Введение к работе
Актуальность темы. Эффективное лечение гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) на протяжении всей истории развития медицины представляет одну из важнейших задач для врачей всех специальностей. Особую актуальность проблема лечения ГВЗ и септических осложнений приобретает в хирургической практике. Около трети больных хирургического профиля страдают этой патологией, их лечение сопряжено со значительными материальными затратами. Более половины всех умерших после операции погибают в связи с развитием гнойно-воспалительных осложнении [Вагнер Е.А. с соавт., 1986; Dahmash N.S., 1993].
В настоящее время пересматриваются традиционные взгляды на гнойно-воспалительный процесс, как на патологическое состояние, выраженность которого в первую очередь определяется количественными и качественными свойствами инфекционного агента, его локализацией и распространенностью. Оказалось, что такие характеристики микроорганизмов, как патогенность, вирулентность, инвазивность, способность выделять соответствующие экзо - и эндотоксины имеют очень важное, но не главенствующее значение в патогенезе ГВЗ.
В последнее десятилетие взгляд на патогенез тяжелых гнойно-воспалительных состояний рассматривается через призму двух основных патофизиологических концепций: синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) [Гос-тищев В.К.,Синовец А.А., 1986; Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1990; Васильев И.Т., 1995] и синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) [Bone R.C., 1992; Purvis D., Kirby R., 1994]. Установлено, что тяжесть гнойно-септических состояний во многом определяется выраженностью эндогенной интоксикации, способностью организма реагировать на инфекционный агент комплексом иммунологических и биохимических механизмов, которые, неся на начальном этапе защитно-приспособительный характер, в последующем могут сыграть непосредственную роль в развертывании всей гаммы патологических
процессов, офаничивающих нормальное функционирование систем организма и обусловливающих развитие синдрома полиорганной недостаточности.
Интоксикация организма, обусловленная продуктами распада тканей, бактериальными экзо - и эндотоксинами, вторичное снижение иммунобиологических реакций организма - это основные факторы, определяющие нарушение го-меостаза при тяжелых формах ГВЗ. При СЭИ в условиях дезинтеграции и дез-регуляции основных гомеостатических систем происходит серьезное нарушение механизмов естественной детоксикации. Концентрация отдельных промежуточных продуктов метаболизма при СЭИ начинает превосходить нормальный уровень в 50-1150 раз [Васильев И.Т., 1995].
В этих условиях существенным подспорьем в лечении больных являются методы искусственной детоксикации.
В последние годы в нашей стране разрабатывается весьма перспективное направление в лечении СЭИ высоких степеней (в том числе и обусловленных ГВЗ) - непрямая электрохимическая детоксикация организма (НЭД) [Сергиенко В.И. с соавт., 1990; Петросян Э.А.,1991; Федоровский Н.М., 1995; Долина О.А. с соавт., 1997]. Данный метод имеет ряд существенных преимуществ перед известными методами эфферентной терапии (гемосорбцией, плазмаферезом, гемодиализом и др.): доступность, дешевизна, малая инвазивность и наличие самостоятельных антибактериальных эффектов.
Опыт успешного применения НЭД, осуществляемого путем внутривенных инфузий гипохлорита натрия (ГХН). при состояниях, сопровождаемых развитием эндотоксикоза высоких степеней (2-й, 3-й степени по В.К.Гостищеву, 1989) явился поводом для внедрения этого метода в комплекс лечебных мероприятий у реанимационных больных с ГВЗ. Актуальность и цель настоящего исследования продиктованы тем, что в реанимационном отделении многопрофильной областной больницы, где выполнена данная работа, удельный вес этой категории больных достаточно высок и составляет 30 - 35 % от общего количества пациентов.
Цель исследования
Изучить эффективность непрямой электрохимической детоксикации при гнойно-воспалительных заболеваниях, сопровождающихся синдромом эндогенной интоксикации высоких степеней и ее влияние на некоторые показатели гомеостаза.
Задачи исследования
-
Провести сравнительную опенку состояния основных гомеостатических систем при синдроме эндогенной интоксикации у больных с различной локализацией первичного гнойно-воспалительного процесса.
-
Оценить влияние непрямой электрохимической детоксикации на динамику показателей систем гемостаза, кислотно-основного состояния и свободно-радикального окисления при синдроме эндогенной интоксикации, обусловленном гнойно-воспалительными заболеваниями.
3.Изучить эффективность непрямой электрохимической детоксикации при гнойно-воспалительных заболеваниях.
Научная новизна работы
-
Показано, что вне зависимости от локализации гнойно-воспалительного процесса при развитии синдрома эндогенной интоксикации высоких степеней большинство клинических и лабораторных показателей, отражающих функционирование основных гомеостатических систем (гемодинамика, гемостаз, кислотно-основное состояние — КОС, внешнее дыхание и др.), имеют однонаправленные сдвиги и свидетельствуют о формировании полиорганной недостаточности.
-
На примере контрольной группы — пациентов, получавших традиционное лечение, показано, что нарастание продуктов перекисного окисления лнпи-дов (ПОЛ) в крови является крайне неблагоприятным прогностическим призна-
ком: увеличение содержания ацилгидроперекисей (АГП) и малонового диальде-гида (МДА) положительно коррелирует с летальностью.
3. Включение в лечебный комплекс при гнойно-воспалительных заболеваниях непрямой электрохимической детоксикании не вызывает дополнительной активации свободнорадикального окисления: у больных, получавших интраве-нозные инфузий гипохлорита натрия не зафиксировано увеличение содержания АГП, МДА и снижение в крови уровня суммарных восстановленных сульфгид-рильных групп.
Практическая значимость работы
-
Показана целесообразность включения непрямой электрохимической де-токсикации, осуществляемой с помощью внутривенных инфузий гипохлорита натрия, в комплекс лечебных мероприятий у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, сопровождаемыми развитием синдрома эндогенной интоксикации 2-й и 3-й степеней.
-
Результаты исследования позволяют несколько расширить показания и конкретизировать противопоказания для применения интравенозного введения растворов гипохлорита натрия, регламентируемых «Методическими рекомендациями по применению растворов гипохлорита натрия, получаемых на аппарате ЭДО-4, в лечении эндотоксикозов» [Гостишев В.К., Федоровский Н.М., Федотов П.А. и др., 1995]. Дополнительным показанием для применения может служить метаболический ацидоз.
-
Установлено, что к числу относительных противопоказаний использования непрямой электрохимической детоксикации относится уровень протром-бинового индекса ниже 70%, а для повторного введения гипохлорита натрия -снижение этого показателя от исходного на 15-20%.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При осложненном течении гнойно-воспалительных заболеваний и развитии эндотоксикоза высоких степенен (2-й и 3-й степени) большинство важнейших показателей, отражающих состояния органов и систем организма, существенно не отличаются у больных с различной локализацией гнойного очага.
-
Включение непрямой электрохимической детоксикации в комплекс лечебных мероприятий при гнойно-воспалительных заболеваниях, осложненных выраженным синдромом эндогенной интоксикации, обеспечивает существенное снижение летальности.
-
Интравенозное введение 0,06% раствора NaCIO вызывает выраженное де-зинтоксикационное, гемостазкорригирующее и антиацидотическое действие, не вызывая при этом активации свободнорадикального окисления и снижения антиоксидантного потенциала (уровня в крови суммарных восстановленных SH-rpymi).
Реализация результатов работы
Результаты исследования используются в лечебной практике реанимационных отделений Республиканской клинической больницы № 1 Минздрава ЧР, МСЧ АО «Промтрактор», МК «Северная», МСЧ ПО им. В.И.Чапаева, МПЗ «Скорая медицинская помощь», Регионального диабетологического центра Минздрава Чувашии.
Апробация работы
Материалы диссертации докладывались на I Международном конгрессе по реабилитации в медицине (Сочи - Дагомыс, 1995), на X Всероссийском пленуме правления федерации анестезиологов и реаниматологов (Ннжішн Новгород, 1995), на заседании научного общества терапевтов Чувашии (Чебоксары, 1996), на научно-практической конференции, посвященной 40-летию клинико-лабораторной службы Чувашии (Чебоксары, 1996), на III Всероссийском съезде
эндокринологов (Москва, 1996), на II Международной конференции «Гипоксия в медицине» (Москва, 1996), на заседаниях научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Чувашии (Чебоксары, 1997).
Публикации, По теме диссертации опубликовано 14 работ, 9 из них - в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на ПО страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 175 отечественных и 66 иностранных источников. Работа включает 12 таблиц.
