Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Современные данные по эпидемиологии, этиологии, патогенезу остеоартроза 14
1.2. Клинические и диагностические признаки остеоартроза 24
1.3. Методы оценки боли и функции суставов при остеоартрозе 33
1.4. Современные принципы лечения остеоартроза 34
1.5. Механизмы действия низкоинтенсивного лазерного излучения 39
1.6. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных остеоартрозом 43
Глава 2. Материалы, методы исследования и лечения...47
2.1. Клиническая характеристика материалов исследования 47
2.2. Методики лазерной терапии больных первичным остеоартрозом 56
2.2.1. Методика накожного лазерного облучения суставов у больных первичным остеоартрозом 58
2.2.2. Методика надвенного лазерного облучения крови у больных первичным остеоартрозом 58
2.3. Алгоритм систематизированной оценки эффективности лазерной терапии в лечении остеоартроза 59
2.3.2. Методика определения гликозаминогликанов сыворотки крови 59
2.3.3. Методика определения аскорбиновой кислоты сыворотки крови 60
2.3.1. Оценка клинико— лабораторной эффективности лечения больных остеоартрозом 61
2.3.4. Критерии количественной оценки эффективности лазерной терапии 64
2.4. Методы статистической обработки полученных результатов 65
Глава 3. Результаты собственных исследований 68
3.1. Результаты определения гликозаминогликанов в сыворотке крови у больных остеоартрозом 68
3.2. Результаты определения аскорбиновой кислоты в сыворотке крови у больных остеоартрозом 71
3.3. Оценка клинической эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении первичного остеоартроза 73
3.3.1. Оценка боли в покое, при движении, при пальпации и утренней скованности по ВАШ 74
3.3.2. Оценка функции коленных суставов по Lequesne 79
3.3.3. Оценка суставного синдрома по шкале WOMAC 86
3.4. Динамика лабораторных показателей у больных остеоартрозом 88
3.5. Общая оценка эффективности и переносимости лечения по наблюдениям врача и мнению пациента 90
3.6. Определение потребности в НПВС у больных остеоартрозом на фоне комплексной терапии с использованием НИЛИ 95
3.7. Результаты катамнестических наблюдений через 6 и 12 месяцев за больными первичным остеоартрозом, получавшие лазерную терапию 96
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 104
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список использованной литературы 114
Приложения 133
- Клинические и диагностические признаки остеоартроза
- Методики лазерной терапии больных первичным остеоартрозом
- Методика надвенного лазерного облучения крови у больных первичным остеоартрозом
- Результаты определения аскорбиновой кислоты в сыворотке крови у больных остеоартрозом
Введение к работе
Ревматические болезни включают более 120 разнообразных по происхождению нозологических форм, преимущественно системного, реже локального характера, ведущим проявлением которых является стойкое поражение опорно-двигательного аппарата: суставов, мышц, связок, сухожилий, костей (Е.Л. Насонов, 2003) [80].
Во всех странах мира происходит неуклонный рост распространённости ревматических болезней, как в общей, так и в детской популяциях, в связи с чем, Всемирная организация здравоохранения объявила 2000 — 2010 годы «декадой борьбы с заболеваниями костей и суставов» [98].
Ревматические заболевания чаще встречаются у мужчин и у женщин всех рас и возрастов. Однако некоторые из них чаще развиваются у лиц определенного пола и возраста. Например, ревматоидным артритом (РА), системной красной волчанкой (СКВ), системной склеродермией, остеоартрозом (ОА), остеопорозом чаще болеют женщины, а подагрой и спондилоартропатиями — мужчины [80].
Наиболее важное теоретическое и медико-социальное значение среди ревматических заболеваний имеют ОА, РА, подагра, спондилоартропатии, системные заболевания соединительной ткани, а также ревматическая болезнь сердца и остеопороз, находящиеся на стыке различных медицинских специальностей. Кроме того, поражение костно-мышечной системы относится к числу важных проявлений чрезвычайно широкого спектра заболеваний внутренних органов - эндокринных, гематологических, почечных, инфекционных и др. [80].
Болезни суставов широко распространены во всем мире. До 55% в структуре суставной патологии приходится на ОА (Насонова В.А., 2000) [64]. Многие зарубежные авторы определяют этот патологический процесс как остеоартрит [42].
По мнению большинства исследователей, остеоартроз — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц (Е.В. Насонов, 2006) [41].
Интерес к проблеме ОА обусловлен прежде всего его широкой распространенностью и связанными с ними значительными финансовыми затратами со стороны как отдельного больного, так и общества в целом. В 1994 году Центр по контролю и профилактике заболеваний США прогнозировал, что к 2020 году в США больных с артритом будет больше, чем с любым другим заболеванием [12, 181].
Об увеличении распространенности ОА в нашей стране можно косвенно судить по оценке удельного веса ОА среди заболеваний опорно-двигательного аппарата на основании статистических данных о госпитализации и обращаемости за лечебной помощью (Насонова В.А., 2004) [63, 65, 66, 67, 101].
По данным официальной статистики РФ, распространенность ОА за последние годы возросли на 35%, а дегенеративные поражения позвоночника и суставов, как показал анализ статистических показателей по России, составляют более 75% от всех болезней костно-мышечной системы, и распространенность их достигла 11,48 на 1000 взрослого населения [15, 101].
Остеоартрит приобретает все большую значимость для здравоохранения, поскольку в обществе увеличивается доля пожилых людей, а также людей с повышенной массой тела. Наибольшую медицинскую и социальную значимость имеет ОА крупных суставов нижних конечностей (коленных и тазобедренных) в связи с высокой распространенностью и значительными функциональными нарушениями у этих больных. Никакая другая болезнь не затрудняет так ходьбу, подъем по лестнице и другие движения, как ОА. Пациенты с ОА тратят больше времени и сил на выполнение своих
ежедневных обязанностей, у них меньше времени остается на отдых. Они очень зависимы от своих родственников и близких, и им требуется больше денег на медицинскую помощь и здоровье, чем людям того же пола и возраста из общей популяции (Цапина Т.Н., 2004) [103].
Изучение ОА требует, с одной стороны, более детальных исследований причин развития заболевания, изучения особенностей патогенеза и поиска новых путей ранней диагностики данного заболевания; с другой -целенаправленного и рационального использования лечебных мероприятий, направленных на предупреждение развития и прогрессирования ОА, а также выявление критериев эффективности проводимого лечения для оценки прогноза заболевания. Управление медицинской помощью при ОА должно заключаться в мероприятиях, направленных на повышение качества жизни больных и эффективности затрачиваемых обществом средств, т.е. надо стремиться к оптимизации затрат, достигаемой на основе результатов фармакоэкономических исследований (Кобина С.А., 1999; Лила А.М, 2003) [43, 49, 184].
В последние годы ведется интенсивный поиск возможных биологических маркеров (БМ) деградации и репарации тканей сустава (главным образом, хрящевой и костной). Некоторые БМ в сыворотке крови определяют уже сегодня: гликозаминогликаны (ГАГ), олигомерный матриксный протеин хряща (СОМР — белок) и др. ГАГ - один из самых важных компонентов матрикса хряща (входят в состав протеогликанов — макромолекулы, в которых стержневой белок связан с одной или несколькими цепями ГАГ). ГАГ разделяют на 2 группы: несульфатированные (гиалуроновая кислота, хондроитин) и сульфатированные (хондроитин сульфат и кератан сульфат). Совместно с коллагеновыми волокнами ГАГ обеспечивают устойчивость хряща к внешним воздействиям (Pellitier J.P., Martell-Pellitier, 1997).
БМ можно использовать в качестве критериев эффективности в клинических исследованиях как медикаментозных, так и немедикаментозных
методов лечения, а также для мониторирования патогенетического лечения. Однако существует две взаимосвязанные проблемы: отсутствие способов лечения с доказанными свойствами «модифицировать структуру» или «модифицировать болезнь» во многом связано с отсутствием надежных БМ и наоборот, отсутствие специфических маркеров метаболизма тканей суставов во многом обусловлено недостатком контролированных исследований способов лечения с названными свойствами (Margreet Kloppenburg et al., 2007; Коваленко B.H., Борткевич О.П., 2005) [44].
Массовые обследования детского и взрослого населения Российской Федерации свидетельствуют, что в наиболее благоприятные летне-осенние месяцы удовлетворительно обеспечены витамином С всего 10 — 20% людей. У 70 — 80% обследуемых уровень этого витамина в сыворотке крови оказывается в 3 - 4 раза ниже нижней границы нормы (Спиричев В.Б. и др., 1995; Спиричев В.Б., 1996).
Кроме выраженных антиоксидантных свойств, значения для системы клеточного иммунитета, одной из важнейших функций аскорбиновой кислоты является ее участие в процессах созревания соединительнотканного белка — коллагена [92, 93]. Следовательно, обеспеченность организма витамином С играет важное значение как в развитии, так и в прогрессировании остеоартроза.
Лечение при ОА по-прежнему представляет серьезную проблему, несмотря на то, что перечень применяемых препаратов в последнее время значительно пополнился. Прежде всего, это связано с тем, что большинство лекарственных средств, применяемых при ОА, оказывает лишь симптоматическое действие [44]. Постоянно ведется поиск новых лекарственных препаратов, которые могли бы не только уменьшить болевой синдром, но и замедлить прогрессирование суставной деструкции, тем самым, отсрочив наступление инвалидности (Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2005; Беневоленская Л.И., 2005) [12].
Первоначальным этапом в терапии ОА является немедикаментозное
лечение: обучение с применением образовательных программ для больных, лечебная физкультура (ЛФК), коррекция веса, ортопедическая коррекция, физиотерапия (Алексеева Л.И., 2006) [1, 12, 76, 136, 152].
Медикаментозные препараты, используемые в терапии ОА, делятся на две
основные группы: симптом - модифицирующие нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВП), анальгетики (простые и опиоидные), миорелаксанты, а также кортикостероиды, которые при этом заболевании применяются внутрисуставно и периартикулярно; и структурно -модифицирующие (базисные, хондпропротективные, хондромодулирующие, противоартрозные) средства, способные контролировать течение заболевания, стабилизировать или даже приводить к обратному развитию имеющиеся изменения в тканях сустава путем коррекции нарушенного метаболизма гиалинового хряща (Бадокин В.В., 2006) [6].
Трудности лечения ОА заключаются не только в пожилом возрасте большинства пациентов, но и в необходимости длительного многолетнего лечения при сложности оценки эффекта терапии, а также в опасности симптоматической обезболивающей и противовоспалительной терапии, которая проводится НПВП и при наличии сопутствующих заболеваний и сопутствующей терапии (Агабабова Э.Р., 1995; Л.И. Алексеева, Ю.В. Муравьев, 2000; Насонов Е.Л., 2002; Graham D J., 2005).
Следовательно, все вышеизложенное диктует необходимость использования наиболее эффективной и безопасной, менее дорогостоящей и неинвазивной, пригодной для амбулаторного применения терапии.
В последнее время все большее внимание отводится лечению ОА с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ). Сочетание лазеротерапии с другими видами терапии в лечении больных ОА оказывает обезболивающее действие, улучшает питание тканей больного сустава, усиливает регионарное кровоснабжение и микроциркуляцию, способствует стимуляции регенерации хрящевой ткани, замедляя прогрессирование костной
деструкции, и сохраняет стабильность функционального статуса, оказывает иммуномоделирующее действие (В.И. Козлов, В.А. Буйлин, 2001; Брехов Е.И., 2007; Москвин СВ., 2006; Маколинец В.И., 1999; Лобенко О.О., 1999) [20, 69, 70].
Однако до сих пор недостаточно сведений в отношении механизмов патогенетического воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении больных ОА. Не изучены критерии оценки эффективности лазерной терапии в лечении больных ОА и прогноза прогрессирования заболевания.
Биохимические маркеры позволяют рано обнаружить и количественно оценить объем возможной тканевой деструкции, но превосходство биохимических маркеров над традиционными не демонстрировалось в продолжительных проспективных исследованиях («Arthritis & Rheumatism», 2007).
Цель исследования: повысить эффективность лечения больных остеоартрозом с применением низкоинтенсивного лазерного излучения путем коррекции содержания гликозаминогликанов.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинических проявлений современного течения остеоартроза и характер болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), а также функциональное состояние больных по индексам WOMAC и Lequesne (в баллах) и проследить динамику данных показателей на фоне традиционной терапии.
Исследовать содержание гликозаминогликанов у больных остеоартрозом; проследить динамику клинических проявлений остеоартроза и показателей гликозаминогликанов под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения.
Проанализировать отдаленные результаты НИЛИ в комплексном лечении больных остеоартрозом.
Определить показатели витамина С сыворотки крови у больных остеоартрозом и оценить полученные результаты.
Научная новизна исследования:
В ходе исследования изучены показатели гликозаминогликанов сыворотки крови у больных остеоартрозом. Обоснована комплексная схема лечения остеоартроза - традиционная терапия с применением низкоинтенсивного лазерного излучения.
Установлена эффективность влияния лазерной терапии на клиническое течение остеоартроза на фоне снижения у больных содержания гликозаминогликанов путем накожного облучения пораженных суставов и надвенного лазерного облучения крови.
Определены показатели витамина С в сыворотке крови больных остеоартрозом. Выявлена взаимосвязь между витаминной обеспеченностью организма и прогрессированием заболевания.
Практическая значимость:
В результате исследования клинически и патогенетически обосновано назначение лазеротерапии и разработаны рекомендации по применению низкоинтенсивного лазерного излучения в комбинированной терапии больных остеоартрозом.
Внедрение данной методики в клиническую практику показало ее высокую клиническую эффективность и безопасность, что позволяет сократить сроки стационарного лечения, временной нетрудоспособности у пациентов с остеоартрозом различной степени тяжести, а также эффективно снизить риск развития осложнений, связанных с медикаментозной нагрузкой и уменьшить процесс инвалидизации в данной группе больных.
Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедр терапии №2 с фтизиатрией и клинической лабораторной диагностикой ИПМО ВГМА, пропедевтики внутренних болезней ВГМА, общей врачебной практики (семейной медицины) с инфекционными болезнями ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, общей врачебной практики (семейной медицины) ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Основные результаты докладывались и обсуждались:
на заседании Городского ревматологического совета г. Воронежа 15.02.2008 г.
на Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе», санаторий им. Цюрупы, г. Воронеж, 2007 г.
- на IV Всероссийской Конференции «Инновационные технологии в
ревматологии». -Нижний Новгород, 2008.
Внедрение в практику.
Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе кафедр терапии №2 с фтизиатрией и клинической лабораторной диагностикой ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, пропедевтики внутренних болезней ВГМА, а также внедрены в лечебную работу ревматологического отделения МУЗ ГКБ №20 г. Воронежа.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ в центральной и местной печати, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов, методов исследования и лечения, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников и приложений. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 22 рисунками. Указатель литературы содержит 194 источника, из них 114 отечественных и 80 зарубежных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Характерным признаком деструкции хряща при остеоартрозе является потеря матриксом гликозаминогликанов - биологического маркера деградации тканей суставов.
2. Лазерная терапия в виде накожного облучения коленных суставов инфракрасным импульсным излучением и надвенного лазерного облучения крови в сочетании с другими видами терапии оказывает положительное влияние на дегенеративно-дистрофический процесс у больных остеоартрозом, снижая маркер деструкции хряща — гликозаминогликаны.
На фоне снижения содержания гликозаминогликанов под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения происходит улучшение основных клинико-лабораторных показателей, отражающих функциональный статус больных остеоартрозом.
Применение низкоинтесивного лазерного излучения в комплексной терапии позволяет снизить количество обострений, тем самым, продлив сроки ремиссии, а также снизить фармакологическую нагрузку у больных остеоартрозом.
У больных остеоартрозом имеется тенденция к снижению содержания витамина С в сыворотке крови. Низкий уровень витаминной обеспеченности является результатом длительного дефицита витамина С, что способствует прогрессированию заболевания.
Клинические и диагностические признаки остеоартроза
ОА развивается в определенных группах суставов [71]. Наиболее частой и характерной локализацией первичного артроза являются коленные суставы, дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей, позвоночник, мелкие суставы стоп и тазобедренные суставы [1].
По течению ОА подразделяется на медленно и быстро-прогрессирующий. Клиническое течение ОА характеризуется волнообразностью, когда короткие периоды обострения сменяются спонтанной ремиссией [39].
ОА коленного сустава (гонартроз) - наиболее частая локализация ОА. Обычно гонартроз протекает значительно легче, чем коксартроз, и реже приводит больных к инвалидности. Чаще он встречается у женщин в климактерическом периоде, а также у лиц, страдающих ожирением и варикозным расширением вен нижних конечностей [39, 75].
В развитии ОА выделяют три стадии, различающиеся по клиническим проявлениям, рентгенологической и морфологической картине [31].
Первая стадия характеризуется тем, что патологические изменения локализуются внутрисуставно, выражены незначительно, это и определяет клиническую симптоматику.
Больные жалуются на боль механического характера, связанную с нагрузкой (длительная ходьба, подъем тяжестей, длительное вынужденное положение тела) и проходящую в покое. Подвижность в суставе практически не ограничена, хотя при исследовании тазобедренного сустава выявляют ограничение внутренней ротации, а в коленном - переразгибание. Чаще первые изменения обнаруживаются в надколенно - бедренном суставе (артроз надколенника), что связано с недостаточной эластичностью хряща надколенника и большой нагрузкой на него при ходьбе. Обычно появляется боль в передней части коленного сустава при разгибании, усиливающиеся при подъеме и спуске по лестнице, а также при поколачивании надколенника [39]. Трудоспособность не снижена. Функция сустава нарушается только при обострении процесса. Однако больной щадит сустав, поэтому развивается легкая атрофия околосуставных мышц.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают незначительное сужение и неравномерность суставной щели, нередко выраженные краевые разрастания, признаки склерозирования замыкательных пластинок. Конгруэнтность суставных поверхностей не нарушена. В случае присоединения реактивного воспаления суставная щель может быть расширена. Ранние деструктивные изменения в поверхностной зоне суставного хряща диагностируются с помощью артроскопа. Вторая стадия.
В этой стадии к внутрисуставным патологическим изменениям присоединяются экстраартикулярные. Боль в суставе становится постоянной, хотя уменьшается в покое, но полностью не проходит. Характерны вечерние и ночные боли после дневной нагрузки. Иногда боли в суставах усиливаются под влиянием метеорологических факторов (низкой температуры, высокой влажности и атмосферного давления др.), вызывающих увеличение давления в полости сустава [39, 76].
Следует отметить, что механизм возникновения болей при ОА сложен и до конца не ясен. Поскольку суставной хрящ не иннервируется и, следовательно, не чувствителен к боли, ее возникновение связывают с развитием патологических изменений в нехрящевых структурах хряща. Выделяют несколько вариантов болей при ОА: - механические, - стартовые, - боли, связанные с наличием тендобурсита и периартрита, - боли, связанные с венозной гиперемией и стазом крови в субхондральной кости на фоне внутрикостной гирпертензии, - рефлекторные боли, - отраженные боли, - «блокадная боль», - боль, связанная с раздражением остеофитами синовиальной оболочки [39,112].
Чаще всего причинами болей при ОА являются реактивный синовит, периартрит и спазм близлежащих мышц. Прогрессирующий фиброз суставной капсулы ведет к сдавлению нервных окончаний, результатом чего являются боли при определенных движениях, связанные с растяжением капсулы. Реактивный тендобурсит также влияет на зависимость возникновения боли от конкретных движений. При этом часто наблюдаются характерные для сустава болевые зоны, определяемые пальпаторно, например, область «гусиной лапки»— внутренняя поверхность коленного сустава.
Возможна так называемая «блокада сустава» или «застывший сустав» -резко выраженный быстро развивающийся болевой синдром вследствие появления «суставной мыши» — костного или хрящевого фрагмента с ущемлением его между суставными поверхностями или внедрением остеофита в мягкие околосуставные ткани. Интенсивность боли при этом лишает пациента возможности сделать малейшее движение в данном суставе [106].
Утренняя скованность обычно возникает поздно [44]. Сначала она дискретна и встречается главным образом после периодов неподвижности суставов — феномен «геля». Скованность продолжается короткий период (менее 30 минут) в отличие от воспалительных артритов (более часа) [1].
При пальпации определяется болезненность не только в проекции суставной щели, но и периартикулярных областях. Подвижность в суставе ограничивается, но объем достаточен для самообслуживания.
В суставе формируется контрактура экстрасуставного характера, поддающаяся активному консервативному лечению. Развивается выраженная атрофия мышц, окружающих сустав, чаще всего осуществляющих движение в суставе. Существенно страдает функция сустава, снижается трудоспособность, это заставляет больных сменить профессию или выходить на инвалидность.
Рентгенологически выявляются значительное сужение суставной щели (более чем наполовину по сравнению со здоровым суставом), инконгруэнтность суставных поверхностей.
Обнаруживается склероз замыкательных пластин в области деструкции хряща, появление очагов остеопороза и склероза в костной ткани. Наблюдаются большие краевые костные разрастания, как в суставной впадине, так и в суставной головке. Намечается изменение формы сочленяющихся поверхностей, хотя на этой стадии заболевания оно выражено незначительно.
Третья стадия. Характеризуется тем, что наряду с выраженными эктра- и интраартикулярными изменениями наблюдаются общие нарушения, являющиеся результатом ответа организма на хронический стресс, вызванный заболеванием.
Больные жалуются на постоянную боль, усиливающуюся при движениях. Пальпация суставов и прилегающих к нему тканей резко болезненна. Подвижность в суставе существенно ограничена, иногда до качательных движений. Развиваются стойкие контрактуры за счет внутрисуставных изменений. Выраженные экстрасуставные и вертеброгенные наслоения создают сложности при клинической диагностике. Резко выражена атрофия околосуставных мышц. Функция сустава настолько нарушается, что больные вынуждены пользоваться костылями, тростью, коляской и т.д. [95].
Методики лазерной терапии больных первичным остеоартрозом
47 пациентов с ОА помимо традиционной медикаментозной терапии получали лазерную терапию методом надвенного лазерного облучения крови (НЛОК) и накожного облучения сканирующим способом или последовательно по полям коленных суставов. Показаниями для проведения ЛТ у больных первичным ОА явились клинические признаки суставного синдрома: явления синовита, артралгии, припухлость и гипертермия суставов, ограничение их функциональной подвижности, утренняя скованность. Абсолютные противопоказания для проведения лазерной терапии у больных остеоартрозом: Наличие сопутствующих злокачественных новообразований и доброкачественных новообразований, склонных к прогрессированию. Сопутствующие заболевания системы крови. Наличие гипертиреоза. Заболевания нервной системы с резко повышенной возбудимостью. Лихорадочные состояния неясной этиологии. Активный туберкулез легких. Все формы Порфирии и пеллагра. Фотодерматозы и повышенная чувствительность к солнечным лучам. Сопутствующая патология почек и печени в стадии функциональной декомпенсации. Беременность. Тяжелые септические состояния Выраженная артериальная гипотония Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации Нарушения мозгового кровообращения Геморрагический инсульт в анамнезе. Легочная и сердечно-легочная недостаточность. Сахарный диабет в стадии декомпенсацию
Относительными противопоказаниями к лазерной терапии у больных ОА с суставным синдромом являлись: Возраст старше 75 лет. Повышенная чувствительность к светолечению.
Методика ЛТ заключалась в накожном лазерном облучении коленных суставов по проекции суставной щели сканирующим способом или последовательно по полям: облучалось по одному — два поля по боковой поверхности (справа и слева) по проекции суставной щели, а также центр коленной ямки. ЛТ проводилась полупроводниковым лазерным оптическим аппаратом «Мустанг 2000» с излучающей головкой МЛОК1.
Для накожного излучения использовалось инфракрасное импульсное лазерное излучение с длиной волны 0,89 мкм. Частота импульсов составляла 80 - 1500 Гц, импульсная мощность 5 Вт, длительность экспозиции на поле 1 — 2 мин, за один сеанс суммарное время излучения не превышало 10-15 мин.
При надвенном лазерном облучении воздействие осуществлялось через кожный покров и стенку венулы сосудистого пучка в области локтевой ямки, строго перпендикулярно облучаемому крупному кровеносному сосуду по контактной стабильной методике. Больной сидел на стуле. БЛОК проводили с использованием аппарата лазерной терапии «Мустанг 2000» с излучающей головкой КЛОЗ. Для НЛОК использовалось красное лазерное излучение мощностью 2,5 мВт, длина волны 0,63 мкм, частота 80 Гц. Продолжительность процедуры по 1 мин. слева и справа.
Лазеротерапия проводилась с 2 - 3 дня поступления больного в стационар, после уточнения диагноза, степени тяжести и выявления показаний к лечению. Курс ЛТ состоял из 14 ежедневных процедур, кроме воскресенья, проводимых 1 раз в сутки в одно и то же время ± 2 часа.
Методика надвенного лазерного облучения крови у больных первичным остеоартрозом
Больные первичным ОА были тщательно обследованы с применением современных клинических, инструментальных и биохимических методов исследования. Для объективной оценки состояния пациентов с ОА, наблюдения за динамикой болезни и оценки эффективности проводимого лечения в наших сравнительных исследованиях мы использовали стандартные методы оценки поражения опорно-двигательного аппарата.
Для оценки интенсивности боли в покое, при движении и при пальпации, а также утренней скованности у больных ОА используют визуальную аналоговую шкалу (ВАШ - Хаксиссон). Это прямая горизонтальная линия длиной 100 мм, конечные точки которой обозначают противоположные значения оцениваемого показателя. Больной отмечает вертикальной линией на шкале выраженность, например, болевого синдрома, тогда боль по ВАШ выражается в мм (расстояние от начала шкалы до пересечения с вертикальной линией).
Для оценки эффективности терапии при ОА коленных суставов использовали индекс WOMAC (Western Ontario and McMAster Universities Osteoarthritis Index), разработанный N. Bellamy и соавт.
WOMAC представляет собой опросник для самостоятельного заполнения его больным и содержит 24 вопроса, характеризующих боль, скованность и функциональную активность за 48 часов до момента оценки с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Интенсивность боли, скованность, функциональное состояние суставов характеризуются суммой показателей в мм. Изменение этих параметров в динамике позволяет оценивать функциональное состояние больного, эффективность проводимого лечения. В нашем исследовании мы оценивали коленные суставы. Индекс Lequesne - индекс тяжести или альго- функциональный индекс характеризует не только болевой синдром, но и тяжесть состояния больного. Каждый признак, включенный в этот индекс, оценивается в баллах, а тяжесть состояния оценивается на сумме баллов: 0 — 4 — легкая степень тяжести, 5 — 7 — средняя, 8 — 10 - выраженная, 11 — 12 — значительно выраженная, более 12 баллов - резко выраженная.
Нами были определены основные критерии количественной оценки эффективности ЛТ. Критериями эффективности проводимого лечения служили разница на 40% и более от исходного для выраженности боли по ВАШ в покое, при движении и при пальпации, для индексов WOMAC и Lequesne - различия на 20% и более от исходного. Общая оценка эффективности лечения и переносимости врачом и пациентом подтверждалась показателями: «значительное улучшение», «умеренное улучшение» и «отличная», «хорошая переносимость» соответственно.
Для лабораторных показателей достоверными считались значения, превосходящие 15% (учитывая погрешность метода).
Для оценки влияния НИЛИ и МТ на определенные патогенетические механизмы использовали биомаркер - ГАГ. Проводили сравнение исследуемого показателя у больных ОА с группой здоровых добровольцев и динамику ГАГ под влиянием терапии. Эффективность лечения подтверждалась в случае уменьшения исследуемого показателей на 25% и более.
Кроме того, изменение потребности в использовании НПВС служило дополнительным критерием эффективности низкоинтенсивной лазерной терапии.
Все анализируемые клинико - лабораторные показатели регистрировались в 1 - 3-й день и 14 - 15-й день. Отдаленные результаты оценивались через 6 и 12 месяцев.
Статистическая обработка данных, полученных в процессе исследования, проводилась с использованием электронных таблиц Microsoft Excel и BIOSTAT for MS Windows. Использовались расчеты стандартных статистических показателей; сравнение выборок проводилось по результатам оценки типа распределения и сравнения дисперсий с использованием F-критерия Фишера, t-критерия Стьюдента, альтернативного критерия попарно связанных групп -критерия Вилкоксона, критерия Манна-Уитни [8, 60, 84].
Как известно, одним из самых важных компонентов матрикса хряща являются протеогликаны - макромолекулы, в которых стержневой белок связан с одной или несколькими цепями гликозаминогликанов — ГАГ. Совместно с коллагеновыми волокнами ГАГ обеспечивают устойчивость хряща к внешним воздействиям. В хряще взрослого человека коллагеновые волокна имеют большой период полужизни, а постоянная концентрация протеогликанов динамически поддерживается балансом их синтеза и деградации. При ОА этот баланс нарушается в сторону повышенного катаболизма протеогликанов, что приводит к нарушению биомеханических свойств хряща, что сопровождается образованием в хряще эрозий и трещин. Следовательно, гликозаминогликаны можно использовать в качестве биомаркера для определения деградации и репарации тканей суставов и использовать в качестве критерия эффективности патогенетического лечения и прогноза заболевания.
При определении ГАГ у больных ОА в двух группах до лечения выявлено, что уровень исследуемого показателя, как у мужчин, так и у женщин, был выше, чем у здоровых лиц. Сравнительный анализ полученных данных между больными ОА и группой здоровых добровольцев показал достоверное превышение гексоз как в первой, так и во второй группе больных независимо от пола и возраста, что подтверждает наличие дегенеративно-дистрофического процесса (р 0,001) (рис.5, табл. 11).
Результаты определения аскорбиновой кислоты в сыворотке крови у больных остеоартрозом
У 30 больных О А методом скрининга определяли содержание витамина С в сыворотке крови. Исходя из скрининга, примерно у 1/2 обследованных наблюдалась тенденция к снижению витамина С в сыворотке крови, а у 3Л результаты соответствовали нижней границе референтного интервала, учитывая, что определение данного показателя проводили в летне-осенний период, когда витаминная обеспеченность достаточна (рис.9).
Общеизвестно, что для витамина С, как ни для какого другого витамина, большое значение имеет фактор сезонности. Следовательно, можно предположить, что данная низкая обеспеченность, в зимне - весенний период может привести к витаминной недостаточности, что способствует усугублению основного заболевания - остеоартроза, более частому развитию обострений.
Интересно, что из 30 обследованных у 17 (43%) пациентов была III стадия гонартроза, а у 13 (57%) - I и П. В результате анализа полученных данных выяснилось, что у пациентов с III стадией ОА имелась тенденция к снижению витамина С в сыворотке крови в отличие от пациентов с I и II стадией гонартроза, где данный показатель был в пределах нормальных значений, но приближался к нижним границам референтного интервала (N 0,7 -1,2 мг/дл) (табл. 12).
На фоне снижения содержания гликозаминогликанов у больных остеоартрозом под влиянием лазерной терапии благоприятная картина наблюдалась и со стороны ряда других исследуемых показателей. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в виде инфракрасного импульсного накожного облучения коленных суставов с длиной волны 0,89 мкм, частотой 80 — 1500 Гц и мощностью 5 Вт и надвенного лазерного облучения крови оказало благоприятное влияние на течение заболевания и артрологический статус больных первичным ОА, что проявлялось в положительной динамике ряда клинических и лабораторных показателей.
У больных ОА до включения в исследование средний уровень боли в коленных суставах в покое составил 40,7±1,82 мм. Уже к 7 дню на фоне применения НИЛИ наблюдалось стойкое, достоверное снижение уровня боли и в дальнейшем показатели боли продолжали уменьшаться. Разница достигла максимума к концу второй недели лечения (табл. 13).
Как видно из табл. 13, при использовании в лечении больных ОА НИЛИ в комплексе с традиционной терапией отмечено уменьшение показателей боли (по ВАШ) «ночью в кровати» на 16 мм (39%), в положении «сидя или лежа» на 6,2 мм (20,5%) и в вертикальном положении на 23,8 мм (49%). Полученные результаты уменьшения боли в покое по ВАШ являются достоверными (р 0,001).
При проведении традиционной терапии отмечено улучшение показателей: «боль ночью в кровати» на 14,7 мм (37,2%), «сидя или лежа» на 5,3 мм (16,7%). Улучшение на 14,8 мм (31%) определено по показателю «боль в вертикальном положении» (рис.10).
В результате сравнительной оценки динамики боли в покое по ВАШ пациентов двух групп до и после лечения выявлено, что наибольшая эффективность была достигнута в группе, получавшей комплексное лечение НИЛИ и традиционную терапию (р 0,05).
Более отчетливая динамика отмечена в отношении такого показателя, как боль при движении, оценка которой проводилась без нагрузки.
Уже к концу 2-ой недели под воздействием НИЛИ получено достоверное снижение интенсивности болевого синдрома при движении у больных 1-й группы на 20,9 мм (35%) (р 0,001), в то время как под влиянием традиционной терапии этот показатель снизился на 6,9 мм (11,5%) (р 0,001) (рис.П, табл. 14). Сравнительный анализ показал достоверное уменьшение выраженности показателя «боли при движении» по ВАШ в группе, получавшей ЛТ, нараставшего по мере увеличения количества сеансов (р 0,001) по сравнению с традиционной терапией.
Положительная динамика отмечена также и в отношении утренней скованности при оценке по ВАШ в мм. К концу 2-ой недели терапии этот показатель заметно снизился по сравнению с исходным, причем в большей степени, чем в контрольной группе. У больных ОА под влиянием комплексной терапии с НИЛИ данный показатель уменьшился на 18 мм, под влиянием традиционной терапии этот показатель снизился незначительно - на 8 мм (рис. 13).
Динамика утренней скованности по ВАШ в (мм) у больных остеоартрозом в сравниваемых группах ( -р 0,001) Таким образом, оценка боли в суставах и утренней скованности по ВАШ свидетельствовала о статистически значимом уменьшении ее выраженности под воздействием 2-х недельного курса лазерной терапии по сравнению с исходным значением, как в покое и при движении, так и при пальпации. Улучшилась работоспособность мышц. Эти изменения соответствовали положительной динамике артрологического статуса, что проявлялось в положительной динамике ряда функциональных показателей (индексы WOMAC, Lequesne).
Одним из главных критериев оценки эффективности лечения в нашем исследовании был альго - функциональный индекс Lequesne, определение которого проводили как в группе, получавшей комплексное лечение с использованием НИЛИ, так и у пациентов, получавших традиционную терапию.
Получено улучшение показателей под влиянием НИЛИ «боль во время ночного отдыха» на 0,42 балла (34,4%), «продолжительность утренней скованности на 0,34 балла (23,6%), «боль при ходьбе» на 0,31 балл (23,6%), улучшение этих показателей явилось достоверным (р 0,001, р 0,05). Другие показатели, такие как «боль при продолжительном стоянии», «боль в положении сидя» уменьшились на 0,2 балла (24,6%) и 0,2 балла (28,6%) соответственно, но эти изменения оказались недостоверными.
При оценке боли по шкале Lequesne у пациентов, получавших только МТ (II группа), отмечено достоверное уменьшение таких показателей, как «боль во время ночного отдыха» на 0,31 балла (25,6%), «продолжительность утренней скованности» на 0,19 (13,5%) и «боль при ходьбе» на 0,1 (7,1%) (р 0,001, р 0,05). Улучшение по другим показателям, таким как «боль при продолжительном стоянии» и «боль в положении сидя» составило 0,16 балла (18,8%) и 0,18 (25,3%) соответственной было недостоверным (табл.16).
Максимальнаядистанцияпередвижения 3,01±0,17 2,9±0,18 2,5±0,16 2,70±0Д5 Примечание: - р 0,001, - р 0,05. При использовании традиционной терапии в комплексе с НИЛИ (I группа) максимальная дистанция передвижения увеличилась на 0,51 баллов (16,9%) (р 0,05). У пациентов, получавших традиционную терапию (II группа), отмечено увеличение максимальной дистанции передвижения на 0,2 балла (6,89%) (р 0,05) (рис. 14). При сравнении показателей максимальной дистанции передвижения в основной и контрольной группах после лечения отмечалось некоторое улучшение показателей в основной группе, однако эти различия при математическом расчете оказались недостоверны.
При сравнении показателей боли по шкале Lequesne у пациентов, получавших НИЛИ на фоне традиционной терапии и пациентов, находящихся только на медикаментозной терапии, отмечено, что у обследуемых основной группы произошло более выраженное изменение таких показателей, как «боль во время ночного отдыха» на 0,42 балла (34,4%) против 0,31 балла (25,6%) соответственно; «продолжительность утренней скованности» на 0,34 и 0,19 (23,6% против 13,5% соответственно) и значительное улучшение показателя «боль при ходьбе» на 0,31 против 0,1 (23,6% и 7,1% соответственно, в 3 раза).
При оценке показателей повседневной активности на фоне традиционной терапии, у пациентов контрольной группы отмечалось улучшение большинства показателей, но полученные результаты оказались недостоверны, за исключением «поднятие предмета с пола» (р 0,05) (рис. 16). При сравнении показателей повседневной активности у пациентов основной группы, получавших комплексное лечение с использованием НИЛИ (I группа) и пациентов, получавших только традиционную терапию, отмечено значительное улучшение показателя «боль при преодолении вверх или вниз пролета лестницы» и «боль при поднятии предмета с пола». Сравнительный анализ оказался недостоверен. Улучшение по другим показателям было практически одинаковым.
