Введение к работе
Актуальность проблемы. ИБС остается основной причиной смертности мужчин после 45 лет и женщин после 65 лет во многих европейских странах и в России. Эпидемиологическая ситуация в России по сердечно-сосудистым заболеваниям не только не улучшается, но и не стабилизируется. Средняя госпитальная летальность за последние годы при ИМ в крупных городах составляет в среднем 24% (Голиков А.П., Рябинин В.А. Клиническая медицина, 5, 2000, с. 19-21). Прогноз при ИМ во многом определяется временем от начала ангинозного приступа до госпитализации, поэтому большое значение приобретают методы лечения, направленные на быстрое восстановление коронарного кровотока.
Одним из эффективных и патогенетически обоснованных методов лечения больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) является тромболитическая терапия (ТЛТ), позволяющая в первые часы ОИМ в большинстве случаев ограничить зону некроза и снизить смертность больных.
Наряду с известными тромболитиками такими, как стреп-токиназа, в настоящее время предложен ряд новых тромбо-литических препаратов, одним из которых является саруплаза - одноцепочечный активатор плазминогена, человеческий протеин, произведенный при помощи рекомбинантной ДНК технологии фирмой GrOnental. Саруплаза не обладает фибри-носпецифичностью и антигенностью, имеет период полувыведения 9 минут. Механизм действия саруплазы пока полностью неясен, и ее способность к генерации плазмина является предметом дискуссии. В ряде работ последних лет, а также в
многоцентровых рандомизированных исследованиях (LIMITS [Tebbe U., Windeler J., Boesl I., et al., J. Am. Coll. Cardiol. 1995, v. 26, no. 2, pp. 365-73], PASS [The results from the PASS trial. Circulation, 1993, v. 88, p. 1560], SESAM [Вбг F. W., Meyer J., Vermer F., et al., 1997; 79:727-732]) изучалась клиническая эффективность саруплазы. В этих исследованиях саруплаза вводилась внутривенно как в виде единичного болюса, так и в виде инфузии; было показано, что частота восстановления коронарного кровотока, оцениваемая с помощью коронаро-графии, составляла 56,5 - 79,9%. Помимо высокой эффективности, отмечалась также относительно высокая безопасность применения саруплазы, что выражалось в низкой частоте геморрагических осложнений, удовлетворительной переносимости и отсутствии аллергических реакций.
Имеются данные, свидетельствующие об увеличении частоты разрывов миокарда в первые сутки у больных, которым проводилась ТЛТ (Honan М. В., et al. JACC, 1990; 16:359-67; Becker R. С. et al. JACC. 1996; 27:1321-6; Pollak H„ et al, Am. J. Cardiol. 1994:74.184 -186).
Остается неопределенной целесообразность проведения ТЛТ у больных пожилого и старческого возраста (Радзевич А. Э. и др. Кардиология, 1998, 5, 21; White Н., at al. Am. J. Cardiol. 1991;67:913; Berger A. K., at al. JACC 2000, p. 366 - 374; Weaver W. D„ MD, FACC, etal. JACC, 1991, vol. 18, no. 3, p. 657-62).
Цель исследования:
сравнительное изучение эффективности применения тромболитических препаратов - саруплазы и стрептокиназы -у больных острым инфарктом миокарда;
исследование влияния саруплазы и стрептокиназы на клинические показатели течения инфаркта миокарда, проявления реперфуэионного синдрома, на показатели гемокоагу-ляции, вязкости крови;
исследование влияния и уточнение показаний и противопоказаний к применению.
Задачи исследования:
-
Изучить клиническую эффективность тромболитических препаратов - саруплазы и стрептокиназы при лечении больных ОИМ в первые 6 часов от начала развития его симптомов по данным клинической оценки ЭКГ мониторинга, динамики ЭКГ и ферментемии в сравнении с терапией гепарином и аспирином.
-
Сопоставить влияние тромболитических препаратов на показатели коагуляции крови и на показатели центральной гемодинамики.
-
Провести сравнительный анализ побочного действия саруплазы и стрептокиназы у больных ОИМ.
-
Контроль за реперфузионными аритмиями, их коррекция при проведении ТЛТ саруплазой и стрептокиназой.
Научная новизна исследования. Проведена оценка сравнительной эффективности влияния тромболитических препаратов саруплазы и стрептокиназы на плазменный гемо-
стаз, вязкость крови и центральную гемодинамику у больных ОИМ и исследована связь между ТЛТ и разрывом миокарда в первые сутки лечения. Уточнены показания и противопоказания к применению саруплазы и стрептокиназы в зависимости от длительности болевого синдрома, возраста пациентов, локализации ИМ с учетом данных ЭхоКГ и особенностей клинического течения болезни. Предложено: считать относительным противопоказанием к проведению ТЛТ стрептокиназой возраст больных старше 65 лет в сочетании с передним ИМ и со сформировавшимися комплексами Qr и/или QS в отведениях VM из-за высокого риска разрыва миокарда.
Практическая значимость. При проведении ТЛТ у больных ОИМ препаратом выбора, как более эффективным и безопасным, является саруплаза. Проведение ТЛТ стрептокиназой сопровождается высоким риском разрыва миокарда у пациентов в возрасте > 65 лет в первые сутки после лечения. Для этой категории пациентов рекомендовано предварительное ЭхоКГ-исследование для решения вопроса о целесообразности проведения ТЛТ и исключение пациентов с имеющимся дискинезом апикальных сегментов миокарда.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику отделения кардиореанимации (ОКР) Городской клинической больницы № 52 (ГКБ 52) г. Москвы.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедры терапии № 1 ФПДО МГМСУ, кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета МГМСУ и сотрудников ГКБ № 52 от 24.04.2003 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, сделан доклад на научно-практической конференции молодых ученых МГМСУ (2003 г).
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 122 страницах и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 101 источник отечественных (18) и зарубежных (83) авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами, одной схемой и 17 рисунками.
