Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Особенности внутрисердечной гемодинамики у больных с полными атриовентрикулярными блокадами и основные виды постоянной электрокардиостимулции (обзор литературы)
1.1. История развития электрокардиостимуляции, основные ее виды и недостатки при полной АВ-блокаде
1.2. Полная АВ-блокада и основные механизмы, приводящие к гемо динамическим нарушениям
1.3. Состояние систолической и диастолической функции сердца у больных с полной АВ-блокадой
1.4. Качество жизни у больных с полной АВ-блокадой до и на фоне электрокардиостимуляции
1.5. Возможности эхокардиографии в оценке систоло-диастолической функции ЛЖ при полной АВ-блокаде ишемического генеза
ГЛАВА II Общая характеристика больных и методов исследования...
2.1. Клиническая характеристика больных
2.2. Характеристика методов исследования
2.3. Оценка скоростей чресклапанных внутрисердеч-ных потоков крови
2.4. Оценка качества жизни до и на фоне постоянной электрокардиостимуляции
2.5. Методы статистического анализа, использованные при обработке материалов исследования
ГЛАВА III. Состояние внутрисердечной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца с полной АВ-блокадой и ее изменения при постоянной электрокардиостимуляции
3.1. Показатели внутрисердечной гемодинамики на фоне полной АВ-блокады
3.2. Состояние внутрисердечной гемодинамики через 7 дней после имплантации постоянного ЭКС
3.3. Состояние внутрисердечной гемодинамики через 6 месяцев после имплантации постоянного ЭКС...
ГЛАВА IV Анализ качества жизни у больных с полной АВ-блокадой до и после имплантации постоянного электрокардиостимулятора
4.1. Качество жизни больных ИБС на фоне полной АВ-блокады
4.2. Качество жизни больных ИБС с полной АВ-блокадой после имплантации постоянных ЭКС...
ГЛАВА V Обсуждение результатов исследования
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- История развития электрокардиостимуляции, основные ее виды и недостатки при полной АВ-блокаде
- Возможности эхокардиографии в оценке систоло-диастолической функции ЛЖ при полной АВ-блокаде ишемического генеза
- Оценка качества жизни до и на фоне постоянной электрокардиостимуляции
- Показатели внутрисердечной гемодинамики на фоне полной АВ-блокады
Введение к работе
Актуальность проблемы. Полная атриовентрикулярная (АВ) блокада всегда привлекала внимание кардиологов и кардиохирургов, поскольку она приводит к существенным нарушениям систолической и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ). В последние годы данной проблеме уделяется особое внимание, так как данные нарушения играют определяющую роль в функциональном статусе больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (Маев И.В. с соавт., 1994; Gaash W.H., 1991; Brutsaert D.L., Sys S.U., 1996; Blanc J.J. et al., 1997). Систоло-диастолическая дисфункция сердца часто приводит к развитию сердечной недостаточности, являющейся одной из актуальных проблем здравоохранения в развитых странах мира, учитывая ее распространенность и связанную с ней высокую смертность. В целом, распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в общей популяции составляет 1,5–2,0%, однако среди лиц старше 60 лет достигает 6–17% (Беленков Ю.Н., 1994; Chicken D.D. et al., 1992).
Известным и хорошо себя зарекомендовавшим методом лечения нарушений проведения сердечного импульса является постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС). У 64-87% больных, нуждающихся в имплантации ЭКС причиной нарушений проводимости является ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Егоров Д.Ф. и др., 1990). В частности, полная АВ–блокада нередко осложняет течение острого инфаркта миокарда, и выживаемость больных во-многом зависит от естественного течения основного заболевания (Мюжика Ж. и др., 1995). Постоянная ЭКС в различных режимах позволяет быстро улучшить качество жизни (КЖ) этих больных и увеличить продолжительность их жизни.
Тем не менее, полного представления о вариантах нарушений систолической и диастолической функции сердца у больных с полными АВ–блокадами не существует до сих пор. Это представление лишь начинает входить в клиническую практику и требует дальнейшего изучения. В большинстве случаев клинические и гемодинамические эффекты ЭКС оказываются благоприятными, однако существует и категория больных, у которых имплантация ЭКС может приводить к ухудшению внутрисердечной гемодинамики (Егоров Д.Ф. и соавт., 1990; Бокерия Л.А. 1995; Connolly S.J. et al., 2000; Hamon M. et al., 2008). В этой связи изучение особенностей внутрисердечной гемодинамики у больных с полной АВ–блокадой исходно и в процессе однокамерной и двухкамерной постоянной ЭКС представляется достаточно актуальной проблемой.
Цель исследования: оценка состояния внутрисердечной гемодинамики у больных с полными АВ–блокадами в зависимости от метода электрической стимуляции сердца.
Задачи исследования
-
Изучить состояние систоло-диастолической функции сердца у больных ИБС с полными АВ–блокадами до имплантации постоянного ЭКС.
-
Оценить состояние систоло-диастолической функции сердца у больных ИБС с полными АВ–блокадами после имплантации постоянного ЭКС.
-
Провести сравнительный анализ эффективности однокамерной и двухкамерной ЭКС у больных ИБС с полными АВ–блокадами в зависимости от степени исходных нарушений систоло-диастолической функции сердца.
-
Выделить наиболее информативные эхокардиографические показатели, которые можно было бы использовать в процессе коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики, возникающих у больных с имплантированными постоянными электрокардиостимуляторами.
-
Провести анализ качества жизни больных ИБС с полными АВ–блокадами до и на фоне ЭКС в зависимости от метода электрической стимуляции сердца.
Научная новизна работы
-
Проведен сравнительный анализ систоло-диастолической функции сердца у больных ИБС с полными АВ–блокадами и на фоне однокамерной и двухкамерной электрокардиостимуляции.
-
Показано, что уменьшение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда, а также ухудшение экскурсии задней стенки левого желудочка в систолу в наибольшей степени свидетельствуют о нарушении систолической функции сердца при полной АВ–блокаде.
-
Показано, что наиболее информативными эхокардиографическими показателями, характеризующими выраженность нарушений диастолической функции сердца и позволяющими своевременно корригировать нарушения гемодинамики, являются время изоволюмического расслабления, время замедления трансмитрального кровотока и увеличение соотношения пиковых скоростей.
-
Выявлено, что постоянная электрокардиостимуляция у больных ИБС с полной АВ–блокадой уже в ранние сроки после имплантации ЭКС приводит к существенному улучшению физических и психологических компонентов здоровья.
Практическая значимость
Оценка состояния систоло-диастолической функции сердца эхокардиографическим методом у больных ИБС с полной АВ–блокадой и в разные сроки после имплантации постоянного ЭКС позволяет оценить тяжесть нарушений гемодинамики, прогноз заболевания, а также дает возможность выбора оптимального режима стимуляции.
Выделение при полной АВ–блокаде трех типов трансмитрального кровотока, характеризующих варианты кровенаполнения ЛЖ, – монофазного, псевдонормального и замедленной релаксации, а также оценка влияния постоянной ЭКС на характер трансмитрального кровотока позволяет контролировать диастолическую функцию левого желудочка.
Использование опросника SF-36 у больных ИБС с полной АВ–блокадой до и после имплантации постоянного ЭКС позволяет оценить уровень физического и психологического компонентов здоровья.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных с полной АВ–блокадой ишемического генеза выраженность нарушений внутрисердечной гемодинамики коррелирует с уровнем блокирования сердечного импульса и давностью существования блокады.
-
Двухкамерная электрокардиостимуляция при полной АВ–блокаде приводит к существенному улучшению систоло-диастолической функции сердца за счет восстановления предсердного вклада в кровенаполнение левого желудочка, причем важную роль в этом играет продолжительность искусственного АВ–интервала.
-
Качество жизни у больных ИБС с полной АВ–блокадой тем ниже, чем выше функциональный класс стенокардии напряжения и сердечной недостаточности, и чем больше частота приступов МАС.
-
Двухкамерная электрокардиостимуляция в режиме DDD способна обеспечить более высокое качество жизни в сравнении с однокамерной стимуляцией в режиме VVI.
Личный вклад автора. Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы, а именно, в отборе пациентов для включения в исследование, в проведении клинического обследования, лечебных мероприятий, в проведении эхокардиографических исследований, в программировании постоянных электрокардиостимуляторов, в сборе, обработке и анализе полученных данных.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры кардиологии имени М.С. Кушаковского; на 9-м конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Суздаль, 2008); на проблемной комиссии «Внутренние болезни и другие терапевтические специальности» (ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, 2009), а также на научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт – Петербург, 2008; 2009).
Реализация результатов исследования. Полученные результаты используются в практической работе кардиологических и кардиохирургического отделений СПб ГУЗ «Покровская больница», внедрены в учебный процесс кафедры кардиологии им. М.С. Кушаковского СПбМАПО Росздрава.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 22 таблицами, 22 рисунками. Библиографический указатель включает 240 источников, из которых 148 отечественных и 92 зарубежных авторов.
История развития электрокардиостимуляции, основные ее виды и недостатки при полной АВ-блокаде
Современная кардиология использует достаточно много интервенционных методов, одним из которых является имплантация постоянных ритмоводителей сердца. Количество больных с постоянными электрокардиостимуляторами ежегодно растёт, равно как растет и степень сложности стимулирующих систем. В связи с этим врачи постоянно сталкиваются с необходимостью индивидуальной оптимизации параметров электрокардиостимуляции (ЭКС) для каждого пациента с целью увеличения продолжительности жизни, срока службы ЭКС, возвращения пациентов к активной профессиональной деятельности и снижения выхода на инвалидность.
Первое применение электрокардиостимулятора датируется 1932 годом, когда доктор Albert Hyman разработал первый искусственный водитель ритма. Аппарат позволял наносить электрические стимулы при остановке сердца. Несмотря на свое несовершенство, аппарат спас не один десяток жизней, а идея A. Hyman явилась краеугольным камнем в развитии электрокардиостимуляции.
Современная эра электрокардиостимуляции относится к началу 50-х годов. В 1952 г. P.M. Zoll сообщил об успешном восстановлении сердечной деятельности у двух больных с остановкой сердца с помощью наружной электрокардиостимуляции. В 1958 г. S. Furman и J.B. Schwedel впервые провели в сердце эндокардиальный электрод для электрокардиостимуляции. В этом же году шведские кардиохирурги R. Elmquist и A. Senning разработали полностью имплантируемую систему электрокардиостимуляции и впервые в мире установили больному с полной АВ-блокадой с частыми (до 20 в сутки) приступами Морганьи-Адамса-Стокса (MAC) постоянный ЭКС производства фирмы "Siemens-Elema". В СССР имплантации ЭКС миокардиальным способом были проведены в 1962 г. под руководством академика А.Н. Бакулева.
За последующие 30 лет электрокардиостимуляция сердца успешно развивалась от асинхронной стимуляции желудочков с неизменяемой частотой у больных с полной АВ-блокадой с классическими приступами МАС до мультипрограммируемой и двухкамерной стимуляции, предназначенной для лечения различных видов брадиаритмий, тахиаритмий и нарушений проводимости сердечного импульса (Бредикис Ю.Ю. с соавт., 1983; Егоров Д.Ф. с соавт., 1983; Григоров С.С. с соавт., 1986; Жданов A.M., ГуковА.О., 1995). Наиболее широкое применение в клинической практике получила изолированная ЭКС желудочков (асинхронная — в режиме VOO или биоуправ-ляемая - в режиме WI). Этот способ ЭКС сердца вполне надежно устраняет желудочковую брадикардию при полной АВ-блокаде. Основным недостатком данного способа ЭКС является полная разобщенность собственного ритма предсердий и навязанного электрокардиостимулятором ритма желудочков, а также невозможность увеличения ЧСС при повышении уровня физической активности.
Наряду с традиционной асинхронной желудочковой ЭКС в режиме WI в последние десятилетия широкое распространение получают способы «физиологической» ЭКС, к которым, в частности, относятся «Р-синхронизированная предсердно-желудочковая ЭКС (VDD) и последовательная предсердно-желудочковая ЭКС (DVI, DDD), которые объединяет понятие «двухкамерная ЭКС» (Дрогайцев А.Д. и др., 1984; Григоров Ф.Б. с соавт., 1986; Григоров Ф.Б., 1986; Борисова Н.В., 1996; Gaddes J.S., 1983; Donald Е., Linda D. et al., 1988; Rediker D. et al., 1988; Menozzi C, Brignole M., 1990). Принцип этого способа ЭКС заключается в поочередной стимуляции камер сердца в следующей физиологической последовательности: предсердия-желудочки после искусственного АВ-интервала. Этот способ может быть использован как при нарушениях предсердно-желудочковой проводимости, так и при полной АВ-блокаде.
Тем не менее, при несомненных достоинствах правильной последовательности предсердных и желудочковых сокращений, проблема соответствия частоты импульсов ЭКС физиологическим потребностям больного нередко остается нерешенной, особенно при наличии нарушений предсердной и желудочковой проводимости. Кроме того, остается опасность возникновения синдрома кардиостимулятора вследствие появления ретроградной желудоч-ково-предсердной проводимости (Григоров С.С. с соавт., 1986; Бредикис Ю.Ю. с соавт., 1988; Гусева И.А. с соавт., 1995; Искендеров Б.Г., Татарченко И.П., 1997; Козлов В.Л. с соавт., 1997; Erbel R., 1979; Ausubel К., Furman S., 1985; Ellebogen K.A. et al., 1997).
Большое количество программируемых параметров у различных типов ЭКС оставляет проблему оптимального выбора режима и частоты стимуляции индивидуально для каждого больного, в зависимости от уровня блокирования сердечного импульса и исходного состояния внутрисердечной гемодинамики, для улучшения состояния сердечно-сосудистой системы (Бредикис Ю.И. 1963; Бредикис Ю.Ю. 1967; Игнатенко С.Н., 1967; Григоров С.С., 1986; Бредикис Ю.Ю. с соавт., 1989; Вотчал Ф.Б. с соавт., 1993; Бокерия Л.А., 1995; Искендеров Б.Г., Рахматуллаев Ф.К., 1995; Huang М., Krahn A.D., YeeR.,2003).
К. Stangl (1991) отмечает, что создание предсердно-зависимых систем с изменяющейся частотой стимуляции позволяет имплантировать водители ритма больным, у которых частота сокращений предсердий неадекватна, вследствие чего у них не может быть использован режим стимуляции DDD. При полной АВ-блокаде стимуляция в режиме WI несколько улучшает сердечную гемодинамику, тогда как стимуляция в режимах VAT, VDD и DDD позволяет сохранить атриовентрикулярную синхронизацию и адаптировать гемодинамику существенно лучше, нежели в режиме WI. Сердечный выброс в покое при этом увеличивается на 7—25%, а при нагрузке - на 10-40% по сравнению с сердечным выбросом при стимуляции в режиме WI. Имплантация водителя ритма в режиме DDD является методом выбора в отсутствие нарушений синоатриального проведения. При использовании стимуляции в режиме WI, даже в отсутствии ретроградной проводимости, улучшения работы сердца часто не отмечается, а при наличии такой проводимости сердечный выброс может даже уменьшаться на 12—25%. Напротив, имплантация более физиологичной в этом случае АА1-системы способствует улучшению сердечного выброса. (Stangl К. et al., 1990; Stangl К., 1991).
Возможности эхокардиографии в оценке систоло-диастолической функции ЛЖ при полной АВ-блокаде ишемического генеза
Интерес к развитию техники электрической стимуляции сердца обусловлен, прежде всего, высокой эффективностью метода при лечении различного рода нарушений сердечного ритма и проводимости. Статистика показывает, что каждый год на 1 млн. жителей в развитых странах появляется около 100 больных с серьезными нарушениями сердечного ритма и проводимости (асистолический вариант синдрома Морганьи-Адамса-Стокса), для которых эффективным методом лечения является постоянная электрическая стимуляция сердца. Срок жизни больного с полной АВ-блокадой без ЭКС составляет не более года. Внедрение в широкую лечебную практику метода лечебной электрокардиостимуляции явилось существенным достижением в терапии атриовентрикулярных блокад, сопровождающихся синдромом MAC. Электрокардиостимуляция позволяет значительно улучшить жизненный прогноз больных, повысить продолжительность их жизни (Подлесов A.M., 1999; Себов Д.М. с соавт., 2002; Ардашев А.В. с соавт., 2006). Более того, после имплантации постоянного ЭКС значительная часть пациентов может вести вполне нормальный образ жизни.
В социальных науках широко используется понятие "качество жизни", означающее оценку человеком своего физического, психологического и социального благополучия (Никитин Ю.П. с соавт., 1994; Сыркин А.Л. с соавт., 1998; Гендлин Г.Е. с соавт., 2000; Шевченко Ю.А., 2000; Новик А.А., Ионова Т.И., 2002; Себов Д.М. с соавт., 2002).
Собственная оценка качества жизни у больных с АВ-блокадами далеко не однозначна. У части из них снижение качества жизни обусловлено оперативным вмешательством, а также психологическими причинами — отрицательными эмоциями, связанными с осознанием больными тяжести своего заболевания и его возможных последствий. Имплантация водителя ритма у лиц молодого и среднего возраста может ограничивать трудоспособность, иногда требует смены профессии. Даже если больных удается возвратить к труду, они нередко работают в специально созданных условиях, либоj являясь инвалидами П-Ш группы, имеют право на облегченный труд. Ограничение трудовой активности, понижение социального статуса и заработка часто приводит к потере самоуважения а молодыми людьми угроза инвалидности воспринимается как катастрофа (Гладков А.НЇ.С соавт., 1982, Либис Р.А. с со-авт., 1994; Хадзегова А.Б. с соавт., 1997; МясоедоваН.А. с соавт., 2002). Однако есть группа больных, которые полностью возвращаются к своему труду (бухгалтеры, учителя, врачи, ученые и др.).
Возникновение интереса к изучению качества жизни больных GH приходится на конец 80-х — середину 90-х годов, когда многоцентровые исследования доказал что лечение ингибиторами АИФ и (З-адреноблокаторами существенно продлевает, жизнь больных ХСН (Fowler М.В., 1998; Wolfer Е.Е., 1998). Оценку качества жизни (КЖ) стали рекомендовать как дополнительный фактор традиционного анализа клинических и инструментальных данных (Орлов В;А., Гиляревский СР., 1992; Беленков Ю.Н., 1993; Rector Th., Cohn J., 1992). Наиболее важными компонентами оценки КЖ в медицинских исследованиях считаются определение функциональных возможностей больного, субъективной оценки больным и выраженности симптомов болезни (Орлов В;А., Гиляревский G.P., 1992).
Большинство оригинальных методик оценки КЖ были в разработаны в англоязычных странах и на английском же языке. Вполне понятно, что при транскультурной адаптации таких тонких инструментов научного познания, как методики психологического тестирования, это создает определенные трудности. В связи с этим, во избежание утери валидности общепринята стандартная процедура перевода и апробации опросников (Коц Я.И. с соавт., 1993; Либис Р.А. с соавт., 1998; Новик А.А. с соавт., 2000; НедошивинА.О;, 2002; Аронов Д.М., 2002; Katz J.N., et al 1992).
Имплантация ЭКС позволяет улучшить прогноз и качество жизни больных с полными АВ-блокадами, но не всегда положительно влияет на проявление основного заболевания или его осложнений. Электрокардиости- муляция способна вызвать свои собственные осложнения, снижающие эффективность этого радикального вмешательства. Наблюдение за больными с АВ-блокадами после имплантации ЭКС позволяет выявить отдельные факторы, учет и адекватная коррекция которых могут улучшить результаты лечения и повлиять на ближайший и на отдаленный прогнозы у этих больных (Ольхин В.А. с соавт., 1996; Пономаренко В.Б., Жданов А.М., Шестаков В.А., 2001).
В последние годы количество больных с водителем ритма сердца, имплантированным по поводу нарушений атриовентрикулярной проводимости, особенно среди лиц трудоспособного возраста, значительно увеличилось, однако вопросы реабилитации и оценка качества жизни этой категории пациентов изучены недостаточно. В настоящее время отмечается повышенный интерес к оценке медицинских аспектов качества жизни у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Это объясняется, прежде всего, тем, что для каждого пациента важны не только показатели физического состояния. Первостепенное значение имеет также ощущение жизненного благополучия, как в физическом, так и в психическом и социальном аспектах. Традиционные кри-терии оценки эффективности различных методов лечения уже не удовлетворяют исследователей и практических врачей, в связи с чем анализ показателей КЖ в клинических исследованиях приобретает все большее значение (Белен-ков Ю.Н., 1993; Либис Р.А. с соавт., 1999).
Оценка качества жизни до и на фоне постоянной электрокардиостимуляции
Исследование проводилось в импульсном допплеровском режиме. Контрольный объем устанавливался в середине выходного тракта ПЖ непосредственно перед клапаном легочной артерии (ЛА). Исходно на фоне полной АВ-блокады в 80,8% случаев было зафиксировано удлинение времени систолического потока в ПЖ за счет времени ускорения потока.
По соотношению времени ускорения потока и общей продолжительности изгнания определяли уровень среднего давления в ЛА. Метод количественного определения среднего давления в ЛА (СрДЛА) основан на измерениях некоторых количественных параметров, характеризующих систолический поток крови в выходном отделе ПЖ и вычислении отношения времени ускорения потока (времени от начала кривой до ее пика - АсТ) к общей длительности изгнания из ПЖ (RVET) (Kitabatake А. с соавт., 1983). На фоне полной АВ-блокады при вычислении отношения времени ускорения потока к общей длительности изгнания из ПЖ высокое давление в ЛА было выявлено у 72 больных (69,2%). У 41 из них была документирована I степень повышения давления в ЛА (35,6±4,2 мм рт. ст.), у 28 больных — II степень (45,3±4,2 мм рт. ст.), в 3 случаях - III степень (58,8±4,2 мм рт. ст.). Уровень давления в ЛА коррелировал с продолжительностью изгнания ПЖ (г = 0,48, р 0,05 (рис. 18).
Скорости чресклапанных кровотоков изучали методом импульсной эхокардиографии на уровне клапанов сердца с одновременным вычислением максимальных градиентов давления. "У 48 больных (46,1%) на фоне полной АВ-блокады скорость кровотока на уровне митрального клапана оставалась в пределах нормы (84,2±2,8 см/с). У 44 больных (42,3%) она оказалась увеличенной (148,4±4,8 см/с), и лишь у 12 больных скорость кровотокабылаумеренно снижена(48,4±4,2 см/с); Градиент давления на уровне митрального клапана оказался повышенным (5,9±1,2 мм рт. ст.) у 40 больных (38,4%), тогда как в остальных случаях градиент давления оставался в пределах нормы (2,1±0 8 мм рт. ст.). На уровне аортального клапана скорость кровотока при полной АВ-блокаде оказалась увеличена у 71 больного (68,3%) .при этомв 33% случаев ускорение кровотока (максимально до 191,2±14,3 см/с) коррелировало с длительностью существования АВЧшокады. У 34 больных скорость кровотока оставалась нормальной — 132,4±7,2 см/с. В соответствии-с этим, у 54 больных (52%) градиент давления на уровне аортального клапана оказался повышенным (19;7±1,8 мм рт. ст.), а у 50 больных градиент давления оставался нормальным. (7,6± 1,3 мм рт. ст.). . .". ; У 46 больных (44,2%) имело место ускорение кровотока в путях оттока ЛЖ. У 27 (26%) больных градиент давления в путях оттока ЛЖ был повьь шен до 6,7±0,8 мм рт. ст., тогда как в остальных 74% случаев градиент давления оставался в пределах нормы (4,9±6,7 мм рт. ст.). Скорость кровотока на уровне трикуспидального клапана была увеличена у 38 больных (36,5%) с полной АВ-блокадой (92,4±4,2 см/с). В 30% случаев скорость кровотока оставалась нормальной (74,2±4,2 см/с). Градиент давления на уровне трикуспидального клапана у 20 больных (19,2%) составил 4,4±0,8 мм рт. ст., в остальных случаях — 2,9±0,5 мм рт. ст.. У 47 больных (45 1%) имело место существенное ускорение кровотока на уровне клапана ЛА (124,8±4,8 см/с). У 41 больного (39,4%) эта скорость оказалась умеренно ускоренной (96,6±4,2 см/с), а в 16% случаев — нормальной (78,6±4,5 см/с). Градиент давления на уровне клапана ЛА у 49 больных (47,2%) оказался повышенным до 7,8±1,2 мм рт. ст., тогда как у остальных больных он оставался нормальным (3,0±0,6 мм рт. ст.). 3.1.7. Клапанная регургитация при полной АВ-блокаде Исходно на фоне полной АВ-блокады митральная регургитация была выявлена у 78 больных (75%). У 60 из них (76,9%) это была минимальная регургитация I степени, у 17 пациентов (21,8%) - II степени, в одном случае митральная регургитация III степени. У 26 больных (25%) клапанной регур-гитации не было. Трикуспидальная регургитация была выявлена у 56 больных (53,8%) с полной АВ-блокадой: у 49 из них это была регургитация I степени, у пяти больных - II степени, у двух больных — Ш степени. У 48 больных (46,2%) ре-гургитации на трехстворчатом клапане не было. У 23 больных (22,1%) с полной АВ-блокадой была выявлена аортальная регургитация: у 15 из них — регургитация I степени, у 7 — П степени, у одной из больных — регургитация Ш степени.
Показатели внутрисердечной гемодинамики на фоне полной АВ-блокады
В отечественной и зарубежной литературе не особенно часто упоминается о появлении митральной и трикуспидальной регургитации при нарушениях атриовентрикулярной проводимости. Данная разновидность нарушений клапанного кровотока имеет не органический характер, а связана с несовпа-дением систолы предсердий и желудочков. И.В. Маев с соавт. (1994) считают, что наиболее надежным методом диагностики клапанной регургитации при полной АВ-блокаде является допплер-эхокардиография.
При прогрессировании сердечной недостаточности усугубляются явления предсердно-желудочковой диссинергии, приводя к реверсии атриовентрикулярного градиента давления в систолу желудочков и соответствующему неполному прикрытию створок митрального и трикуспидального клапанов. Другой причиной систолической регургитации может быть растяжение колец атриовентрикулярных клапанов. Регургитация при полной АВ— блокаде, несомненно, является фактором уменьшения ударного объема и приводит к возникновению систолического шума на верхушке или в точке Боткина-Эрба, носящего убывающий характер и выслушивающегося в большинстве случаев полных АВ-блокад.
Помимо систолической регургитации при полной АВ-блокаде иногда появляется и диастолическая регургитация, которая часто возникает после антеградного потока крови из предсердий к желудочкам. При тщательном изучении характера перемещения створок митрального клапана в этот момент было выявлено, что они не только?не полностью смыкаются между собой, но и движутся не параллельно друг другу, в силу чего расстояние между ними на разных уровнях их длины оказывается различным. Установлено также, что при длительности интервала Р- более 200 мс давление в желудочках оказывается больше, чем в предсердиях. Как следствие, происходит реверсия атриовентрикулярного градиента давления, связанная с систолой желудочков и началом диастолы предсердий, и именно у таких больных и определяется диастолическая регургитация по допплер-ЭхоКГ.
Имплантация постоянного ЭКС практически сразу же приводила к уменьшению либо исчезновению митрально-трикуспидальноЙ! регургитации. 59 из 78 больным с исходно имеющейся митрально-трикуспидальной регур-гитацией были имплантированы однокамерные ЭКС, остальным 19 — двухкамерные.
На фоне ЭКС в режиме WI у 32 из 59 больных митрально-трикуспидальная регургитация полностью исчезла. У 16 больных имело место уменьшение степени регургитации. У 1Г больных регургитация сохранилась, однако это были больные, у которых имело место поражение митрального клапана в виде кальциноза створок с преобладанием недостаточности.
Через неделю на фоне электрокардиостимуляции в режиме DDD у 13 из 19 больных как митральная, так и трикуспидальная регургитация исчезла. В 6 случаях регургитация уменьшилась со II степени до I степени.
Ряд исследователей утверждают, что полное закрытие митрального- и трикуспидального клапанов возможно уже при сокращении и последующем расслаблении соответствующего предсердия независимо от желудочков. Отмечено, что турбулентный кровоток, возникающий при систоле предсердий, играет важную роль в закрытии створок клапанов. Среди других возможных факторов, приводящих к такому же эффекту, называлось изменение пред-сердно-желудочкового градиента давления, возникающее в начале диастолы предсердий перед систолой желудочков, резкое увеличение объема крови в желудочках в конце систолы предсердий, "подтягивание" к предсердиям ат-риовентрикулярного кольца во время систолы предсердий.
Механизм уменьшения регургитации может быть следующим: поскольку реверсия градиента давления обусловлена систолой и диастолой предсердий, по мере развития желудочково-предсердной диастолической регургитации этот градиент будет снижаться, приводя к уменьшению и самой регургитации: Этому же будет слособствовать и венозный возврат крови в предсердия. Другая причина снижения степени регургитации при достаточно большом интервале P-Q может состоять в том, что, если систола предсердий будет совпадать с периодом расслабления миокарда желудочков, могут быть созданы условия для отсутствия реверсии атриовентрикулярного градиента. В любом случае диастолическая регургитация, возникающая у больных ИБС с полной АВ-блокадой, способна на 20-30% снижать эффективность систолы желудочков и усугублять нарушения гемодинамики, имеющиеся у таких больных.
Таким образом, имеющиеся при полной АВ-блокаде явления пред-сердно-желудочкового диссинергизма накладывают существенный отпечаток на особенности гемодинамической картины ИБС, способствуют возникновению и прогрессированию сердечной недостаточности и требуют особого подхода к их своевременной диагностике и устранению с помощью постоянной ЭКС. Кроме того, атриовентрикулярная регургитация, наблюдающаяся при полной АВ-блокаде, является фактором, ухудшающим гемодинамиче-скую эффективность систол предсердий и желудочков.
