Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Актуальные вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения артериальной гипертонии у лиц трудоспособного возраста (обзор литературы) 15
1.1. Место стресса в развитии артериальной гипертонии, современные представления о «гипертонии на рабочем месте» и ее прогностической значимости 15
1.2. Работники локомотивных бригад - образец профессии с высоким уровнем психоэмоционального напряжения на рабочем месте 24
1.3. Особенности гипотензивной терапии у пациентов трудоспособного возраста с артериальной гипертонией 31
1.3.1. Особенности гипотензивной терапии у пациентов «стрессовых профессий» с артериальной гипертонией 37
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 45
2.1. Клиническая характеристика больных 45
2.2. Методы исследования 61
2.2.1. Исследование факторов риска и поражения органов-мишеней 61
2.2.2. Методы измерения и контроля уровня артериального давления 65
2.2.3. Метод исследования качества жизни 68
2.2.4. Лабораторные методы исследования 69
2.2.5. Оценка приверженности к лечению и методы её повышения 70
2.3. Статистические методы обработки результатов исследования 71
ГЛАВА 3. Сравнительная эффективность гипотензивной монотерапии у лиц стрессовой профессии с впервые выявленной артериальной гипертонией 72
3.1. Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии па клинические симптомы заболевания 72
3.2. Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на показатели гемодинамики 76
3.2.1. Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на «офисное» артериальное давление и частоту сердечных сокращений '"
3.2.2. Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на артериальное давление при самоконтроле 82
3.2.3. Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на предрейсовое артериальное давление 83
3.3. Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на основные показатели суточного мониторирования артериального давления 87
3.4. Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на метаболические факторы риска 98
ГЛАВА 4. Влияние гипотензивной монотерапии на качество жизни у работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией 103
ГЛАВА 5. Влияние гипотензивной монотерапии на структурно-функциональные и геометрические показатели левого желудочка у работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией 109
ГЛАВА 6. Оценка эффективности «школы здоровья» на рабочем месте у работников локомотивных бригад 118
Клинические примеры 127
Заключение 136
Выводы 154
Практические рекомендации 156
Приложения 159
Список литературы 167
- Место стресса в развитии артериальной гипертонии, современные представления о «гипертонии на рабочем месте» и ее прогностической значимости
- Особенности гипотензивной терапии у пациентов «стрессовых профессий» с артериальной гипертонией
- Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии па клинические симптомы заболевания
- Влияние гипотензивной монотерапии на структурно-функциональные и геометрические показатели левого желудочка у работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией
Введение к работе
Артериальная гипертония является одной из наиболее важных медицинских и социальных проблем во всем мире в силу широкого распространения и ведущей роли в развитии сердечно-сосудистых осложнений, смертности, временной или стойкой утраты трудоспособности и ухудшения качества жизни больных (Чазов Е.И., 1982; Оганов Р.Г., 2002; Бритов А.Н., 2003; Остроумова О.Д. и соавт., 2003; Шальнова С.А., 2003; Чазова И.Е., 2007). В России частота встречаемости артериальной гипертонии среди населения за последние 10 лет составляет 39,5% (Шальнова С.А. и соавт., 2006), а среди сибирской городской популяции - 48%> (Симонова Г.И. и соавт., 2006).
Одной из причин распространения неконтролируемой артериальной гипертонии является неполное ее выявление, в частности, из-за изолированной амбулаторной артериальной гипертонии («маскированной» артериальной гипертонии, «гипертонии на рабочем месте») (ЕОАГ и ЕОК, 2007; РМОАГ и ВНОК, 2008). «Гипертония на рабочем месте» ассоциирована с широкой распространенностью факторов риска, поражением органов-мишеней и кардио-васкулярными осложнениями (Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф., 2002; Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., 2004; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2009).
Контроль за больными со всеми вариантами артериальной гипертонии включая «гипертонию на рабочем месте» является чрезвычайно актуальной проблемой. В России в 2006 г. осведомленность населения о своем артериальном давлении среди мужчин и женщин составляла 75 и 80,3%, при этом гипотензивную терапию получали 53,1 и 63,1%, а эффективно лечились только 20,5 и 22,5% соответственно (Агеев Ф.Т. и соавт., 2007). По предварительным данным исследования STARLET, у 50% обследованных определена «гипертония на рабочем месте», при этом две трети не получали гипотензивную терапию, а нормальный уровень артериального давления зарегистрирован у 4,8%о лечащихся больных (Кобалава Ж.Д. и соавт., 2009). Проблема приверженности больных к лечению остается одной из сложных в лечении
артериальной гипертонии (Конради А.О., Полуничева Е.В., 2004; Ощепкова Е.В. и соавт., 2004). Выбор рациональной фармакотерапии артериальной гипертонии является частью ключевых позиций современной кардиологии (Чазов Е.И. и соавт., 2004; Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007; Марцевич СЮ. и соавт., 2008).
Ведущим этиологическим фактором развития артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад является значительное продолжительное психоэмоциональное напряжение в сочетании с частыми острыми стрессовыми ситуациями (Цфасман А.З. и соавт., 2005а) (вторая модель рабочего стресса по R. Karasek, Т. Theorell (1990). У работников, «обеспечивающих движение поездов», среди причин профессиональной непригодности первое место занимают внутренние болезни, среди них 73,1% - болезни органов кровообращения. В структуре внезапной смерти работников I категории работ на первом месте - группа машинистов и их помощников (Краевой С.А., 2008). Более чем у половины (59,9%) машинистов и их помощников с артериальной гипертонией выявлена «гипертония на рабочем месте»; частота развития гипертрофии левого желудочка у больных с эссенциальной артериальной гипертонией и «гипертонией на рабочем месте» одинакова, однако при «гипертонии на рабочем месте» чаще имеет место концентрическая гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка и атеросклероз брахиоцефальных сосудов (Антропова О.Н. и соавт., 2009).
При назначении гипотензивной терапии работникам локомотивных бригад существуют дополнительные требования, обусловленные тем, что некоторые группы препаратов могут оказывать отрицательное влияние на профессионально значимые функции, вести к транспортным инцидентам - авариям и катастрофам (Цфасман А.З. и соавт., 2005а). Проблема применения лекарственных препаратов для лечения артериальной гипертонии у машинистов локомотивов и их помощников, а также водителей других видов транспорта без отрыва от работы лежит в рамках международной проблемы «Лекарственные средства и безопасность движения» (Гутникова О.В., 2007).
Таким образом, для длительной гипотензивной терапии у работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией важным является выбор патогенетически обоснованных препаратов, которые не влияют на профессионально значимые функции, имеют хороший спектр переносимости, обладают выраженной гемодинамической эффективностью не только в «выходной день», но и на рабочем месте, положительно влияют на основные параметры суточного профиля артериального давления, способствуют уменьшению метаболических факторов риска, гипертрофии левого желудочка, а также улучшают качество жизни пациентов. Лицам данной профессии для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений, внезапной смерти и повышения безопасности движения на железной дороге актуально не только выбрать оптимальный препарат из арсенала имеющихся и разрешенных, но и найти эффективные методы повышения приверженности к лечению артериальной гипертонии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящей работы является проведение сравнительной оценки эффективности длительной гипотензивной монотерапии эпросартаном, неби-вололом и эналаприлом при лечении впервые выявленной артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад и апробирование методов повышения приверженности к лечению артериальной гипертонии у пациентов данной профессии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Оценить эффективность длительной гипотензивной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом на показатели гемодинамики (артериальное давление: «офисное», при самоконтроле, предрейсовое и по СМАД) у работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией.
Исследовать влияние трех вариантов гипотензивной монотерапии на основные параметры суточного профиля артериального давления у работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией.
Оценить влияние гипотензивной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом на структурно-функциональные и геометрические показатели левого желудочка, а также метаболические факторы риска у работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией.
Проанализировать влияние изучаемой гипотензивной монотерапии на качество жизни работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией.
Оценить влияние «Школы здоровья» на рабочем месте на приверженность к лечению артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности длительной гипотензивной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом при лечении впервые выявленной артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад.
Впервые для анализа эффективности гипотензивной монотерапии проведена комплексная оценка уровня артериального давления с помощью четырех методов измерения: «офисного»; при самоконтроле; по СМАД и пред-рейсового при помощи автоматизированной системы предрейсовых осмотров.
Выявлено, что монотерапия эпросартаном более эффективно по сравнению с эналаприлом снижает систолическое артериальное давление: «офисное»; при самоконтроле; предреисовое; дневное, ночное и среднесуточное по СМАД, а также предреисовое диастолическое артериальное давление и пульсовое артериальное давление. Определено, что монотерапия небивололом по
сравнению с эналаприлом оказывает более выраженное снижение систолического артериального давления: «офисного»; предрейсового; дневного по СМАД, а также предрейсового диастолического артериального давления.
Установлено, что длительная монотерапия эпросартаном, небивололом и эналаприлом у работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией оказывает сопоставимое положительное влияние на основные параметры суточного профиля артериального давления (нагрузку давлением, вариабельность и суточный индекс), диастолическую функцию и регресс гипертрофии левого желудочка.
У работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией определены преимущества монотерапии эпросартаном по сравнению с эналаприлом по влиянию на составляющие качества жизни: повышение общего восприятия здоровья и социальной активности.
Установлено, что проведение «Школы здоровья» на рабочем месте в течение 3,5 месяцев, обучение ее слушателей самоконтролю артериального давления и ведению индивидуальных дневников, а также изучение методических рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний эффективно повышают приверженность к лечению артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ В исследовании обоснована и доказана эффективность длительной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом при лечении впервые выявленной артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад. Данные препараты обладают высокой гипотензивной эффективностью при четырехуровневой оценке, осуществляют контроль артериального давления не только в выходной день, но и перед рабочей сменой, положительно влияют на основные параметры суточного профиля артериального давления, обладают метаболической нейтральностью, повышают качество жизни пациен-
тов, приводят к улучшению диастолической функции и регрессу гипертрофии левого желудочка.
Выявленные особенности влияния длительной гипотензивной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом на показатели артериального давления, пульсового артериального давления, частоту сердечных сокращений, метаболические факторы риска, составляющие качества жизни необходимо учитывать для осуществления дифференцированного выбора препарата при лечении впервые выявленной артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад.
Внедрение «Школы здоровья» непосредственно на рабочем месте для работников локомотивных бригад обеспечивает регулярное и обязательное присутствие на занятиях большого числа слушателей для проведения первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Обучение слушателей самоконтролю артериального давления и ведению индивидуальных дневников, обеспечение их методическими рекомендациями с освещением основных вопросов «школы» являются эффективными методами повышения приверженности к лечению артериальной гипертонии. Все это позволяет рекомендовать апробированные методы в организации профилактических мероприятий на рабочем месте.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Длительная контролируемая гипотензивная монотерапия с использованием эпросартана, небиволола и эналаприла обладает выраженной гемоди-намической эффективностью, положительно влияет на основные параметры суточного профиля артериального давления, приводит к регрессу гипертрофии левого желудочка и улучшает диастолическую функцию левого желудочка у работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией. Монотерапия эпросартаном и эналаприлом у этих пациентов улучшает показатели углеводного и липидного обменов, а небивололом —
не влияет на показатели углеводного обмена и некоторые показатели липид-ного обмена (триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности).
Монотерапия эпросартаном имеет преимущества перед эналаприлом по влиянию на систолическое артериальное давление: «офисное»; при самоконтроле; предрейсовое; дневное, ночное и среднесуточное по СМАД, а также предрейсовое диастолическое артериальное давление и пульсовое артериальное давление у работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией. Монотерапия небивололом у этих пациентов более эффективно по сравнению с эналаприлом снижает систолическое артериальное давление: «офисное»; предрейсовое; дневное по СМАД и предрейсовое диастолическое артериальное давление, а также имеет преимущество перед эпросартаном и эналаприлом по влиянию на частоту сердечных сокращений.
У работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией выявлены преимущества монотерапии эпросартаном по сравнению с эналаприлом на показатели качества жизни: общее восприятие здоровья и социальную активность.
Эффективного повышения приверженности к лечению артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад можно достигнуть проведением «Школы здоровья» на рабочем месте, обучением слушателей самоконтролю артериального давления и ведению индивидуальных дневников, а также изучением пациентами методических рекомендаций с освещением основных вопросов «школы».
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации по использованию гипотензивной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом внедрены и используются в практической работе терапевтического отделения Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул и ее поликлинического звена.
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Томск, 2004; Москва, 2005; 2006), итоговой научно-практической конференции (Барнаул, 2004), I съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2004), Региональных Дорожных научно-практических конференциях (Барнаул, 2004; 2006), IV Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005), I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), I съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005), I научно-практической конференции «Профессия и лекарство» в рамках XIV Российского конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2007), II научно-практической конференции «Профессия и лекарство» в рамках XV Российского конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2008), Европейском конгрессе кардиологов (Мюнхен, 2008).
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА Непосредственное проведение клинического осмотра пациентов, индивидуальное тестирование качества жизни по методу SF-36 участников основной и контрольной групп, отбор больных для исследования согласно установленным критериям для включения и исключения, разделение их на три группы методом простой рандомизации с последующим назначением, совместно с врачами 1-го терапевтического отделения Отделенческой клинической больницы станции Барнаул, различных вариантов гипотензивной монотерапии. Автор самостоятельно проводила длительное (12 месяцев) проспективное наблюдение за больными в трех параллельных группах для определения сравнительной эффективности монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом при лечении впервые выявленной АГ у работников локомотивных бригад; участвовала в проведении занятий в «Школе здоровья» на рабочем месте, подготовке методических рекомендаций «Школа здоровья как профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» и анкетировании слушате-
лей для оценки уровня знаний, полученных на занятиях и после изучения методических рекомендаций, а также обработала и проанализировала материал с помощью современных статистических методов.
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 24 печатные работы, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК - 1 (в приложениях к ним - 6).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 343 источника, в том числе 167 отечественных и 176 зарубежных авторов. Диссертация содержит 33 таблицы, 25 рисунков, 6 приложений и 2 клинических примера.
Место стресса в развитии артериальной гипертонии, современные представления о «гипертонии на рабочем месте» и ее прогностической значимости
В настоящее время общепризнан «мозаичный» (многофакторный) генез артериальной гипертонии (АГ). Несомненную этиологическую роль играют генетические факторы и факторы окружающей среды (Brod J. et al., 1959; Henry J., Grim C, 1990; Folkow В., 1995). Одной из причин нарушения регуляции артериального давления (АД) является длительное и чрезмерное психоэмоциональное напряжение, возникающее в условиях стрессовой ситуации (Ланг Г.Ф., 1950; Мясников А.Л., 1954; Кручинина Н.А., Порошин Е.Е., 1994; Boone J., 1991; Kawecta-Jaszcz К., 1991; Peres Olea J., 1992; Amigo I., Herrera J., 1993; Campese V., 1994). Недаром АГ называют «самой человеческой из всех болезней», имея в виду психический компонент реагирования на непрерывно меняющиеся обстоятельства жизни (Гогин Е.Е. и соавт., 1978).
Согласно автору концепции и термина «стресс» Г. Селье, стресс — это общая неспецифическая нейрогормональная реакция организма на любое предъявленное ему требование (Selye Н., 1959). Психоэмоциональный стресс является защитно-приспособительной реакцией, мобилизующей организм на преодоление разнообразных нарушающих жизнедеятельность препятствий при возникновении многих конфликтных ситуаций, в которых субъект ограничен в возможностях удовлетворения своих основных жизненно важных биологических и социальных потребностей (Судаков К.В., 1997; Sherwood А. et al., 1995). Результаты исследований, проведенных в ряде стран, свидетельствуют, что население воспринимает стресс как основной фактор, способствующий возникновению заболеваний (Шулутко Б.И., 1994; Погосова Н.В., 2007; Mann Samuel J., 1996). Со времен Г. Селье и Г.Ф. Ланга чрезмерные нервно-психические нагрузки стали едва ли не нормой жизни наиболее трудоспособной части населения. В последние годы было установлено, что определенный уровень стресса (эустресс) является необходимым для организма, но избыточная интенсивность стрессорных нагрузок (дистресс) влечет за собой истощение регуляторных механизмов (Шевченко О.П., Праскурничии Е.А., 2004; Wyss J., Carlson S., 2001).
В настоящее время накоплены многочисленные данные, подтверждающие, что ведущую роль в патогенезе АГ играют симпато-адреналовая и ре-нин-ангиотензин-альдостероновая системы (РААС). Симпатическая нервная система (СНС) и РААС тесно связаны между собой по принципу положительной обратной связи (рис. 1).
Дело в том, что ангиотензин-1-рецепторы, опосредующие все эффекты ангиотензина II, ответственны также за освобождение адреналина и норадре-налина в мозговом слое надпочечников. Симпатический нерв, наоборот, через адреналин и норадреналин способствует образованию ренина в почках. Вследствие этого происходит аддитивное усиление прессорных эффектов, и на долгое время создаются условия, благоприятствующие развитию гипертрофии миокарда или медии. Гиперреактивность СНС, обусловливающая высокую частоту сердечных сокращений (ЧСС), может способствовать тромбо зу венечных артерий посредством активации тромбоцитов и повышения вязкости крови (Julius S., Nesbitt S., 1996).
Известно, что повышенный симпатический тонус благоприятствует формированию гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), что увеличивает вероятность возникновения желудочковых аритмий (Julius S. et al, 1989). Тахикардия повышает потребность миокарда в кислороде и таким образом делает его более уязвимым. Длительное повышение активности СНС может также вызывать гиперинсулинемию с её отрицательными последствиями (задержка почечной экскреции натрия и воды, нарушение клеточного транспорта электролитов, развитие гипертрофии сосудов и появление метаболического синдрома (МС).
В ходе стрессовой реакции происходит выброс адренокортикотропного гормона и кортизола. Это делает организм чувствительным к поваренной соли. Стресс приводит к сокращению почечной экскреции натрия. Инсулиноре-зистентность вместе с повышенной симпатической активностью нарушают липидный обмен: гиперинсулинемия увеличивает синтез холестерина липо-протеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), что способствует росту содержания триглицеридов (ТХ) (Palatini P. et al., 1997; Palatini P., 2001).
В настоящее время выделяется «стресс-индуцированная АГ», обозначающая, как правило, транзиторное и варьирующее повышение АД под воздействием психосоциальных факторов на фоне нормального или стабильно повышенного уровня АД (Кобалава Ж.Д., Гудков К.М., 2004; Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., 2004; Luders S. et al., 2000; Schrader J. et al., 2001).
Наиболее известными вариантами «стресс-индуцированной АГ» являются «гипертония белого халата» и «гипертония на рабочем месте» (АГрм). Многие больные реагируют на присутствие врача или медицинской сестры достаточно выраженным повышением уровня АД (Шабалин А.В. и соавт., 2004; Mancia G. et al., 1983; O Brien E., O Malley K., 1988). В ряде исследований показано, что «гипертония белого халата» проявляется более чем у 20% больных с повышенными значениями АД (Pickering Т. et al., 1988; Lerman С.
Особенности гипотензивной терапии у пациентов «стрессовых профессий» с артериальной гипертонией
С учетом широкой распространенности АГ у работников локомотивных бригад и их профессиональные функции выбор препарата для длительного лечения заболевания имеет большое значение, в частности с позиций обеспечения безопасности движения. Такой препарат должен быть удобен в применении, оказывать стойкий гипотензивный эффект и, главное, не вызывать побочных действий, способных помешать профессиональной деятельности (Акимов А.В., Гутникова О.В., 2004; Батищева Г.А. и соавт., 2004; Голдо-бин В.А. и соавт., 2004).
Производственные условия машинистов и их помощников сопоставимы с имеющимися на других видах транспорта, в частности, на автотранспорте (Эльгаров А.А. и соавт., 2007). На автотранспорте распространенность АГ следующая: у водителей такси — 16,3%, у водителей грузовых автомобилей — 13,1%. При этом АГ является противопоказанием для приема на работу водителей и управления последними автотранспортом. Среди работников автотранспорта процент осведомленных о наличии у них АГ составляет 34%, существует низкий охват лечением — 3%, а показатель эффективного лечения — 0,3% от всех лиц с АГ (Эльгаров А.А., 1991). Проблема применения лекарственных препаратов для лечения АГ у машинистов локомотивов и их помощников, а также водителей других видов транспорта без отрыва от работы, лежит в рамках международной проблемы «Лекарственные средства и безопасность движения» (Гутникова О.В., 2007). Профессиональная клиническая фармакология - новое научно-практическое педагогическое направление (Цфасман А.З., 2007).
Некоторые группы гипотензивных ЛС могут оказывать отрицательное влияние на профессионально значимые функции, вести к транспортным инцидентам - авариям и катастрофам. Среди этих функций могут пострадать в первую очередь ряд психофизиологических и простых когнитивных функций, иногда - зрение, редко слух (Цфасман А.З. и соавт., 2005а). В мировой практике доказано, что среди всех транспортных аварий и катастроф от 3,5 до 16% связаны с приемом в терапевтических целях ЛС, что сопоставимо с приемом алкоголя (Gier J., 1998; Grab Н., Berghaus G., 1998; Alvarez F., 1999). Существование проблемы особенностей применения гипотензивных ЛС у водителей признается около пяти десятилетий. Однако число исследователей, занимающихся этим вопросом, и их публикаций ограничено. У машинистов локомотивов исследования по проблеме назначения гипотензивной терапии представлены работами А.З. Цфасмана (2006; 2007); А.З. Цфасмана и соавт. (1987; 2005а; 20056; 2008) и Ю.Н. Чернова, Г.А. Батищевой (2003а; 20036).
Исследования по проблеме использования гипотензивных препаратов под руководством А.З. Цфасмана были начаты около 30 лет назад и проводились у машинистов локомотивов. Гипотензивные препараты применялись в этих исследованиях в основном в средних поддерживающих дозах. Всего изучено влияние 17 гипотензивных препаратов из разных групп и некоторые их комбинации на профессионально значимые качества водителей - БАБ, ИАПФ, БРА, блокаторов кальциевых каналов, прямых вазодилататоров, препаратов центрального действия, диуретиков (Цфасман А.З., 2006; Цфасман А.З. и соавт., 2005а; 20056).
При оценке побочного влияния гипотензивных препаратов на психофизиологические профессионально значимые функции водителей имеется несколько критериев: клинические проявления в виде сонливости, заторможенности, головокружений, ортостатических обмороков, которые угрожают безопасности движения; оценка профессиональных функций в условиях, максимально приближенных к реальности (на тренажерах с учетом совершаемых ошибок); определение изменений интегральной функции - готовность к экстренному действию (ГЭД) в условиях монотонии; психологические опросники; сопоставление с общими фармакологическими сведениями (Цфасман А.З., 2007). Показаниями к гипотензивной терапии для водителей транспортных средств являются общие рекомендации и алгоритмы ведения лиц с АГ.
Разработан и внедрен в практику перечень ЛС (носит информационный характер), не рекомендованных к приему машинистами без отрыва от работы (Атьков О.Ю., 2004). Наихудшими с рассматриваемой точки зрения являются симпатолитики, содержащие алкалоид раувольфии (резерпин, раунатин), стимуляторы а2-адренорецепторов из группы клофелина (гемитон, катапре-сан), группа метилдофы (альдомет, допегит), препараты, содержащие алкалоиды барвинка (винкапан, винкатон, девинкан), тиазидовые диуретики -гидрохлортиазид (гипотиазид), калийсберегающие диуретики - спиронолак-тон (верошпирон, альдактон). Эти препараты снижают профессионально значимые функции машиниста, поэтому не могут применяться без отрыва от работы в качестве поддерживающей терапии АГ (Гутникова О.В., 2004). В настоящее время у нас в стране остро встает вопрос о необходимости разработки официального списка ЛС, опасных в применении к лицам профессий опе раторского типа, труд которых требует быстрых реакций (водителей транспорта и др.) (Атьков О.Ю., 2007; Краевой С.А. и соавт., 2007).
Сложности назначения гипотензивной терапии у водителей транспортных средств обусловлены тем, что у них не всегда легко определить истинные уровни АД. Во время большого напряжения, к которому относится предстартовый период, включающий в себя ПРМО, когда измеряемое АД обычно выше, чем в период дальнейшей работы; то же - в виде «реакции на белый халат» и особенно на «медицинскую комиссию». С другой сгороны, в подобных ситуациях отмечается медикаментозное снижение АД, когда от медперсонала скрываются истинные показатели по причине боязни человека быть признанным профнепригодным или недопущенным в рейс. В отношении достижения при гипотензивной медикаментозной терапии рекомендуемых уровней АД у водителей могут быть свои особенности. Некоторые лица не принимают назначенные гипотензивные препараты по разным причинам, о чем медперсоналу не сообщается, и, как следствие, - АД не снижается. В других случаях не удаётся путем приема «дозволенных» гипотензивных ЛС в средних дозах достичь желаемого уровня АД. Упорствовать здесь путем назначения максимальных доз и комбинаций из трех и более препаратов опасно. Целесообразно оценивать индивидуальное «рабочее давление», позволяющее допускать водителя в рейс и использовать патогенетически подобранную гипотензивную терапию с использованием гипотензивных препаратов, уменьшающих активность СНС и РААС у данного контингента работающих (Цфасман А.З. и соавт., 2005а).
Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии па клинические симптомы заболевания
При сборе жалоб у работников локомотивных бригад мы столкнулись с существованием сложностей, обусловленных тем, что многими пациентами от медперсонала скрываются имеющиеся клинические проявления заболевания из-за боязни быть признанными профнепригодными; на эти особенности указывает в своей работе А.З. Цфасман и соавт. (2005а). Поэтому при первом знакомстве с пациентами многие из них по причине недоверия не предъявляли никаких жалоб и считали себя абсолютно здоровыми.
После бесед в доверительной форме с пациентами об отсутствии с нашей стороны намерений признавать их профнепригодными и о стремлении помочь им, проводился активный сбор имеющихся у них жалоб, характерных для АГ.
Вслед за проведением рандомизации исследуемым пациентам была назначена гипотензивная монотерапия с использованием эпросартана, небиво-лола и эналаприла с титрованием доз препаратов. После выписки из стационара пациенты продолжали получать назначенную терапию в течение 12 месяцев.
Через 12 месяцев лечения на амбулаторном этапе у исследуемых пациентов проводился повторно сбор имеющихся жалоб на основное заболевание с целью определения влияния гипотензивной терапии на его клинические симптомы.
В группе эпросартана исходно при активном расспросе предъявляли жалобы, характерные для АГ - 52,9% (рис. 7). Основными клиническими проявлениями являлись: головная боль - 38,2%, головокружение — 8,8%, кардиалгии - 11,8%, ощущение сердцебиения - 11,8%. Бессимптомный вариант течения заболевания отмечался у 47,1% пациентов.
На фоне терапии эпросартаном произошло статистически значимое увеличение в 1,9 раза числа пациентов с отсутствием клинических симптомов АГ до 91,2% (р 0,01) (рис. 7). Терапия способствовала исчезновению головокружения и кардиалгии, уменьшению частоты головной боли до 5,9% и сердцебиения - до 2,9%. Количество больных, предъявляющих жалобы, характерные для АГ, составляло 8,8%. Этих пациентов было меньше по сравнению с теми, у кого жалобы отсутствовали, в 10,4 раза (р 0,01). жалоб и их отсутствием на фоне терапии эпросартаном через 12 месяцев.
В группе небиволола исходно предъявляли жалобы, характерные для АГ, - 53,3% пациентов (рис. 8). При этом основными клиническими проявлениями АГ являлись: головная боль - 36,7%, головокружение - 10,0%, кардиалгии - 13,3%, ощущение сердцебиения - 13,3%. Жалобы отсутствовали у 46,7% пациентов.
Назначение терапии небивололом привело к статистически значимому увеличению в 1,9 раза числа пациентов с отсутствием клинических симптомов АГ до 90% (р 0,01) (рис. 8). У пациентов данной группы исчезли головокружение и сердцебиение, уменьшилась частота головной боли до 6,7% и кардиалгии - до 3,3%, и число больных, предъявляющих жалобы, характерные для АГ, составляло 10%. Этих пациентов было меньше по сравнению с теми, у кого жалобы отсутствовали, в 9 раз (р 0,01). В группе эналаприла исходно предъявляли жалобы, характерные для АГ, - 50% пациентов (рис. 9). Основными клиническими проявлениями АГ являлись: головная боль - 34,4%, головокружение - 9,4%, кардиалгии -15,6%, ощущение сердцебиения - 12,5%. Жалобы отсутствовали у 50% больных. Терапия эналаприлом способствовала статистически значимому увеличению в 1,7 раза числа пациентов с отсутствием клинических симптомов АГ до 84,4% (р 0,05) (рис. 9). Произошло исчезновение головокружения, уменьшение частоты головной боли до 9,4%), кардиалгии - до 3,1%) и сердцебиения - до 3,1%, и число пациентов, предъявляющих жалобы, характерные для АГ, составляло 15,6%. Этих пациентов было меньше по сравнению с теми, у кого жалобы отсутствовали, в 5,4 раза (р 0,01). При сравнительной оценке влияния гипотензивной монотерапии эпро-сартаном, небивололом и эналаприлом на клинические симптомы заболевания не было установлено статистически значимых различий (р 0,05). Таким образом, оценивая влияние монотерапии эпросартаном, небиво-лолом и эналаприлом на клинические симптомы заболевания у работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ, можно сделать следующие выводы: 1. Длительное использование гипотензивной монотерапии привело к увеличению числа пациентов с отсутствием клинических симптомов АГ в группе эпросартана до 91,2% (р 0,01), небиволола - до 90% (р 0,01) и эна-лаприла - до 84,4% (р 0,05). 2. Через 12 месяцев гипотензивной монотерапии количество больных, предъявляющих жалобы, характерные для АГ, составляло в группе эпросартана 8,8% (исчезли головокружение и кардиалгии, уменьшилась частота головной боли до 5,9% и сердцебиения - до 2,9%), небиволола - 10% (исчезли головокружение и сердцебиение, уменьшилась частота головной боли до 6,7% и кардиалгии - до 3,3%) и эналаприла — 15,6% (исчезло головокружение, уменьшилась частота головной боли до 9,4%, кардиалгии — до 3,1% и сердцебиения - до 3,1%), т.е. было, соответственно, в 10,4; 9,0 и 5,4 (р 0,01) раза меньше по сравнению с теми, у кого эти жалобы отсутствовали.
Влияние гипотензивной монотерапии на структурно-функциональные и геометрические показатели левого желудочка у работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией
По данным таблицы 31, статистически значимых различий показателей ЭХО-КГ в исследуемых группах при первичном обследовании пациентов не было выявлено (р 0,05).
Через 12 месяцев лечения эпросартаном произошло статистически значимое уменьшение ТМЖП на 0,6±0,2 мм, или 5,6% (р 0,05), и ТЗСЛЖ - на 0,59±0,2 мм, или 5,5% (р 0,05), ММЛЖ - на 15,4±6,7 г, или 7,3% (р 0,05), и ИММЛЖ - на 8,7±4,2 г/м2, или 7,3% (р 0,05). Назначение небиволола привело к статистически значимому уменьшению ТМЖП на 0,58±0,2 мм, или 5,4% (р 0,05), и ТЗСЛЖ - на 0,57±0,2 мм, или 5,3% (р 0,05), ММЛЖ - на 15,0±7,1 г, или 7,0% (р 0,05), и ИММЛЖ - на 8,4±4,1 г/м2, или 7,0% (р 0,05). Использованием эналаприла было достигнуто статистически значимое уменьшение ТМЖП на 0,56±0,2 мм, или 5,2% (р 0,05), и ТЗСЛЖ - на 0,55±0,2 мм, или 5,1% (р 0,05), ММЛЖ - на 11,9±5,9 г, или 5,6% (р 0,05), и ИММЛЖ - на 6,7±3,3 тіш2, или 5,6%) (р 0,05). В исследуемых группах наблюдалось статистически незначимое уменьшение показателей ЛЖ: КСО, КДО, КДР, ФВ (р 0,05).
Через 12 месяцев лечения эпросартан, небиволол и эналаприл привели к положительным изменениям показателей расслабления ЛЖ, свидетельствующих о перестройке структуры диастолического наполнения. Показатель Е/А статистически значимо увеличился в группе эпросартана на 0,22±0,09, или 18,2% (р 0,05), небиволола - на 0,2±0,08 или 16,7% (р 0,05) и эналапри-ла - на 0,19±0,08, или 16,1% (р 0,05). Число пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ I типа через 12 месяцев лечения составило 38,5%. Исходно и на фоне терапии пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ рестрик-тивного типа выявлено не было.
Полученные нами данные не противоречили работам других популяци-онных исследований по влиянию терапии эпросартаном на структурно-функциональные параметры ЛЖ в различные сроки у пациентов с АГ (Кур-банова Д.Р. и соавт., 2003; De Gasparo М., Levens N., 1998), а также небиво-лолом (Маколкин В.И., 2000; Елисеева М.Р. и соавт., 2002; Демидова Т.Ю., 2006; Galderisi М. et al., 2004) и эналаприлом (Ольбинская Л.И. и соавт., 1997; Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., 1999; Беленков Ю.Н. и соавт., 2002; Cruickshank J. et al., 1992; Dzau V., 1993).
При сравнительной оценке показателей ИММЛЖ и Е/А через 12 месяцев лечения темпы регресса ГЛЖ и способность улучшать диастолическую функцию ЛЖ при назначении эпросартана, небиволола и эналаприла были сопоставимы (р 0,05) (табл. 31). Однако в работе В.П. Эринчека (2007) при изучении влияния 12-ти недельной гипотензивной терапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом на ГЛЖ у пациентов с АГ в популяции установлено, что монотерапия небивололом вызывала более выраженный регресс ГЛЖ, чем лечение эналаприлом и эпросартаном.
Выделение концентрической ГЛЖ как ФР ССО у больных с АГ в настоящее время еще не является общепринятым. Однако, в рекомендациях ESH-ESC (2003) по обследованию больных с АГ обозначена важность определения типа геометрии ЛЖ для стратификации риска ССО больных с АГ, т.к. концентрическая ГЛЖ является самостоятельным ФР плохого прогноза, прежде всего, в плане развития ИБС и ее осложнений (Koren М. et al., 1991; Krumholz Н. et al., 1995). Исходя из этого изучено влияние гипотензивной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом на геометрию ЛЖ (рис. 19).
Как следует из данных рисунка 19, исходно исследуемые группы пациентов по числу больных с разными типами геометрии ЛЖ были сопоставимы (р 0,05). Исходно были выявлены разные типы геометрии ЛЖ: нормальная геометрия ЛЖ в группе эпросартана у 58,8%, небиволола - у 56,7% и энала-прила - у 59,3%; экцентрическая ГЛЖ - у 8,8; 10,0 и 9,4% соответственно; концентрическая ГЛЖ - у 23,6; 23,3 и 21,9% соответственно; концентрическое ремоделирование ЛЖ - у 8,8; 10,0 и 9,4% соответственно.
Через 12 месяцев лечения число пациентов с разными типами геометрии ЛЖ было следующим: в группе эпросартана нормальная геометрия ЛЖ — у 73,5%, небиволола - у 70,0% и эналаприла - у 65,6%; эксцентрическая ГЛЖ -у 5,9; 6,7 и 9,4% соответственно; концентрическая ГЛЖ-у 14,7; 16,6 и 18,7% соответственно; концентрическое ремоделирование ЛЖ - у 5,9; 6,7 и 6,3% соответственно.
Назначение различных вариантов монотерапии не привело к статистически значиму изменению ОТС (р 0,05). Значения ОТС составляли: в группе эпросартана до лечения и через 12 месяцев терапии - 0,419±0,008 и 0,409±0,007: небиволола - 0,422±0,007 и 0,411 ±0,006 и эналаприла -0,422±0,007 и 0,411 ±0,007 соответственно.
Таким образом, на фоне монотерапии эпросартаном, небивололом и эна-лаприлом наметилась тенденция к улучшению типа геометрии ЛЖ: несколько увеличилось количество пациентов с нормальной геометрией ЛЖ и уменьшилось с эксцентрической ГЛЖ, концентрической ГЛЖ к с концентрическим ремоделированием ЛЖ. Однако значимых различий между числом пациентов в исследуемых группах с разными типами геометрической модели ЛЖ не выявлено (р 0,05), что, вероятно, было связано с исходным количеством больных с нормальным типом геометрии ЛЖ. Для выявления значимых различий между числом больных в исследуемых группах с разными типами геометрической модели ЛЖ, вероятно, необходим более длительный период наблюдения.
![Артериальная гипертония и многофакторная немедикаментозная профилактика у работников локомотивных бригад [Электронный ресурс]](/i/i/4324/187872.png "Артериальная гипертония и многофакторная немедикаментозная профилактика у работников локомотивных бригад [Электронный ресурс] Борисова Лариса Владимировна")
