Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Стратификация сердечно-сосудистого риска и оценка состояния артериальной стенки. современное состояние проблемы (обзор литературы)
1.1. Факторы сердечно-сосудистого риска, их вклад в величину суммарного риска 13
1.2. Сравнительный анализ современных шкал, используемых для стратификации сердечно-сосудистого риска 21
1.3. Обзор некоторых крупномасштабных популяционных исследований по оценке риска развития ССЗ 38
1.4. Маркеры субклинического поражения артериальной стенки, их вклад в величину суммарного сердечнососудистого риска 41
1.5. Роль биохимических показателей в стратификации суммарного сердечно-сосудистого риска 51
1.6. Проблема определения величины суммарного сердечнососудистого риска и его переоценки с учетом
новых факторов риска 62
Заключение по 1-й главе 66
Глава 2. Клиническая характеристика групп больных. методы исследования .
2.1. Организация и дизайн исследования 68
2.2. Характеристика групп пациентов 74
2.3. Методы исследования
2.3.1. Системы стратификации сердечно-сосудистого риска 77
2.3.2. Инструментальные методы 82
2.3.3. Лабораторные методы 89
2.4. Статистический анализ 90
Заключение по 2-й главе 92
Глава 3. Роль параметров состояния артериальной стенки в выявлении признаков субклинического атеросклероза и оценке величины сердечнососудистого риска у лиц с низким и средним риском по шкале score
3.1. Дополнительная оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале Рекомендаций ЕОАГ/ЕОК (2003, 2007) у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE 93
3.2. Сравнительный анализ биохимических показателей и маркеров субклинического поражения артериальной стенки у лиц с с различной степенью суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале ЕАОГ/ЕОК (2003, 2007) 108
3.3. Частота выявления атеросклеротических бляшек в сонных артериях у мужчин и женщин с низким и средним риском по шкале SCORE в различных возрастных группах 115
3.4. Оценка величины сосудистого возраста у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE с использованием системы стратификации R.B. D Agostino et al., 2008 120
Заключение по 3-й главе 131
Глава 4. Взаимосвязи биохимических факторов атеросклероза с параметрами состояния артериальной стенки
4.1. Параметры липидного обмена: липидный спектр и апобелки (апоА-1, апоВ-100) у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE 132
4.2. Взаимосвязи между параметрами, характеризующими состояние артериальной стенки, и показателями липидного обмена 140
4.3. Взаимосвязи между параметрами, характеризующими состояние артериальной стенки, и концентрацией в сыворотке крови липопоротеид-ассоциированной фосфолипазы А2 142
4.4. Взаимосвязи мочевой кислоты с параметрами, характеризующими состояние артериальной стенки, и с показателями липидного обмена 154
Заключение по 4-й главе 171
Глава 5. Динамика факторов седечно-сосудистого риска и маркеров субклинического поражения артериальной стенки у лиц с низким и средним риском по шкале score с различной врачебной тактикой ведения по итогам двухлетнего наблюдения
5.1. Сравнительная характеристика пациентов групп «А» и «Б» 172
5.2. Сравнительный анализ динамики изучаемых параметров в группах «А» и «Б» по результатам двухлетнего наблюдения 177
Заключение по 5-й главе 186
Глава 6. Алгоритм отбора пациентов на проведение дуплексного сканирования сонных артерий 187
Заключение по 6-й главе 194
Обсуждение полученных результатов 196
Заключение 213
Выводы 217
Практические рекомендации 220
Список литературы
- Обзор некоторых крупномасштабных популяционных исследований по оценке риска развития ССЗ
- Системы стратификации сердечно-сосудистого риска
- Сравнительный анализ биохимических показателей и маркеров субклинического поражения артериальной стенки у лиц с с различной степенью суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале ЕАОГ/ЕОК (2003, 2007)
- Сравнительный анализ динамики изучаемых параметров в группах «А» и «Б» по результатам двухлетнего наблюдения
Введение к работе
Актуальность темы. ССЗ, связанные с атеросклерозом являются самой частой причиной смерти в индустриально развитых странах, ежегодно >19 млн. человек умирает от ССЗ (Global health risks: World Health Organization, 2011). В ближайшие 30 лет ожидается увеличение смертности, обусловленной ИБС и МИ, на 25-30%. Согласно данным ВОЗ, Россия относится к регионам с высоким риском развития ССЗ. В связи с этим основной современной задачей кардиологов является снижение сердечно-сосудистой смертности. Важнейшим элементом современной системы профилактики развития ССЗ и их осложнений становится стратификация ССР, которая введена в клиническую и научную практику с конца 40-х годов ХХ века и в настоящее время является общепринятой. В настоящее время предложено > 100 различных факторов и десятки систем для стратификации ССР, главным образом, использующих такие параметры как пол, возраст, курение, уровень ОХС, АД. Однако существующие системы не лишены такого недостатка, как недооценка истинной вероятности развития острых ССО у пациентов с низким и средним риском, определяемым по их критериям. Это обусловлено тем, что у лиц > 40 лет зачастую встречается атеросклеротическое поражение артерий без каких-либо клинических проявлений (субклинический атеросклероз), но достаточное для развития острых сосудистых катастроф – ИМ, МИ или ВСС. Важной остается проблема выявления лиц с высоким ССР на субклинической стадии атеросклероза, когда ещё отсутствует клиническая симптоматика. В связи с вышеизложенным представляется весьма актуальной задача повышения эффективности систем стратификации ССР путем включения в них или прямых признаков его наличия, а именно АСБ, или других признаков поражения артерий, таких как утолщение ТИМ, увеличение СПВ вследствие уплотнения стенок артериальных сосудов, или же биохимических маркеров субклинического атеросклероза.
В течение нескольких десятилетий во всем мире активно разрабатываются пути профилактики развития и прогрессирования атеросклероза. По опыту других стран можно предположить, что важнейшим условием первичной профилактики ССЗ является формирование здорового образа жизни. В 2007 были опубликованы данные о вкладе различных лечебно-профилактических мероприятий в двукратное снижение сердечно-сосудистой смертности в США за период 1980-2000г.г. (Ford ES et al., 2007). Было показано, что доли вклада лечебных мер и мер, направленных на модификацию риска были примерно равны – 47 и 44%. В России в 80-х годах прошлого века в двух московских поликлиниках проводилось исследование на двух группах мужского населения (n=6,5тыс.) в возрасте 40-59 лет с применением различной врачебной тактики ведения: активной (поликлиника вмешательства) и обычной (поликлиника сравнения) (Калинина А.М. и др., 1993). Главным выводом этого исследования было то, что первичная и вторичная профилактика ИБС оказалась эффективной и реалистичной в условиях практического здравоохранения среди мужчин c высоким ССР.
Спустя ~ 30 лет появились новые диагностические возможности в оценке ССР, которые позволяют провести более точное деление пациентов по их реальному риску, выявить атеросклеротические изменения на той стадии, когда отсутствуют клинические проявления заболевания и начать эффективные профилактические мероприятия. Однако в России клинических исследований, посвященных уточнению ССР с помощью новых его факторов и показателей, непосредственно описывающих состояние артериальной стенки у лиц с низким и средним риском, согласно наиболее распространенной в Европе шкале SCORE (Conroy RM et al., 2003) для стран с высоким риском, не проводилось. Также отсутствуют исследования по оценке возможного влияния на динамику факторов ССР и маркеров поражения стенок артерий различной врачебной тактики наблюдения за пациентами в амбулаторно-поликлинических условиях.
Цель исследования. Изучить степень выраженности субклинического поражения артериальной стенки у лиц с низким и средним риском развития сердечно - сосудистой смерти по шкале SCORE, а также значение параметров, характеризующих состояние артериальной стенки в оценке ССР и их динамику в течение двухлетнего наблюдения.
Задачи исследования
1. Иcследовать у лиц с низким и средним риском развития сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE состояние параметров артериальной стенки: ТИМ, наличие АСБ, степень стеноза СА, пл.СПВ, ЛПИ, а также определить их значение в оценке ССР по шкале Рекомендаций ЕОАГ/ЕОК (2003, 2007) у данной категории лиц.
2. У лиц с низким и средним риском развития сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE провести оценку «биологического возраста» сосудов, не учитывающего параметры состояния артериальной стенки.
-
Изучить взаимосвязи биохимических факторов атеросклероза – показателей липидного обмена, Лп-ФЛА2 и МК, с параметрами состояния артериальной стенки – ТИМ, наличие АСБ и степень стеноза СА, пл.СПВ у лиц с низким и средним ССР по шкале SCORE.
4. Провести сравнительный анализ динамики параметров липидного профиля, состояния артериальной стенки по результатам двухлетнего наблюдения у изучаемой группы лиц в зависимости от тактики врачебного наблюдения (активной и обычной) в условиях амбулаторно-поликлинической практики.
-
Разработать алгоритм отбора пациентов на проведение ДС СА для эффективного выявления лиц с признаками субклинического атеросклероза.
Научная новизна. В ходе исследования впервые показано:
- у 64% лиц с низким и средним ССР по шкале SCORE по результатам
инструментальных методов исследования: ДС СА, компьютерной
сфигмографии выявлены признаки субклинического поражения
артериальной стенки;
- 38% лиц с низким и средним риском по шкале SCORE после дополнительной оценки ССР по шкале Рекомендаций ЕОАГ/ЕОК (2003, 2007) с учетом признаков субклинического поражения артериальной стенки должны быть отнесены к группе высокого ССР;
- среди параметров, характеризующих состояние артериальной стенки – ТИМ,
плСПВ, ЛПИ, наличие АСБ в СА, наибольшую роль в оценке величины
ССР играет параметр « наличие АСБ в СА»;
- у лиц с низким и средним ССР по шкале SCORE концентрации Лп-ФЛА2,
апоА-1 и апоВ-100 в сыворотке крови не коррелируют с параметрами
состояния артериальной стенки, в то время как между параметром «наличие
АСБ в СА» выявлены статистически значимые связи с ОХС, ХС ЛНП и ТГ;
- тактика активного амбулаторного ведения лиц с низким и средним ССР
по шкале SCORE сопровождается в сравнении с обычной тактикой меньшей
скоростью прогрессии атеросклероза СА и жесткости артериальной стенки.
Практическая значимость. В исследовании было продемонстрировано:
- внедрение в амбулаторно- поликлиническую практику ДС СА позволяет своевременно выявлять каротидный атеросклероз, широко распространенный даже у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE, среди которых АСБ в СА обнаружены у 56,8% женщин и у 67,1% мужчин; при этом доля пациентов с АСБ в СА увеличивалась с возрастом: в диапазоне 30-40 лет у мужчин в 32%, у женщин – в 17,8% случаев; в диапазоне > 55 лет у мужчин – в 89,6%, у женщин – в 76,2% случаев;
- в клинической практике следует учитывать, что у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE наибольшие шансы выявления АСБ в СА обнаружены при увеличенной концентрации МК у мужчин > 50 лет, а у женщин > 55 лет;
- в амбулаторно-поликлинической практике активная тактика ведения лиц с низким и средним риском по шкале SCORE (регулярные беседы по коррекции образа жизни, рационального питания, контроль АД и липидного профиля) позволяет в течение двух лет добиться замедления скорости прогрессирования субклинического атеросклероза СА;
- у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE наличие положительной динамики параметров липидного обмена не исключает прогрессию субклинического атеросклероза СА в условиях как обычной, так и активной тактики ведения таких пациентов;
- превышение уровня ОХC > 5 ммоль/л или наличие АГ у мужчин 45лет и у женщин 50 лет, c низким или средним риском по шкале SCORE, является показанием для проведения ДС СА с целью выявления субклинического атеросклероза.
Внедрение. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность ФГБУ «РКНПК» Минздрава России, ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России, ГБУЗ городских поликлиник №102, 131, 195 Департамента здравоохранения г.Москвы.
Апробация диссертации состоялась 26 июня 2012г. на заседании Ученого Совета НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» Минздрава России.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 30 печатных работ, среди них 16 – в журналах из Перечня ВАК. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на: Artery 10 (Italy, Verona, 2010), Artery 11 (France, Paris, 2011), Europrevent 2012 (Ireland, Dublin, 2012), 80-th EAS Congress (Italy, Milan, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Инновации в кардиологии» (Россия, Москва, 2011), 9-ом Национальном конгрессе кардиологов (Россия, Москва, 2011), VI съезде Российской ассоциации специалистов по УЗИ диагностике (Россия, Москва, 2011), 1-ом Московском международном форуме кардиологов (Россия, Москва, 2012), конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Россия, Москва, 2012), 10-ом Российском Национальном конгрессе кардиологов (Россия, Москва, 2012).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав (литературный обзор, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований – 4 главы, обсуждение полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, содержащего 256 источников, из них 60 отечественных и 196 зарубежных.
Обзор некоторых крупномасштабных популяционных исследований по оценке риска развития ССЗ
- Повышенный индекс массы тела и ожирение [16, 30, 38, 250, 251]. Сопутствующие заболевания, особенно сердечно-сосудистые, как правило, развиваются у больных с ожирением еще в молодом возрасте [30]. Данный фактор ассоциирован с 44% случаев заболеваемости диабетом и 23% -ишемической болезнью сердца (ИБС) [99]. В России данный фактор риска (ИМТ) является самым распространенным, в исследовании, проведенными Лазебником и соавторами [38], он отмечен у 35,3% обследованных.
- Повышенный уровень артериального давления, артериальная гипертензия [9, 12-14, 20, 21, 29, 47, 149]. Артериальная гипертензия выявляется у 25-30% взрослого населения промышленно развитых стран и является одним из важнейших факторов риска. В результате исследования [38] повышенное АД в России отмечено у 12,7% обследованных. АГ в самых разных возрастных группах во многом определяет сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность [47]. С повышенным систолическим АД связаны 51% инсультов (цереброваскулярных заболеваний) и 45% смертей от ИБС [99].
- Сопутствующие заболевания, воспаления и инфекции (диабет, инсулинорезистентность, ревматоидный артрит, бессимптомные поражения органов-мишеней) [14, 16, 20, 42]. У больных сахарным диабетом по сравнению с лицами без диабета многократно (в 2-8 раз) увеличен риск развития сердечнососудистых событий. Так, 75% всех случаев смерти от ИБС связаны с диабетом [20]. Имеющиеся сердечно-сосудистые заболевания или заболевания почек (гипертрофия желудочков, утолщения стенки сонной артерии, бляшки, повышение жесткости артерий, микроальбуминурия или протеинурия и т.д.) являются критериями отнесения людей к группам высокого и очень высокого риска.
- Гиперхолестеринемия [18, 28, 99, 155]. В мировом масштабе треть случаев ИБС связана с высоким уровнем общего холестерина в крови, который также увеличивает риск развития ССЗ, инсульта и других заболеваний сосудов. Гиперхолестеринемия обнаруживается у 4,4% обследованных при диспансеризации в России [38].
- Гипергликемия. Высокий уровень глюкозы в крови ассоциирован со всеми случаями смерти от диабета, с 22% случаями смерти от ИБС и с 16% смертей от инсульта [99]. Гипергликемия обнаруживалась у 1,6% обследованных при диспансеризации в России [38].
- Нарушения спектра липопротеинов, дислипидемия [14, 16]. Данный фактор выражается в низком уровне ХС ЛВП, высоком уровне ХС ЛНП, высоком уровне триглицеридов. В общем увеличение ХС ЛВП на 1 мг/дл ассоциируется с 2-3% снижения риска от общего числа ССЗ [20]. Дислипидемия играет первостепенную роль в развитии атеросклероза и связанных с ним ССЗ [18].
Индивидуальная группа ФР характеризуется их неизменностью, т.е. невозможностью изменить значения их показателей.
- Половая принадлежность [12, 29, 89, 246]. Отношение к мужскому полу повышает риск ССЗ.
- Возраст [12, 89, 246, 251, 256]. Уровень риска заболеваемости и смертности от ССЗ растет с возрастом.
- Семейный и индивидуальный анамнез [16, 89], например ранний коронарный атеросклероз, ИБС в семейном анамнезе.
- Табакокурение, в т.ч. пассивное [12-16, 20, 89, 99]. Ишемическая болезнь сердца связана с 35-40% всех ассоциированных с курением летальных исходов. Еще 8% смертей связаны с пассивным курением [99]. Распространенность данного фактора риска в России - 25,3% [38].
- Диетические факторы [13-16]. Диета с высоким содержанием насыщенных жиров приводит к повышению уровня холестерина [18, 99]. Недостаточное потребление фруктов и овощей, по некоторым оценкам, могут быть причиной около 11% смертей от ИБС. Употребление соленой пищи увеличивает риск АГ и как следствие - ССЗ.
- Уровень и характер физической активности [11-14]. Отсутствие физической активности и малоподвижный образ жизни являются причиной до 30% случаев развития ИБС и 27% - диабета [99]. Ряд последних исследований ставит под сомнение традиционное убеждение о пользе длительных и энергичных физических нагрузок применительно к ССЗ. Так, для мужчин и женщин показано всего 30 минут ежедневной ходьбы для обеспечения необходимого состояния сердечно-сосудистой системы [141].
- Потребление лекарственных препаратов. Контрацептивные гормоны и гормональная заместительная терапия после менопаузы [13], прием гипертензивных препаратов [89] являются типичными примерами факторов, повышающих риск развития ССЗ.
- Психосоциальные факторы [14, 16, 50, 54]. Наличие депрессии и психического стресса располагает к увеличению ССР. Нервно-психическое напряжение достоверно увеличивает потребность сердца в кислороде и усугубляет ишемию миокарда, связано с развитием метаболического синдрома и индукцией желудочковых аритмий. Стресс является признанным фактором риска развития острых сердечно-сосудистых событий [20]. Повышенный уровень тревоги отмечался у 10,5-21% населения (19-20% женщин и 8-10% мужчин), при этом у пациентов с АГ наблюдался повышенный уровень как реактивной тревожности (умеренная - у 48% , высокая - у 43,5% человек), так и личностной тревожности (умеренная - у 41,5%, высокая - у 55,5% человек) [21].
Системы стратификации сердечно-сосудистого риска
Морфологические параметры артериальной стенки тесно связаны с традиционными факторами риска, так как ее структура сильно зависит от возраста или наличия у пациента сахарного диабета [34, 159, 249]. Например, такой параметр, как жесткость артериальной стенки подвержен значительным изменениям под влиянием АД. Кроме того, доказана значимость в увеличении ТИМ сонной артерии при изменении уровня ХС ЛВП [48, 82]. На наш взгляд, использование совокупности и вариаций морфологических параметров перспективно с точки зрения совершенствования систем стратификации ССР.
Среди наиболее «ранних» маркеров субклинически текущего атеросклероза рассматривается увеличение ТИМ сонных артерий. Его увеличение на каждые 0,1 мм сопряжено с нарастанием риска инфаркта миокарда на 11% [8, 118, 189]. Определение ТИМ производится с помощью ультразвукового исследования. Существуют различные подходы к оценке ТИМ [209]: - измеряется максимальная ТИМ по передней и задней стенкам в дистальном сантиметре общей сонной артерии, в зоне ее бифуркации, в проксимальном сегменте внутренней сонной артерии; - измеряется максимальная ТИМ в дистальной трети (1-2см) по задней стенке ОСА; - измеряется средняя ТИМ по задней стенке в дистальной трети ОСА (1-2см); - учитывается ТИМ, усредненная по 12 измерениям (по передней и задней стенкам в дистальной части ОСА, в зоне бифуркации ОСА, в устье ВСА, справа и слева); - измеряется максимальная ТИМ в ОСА, в зоне ее бифуркации и в общей бедренной артерии (ОБА), анализируются как изолированные данные по каждому сегменту, так и их комбинации (ОСА и бифуркация, ОСА и ОБА).
Нормативные значения ТИМ по данным литературы варьируются от 0,6 мм до 1.1мм. Эти различия обусловлены методическими и возрастными аспектами. В Рекомендациях по артериальной гипертензии 2007 г. пороговой величиной ТИМ принята величина 0,9мм [9]. Впервые основательная попытка выработки нормативов ТИМ сделана исследователями в ARIC-Study и Cardiovascular Health Study, разработавших специальные номограммы ТИМ с учетом пола, возраста, расы и сегмента артерии [87, 174]. В Рекомендациях Американского общества эхокардиографии по каротидному ультразвуку для определения нормы ТИМ использованы данные предыдущих исследователей с применением индивидуального подхода с учетом пола и возраста [209]. В российских Рекомендациях по оценке состояния сосудов также предложены нормативы ТИМ с учетом пола и возраста, разработанные для российской популяции [22]. При этом пороговой величиной ТИМ для мужчин до 40 лет -0,7мм, от 40-50 лет - 0,8мм, старше 50 лет - 0,9мм; для женщин до 45 лет -0,7мм, 45-60 лет - 0,8мм, старше 60 лет - 0,9мм.
Одними из первых для стратификации сердечно-сосудистого риска её стали применять в исследовании ARIC в целях выявления уровня риска среди практически здорового взрослого населения [81, 88], в котором показано, что увеличение ТИМ на каждые 0,19 мм увеличивает риск смерти от инфаркта миокарда на 36% . В последующих других работах доказано, что достоверное увеличение его толщины соотносится с частотой возникновения инфаркта миокарда и ишемических поражений сердечной мышцы [8, 36, 76, 118, 157].
В дальнейшем в многочисленных исследованиях [142, 156, 159, 237] была обнаружена корреляция этого показателя со многими другими факторами риска, а именно: курение, ожирение, повышение артериального давления жесткость артериальной стенки (скорость пульсовой волны), возраста, С-реактивного белка, уровня мочевой кислоты. Было определено, что изменение этого параметра не зависит от пола пациента [142] и от его этнической принадлежности [88], что позволяет говорить о его относительной независимости. Однако коллектив авторов под руководством R.F. Redherg это опровергает и делает вывод, что введение этого критерия как фактора риска должно происходить с поправкой на пол, возраст и этническую принадлежность пациента [183, 188].
На пятой конференции по предупреждению сердечно-сосудистых заболеваний, Американская ассоциация сердца предложила использовать этот показатель в качестве скринингового для выявления пациентов с высоким риском сердечно сосудистых заболеваний и первичной профилактики, так как он может с высокой эффективностью дополнить традиционные факторы риска [118]. В исследовании сердечно-сосудистого здоровья (Cardiovascular Health Study) была изучена связь возрастания величины ТИМ с уровнем риска у лиц без клинических проявлений ССЗ. В результате, при учёте поправки на пол и возраст, риск в квинтиле с высочайшим значением ТИМ, по сравнению с наименьшим, составил 3,87 (95% от 2,72 до 5,51), связь между сердечнососудистыми событиями и ТИМ также оставалась высокозначимой в остальных квинтилях (1,54; 1,84; 2,01; 3,15) [174].
Преимуществами данного критерия сердечно-сосудистого риска является то, что он позволяет выявить лиц с высоким риском среди практически здорового (низкий риск по Фрамингемской шкале) населения без других сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска с бессимптомно текущим атеросклерозом, а также оценить скорость прогрессирования атеросклероза у таких пациентов.
Предиктором увеличения ТИМ у пациентов низкого риска по Фрамингемской шкале является индекс массы тела. Часть отечественных [36] исследователей указывают на то, что ТИМ может быть предиктором инфаркта миокарда только при диагностировании атеросклеротической бляшки в устье общей сонной артерии, что было обнаружено в 6-летнем исследовании более чем 6 тысяч пациентов. В.А. Кузнецов указывает на то, что добавление ТИМ к традиционным факторам не улучшает классификацию риска, поэтому ТИМ не может использоваться для стратификации риска всей популяции. Однако после измерения ТИМ и выявления атеросклеротических бляшек в СА в популяции без симптомов ИБС (441 человек, средний возраст 49,7±7,9 лет, риск по Фрамингемской шкале низкий или умеренный) 38% были отнесены в группу повышенного риска сердечно-сосудистых событий.
В Рекомендациях по оценке ССР у бессимптомных лиц ACCF/AHA 2010 года указано, что тщательное ультразвуковое исследование сонных артерий с измерением ТИМ, проведенное на аппаратах с высокими техническими возможностями и опытными операторами может предоставить решающую информацию для определения величины ССР [7]. При этом измерение ТИМ целесообразно для лиц со средним риском (класс На, уровень доказательности В).
Сравнительный анализ биохимических показателей и маркеров субклинического поражения артериальной стенки у лиц с с различной степенью суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале ЕАОГ/ЕОК (2003, 2007)
Как было указано выше, женщин в изучаемой выборке оказалось больше (п=445), чем мужчин (п=155). Средний возраст женской выборки составил 50,4±6,8 лет, что достоверно выше, чем средний возраст мужчин 47,8±7,5 (р=0,0001), т.е. мужчины были несколько моложе женщин. Повышение индекса массы тела более 30 в обеих группах наблюдалось у 41% и 39% лиц. При этом как средние значения, так и частота отклонения от нормы (%) ИМТ достоверно не различались (р 0,05). Средний уровень показателя ОХС у женщин и мужчин имел близкие значения при р 0,05. Не выявлено достоверных различий ни в уровне, ни в частоте отклонения от нормы для показателей ХС ЛНП (62% против 54%; р=0,105) и ХС ЛВП (8% против 11%, р=0,213). Средние значения показателя ТГ и частота отклонения его от нормы (44% против 28%; р = 0,001) достоверно выше у мужчин.
В выборке было небольшое количество лиц с повышенным уровнем глюкозы в крови натощак как среди мужчин, так и среди женщин (7% и 5%, р=0,221). Средние значения САД и ДАД достоверно не различались. При этом наблюдалась достаточно большая встречаемость лиц с повышенными относительно нормы значениями САД (60% и 64%, р=0,660) и ДАД (52% и 51%, р=0,650) в обеих группах. Диагноз АГ 1-й степени выставлен у 159 женщин (36%), у 61 мужчины (39%)(р=0,480).
В группе мужчин курящих лиц было существенно больше, чем в группе женщин (45% против 16%; р=0,0001). Достоверных различий в частоте выявления метаболического синдрома не отмечено (р=0,987).
Таким образом, в исследуемой выборке превалировало количество женщин среднего возраста. При этом оказалось достаточно большое количество лиц с ожирением (ИМТ 30) и нарушениями липидного обмена. У 37% пациентов выставлен диагноз артериальной гипертонии 1-й степени. Фактор курения имел место у 24% в основном среди мужчин и всего 16% лиц были с неблагоприятным семейным анамнезом. 2.3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Предварительный скрининг пациентов проводился по шкале SCORE для стран с высоким сердечно-сосудистым риском, позволяющей оценить 10-летний фатальный риск ССЗ (Systematic coronary risk evaluation, 2010) [95] (рис. 3).
Шкала включает в себя такие факторы ССЗ, как возраст, пол, ОХС, систолическое АД и курение. В качестве показателя риска выступает вероятность смерти от любого ССЗ в ближайшие 10 лет жизни пациента. Помимо цветового деления по уровню риска, каждая клетка графика содержит число для более точной количественной оценки риска. Риск считается низким ( 1%) и средним, если при проекции данных пациента на карту SCORE он составляет менее 5%, высоким - если он находится в пределах 5-9% и очень высоким - если равен или выше 10%.
Дополнительная оценка сердечно-сосудистого риска проводилась с помощью системы стратификации риска по шкале Рекомендаций ЕОАГ/ЕОК (2003, 2007) [9] (рис. 4). Низкий доп. риск
С помощью данной таблицы все больные в зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска. Термин «дополнительный» в данной системе используется для того, чтобы подчеркнуть, что ССР у пациентов с АГ всегда выше, чем в среднестатистической популяции. Основные клинические параметры, которые могут быть использованы для стратификации риска, включают факторы риска (демографические, антропометрические, семейный анамнез ранних ССЗ, АД, курение, уровни глюкозы и липидов), поражение органов-мишеней, наличие сахарного диабета и ассоциированных клинических состояний.
Необходимо отметить, что в нашем исследовании по шкале SCORE лица с «низким» и «средним» риском были объединены в одну группу (5% и менее). В то время как при работе со шкалой Рекомендаций ЕОАГ/ЕОК (2003, 2007) понятия «низкий риск» и «средний риск», которые определяют не только риск развития сердечно-сосудистой смерти, но и риск развития таких сердечно 79 сосудистых осложнений, как мозговой инсульт, инфаркт миокарда рассматривались отдельно.
Система стратификации риска по R .В. D Agostino et al. (2008) Дополнительно для оценки ССР нами была применена система, предложенная R. В D Agostino et al. в 2008 г. [99] для определения общего риска ССЗ и риска развития отдельных сердечно-сосудистых событий, описанного как метод определения «сосудистого возраста» (т.е. возраста человека с предсказанием 10-летнего риска болезни и смерти, связанных с атеросклеротическим поражением сердца и сосудов). Она включает такие параметры, как пол, возраст, курение, уровень общего холестерина, систолического АД. В отличие от «SCORE» она учитывает дополнительно уровень ХС ЛВП, систолического АД с гипотензивной и без гипотензивной терапии и наличие сахарного диабета (приложение В). В зависимости от наличия того или иного фактора производится расчет баллов, сумма которых позволяет определить степень риска и «сосудистый возраст» пациента. При этом расчет «сосудистого возраста» проводится по отдельным таблицам для мужчин и женщин (приложение Г).
Данная модель предназначена для оценки 10-летнего абсолютного риска развития ССЗ, включая коронарную болезнь сердца (коронарная смерть, инфаркт миокарда, стенокардию), церебро-васкулярные события (ишемический и геморрагический инсульт, транзиторные ишемические атаки, атеросклероз артерий нижних конечностей) и внезапную сердечно-сосудистую смерть.
Следует отметить, что эта модель ещё не внедрена в широкую клиническую практику и применяется лишь в отдельных научных исследованиях. Особенность модели R.B. D Agostino заключается в попытке связать риск развития сердечно-сосудистых осложнений с косвенной характеристикой состояния сосудистой стенки, рассчитываемой через посредство биохимических параметров, т.е. без прямых методов ее оценки.
Сравнительный анализ динамики изучаемых параметров в группах «А» и «Б» по результатам двухлетнего наблюдения
1. В группе «48 лет и моложе»: а) доля лиц с повышенным относительно нормативных величин уровнем ОХС в группах низкого, среднего и высокого риска составили соответственно 61, 87 и 88%, а ХС ЛНП - 33, 78 и 77%; при этом в группе низкого риска доля лиц с повышенными значениями ОХС или ХС ЛНП была меньше, чем в группах среднего и высокого риска (р=0,03; р=0,001); различий между группами среднего и высокого риска не выявлялось; б) доля лиц с отклонениями от нормы уровня ТГ в группе высокого риска встречалось чаще, чем в группе низкого (соответственно 77 и 38%, р=0,008) и среднего риска (соответственно 77 и 43%, р=0,02); 112 в) частота встречаемости лиц с повышенным ТИМ в группе низкого риска была достоверно ниже, чем в группе высокого риска (р=0,04). АСБ в сонных артериях в группе низкого риска в этом возрастном диапазоне не определялись, в группе среднего риска обнаруживались у 78%, а у лиц высокого риска в 100%, при этом различие между группами среднего и высокого риска было недостоверным (р 0,05).
2. В группе «старше 48 лет» статистически значимое различие отмечалось только в отношении частоты отклонения от нормы уровня ХС ЛВП между группами низкого и высокого риска (40% и 8%, р=0,01). По другим изучаемым параметрам статистически значимых различий не найдено.
Следует отметить, что частота отклонения от нормы величины ТИМ, так же как и в группе женщин, в старшей возрастной категории была больше, чем в младшей (р 0,05). Преобладание лиц с увеличенными относительно нормативных значений ТИМ в старшем возрастном диапазоне в определенной мере связано с инволютивными процессами в организме, сопровождающимися увеличением жесткости артериальной стенки, которые, в свою очередь, есть проявление адаптивного ремоделирования сердца и сосудов в процессе старения [147, 159].
Поскольку выборка женской популяции представлена большей численностью, чем мужская, детальный сравнительный анализ между группами проводился именно в группе женщин. Согласно шкале ЕОАГ/ЕОК (2003, 2007) стратификация сердечно-сосудистого риска проводилась с учетом уровня АД. Пациентки с нормальным уровнем АД в процессе переклассификации степени риска оказались как в группе низкого (75%), так и в группе среднего (83%) риска. При этом в группе низкого риска остались лица с наличием всего одного или двух факторов риска, наиболее часто встречающимися среди них были: повышение уровня ХС ЛНП (92%), абдоминальное ожирение (78%) и курение (22%о). В группу среднего риска были отнесены лица с нормальным уровнем АД, но с признаками ПОМ в виде наличия АСБ в сонных артериях, которые выявлялись в 99%) случаев. Нами проведено сравнение величин изучаемых параметров по U критерию Манна-Уитни между данными группами в различных возрастных диапазонах. При этом достоверной разницы между группами в возрасте «45 лет и моложе» не выявлено. В возрастных диапазонах «46-54 года» и «55 лет и старше» наблюдалось достоверное различие по параметру ТИМ (рис. 10): 1. В возрасте «46-54года» - между группой низкого риска [0,57 (0,54-0,63)] и среднего риска [0,60 (0,55-0,67)], (р=0,03). 2. В возрасте «55 лет и старше» также между группой низкого риска [0,60 (0,55-0,73)] и среднего риска [0,66 (0,58-0,74)], (р=0,01). Следует добавить, что достоверных различий по величине биохимических параметров между данными группами не отмечалось. 45лет и младше 46-5-Ігода 55лет н старше Рисунок 10. Сравнительный анализ параметра ТИМ в различных возрастных диапазонах в группах женщин
Как было отмечено выше, наличие только лишь одной АСБ в СА послужило переводом в группу более высокого риска у 96 (16%) лиц: пациентки с одной АСБ в СА были отнесены как к группе среднего риска (п=55), так и к группе высокого риска (п=41). При этом в группе среднего риска оказались, как упоминалось выше, лица с нормальным уровнем АД, но с наличием АСБ в сонных артериях, из них у 33% выявлялась одна АСБ (среднее значение суммарного стеноза СА равнялось 20±7,9%). В группу высокого риска были переведены лица с высоким нормальным уровнем АД или с АГ и с признаками ПОМ в виде наличия АСБ в сонных артериях, которые
114 диагностировались в 100% случаев, из них лиц с одной АСБ было 26% (среднее значение суммарного стеноза СА равнялось 22±7,2%). При сравнении величин изучаемых параметров в исследуемых группах получено достоверное различие только по САД и ДАД, (р=0,0001), что закономерно, т.к. группу «высокого риска» составили пациенты, как сказано выше, либо с высоким нормальным АД (43%), либо с АГ (57% ), в то время как группу «среднего риска» в основном составили лица с нормальным АД (84%). Следует подчеркнуть, что достоверных различий по другим показателям между исследуемыми группами не наблюдалось.
Кроме того, лица с высоким нормальным уровнем АД и с АГ были отнесены как к группе низкого (п=42), так и к группе высокого (п=131) риска. В группе низкого риска остались пациентки либо без ФР, либо с одним ФР, в то время как в группу высокого риска, как указано выше, отнесены лица с признаками ПОМ в виде наличия АСБ в СА, из них у 27% (п=41) выявлялась только одна АСБ. При сравнении величин изучаемых параметров между группами низкого риска с высоким нормальным уровнем АД и с АГ (п=42) и высокого риска с одной АСБ (п=41) статистически значимых различий не определялось ни по одному из параметров.
Таким образом, у пациентов низкого и среднего риска по шкале SCORE после дополнительной оценки риска по шкале ЕОАГ/ЕОК (2003, 2007) выявлено, что лица с повышенными относительно нормы значениями ТИМ с небольшой частотой встречались в группе высокого риска во всех возрастных диапазонах (от 8% до 19%), а в группе среднего риска - только в старшей возрастной категории (4% ). В то время как АСБ в сонных артериях с высокой частотой обнаруживались во всех возрастных диапазонах как в группе высокого (100% ), так и в группе среднего (от 77% до 97%) риска. При сравнительном анализе величин изучаемых параметров между группами женщин с нормальным АД низкого риска (п=127) и нормальным АД среднего риска (п=121) достоверное различие отмечалось по показателю ТИМ в возрасте «46-54 года» (р=0,03), «55 лет и старше» (р=0,01).
