Сравнительное исследование соталола и каптоприла у больных постинфарктным кардиосклерозом. Структурно-функциональные и лабораторные характеристики [Электронный ресурс] Иванов Иван Иванович

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Иванов Иван Иванович. Сравнительное исследование соталола и каптоприла у больных постинфарктным кардиосклерозом. Структурно-функциональные и лабораторные характеристики [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.06

Введение к работе

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца - одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, до настоящего времени является причиной высокой инвалидности и смертности населения развитых стран, в том числе России (Чазов Е.И., 2002; Оганов Р.Г.. 2003; Wood D. etal.. 1998).

Сердечно-сосудистые заболевания (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца) и их осложнения (нарушения сердечного ритма, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, мозговой инсульт), развивающиеся в едином временном и пространственном поле, объединяет общий патофизиологический процесс в виде хронической гиперактивации РААС и САС. Это единство позволило сформулировать положение о сердечно-сосудистом континууме (Ю.Н. Беленков, В. Ю. Мареев, 2003) Принципиальный вывод, который вытекает из объединенного представления о ведущих механизмах формирования заболевания и их осложнений, заключается в обосновании возможности контроля над ними на любом этапе заболевания с помощью препаратов снижающих активность РААС (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II), САС (d-адреноблокаторы) и альдостерона (антагонисты альдостерона). Определить баланс, пропорцию различных протек-тивных и лечебных характеристик между различными нейрогуморальными модуляторами достаточно сложно. В сложившейся «типичной» клинической практике назначение полного медикаментозного комплекса, как правило, не выполняется. Нередко используются отдельные фрагменты фармакологического контроля, где альтернативой, прежде всего, выступают В-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ.

В связи с вышеизложенным изучение сравнительной эффективности препаратов с В-адреноблокирующим действием и ингибиторов АПФ представляет несомненный научно-практический интерес. Сравнение препаратов по совокупности клинических и фармакоэкономических эффектов на различные точки сердечно-сосудистого континуума стало особенно актуальным в последнее время

как доказательная база выбора препаратов первой линии (ALHAT, CARMEN, COMET. LIFE, ЭКСТАЗидр.).

Нами, в качестве препарата, снижающего активность САС выбран соталол («С»), обладающий свойствами гидрофильного неселективного (І,- и (1₂-адреноблокатора, без внутренней симпатомиметической активности и мембра-ностабилизирующего действия с продолжительностью действия 8-12 часов Соталол вызывает увеличение длительности потенциала действия и длительности абсолютного рефрактерного периода. Наличие дополнительных электрофизиологических характеристик III класса антиаритмических препаратов особенно ценно в случае аритмического синдрома на фоне сердечной недостаточности (GESICA, 1997) В качестве ингибитора АПФ выбран каптоприл («К»), который является липофильным препаратом с продолжительностью действия 4-6 часов и преимущественно печеночным путем элиминации. У каптоприла доказана эффективность в отношении улучшения прогноза по уменьшению смертности и сердечной недостаточности, в том числе, у больных, перенесших инфаркт миокарда (SAVE, 1992, CCS, 1995). До сих пор каптоприл является «золотым стандартом» в лечении больных ХСН, и часто выбирается в качестве эталона для сравнения сдругими препаратами.

Цель исследования: сравнительная комплексная клинико-инструментальная и лабораторная оценка эффективности соталола и каптоприла у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом.

Задачи исследования

Изучить сравнительную динамику коронарной и сердечной недостаточности в группах больных, получавших соталол и каптоприл.
Сравнить влияние соталола и каптоприла на параметры центральной гемодинамики
Оценить влияние соталола и каптоприла на вариабельность сердечного ритма и течение аритмического синдрома
Выяснить влияние соталола и каптоприла на качество жизни

5 Оценить медицинскую эффективность применения соталола и каптоприла

Дать комплексную фармакотерапевтическую оценку соталолу и каптоприлу
Обосновать возможность монотерапии у больных постинфарктным кардиосклерозом соталолом

Научная новизна

В настоящей работе впервые в рамках одногодичного, рандомизированного исследования, изучена сравнительная эффективность соталола и каптоприла у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Впервые в сравнительном аспекте установлены особенности влияния соталола и каптоприла на динамику КН и ХСН. Впервые продемонстрированы различия в особенности клинических эффектов соталола и каптоприла. Впервые показаны преимущества соталола над каптоприлом в ряде клинических параметров. Впервые доказана сопоставимость соталола и каптоприла по основным клиническим исходам у больных ПИК.

Практическая значимость

Для индивидуального подбора препарата с целью нейро-гуморальной блокады целесообразна оценка исходного состояния с определением выраженности и прогностической значимости основных клинических проявлений постинфарктного кардиосклероза: ФК КН и ХСН, аритмического синдрома.

В случае преобладания неблагоприятного влияния КН и/или аритмического синдрома целесообразно начало терапии соталолом. В случае преобладания неблагоприятного прогноза в связи с ХСН целесообразно начало терапии с каптоприла.

Положения, выносимые на защиту:

Соталол и кагттоприл сопоставимы по клинической эффективности у больных ПИК в отношении сердечной недостаточности.
Соталол и каптоприл сопоставимы по влиянию на количество вызовов БСМП. объему и структуре комплексной фармакотерапии, приверженности к лечению и времени появления побочных эффектов.
Соталол превосходит каптоприл по антиангинальному и антиишемическому действию
Соталол превосходит каптоприл по стабильности эффекта в отношении хронической сердечной недостаточности и качества жизни.
Соталол превосходит каптоприл по влиянию на ЧСС, ВРС, аритмический синдром, психологическое и социальное функционирование больных.
Соталол уступает кагттоприпу по антигипертензивному действию и количеству побочных эффектов.
В ряде клинических ситуаций соталол можно рассматривать как альтернативу каптоприлу у больных ПИК.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре терапии, клинической фармакологии и эндокринологии ГОУ ДПО УГМА-ДО Минздрава Российской Федерации, практической работе терапевтических отделений МУЗ ГБ №3 г. Магнитогорска. Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на ежегодных всероссийских конференциях общества специалистов по сердечной недостаточности «Актуальные вопросы сердечной недостаточности» (г. Москва, 2000 г.). «От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности» (г. Москва, 2001 г.), «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (г. Москва, 2003 г.), четвертой Уральской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (г. Челябинск, 2002 г.). Диссертация апробирована на расширенном межкафедральном совещании сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии и эндокринологии УГМАДО, кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины УГМАДО, кафедры пропедевтики внутренних болезней ЧелГМА (2004 г.). Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 241 источников. Из них отечественных авторов - 180 и зарубежных -61. Работа изложена на 161 страницах машинописного текста, иллюстрирована 47 таблицами и 30 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Клиническая характеристика материала. Исследование проведено у 89 человек (84 мужчины и 5 женщин) в возрасте 37-65 лет (средний возраст 53,37 ± . 6,65 лет) с Q-инфарктом миокарда в анамнезе. К 12 месяцу исследования по разным причинам выбыло 49 пациентов, что составило 55,1 % от общего количества больных. В результате под наблюдением в течение года оказалось 40 человек (44,9%). Факультативно были получены сведения о 36 больных выбывших из исследования. Шестнадцать из них продолжали выполнять условия исследования, 20 - принимали другие препараты или не лечились вообще.

Диагноз постинфарктного кардиосклероза миокарда устанавливался на основании данных анамнеза, медицинской документации и ЭКГ. Критериями включения в исследование являлись: перенесенный не менее 6 месяцев назад инфаркт миокарда, умеренно-выраженная хроническая сердечная недостаточность (II-III ФК no NYHA), коронарная недостаточность I-IV ФК (по Канадской

классификации), наличие патологического зубца Q на ЭКГ и нарушений сердечного ритма. В исследование не включались: больные с нестабильной стенокардией, сахарным диабетом, облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, синдромом Рейно, бронхообструктивным синдромом, тяжелой почечной и (или) печеночной недостаточностью, АВ-блокадой более 1 ст., синдромом слабости синусового узла и ХСН IV ФК.

Дизайн исследования. Исследование спланировано как рандомизированное, контролируемое, одногодичное. На первом этапе после установления диагноза и отмены, ранее принимаемых препаратов из группы ингибиторов АПФ и р-адреноблокаторов (после двухнедельного периода "отмывки") проводили комплексное клинико-инструментальное и лабораторное исследование. Больным разъяснялись цели и задачи исследования, и ими подписывалось информированное согласие. На втором этапе проводилась рандомизация больных случайным образом на 2 группы. Доза препарата назначалась в зависимости от показателей артериального давления и выраженности сердечной недостаточности по принципу ступенчатого увеличения суточной дозы, начиная с минимальных доз (соталол с 40 мг/сут., каптоприл с 12,5 мг/сут.) до терапевтической дозы. В группе «С» диапазон суточной дозы колебался от 40 до 240 мг (средняя суточная доза составила 140,6 ± 3,8 мг), в группе «К» - 12,5 -150 мг (средняя суточная доза составила 47,5 ± 2,8 мг). При необходимости к лечению добавлялись диуретики, пролонгированные антагонисты кальция, сердечные гликозиды, нитраты. Все больные принимали аспирин 125 мг/сут. Контрольные исследования проводились через 1, 3, 6,12 месяцев от начала лечения.

Оценка результатов исследования включала на каждом этапе анализ: общей смертности, сердечно-сосудистой смертности, развития повторных инфарктов миокарда и мозговых инсультов, клинико-функциональной характеристики коронарной и сердечной недостаточности, состояния структурно-функциональных показателей левых отделов сердца, уровня артериального давления, аритмического синдрома, частоты госпитализаций, вызовов скорой помощи, продолжительности стационарного лечения, количества дней временной нетрудоспособности, объема комплексной фармакотерапии, частоты и характера нежелательных лекарственных явлений, некоторых лабораторных показателей и качества жизни.

Группы были сопоставимы по возрастно-половой, анамнестической, нозологической и клинико-функциональной характеристике. Не было выявлено межгрупповых отличий по локализации перенесенных инфарктов миокарда, нарушениям сердечного ритма и исходной фармакотерапии (табл. 1).

Таблица 1 Сравнительная характеристика исследуемых групп

Методы исследования.

Клинические. Оценка стабильной стенокардии проводилась на основании Канадской классификации (Campeau L Grading of angina pectoris Circulation 1976: 54: 522-3). Оценка тяжести ХСН проводилась согласно классификации ВНОК. 2002 г. Для объективизации ФК ХСН использовалась шкала оценки клинических состояний (Мареев В. Ю, 2002 г.). АГ устанавливалась согласно критериям ВОЗ - МОГ 1999 года. Качество жизни пациентов оценивалось с помощью специального опросника MLHFO (Rector et al., 1993), используемого для оценки качества жизни больных с ХСН.

Инструментальные. Эхокардиографическое исследование в М модальном и В - режимах производилось на аппарате Acuson ХР/10 (США) датчиком с частотой 3,5 МГц. Определяли: размер полости левого предсердия, ТдМЖП, ТдЗСЛЖ, КСР, КДР. Расчет ММЛЖ проводился по методу R.Devereux (1977) В двумерном режиме планиметрически вьмисляли КСО и КДО, а также длинную и короткую ось левого желудочка, на основании отношения которых определялся индекс сферичности ЛЖ. Фракция выброса левого желудочка рассчитывалась по методу Simpson Рассчитывали также ударный объем ЛЖ и минутный объем кровотока Диастолическая функция оценивалась по классификации R Nishimura, A Tajik (1997 г.)

Методом Холтеровского и телеметрического мониторирования (фирма "SHILLER", Швейцария и "MENNEN MEDICAL INC", США) проводилось одно- и

многосуточное мониторирование ЭКГ. Анализировались следующие параметры мониторирования: среднесуточные показатели ЧСС, нарушения сердечного ритма, ишемические эпизоды, безболевая ишемия миокарда, циркадный индекс.

Нагрузочное тестирование проводилось с помощью тредмила Woodway Ergo Е61 (West Germany). Использовалась методика постепенного увеличения нагрузки, начиная с 25 ватт, специально для больных, перенесших инфаркт миокарда со стандартными критериями прекращения и оценки нагрузки.

Вариабельность ритма сердца определяли при помощи временного и спектрального анализа последовательных интервалов R-R ("Валента", г. Санкт-Петербург). Исследовались 300 интервалов R-R у больных с синусовым ритмом Определяли показатели временного и спектрального анализа сердечного ритма.

Электрокардиография проводилась с помощью компьютерного электрокардиографа АТ-6 фирмы "SHILLER", Швейцария с автоматической обработкой комплекса QRS, сегмента ST, зубца Т.

Лабораторные. Липидный спектр крови определялся с помощью анализатора "Syper-Z" фирмы "Mitsubisi" (Япония). Анализировались следующие показатели: ОХ, ТГ, ЛПНП, ЛПВП, КА. С помощью биохимического анализатора Xiba-corming" (Англия) исследовались электролиты крови: К, Na, СІ. Уровень креати-нина и мочевины крови определялся биохимическим анализатором "FP-901-M" фирмы "Labsystems" (Финляндия).

Всего изучалось 103 показателя. У 89 больных было проведено 1742 инструментальных и лабораторных исследований.

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета статистических программ Microsoft Excel-XP, а также электронной программы «Биостатистика». Результаты обрабатывались методом вариационной статистики. Для выявления достоверности средних значений использовался парный и непарный t-тест Стьюдента. Для сравнения долей использовался критерий z. При числе наблюдений < 5 использовался точный критерий Фишера. Различия признавались достоверными при значении р < 0,05, z > 1,96. Для оценки выживаемости и смертности строилась кривая Каплана-Майера. Для оценки различий в результатах использовали критерий относительного риска.