ПИП. Программа предусматривает оценку СН, ХСН, показателей эхокардиографии (ЭхоКГ), психосоциальной адаптации и реологических свойств крови. 5-летний прогноз для пациентов, выживших в госпитальный период лечения по поводу ИМпST и имевших сходную клиническую характеристику при выписке (СН функционального класса I и ХСН функционального класса I, акинезию ЛЖ, гипертрофию ЛЖ), зависит от проведенной ТЛТ.
У пациентов, выживших в госпитальный период лечения после ИМпST c применением ТЛТ, через 5 лет наблюдается: СН функционального класса (ФК) I и ХСН ФК I; обратное развитие акинезии и гипертрофии ЛЖ; незначительное замедление скорости зрительно-ориентировочных реакций, повышенная вязкость крови, высокий уровень качества жизни и отсутствие деменции.
У пациентов, выживших в госпитальный период лечения после ИМпST без ТЛТ, через 5 лет развивается СН ФК III и ХСН ФК III; прогрессирует гипертрофия ЛЖ, определяется значительное замедление зрительно-ориентировочных реакций, деменция легкой степени и снижение качества жизни.
Положения, выносимые на защиту
-
За 5-летний ПИП у выживших пациентов с ИМпST после ТЛТ отмечается двукратный рост частоты СН и трехкратный рост частоты ХСН. Независимо от проведенной или не проведенной ТЛТ при ИМпST, через 5 лет у выживших пациентов, частота СН и ХСН достигает практически 100%. Благоприятное влияние ТЛТ на прогноз ПИП заключается в снижении тяжести СН и ХСН.
-
Выявляемые в острый период ИМпST у пациентов после ТЛТ дилатация, гипертрофия, акинезия левого желудочка, склеро-дегенеративные изменения клапанов ассоциируются с повышенным риском смерти в течение 5 лет. У выживших пациентов с ИМпST после ТЛТ 5-летний ПИП характеризуется не только ремоделированием сердца, но также восстановлением его геометрии и функции.
-
Реологические свойства крови, а также структурно-функциональное состояние сердца находятся во взаимосвязи с когнитивными функциями и качеством жизни у пациентов через 5 лет после ИМпST. Ранняя медикаментозная реваскуляризация ИМпST ассоциируется с уменьшением частоты нарушений в психосоциальной сфере у пациентов в 5-летнем ПИП.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения МУЗ «Медико-санитарная часть №9 им. М.А. Тверье» г. Перми. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре скорой медицинской помощи ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
Апробация работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, скорой медицинской помощи ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» 19 февраля 2011 г. (протокол № 4).
Основные положения диссертации представлены на заседании Научной сессии ПГМА (2010 г.), Пермской краевой научно-практической конференции «Атеротромбоз – проблема современности» (2010 г.), XIV международной научной конференции «Здоровье нации – XXI век», Италия (2010), 44-й Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» г. Тюмень (2010), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской науки» г. Ярославль (2010), Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» г. Тюмень (2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», номер государственной регистрации 01.2.00305520.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществляла отбор пациентов для исследования, проводила анкетирование и врачебный осмотр, назначала актуальное обследование, измеряла вязкость крови и ее компонентов, проводила аналитическую оценку результатов, а также систематизацию полученного клинического материала и статистическую обработку результатов.
Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 133 страницы машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 198 источников, 127 из которых зарубежные. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 5 рисунками.
![Влияние основного заболевания и антикоагулянтной терапии на течение и прогноз развития тромбоэмболии легочной артерии по данным пятилетнего проспективного наблюдения [Электронный ресурс]](/i/i/4420/181374.png "Влияние основного заболевания и антикоагулянтной терапии на течение и прогноз развития тромбоэмболии легочной артерии по данным пятилетнего проспективного наблюдения [Электронный ресурс] Соболев Владимир Владимирович")
